Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Механизмы камнеобразования 15-59
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов диагностики и лечения 60-100
1.1 Общая характеристика наблюдавшихся больных 60
1.2 Общая характеристика методов обследования 70
1.3 Общая характристика методов лечения 93
1.4 Методы статистической обработки результатов
Глава 3. Дистанционная литотрипепя - показания, противопоказания, методы профилаїсгики осложнений в улучшении отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни. 101-186
2.1 Актуальность проблемы, показания и противопоказания кДЛТ 101
2.2 Меры профилактики осложнений ДЛТ 118
2.3 Собственные наблюдения 139
Глава 4. Рентгенэндосконичсскис методы лечения МКБ, определение показаний и противопоказаний 187-252
3.1 Чрескожная (перкутанная) пефролитотрипсия (ЧІІЛТ) 188
3.2 Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) 235
Глава 5. Особенности подхода к определению показаний и проведению открытых операций у больных МКБ, как основа улучшения отдаленных результатов лечения . 253-306
5.1 Актуальность проблемы 253
5.2 Собственные наблюдения 276
Глава 6. Принципы метафилактикн послеоперационного периода 307-389
Заключение 390-411
Выводы и практические рекомендации 412-416
Литературный указатель 417-451
- Общая характеристика методов обследования
- Меры профилактики осложнений ДЛТ
- Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ)
- Собственные наблюдения
Общая характеристика методов обследования
В здоровой почке камень образоваться не может. Что же изменяет функцию нефрона до такой степени, что выделяемые с мочой соли и белковые элементы способны сформироваться в конкремент? Уролитиаз является мультифокальным заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды (Бочков Н.П., 1974). Многочисленными исследованиями выделены наиболее важные факторы развития мочекаменной болезни. К факторам риска относят влияние внешней среды, функциональные, патологические изменения органов и систем всего организма, или наличие патологических процессов в почках, предшествующих камнеобразованию. Факторам внешней среды относят химический состав почвы, растений, степень минерализации воды, климат, пол, возраст, производственные и бытовые условия, образ жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. К эндогенным факторам могут быть отнесены функциональные и патологические изменения в почках и мочевых путях, инфекции мочевых путей, заболевания желудочно-кишечного тракта, длительная иммобилизация при повреждении крупных костей, гиперфункция паращитовидных желез, наследственная предрасположенность. Не исключается роль в этиологии мочекаменной болезни таких факторов, как авитаминоз А и Д, передозировка витамина Д, интоксикация паратгормоном при первичном гиперпаратиреоидизме, бактериальная интоксикация при общих и мочевых инфекциях, изменения канальцевых структур нефрона, носящие генетический характер. Можно предположить, что некоторые их них являются постоянными, а другие могут стать толчком к камнеобразованию и перестать существовать. Не установлено также, подчиняется ли образование различных видов камней одним и тем же закономерностям. Нередко образовавшийся мелкий камень, отходит после почечной колики, и никогда больше не повторяется. В то же время образование больших камней, выполняющих всю чашечно-лоханочную систему, часто рецидивирующих, представляет особую проблему в лечении нефролитиаза, и является следствием грубых и тяжелых изменений в организме и паренхиме почки, нарушающих ее функцию, что дало основание выделить особую нозологическую единицу - коралловидный нефролітіаз (КІІ).
Научными исследованиями отмечено существование связи пола и возраста с камнеобразованием. МКБ чаще встречается у людей в возрасте приблизительно от 25 до 50 лет. Установленным фактором риска мочекаменной болезни является мужской пол (Strohmaier W.L., 2000). Мужчины в 2-2,5 раза чаще женщин болеют МКБ (Morikawa М. et al.,1998; Yoshida О. et al., 1999; Arias Funez F. et al., 2000), причем наибольшая частота заболевания у них приходится на четвертое и пятое десятилетия жизни (Takeuchi II. et al., 1999; Joual A. et al., 1997). У женщин риск камнеобразования ниже, чем у мужчин, что связывают с низкой степенью перенасыщенности мочи (Tiselius H.G.,1999) и ингибирующим эффектом эстрогенов в отношении экскреции оксалатов и образования в почках депозитов кристаллов (Iguchi М. et at., 1999).
