Введение к работе
Актуальность научного исследования
Нефроптоз (НП) является весьма распространенным в России заболеванием, выявляется у 1,54% женщин и 0,12% мужчин (Лопаткин Н.А., 1998). До 70% среди больных НП - женщины в возрасте от 20 до 50 лет (Андрейчиков А.В., 2000). НП составляет 8-13% от общего числа урологических больных (Лопаткин Н.А., 1998). Анализ статистических данных свидетельствует о том, что за последнее десятилетие количество больных НП возросло почти в 3 раза (Томусяк Т.Л., 1992).
Проблема лечения НП разрабатывается более 130 лет. Малая эффективность консервативного лечения, разнообразие клинических проявлений, часто осложненное течение НП с необратимыми морфологическими изменениями в почках и почечных сосудах, приводят к необходимости оперативного лечения, имеющего в настоящее время ведущее значение (Онопко В.Ф., 1992). Известно около 300 способов фиксации патологически подвижной почки, однако появляются все новые и новые предложения, направленные на уменьшение травматичности оперативного пособия, улучшение результатов нефропексии. Обилие предлагаемых способов оперативного лечения НП говорит об актуальности, окончательной нерешенности данной проблемы, отсутствии единого метода нефропексии, который бы удовлетворял и больного, и хирурга, что определяет необходимость дальнейшего изучения возможностей оперативного лечения НП.
Многими авторами отмечается сложность и нефизиологичность существующих методов открытой нефропексии, связанных с травматизаци-ей органа, нарушающих физиологическую подвижность почки, приводящих к осложнениям и развитию рецидивов НП (Лопаткин НА., 1998). Современные работы, основанные на изучении гемо- и уродинамических нарушений верхних мочевых путей, величины углов ротации почки, позволяют при выполнении нефропексии создать физиологическое положение почки, устранив как опущение, так и патологическую ротацию (Тонян А.Г., 2005).
Активное внедрение на протяжении последнего десятилетия во многих областях хирургии и урологии лапароскопических операций в корне изменило подходы к хирургическому лечению ряда заболеваний, в том числе НП. Нефропексия с использованием лапароскопического доступа, по мнению многих авторов, представляется реальной, перспективной альтернативой открытым операциям (Баженов И.В., 2002, Мешков СВ., 2004). Однако, при анализе литературных источников, ЛНП, как метод выбора хирургического лечения НП, остается недостаточно освещенной.
Для фиксации патологически подвижной почки лапароскопическим
доступом используются: аутомышца по видоизмененной методике Н.А. Лопаткина, проленовая сетка, нерассасывающийся шовный материал, импланты из никелида титана (Шульц В.Е., 2000, Ширанов А.Б., 2000, Мешков СВ., 2002, Шкуратов СИ., 2005). Большинство авторов предпочитает использовать проленовую сетку (Абоян И.А., 2000, Полутин В.Б., 2002, Антонов А.В., 2005, Давыдов А.А., 2007, Hubner W. et al., 2004). При этом варианты, а также прочность фиксации сетки к почке и мышечной ткани ручным и механическим швом остаются не изученными.
В литературе имеются единичные сведения о выполнении симультанных и сочетанных с лапароскопической нефропексией (ЛНП) операций, сравнительной оценке отдаленных результатов открытой и лапароскопической нефропексии (Ширанов А.Б., 2000).
Существование проблемы двустороннего НП, недостаточная освещенность данного вопроса в научной литературе, отсутствие единого подхода к выбору метода лечения двустороннего НП подтолкнуло нас к изучению данной проблемы. Внедрение лапароскопического доступа в урологическую практику открывает новые возможности для хирургического лечения двустороннего НП - выполнения одноэтапной двусторонней лапароскопической нефропексии. В изученных нами литературных источниках данные об одноэтапном выполнении двусторонней ЛНП отсутствуют.
В условиях изменившихся экономических отношений, в практическом здравоохранении пересмотрены требования, предъявляемые к экономической целесообразности медицинской помощи, в том числе внедрения новых способов оперативного лечения. К настоящему времени изучена экономическая эффективность использования лапароскопического доступа при лечении ряда хирургических заболеваний (Караушева Л.Е., 2002). Данные об экономической эффективности внедрения ЛНП отсутствуют.
Таким образом, наличие актуальных, недостаточно освещенных вопросов хирургического лечения НП, определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель научного исследования
Улучшение результатов хирургического лечения нефроптоза при использовании лапароскопического доступа.
Задачи научного исследования
В эксперименте изучить варианты надежной фиксации пролено-вой сетки к мышечной ткани и почке ручным и механическим швом.
