Введение к работе
Актуальность проблемы
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и встречается у 3—4% всего взрослого населения (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В, 2003; Аляев Ю.Г., 2006). Больные МКБ составляют большинство пациентов урологических стационаров - 30—45% (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003).
Одной из самых сложных форм МКБ является коралловидный нефролитиаз, который в силу особенностей этиологии и патогенеза, сложности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, выделен в отдельную нозологическую группу (Яненко Э.К., 1980). Среди всех урологических заболеваний коралловидный нефролитиаз встречается в 6—7% случаев и становится частой причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста (Яненко Э.К., 1980; Лопаткин НА, 1994).
Сложность выбора тактики лечения больных коралловидным нефролнтиазом сохраняет свою актуальность до настоящего времени и вызывает широкую дискуссию.
До конца прошлого столетия основным методом удаления коралловидного камня было открытое оперативное вмешательство (Трапезникова М.Ф., 1998). За два последних десятилетия в лечении коралловидного нефролитиаза достигнут существенный прогресс. Это связано с внедрением в урологическую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), коренным образом изменивших подход к выбору оперативного метода лечения.
Был разработан и внедрен в практику метод комбинированного оперативного лечения больных коралловидным нефролнтиазом. Данный метод позволяет удалить коралловидный конкремент, применяя ДЛТ резидуальных камней после проведения открытой операции либо ПНЛТ (Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., 2004; Merhei S., JabbourM., 1998; Gerbere S., 1999).
(
В отечественной и зарубежной литературе отражен опыт применения открытого оперативного лечения в сочетании с ДЛТ. Достаточно много работ также и по применению ПНЛТ в сочетании с ДЛТ (Аляев Ю.Г., Григорьев И.А., 2006).
Внастоящеевремяперкутаннаярентген-эндоскопическаяхирургия применяется для лечения наиболее сложных случаев коралловидного нефролитиаза, при рецидивировании коралловидных камней, после ранее перенесенных открытых оперативных вмешательств (Тиктинский О.А., Александров В.Н., 2005). В литературных данных, не отражены результаты применения ПНЛТ как метода монотерапии в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом для лечения коралловидного нефролитиаза, ведь именно наличие коралловидного камня ставит сложную задачу выбора метода лечения. Ряд важных вопросов, посвященных применению малоинвазивных технологий лечения коралловидного нефролитиаза, все еще остается не исследованным.
В связи с актуальностью данной темы и отсутствием целенаправленных научных исследований, посвященных применениюмодификацииПНЛТсодномоментным дополнительным нефроскопическим доступом при лечении коралловидного нефролитиаза, мы определили предмет настоящего исследования и обосновали его цель и основные задачи.
Цель исследования
Целью исследования является изучение эффективности применения перкутанной нефролитотрипсии в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом у больных с коралловидными камнями со сложной стереометрической конфигурацией.
Для достижения поставленной цели в настоящей работе планируется решить следующие задачи.
Задачи исследования:
1. Обосновать выбор направления основного и дополнительного перкутанного нефроскопического доступов при модифицированной ПНЛТ для полного освобождения почки от коралловидного конкремента.
Изучить результаты применения и определить показания к проведению модифицированной ПНЛТ при коралловидных конкрементах со сложной стереометрической конфигурацией.
Провести сравнительный анализ применения ПНЛТ стандартным доступом, ПНЛТ в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом, ПНЛТ в сочетании с ДЛТ и открытого оперативного вмешательства в сочетании с ДЛТ при лечении коралловидного нефролитиаза.
Выявить корелляционную связь гемодинамических нарушений с ретенционными изменениями в ЧЛС при коралловидном нефролитиазе КЗ-К4 на основе допплерографического изучения кровотока в междольковой артерии почки до и после оперативного лечения.
Научная новизна
Впервые, основываясь на большом клиническом материале, изучена эффективность применения перкутанной нефролитотрипсии в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом у больных коралловидным нефролитиазом со сложной стереометрической конфигурацией для улучшения результатов лечения.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения коралловидного нефролитиаза методом ПНЛТ в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом, ПНЛТ стандартным доступом, ПНЛТ в сочетании с ДЛТ, открытого оперативного вмешательства в сочетании с ДЛТ.
Определены показания и обоснован выбор направления основного и дополнительного доступов при перкутанной нефролитотрипсии для полного освобождения почки от коралловидного конкремента со сложной стереометрической конфигурацией.
Разработаны методические рекомендации для профилактики интра- и послеоперационных осложнений при использовании ПНЛТ в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом, в лечении коралловидного нефролитиаза.
Практическая значимость работы
Разработана модификация ПБЛТ как операция выбора при коралловидных камнях КЗ-К4 со сложной стереометрической конфигурацией. Определены показания и выбор участка почки для выполнения одномоментного дополнительного перкутанного доступа. Доказано, что показатель кровотока в междольковой артерии почки является одним из критериев эффективности выбранной тактики лечения, и как следствие, для выбора дополнительного перкутанного доступа при модифицированной ПНЛТ необходимо учитывать данные интраоперационной допплерографии в качестве профилактики интра-операционных осложнений.
Разработаны практические рекомендации для выполнения основного и дополнительного перкутанных доступов с целью малоинвазивного одномоментного удаления коралловидного камня.
Основные положения, выносимые на защиту
Одномоментность и малоинвазивность удаления коралловидного конкремента при выполнении модифицированной ПНЛТ зависят от выбора направления основного и дополнительного доступов в почку.
Модифицированная ПНЛТ является высокоэффективным и малотравматичным методом удаления коралловидных камней КЗ-К4 со сложной стереометрической конфигурацией, сопровождающейся минимальным количеством послеоперационных осложнений и вторичных незапланированных процедур при минимальном сроке лечения.
Выбирая метод лечения сложных форм коралловидного нефролитиаза, необходимо учитывать не только степень освобождения почки от конкремента, но и влияние метода на функциональное состояние почки, отдавая предпочтение модифицированной ПНЛТ.
Допплерографические показатели кровотока в артериях паренхимы почки зависят как от выбранной методики вмешательства и количества осложнений в послеоперационном периоде, так и от ретенционных изменений в ЧЛС, вызванных коралловидным камнем.
Внедрение в практику
Модифицированная ПНЛТ внедрена в клиническую практику в урологическом отделении 1-й городской больницы г. Усть-Каменогорска, РГП «Больница» Медицинского центра Управления делами Президента республики Казахстан и в урологическом отделении 11-й городской больницы г. Барнаула.
Связь диссертации с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии АГМУ по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и лечения урологических и нефрологических заболеваний».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на пленуме Правления урологов Казахстана (Усть-Каменогорск, 2007); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2008); межрегиональной конференции урологов и андрологов (Астана, 2008); клинических конференциях Медицинского центра Управления делами президента республики Казахстан (Астана, 2008, 2009); научной сессии АГМУ (Барнаул, 2009).