Развитие МКБ зависит от взаимодействия общих и местных факторов (Татевосян А.С., 1997, 2000). К этим факторам следует отнести изменения тканей почки (Yagisavva Т. et al., 2001), патологические изменения почек, мочевыводящих путей и уродшіамики (Smith L.I I, 1990; Баран E.E., 1991; Яненко Э.К. и соавт., 1993; Oner A. et al., 1997; Benchekroun A. et al., 1998; Wavvro A. et al., 2000), нарушения микроциркуляции в почках и наличие инфекции (Buck А.С., 1990; Пугачев А.Г. и соавт., 1992), изменения состава мочи, усиленное выделение литогенных веществ (Kok D.J. et al.,1990; Yagisavva Т. et al., 1999; Hess В. et al., 1997; Neuhaus TJ. et al., 2000; Голованов C.A., 2003), нарушение баланса между ингибиторами и промоторами кристаллообразования (Kok D.J. et al.,1990; Batinic D. et al., 2000; Tekin A. et al., 2000; Голованов C.A., 2003), стойкие сдвиги pi І мочи (lida S.,1991; Wall I.,Tiselius H.G.,1990; Татевосян A.C., 1997, 2000; Лебедев O.B., 2003) и т.д. В качестве местных факторов рассматривают канальцевые поражения почек - канальцевые мембранопатии, приводящие к изменениям обмена макромолекул мочи, способных модулировать процесс кристаллообразования. Под воздействием дополнительных патогенетических факторов возможно образование микролитов и их фиксация на поверхности уротелия. В дальнейшем микролиты могут выполнять роль "литогенного центра" в формировании мочевого конкремента (Baumann J.M., 1998). Морфологические исследования, проводимые на субцеллюлярном уровне, расширили возможность изучения различных отделов почечного нефрона, которые обеспечивают фильтрацию, реабсорбцию и секрецию. Достижения последних лет подводят исследователей к изменениям генотипа, "отвечающим" за стабильность процессов мочеобразования и моче выведения, что, несомненно, заслуживает внимания.
Среди ведущих этиологических факторов возникновения МКБ большое значение придают генетическим, которые могут стать причиной развития полигеннонаследуемых мембранопатий, врожденных и приобретенных энзимопатий, тубулопатий и метаболических нефропатий, а также некоторых моногенных форм нарушений обмена литогенных веществ (Газымов М.М., 1993; Holmes R.P. et al., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). Участие генетических факторов в возникновении уролитиаза доказывает ассоциация предрасположенности к мочекаменной болезни с генетическими маркерами, в частности, с антигенами HLA-системы (Александров В.П. и соавт., 1993; Константинова О.В., 1999).
В генетическом каталоге McKusick s On-Line Mendelian Inheritance in Man (OMIM) выявлено более 30 состояний, при которых уролитиаз является главным проявлением или вносит вклад как симптом в общем проявлении болезни. Определение генетического вклада в уролитиаз затруднено его многофакторной природой. Особенно это подтверждается при образовании камней полностью или частично состоящих из кальция оксалата. Достаточно много параметров, которые вносят вклад в кристаллизацию кальция оксалата в почках или мочевом тракте, например, высокая мочевая концентрация оксалата кальция и промоторов кристаллизации (ураты) и низкая концентрация ингибиторов кристаллизации (щпрат, уромодулин (МсК 191845), остеопонтин (МсК 166490) и нефрокальцин). Большинство из этих изменений детерминировано генетически или определяется факторами внешней среды (таблица №1).
Меры профилактики осложнений ДЛТ
Учитывая, что все теории камнеобразования объединены основным условием - наличием пересыщения мочи камнеобразующими веществами, первостепенное значение приобретает определение и оценка метаболических нарушений у больных мочекаменной болезнью. Основными метаболическими нарушениями у больных нефролітіазом являются: пшерурикемия, гиперурикурия, пшероксалурия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, изменение ацидификации мочи. При кальциевых камнях может наблюдается гиперкальциурия, гиперурикозурия, оксалурия, гипоцитратурия. Гиперкальциурия как единственное изменение при биохимическом исследовании мочи наблюдается у 12% больных, в сочетании с другими изменениями - у 18%, гиперурикозурия - у 16%), оксалурия - у 16%, гипоцитратурия - у 10%. У трети больных биохимическое исследование мочи не выявляет изменений.
