Введение к работе
Актуальность^проблемы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения рак мочевого пузыря составляет от 3 до 4% всех злокачественных новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пишевода, легких и гортани (Лопаткин Н.А., 1992; Матвеев Б.П. и Фигурин К.М., 1^95). Бо всем мире за последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости раком мочевого пузыря приблизительно В 1,5 раза ( Schneider А. и соавт., 1990; Wax-man і., 1990), Обращает на себя внимание факт позднего выявления рака мочевого пузыря, что существенно затрудняет лечение больных и ухудшает прогноз.
Оперативное лечение остается ведущим методом в комплексном лечении больных раком мочевого пузыря. В большинстве стран мира в последние годы у больных раком мочевого пузыря выполняют два вида оперативных вмешательств: трансуретральную резекцию мочевого пузыря Еместе с опухолью (ТУР) и цистэктомию с различными вариантами деривации мочи (Лопаткин Н.А., 1^95; Аль-Шукри С.Х., 1^95; Springer I. и соавт., І994; Weber Н. и соавт., 19^4; Zhang G. и соавт., 1995; Green'oerg к. и соавт., 1995 и др.)« Оперативное вмешательство дополняют химиотерапией или иммунотерапией.
В печати и на различных конгрессах и конференциях в последние годы широко обсуждаются вопросы о показаниях и методике выполнения того или иного метода лечения больных раком мочевого пузыря. Однако имеющиеся рекомендации совершенно не учитывают возрастные особенности больных. Вместе с тем известно, что рак мочевого пузыря достаточно часто встречается и у лиц пожилого и старческого возраста. Так, по данным урологической клиники Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета (Абу Ыа-руф Абдалла, 1994), удельный вес больных раком мочевого пузыря в' возрасте старше 60 лет составил 59,9%. Подобные же данные приводят и другие исследователи (Трапезникова М.Ш. и соавт., 1988; Гориловский Л.М. и соавт., І995; Мауг Е. и соавт., 1969; Coplen D. и соавт., 1990 и др.).
Б отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения о лечении больных раком мочевого пузыря Б пожилом и старческом возрасте (Гориловский Л.М. и соавт., 1995; Klan н. и соавт., 1995; Vogeli Th. и соавт., 1995), в которых отмечена сложность лечения больных из-за наличия у них сопутствующих забо-
леваний и отражена высокая послеоперационная летальность, связанная как с прогрессировавшем раковой болезни, так и обострением сопутствующих заболеваний. У больных пожилого и старческого возраста из-за высокого риска оперативного пособия некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от выполнения радикальных вмешательств, а ограничиваться паллиативными операциями и консервативными методами лечения. Однако давно известно, что при решении вопроса о необходимости операции врач должен ориентироваться не на возраст, а обшее состояние больного.
В связи с этим возникла реальная необходимость разработки объективного подхода и результативных критериев для выбора оптимального метода лечения больных раком мочевого пузыря пожилого и старческого возраста. В опубликованных работах совершенно не учитывается тот факт, что кроме сопутствующих заболеваний у бальных пожилого и старческого возраста существенно снижены резервные возможности почек, более выражены иммунодефицитные состояния, у пожилых мужчин достаточно часто рак мочевого пузыря сочетается с доброкачественной гиперплазией простаты. В литературе не приведены сравнительные результаты лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от их возраста. Остались неизученными динамика функционального состояния почек и течение хронического пиелонефрита после различных методов лечения рака мочевого пузыря у гериатрических больных, тогда как одной из частых причин летального исхода у них является почечная недостаточность и уросепсис.
Таким образом, актуальность темы диссертации обусловлена как значительной частотой рака мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста, так и неизученностью особенностей оперативного лечения этой группы больных.
Диссертация выполнена по плачу научно-исследовательских ра-.. бот Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени акад. И.П.Павлова (государственный регистрационный номер 01.^.4000275^} и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01. Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАШ.
Целью исследования явилось изучение особенностей оперативного лечения больных раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте.
I. обосновать показания к различным методам оперативных вмешательств при раке мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого
возраста;
-
изучить особенности морфологического строения опухолей мочевого пузыря в возрасте старше 60 лег;
-
уточнить особенности подготовки больных гериатрического профиля к оперативным вмешательствам по поводу рака мочевого пузыря;
-
определить место трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря вместе с опухолью в лечении больных раком мочевого пузыря в возрасте старіле 60 лет;
-
разработать особенности хирургической тактики у больных пожилого и старческого возраста, страдаших раком мочевого пузыря в сочетании с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы;
-
провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от возраста.
ШїКі3-й.21331ї5« Впервые на большом клиническом материале (246 больных) обоснованы показания к различным методам оперативных пособий при раке мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста. Доказано, что у больных в возрасте старше 60 лет в два раза реже, чем у пациентов в возрасте до 60 лет, имеет место низкодифференцированный рак мочевого пузыря ( в-3), обладающий высокой степенью злокачественности, дающий более частые отдаленные метастазы и более высокий процент рецидива заболевания. Обосновано положение о том, что трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря вместе с опухолью с последующей иммунопрофилактикой рецидивов новообразования является у больных гериатрического профиля, страдаюших раком мочевого пузыря в стадиях Tj и Т?, радикальным методом их лечения с высокой пятилетней выживаемостью и незначительным числом рецидивов. Цистэктомия у больных раком мочевого пузыря в стадии Тд в возрасте старше 60 лет является подлинно радикальным методом их лечения. Пересадка мочеточников в развернутый илеоцекальный угол является лучшим методом деривации мочи после цистэктомии у пожилых. Уточнена хирургическая тактика при раке мочевого пузыря в сочетании с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы у больных пожилого и старческого возраста.
0]^3SSKS3J^HyM2S2k-Plora. Проведенные исследования позволили уточнить выбор наиболее оптимального метода лечения
- б -
больных раком мочевого пузыря в возрасте старше 60 лет и обосновать особенности подготовки больных пожилого и старческого возраста к различным видам оператиачых вмешательств.
-
Оперативное вмешательство остается ведущим методом в комплексном лечении больных раком мочевого пузыря пожилого и старческого возраста, ко представляет значительные трудности из-за наличия сопутствующих заболеваний и ограничения адаптационных возможностей организма.
-
Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря вместе с опухолью с последующей шутрипузырной иммунопрофилактикой рецидивов вакциной БЦЖ является радикальным методом лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком мочевого пузыря в стадиях Tj и Tg.
-
Дистэктомия у больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком мочевого пузыря в стадии Тд, является радикальным методом их лечения, а пересадка мочеточников в развернутый илеоцркальный угол является у них лучшим способом деривации мочи после цистэктомии.
йчедрение. Разработанная в диссертации лечебная тактика при раке мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста внедрена в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова, урологических отделениях Мурманской, Калининградской и Псковской областных больниц.
Аподбация_работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, IS95) и на Пленуме Всероссийского научного общества урологов (Кемерово, 19'эо).
Публикации. По материалам диссертации опубликована I работа и I принята к печати.
ЙїУ-Ц^ЇЕЇї2Ша,ЕеЗЇЙ» Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 144 источника на русском языке и 158 - на иностранных языках (всего - 302). Работа иллюстрирована 17 рисунками и 37 таблицами.