Предложить экспериментально изученные варианты надежной фиксации проленовой сетки для выполнения лапароскопической нефро-
пексии с последующей сравнительной оценкой ее результатов.
Изучить возможность одноэтапного выполнения симультанных и сочетанных с лапароскопической нефропексией операций, а также двусторонней лапароскопической нефропексии с оценкой ее результатов.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии.
Изучить экономическую эффективность лапароскопической нефропексии.
Научная новизна исследования
Впервые проведено экспериментальное исследование по изучению прочности фиксации проленовои сетки к мышечной ткани и почке ручным и механическим швом и установлены варианты надежной фиксации проленовои сетки.
Проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лапароскопической нефропексии с использованием экспериментально изученных вариантов надежной фиксации проленовои сетки и установлена одинаковая эффективность применения как ручного, так и механического шва, сопоставимые результаты нефропексии вне зависимости от способа фиксации проленовои сетки.
Изучена возможность одноэтапного выполнения двусторонней лапароскопической нефропексии, симультанных и сочетанных с лапароскопической нефропексией операций. Изучены непосредственные и отдаленные результаты одноэтапной двусторонней лапароскопической нефропексии, которые не выявили существенных отличий в сравнении с аналогичными результатами односторонней лапароскопической нефропексии.
Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии и установлено, что надежность фиксации почки проленовои сеткой ручным или механическим швом в экспериментально изученных вариантах при использовании лапароскопического доступа превосходит надежность фиксации почки мышечным лоскутом при использовании традиционного "открытого" доступа.
Впервые доказана экономическая эффективность лапароскопической нефропексии по сравнению с традиционной "открытой" нефропексией.
Практическая значимость исследования
Использование экспериментально изученных вариантов фиксации проленовои сетки позволяет с одинаковой эффективностью применять как ручной, так и механический шов, а также обеспечивает надежную фиксацию патологически подвижной почки при нефропексии проленовои сеткой, что способствует улучшению непосредственных и отдаленных ре-
зультатов нефропексии лапароскопическим доступом.
Методика лапароскопической нефропексии с применением экспериментально изученных вариантов надежной фиксации проленовой сетки характеризуется минимальной инвазивностью, незначительной травматич-ностью, отсутствием кровопотери, низким процентом осложнений, ранней активизацией и, тем самым, быстрой реабилитацией больных в послеоперационном периоде, ранним восстановлением трудоспособности пациентов.
Изученная возможность одноэтапного выполнения двусторонней лапароскопической нефропексии, симультанных и сочетанных с нефро-пексией операций позволяет лапароскопическим доступом широко оперировать на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Сравнительный анализ отдаленных результатов лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии свидетельствует о безусловном преимуществе нефропексии с использованием лапароскопического доступа перед нефропексией традиционным "открытым" доступом, что позволяет рекомендовать лапароскопическую нефропексию как операцию выбора при хирургическом лечении нефроптоза.
Доказанная экономическая эффективность лапароскопической нефропексии свидетельствует о целесообразности более широкого внедрения данного современного, высокотехнологичного способа лечения нефроптоза в практическую урологию.
Положения, выносимые на защиту:
лапароскопическая нефропексия, с фиксацией проленовой сетки в экспериментально изученных вариантах ручным или механическим швом, устраняет патологическую подвижность почки;
лапароскопический доступ позволяет одноэтапно с нефропексией выполнять операции как на органах брюшной полости, так и забрюшинного пространства;
отдаленные результаты лапароскопической нефропексии превосходят аналогичные результаты традиционной "открытой" нефропексии;
нефропексия лапароскопическим доступом имеет экономическую эффективность.
Апробация исследования Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях Рязанского общества урологов (2004,2005); научно -практической конференции и научно- координационном совете ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава (2005, 2007); VIII научно - практической конференции молодых ученых - медиков стран СНГ (Казахстан, 2007). Апробация
работы проведена на заседании кафедр хирургических болезней с курсом урологии; общей хирургии; фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 1 декабря 2008 года.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность областного и городского уфологических отделений МУЗ "Городская клиническая больница №11" г. Рязани; ФГУ "Центральный клинический военный госпиталь" г. Москвы; учебный процесс на кафедре хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава.
Личный вклад автора
В ходе сбора материала для диссертационной работы автором самостоятельно проведено экспериментальное исследования по изучению прочности фиксации проленовой сетки к мышечной ткани и почке, самостоятельно выполнено до 50% лапароскопических операций представленных в работе. Планирование и проведение обследования пациентов (100 человек), расчеты, статистическая обработка результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором также самостоятельно.
Публикации
По теме исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
![Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона [Электронный ресурс]](/i/i/4345/195709.png "Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона [Электронный ресурс] Мазуренко Денис Александрович")