К развитию гиперкальциемии и гиперфосфатемии, гиперкальциурии и гиперфосфатурии приводят: 1. повышенное всасывание кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта (абсорбтивный механизм) 2. нарушение метаболизма кости под действием паратгормона (резорбтивный механизм) 3. нарушение почечной реабсорбции кальция и фосфора (реабсорбтивный механизм)
Существует тесная связь между почечной функцией и обменом кальция в обоих направлениях. С одной стороны, функциональное состояние почек определяет условия выделения кальция и может определять известные отклонения в его метаболизме, прежде всего в его депо - скелете; с другой стороны, характер обмена кальция в организме, поступление солей кальция и интенсивность их мобилизации из костей определяют степень их выделения почками. Кальций находится в жидкостях организма главным образом в ионизированной форме и в комплексных соединениях с белками (недиализируемая форма). Небольшая часть связана со слабыми кислотами (лимонной, угольной, фосфорной). Эти соли, хотя и диализируемые, ионно диссоциируют в незначительной степени. Соотношение между этими тремя формами зависит от ряда факторов и, прежде всего от рН, щелочного резерва и белкового содержания. Ацидоз увеличивает ионизируемый кальций. Алкалоз благоприятствует образованию соединений кальция с белками и отложению солей кальция. Основное значение для степени выделения кальция с мочой имеет уровень кальциемин. При нормальной функции почек гиперкальциемия связана с гнперкалыцгурией. Падение уровня кальция в крови ниже 7мг% приводит к исчезновению солей кальция в моче. Гиперкальциурию, наблюдаемую при нормальном уровне кальция в крови, следует рассматривать, как попытку организма компенсировать увеличенный экзогенный или эндогенный приток кальциевых солей, или как следствие экскреторных условий в почках.
Растворимость кальция в моче, а отсюда и выделение его зависят от различных факторов, но, прежде всего от рН мочи и наличия цитратов. При снижении рН мочи и повышении уровня мононатриевой соли мочевой кислоты связывание кальция с этими ионами нарушается, что способствует образованию кристаллов. При хроническом ацидозе часть ионизированного кальция в крови увеличивается, в результате чего увеличивается и фильтрация его в почечных клубочках. Вслед за значительной потерей щелочных ионов, нейтрализующих кислые эквиваленты мочи, при таком состоянии отмечается выделение более значительных количеств ионов кальция. Выделение кальция почками находится в некоторой косвенной зависимости от обмена фосфора, обусловленного связью между обоими веществами в структуре и метаболизме костной ткани. Кроме того, наличие различных воспалительных или дегенеративных изменений в почках благоприятствует местному отложению солей кальция. Таким образом, степень кальциурии зависит от трех основных моментов: от интенсивности кишечной резорбции кальциевых солей от характера обмена кальция в организме, в основном от соотношения между остеобластными и остеокластными процессами в костной ткани от условий в выделительной системе, главным образом от функционального состояния канальцев
Кишечная резорбция в большой степени зависит от витамина D и от состава пищи. Непрерывная костная перестройка регулируется нейротрофическими влияниями, рядом гормональных воздействий (партгормон, соматотропный гормон, глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены), сосудистоциркуляторными и гуморальными факторами. Различные этапы обмена кальция тесно связаны между собой. Увеличение резорбции солей кальция в пищеварительной системе при нормальном кальциевом балансе усиливает их выделение ночками, но в свою очередь и увеличенная потеря кальция усиливает резорбцию его в кишечнике. Изменения в конечных звеньях кальциевого обмена отражаются на скорости отложения и мобилизации кальция в костной ткани. Причины, приводящие к нарушению кальциевого обмена можно объединить в следующие группы: I. связанные с гиперкалъциемией внепочечного происхождения 1. увеличение резорбции солей кальция в пищеварительной системе а) пшервитаминоз D б) прием больших количеств молока и щелочей (синдром Burnett) в) продолжительный прием препаратов содержащих кальций 2. при первичной увеличенной мобилизации солей кальция из костей а) остеолэтические процессы (костные опухоли, метастазы в кости, саркоидоз, миелома) б) процессы костной перестройки (при переломах костей, инактивная и нейротрофическая костная атрофия при параличах, болезнь Paget) в) эндокринные заболевания, протекающие с обусловленными обменом изменениями в скелете (болезнь Иценко-Кушинга, посткастрационный и постклимактерический остеопороз, акромегалия) 3. нарушение гомеостазной функции организма - эссенциальная гиперкальциемия
Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ)
Достоинства его заключаются в использовании минимального количества исследуемого вещества и быстроте получения спектров достаточной специфичности. Инфракрасная спектрофотометрия и рентгенографические исследования позволяют выполнить как качественный, так и количественный анализы образцов, т.е. определить из каких веществ состоит мочевой камень и в каких количествах. Для выполнения качественного анализа, полученные экспериментальные спектры сравнивают со спектрами, снятыми на эталонных соединениях. Достоинства данных методов заключаются в использовании минимального количества исследуемого вещества. Преимущество рентгенографических исследований перед ИК-спектроскопией заключается в возможности разделять кристаллические формы соединений, построенных из одних и тех же молекул, но по разному "упакованных" в кристалле. Однако этим методом нельзя идентифицировать соединения, находящиеся в аморфном состоянии.
Анализ элементного и фазового составов мочевых камней - важный элемент современных исследований мочекаменной болезни, изучающих особенности распространенности (Arias Funez F. et al., 2000; Руденко В.И., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт, 2006). Точная идентификация состава возможна только тогда, когда камень представлен одним соединением. При этом идентификация анализируемого образца осуществляется при совпадении его спектра со спектрограммой эталонного химически чистого минерального вещества-стандарта. Однако в тех случаях, когда исследуются смешанные по составу мочевые камни, идентификация проводится по спектрам искусственных смесей эталонных веществ, взятых в различных соотношениях и комбинациях (Blijenberg B.G. et al., 1997; Sabot J.F. et al.,1999; Volmer M. et al., 2001; Аляев Ю.Г. и соавт., 2002, 2003, 2006).
Качественный рентгенофазовый анализ основан на определении рентгенометрических данных изучаемых соединений - интенсивности дифракционных отражений (1,%) и их межплоскостных расстояний (d,A), которые являются индивидуальными для каждого соединения, и сравнении их с рентгенометрическими данными известных соединений с использованием базы данных PCPDFWIN PDF-2 или сопоставлением экспериментальных рентгенометрических данных с теоретическими. Последние рассчитываются по стандартным формулам структурной кристаллографии (Ковба Л.М., 1991) с использованием структурных данных соединений (параметров ячейки, пространственной группы, координат атомов, заселенности позиций). Чувствительность рентгенофазового анализа для данных соединений 3%, т.е. фаза может быть определена, если ее количество в мочевом камне 3% (Руденко В.И., 2004).
Количественный рентгенофазовый анализ выполняется путем сравнительной оценки интенсивностей дифракционных максимумов. Интенсивность дифракционного отражения /, прямо пропорциональна массовому содержанию соответствующего компонента х, и обратно пропорциональна плотности этого компонента, умноженной на массовый коэффициент поглощения всего образца: Ij=kx/(p,IxijJi ). Массовый коэффициент поглощения всей пробы представлен в виде Ikijiij , т.е. выражен через массовые коэффициенты поглощения отдельных компонентов ц и их содержания х,-. Коэффициент к определяется режимом съемки (длиной волны первичного пучка, углом дифракции, скоростью счета импульсов и т.д), который при аналогичных экспериментах постоянен. Для двухкомпонеітюй смеси получается следующее выражение для соотношения двух наиболее сильных дифракционных отражений, принадлежащих двум разным фазам: I/Ij=(x/(plIxifii ):x/(pJIkj j ) =K(x/xj) (Пущаровский Д.Ю.).
Для определения элементного состава мочевых камней с использованием навески 50-300 мг применяется качественный химический анализ на присутствие следующих ионов: катионы - Na1+, К1+, Mg2+, Са2+, Fe2+, Fe+3 и анионы - (РО4)"3, (С204)"2, (S04)"2, (СО3)"2 (Лонсдейл К.И., Сыотор Д., 1971; Кораго А.А., 1992; Каткова В.И., 1996; Кузьменко В.В. и соавт., 1997; Kadurin S., 1998), а также белок. По мнению Strohmaier W.L.,2006, химический анализ является устаревшим методом исследования камней.
Таким образом, для всеобъемлющей оценки причин камнеобразования, оценки уровня метаболических нарушений и проведения метафилактических мероприятий необходимо полноценное исследование пациента в целом, исследование биохимических показателей сыворотки и мочи, определение состава конкремента, анализ факторов риска камнеобразования.
Метафилактика - от латинского meta - за, позади, после, за чем-либо и Jilasso - сторожить, выставлять сторожей - следует понимать, как лечение после наступления болезни. То есть с момента выявления у пациента конкремента должна начинаться метафилактика мочекаменной болезни, которая подразумевает под собой способы избавления больного от камня консервативным или оперативным путем, создание условий для нормализации метаболических нарушений с помощью коррекции диеты и применения медикаментозных средств.
Таким образом, метафилактика подразумевает под собой комплекс мероприятий общеоздоровительного характера, проведения медикаментозных, литокинетических и литолитических мероприятий, различных методов оперативного лечения, коррекции метаболических нарушений, направленных не только на избавление пациента от камня, но и предупреждение рецидива заболевания.
Собственные наблюдения
Рентгенологические исследования выполнялись на аппаратах "Siemens siriscop SX", "Siemens BD-CX " и "Siemens Polyphos 30M " (Германия). Они являлись одними из основных и включали обзорную и экскреторную урографию, нисходящую цистографию. На обзорном снимке обращалось особое внимание на тень контура почки и поясничной мышцы, а также наличие теней в области почек и мочеточников, подозрительных на конкременты. Тень в проекции почки или мочеточника ещё не даёт основания диагностировать уролитиаз, так как помимо истинных камней, в проекции органов мочевой системы могут располагаться ложные тени. Диагностические ошибки усугубляются тем, что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, сходный с мочекаменной болезнью - так, за камни нередко принимаются кальцифицированные и инкрустированные лимфатические узлы и вены. Кроме того, следует помнить о возможности обызвествления в опухоли, которое может расцениваться как конкремент, о чем свидетельствуют наблюдения урологической клиники ММА и данные литературы (Chatten J. и соавт., 1980;. Lock М.Т и соавт., 1989; Sarma D.M.n соавт., 1990; Saw К.С. и соавт., 1994, Аляев Ю.Г. и соавт., 2005 и др.). Экскреторная урография позволяла определить состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточника, выявить локализацию, размеры, плотность и количество конкрементов, выявить наличие дефектов наполнения, деформацию контура почки и чашечно-лоханочной системы, оценить функциональное состояние верхних мочевых путей. При опухолевом поражении как на стороне опухоли, так и, особенно, с противоположной.
С целью определения лечебной тактики и выбора вида оперативного лечения у ряда больных в предоперационном периоде возникала необходимость в выполнении комплексного ангиографического исследования. Следует отметить, что за последние годы в связи с внедрением в повседневную практику СКТ, МСКТ и МРТ частота применения сосудистых исследований значительно сократилась.
Компьютерную томографию выполняли по общепринятой методике на аппаратах Somatom, Siemens (Германия), Toshiba (Япония) и Tomoscan LX, Philips (Голландия) с контрастированием трехатомными йодсодержащими препаратами. Она позволяла выявить характер патологического процесса, его распространённость, размеры, структуру и плотность конкремента, уточнить стадию, более детально определить структуру опухоли, избрать наиболее оптимальный метод лечения и объективно оценить результаты терапии в послеоперационном периоде. Метод обладает высокой чувствительностью. Компьютерная томография играет важную роль в дифференциальной диагностике папиллярной опухоли лоханки и уратного нефролитиаза.
В течение многих лет, технические аспекты компьютерной томографии, достигнув достаточно высокого уровня развития, оставались без изменений. Казалось, что метод вышел на «плато» своего развития. Однако в конце 80-х -начале 90-х появилась спиральная компьютерная томография (СКТ), создание которой позволило преодолеть ряд существенных недостатков и ограничений КТ и дало мощный толчок дальнейшему развитию метода
Во время исследования зона сканирования пациента располагается в апертуре гентри, а система, включающая рентгеновскую трубку и детекторы, совершает круговое вращение вокруг пациента. Укладка пациента завершается позиционированием с использованием специального лазерного визира. Затем выполняется обзорная сканограмма, охватывающая органы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. На обзорной сканограмме (топограмме) в ряде случаев удавалось выявить конкремент. При этом внешний вид конкремента на сканограмме не отличался принципиальным образом от его изображения, полученного на обзорном рентгеновском снимке. После выполнения топограммы планировалась основная часть протокола КТ исследования в спиральном режиме 5/5 мм от уровня верхней границы 8 сегмента печени до губчатого отдела уретры. Исследование выполнялось на задержке дыхания (на глубоком вдохе). Как правило, большинство пациентов могли задержать дыхание на 20 - 30 секунд, поэтому на одной задержке дыхания с учетом односекундного оборота рентгеновской трубки выполнялось в среднем 20-30 срезов, то есть исследовался массив тканей по высоте равный примерно 10-15 см.. Параметры работы рентгеновской трубки во время первого основного сканирования: 120 kV, 250 mA. Во время основного исследования, мы использовали алгоритм реконструкции изображения для визуализации структур мягкотканной плотности.
После выполнения первого спирального сканирования определялась локализация конкремента, анализировалась топография почек и мочевых путей. Визуально оценивалось состояние почечной паренхимы, парапефральной клетчатки на стороне поражения по сравнению с противоположной стороной. Анализировалось состояние клетчатки почечного синуса и клетчатки сосудистой ножки. При локализации конкремента в мочеточнике, особое внимание уделялось состоянию стенки мочеточника на уровне расположения конкремента и состоянию околомочеточниковой клетчатки.
На следующей стадии КТ исследования, после проведения визуальной оценки места расположения конкремента, оценки состояния почек и мочевых путей, выполнялись различного рода измерения. Измерялись размеры почек и ЧЛС по всем трем плоскостям. При дилатации ЧЛС и мочеточника проводились сравнения с противоположной стороной.
После обнаружения конкремента во время основной фазы сканирования выполнялось прицельное повторное сканирование области его расположения. Исследование выполнялось в режиме 3/3 мм. Использовались высокоэнергетические параметры работы рентгеновской трубки (140 kV, 300 mA). Применялся алгоритм реконструкции изображения для визуализации структур костной плотности. Кроме того, наряду с ограничением области сканирования по высоте соответственно верхней и нижней границам конкремента, применялось ограничение поля реконструкции в аксиальной плоскости, соответственно пораженной стороне, что позволяло получить более качественное визуальное представление о внутренней архитектонике конкремента (первично увеличенное изображение конкремента). Например, в случае обнаружения конкремента лоханки поле реконструкции ограничивалось соответственно максимальному поперечному размеру почки. Использование разработанного протокола прицельного спирального сканирования (Васильев П.В., 2003) позволяло визуализировать неоднородность структуры конкремента, слоистость, наличие плотной оболочки или ядра камня. Прицельное спиральное сканирование использовалось для точного определения линейных размеров конкремента по всем плоскостям. Данные прицельного спирального сканирования обрабатывалась с использованием программного пакета "Tissue Volume", позволяющего оценить плотностные и объемные параметры. Программа "Tissue Volume" позволяет оценить плотностные и объемные параметры конкремента но всему его объему в трехмерном пространстве. Кроме того, выделение конкремента, определение его границ и характеристик, выполняется программой автоматически, так как имеется градиент плотности на границе конкремента и стенок мочевых путей. Определялись такие параметры, как объем конкремента, средняя плотность по всей его структуре в трехмерном пространстве, стандартное отклонение, воксели минимальной и максимальной плотности, отражающие структуру конкремента - информация о плотностном строении конкремента представлялась в виде гистограммы.
