Введение к работе
Проблема лечения нефролитиаза актуальна и в настоящее время. Особые успехи достигнуты за последние два десятилетия, когда были научно обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику такие методы как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, транскутанная литолапаксия, эндоскопическая контактная литотрипсия и др.(Лопаткин НА, 1988, 1991, 1992, 2003; Яненко Э.К., 2003; Дзеранов Н.К., 1994; Мартов А.Г, 1992,1993,2003; Пытель ЮА, 1994).
Вместе с тем, нерешенных проблем в диагностике, метафилактике, лечении, клинической и профессиональной реабилитации этой категории больных достаточно много (Лопаткин Н.А, 1987,2003; Пытель Ю.А., 1988).
Полиэтиологические факторы и непосредственные причины, которые приводят к этому заболеванию практически в любом регионе земного шара, не позволяют пока определить самые эффективные индивидуальные меры профилактики и методы ранней диагностики нефролитиаза. Таким образом, мы чаще имеем проявление этого заболевания уже с наличием камня (камней) в почках или мочевыводящих путях, то есть мы констатируем, как правило, уже следствие этого заболевания. Особенно проявляются заболевание и его последствия при нарушении пассажа мочи по мочевыводящим путям в случае обтурации их камнем.
Симптомокомплекс (почечная колика), обусловленный обструкцией мочеточника камнем, в 86 - 92% случаев весьма разнообразен в разные сроки от момента обструкции и нередко проводить дифференциальную диагностику бывает сложно, особенно с такими заболеваниями, как аппендицит, аднексит, острая кишечная непроходимость и др. Все вышеизложенное указывает, что врачи многих специальностей встречаются с этим заболеванием в повседневной практике. Следовательно, актуальность проблемы нефролитиаза на современном этапе не снижается. Ранняя диагностика нефролитиаза, выявление обструкции до наступления осложнений, выбор наиболее оптимального метода лечения и реабилитации пациентов - это всё составляющие, которые позволяют добиться лучшего качества жизни больных нефролитиазом (Кан Д.В., 1969; Яненко Э.К., 1987, 2003; Цветцих В.Е., 1990). Камни, локализующиеся в нижней трети мочеточника, как правило, проявляют себя наиболее характерной клиникой и диагностическими данными. Мы изучали диагностику, определяли наиболее оптимальные методы ликвидации обструкции мочеточника камнем в нижней трети мочеточника, поскольку в научной литературе эти вопросы освещены недостаточно. Вопросы метафилактики нефролитиаза, предупреждение рецидивов болезни, алгоритмы диагностики и лечения, клинической и профессиональной реабилитации в специальньж условиях (местных санаториях) также освещены в литературе недостаточно.
Избранное нами направление своевременно и актуально, поскольку как в отечественной, так и в зарубежной литературе оно освещено либо недостаточно, либо мнения авторов разноречивы.
Цель исследования Разработать и внедрить в практику открытую малоинвазивную ретроперитонеоскопическую уретеролитотомию в нижней трети.
Задачи исследования
1. Определить место малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника в хирургическом лечении нефролитиаза.
2. Определить показания и противопоказания к малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника. 3. Выявить особенности ведения больных в различные сроки после малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника.
4. Разработать наиболее рациональные методы реабилитации больных после малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника.
Научная новизна исследования
Разработан и внедрен в клиническую практику метод эффективного и безопасного хирургического лечения камней мочеточника - открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети. Определены показания и противопоказания к этой операции. Выявлены особенности клинической реабилитации этой категории больных в ближайшем и отдаленном периодах после операции и разработаны лечебно-профилактические мероприятия с целью сокращения сроков выздоровления пациентов.
Практическая значимость работы
Применение предложенного нами набора инструментов для малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций при выполнении уретеролитотомии в нижней трети мочеточника позволяет считать данную операцию приоритетной перед традиционной уретеролитотомией для больных, требующих открытого оперативного вмешательства.
Новый метод малоинвазивного хирургического лечения больных с камнями нижней трети мочеточника, применение наиболее рациональных способов ведения больных в послеоперационном периоде, проведение мероприятий профилактики осложнений и рецидивов камнеобразования, а, следовательно, восстановления трудоспособности позволяют сократить сроки улучшения качества жизни больных нефролитиазом при обструкции мочеточника камнем в 1,5-2 раза. Основные положения, выносимые на защиту
1. Открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является альтернативой традиционной уретеролитотомии нижней трети мочеточника.
2. Показаниями к открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети служат обнаружение конкрементов, которые в течение длительного времени не поддаются другим методам лечения; конкрементов, вызвавших окклюзию мочеточника и угрозу развития острого пиелонефрита, острый пиелонефрит; конкрементов, нарушающих пассаж мочи и вызвавших выраженную дилатацию чашечно-лоханочной системы; невозможность проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эрансуретральных методов лечения. Вместе с тем, выраженный послеоперационный рубцово-спаечный процесс в зоне предполагаемой операции, нарушения свёртывающей системы крови являются противопоказаниями к применению этого способа оперативного лечения.
3. Преимущества метода операции перед традиционной уретеролитотомией в нижней трети: малая травматичность операционного доступа; минимальное нарушение целостности тканей забрюшинного пространства и мочеточника; косметический эффект; быстрая клиническая и трудовая реабилитация.
4. В послеоперационном периоде не требуется назначения наркотических анальгетиков. Больным показаны более ранние и активные виды физической нагрузки (с 1-2-го дня после операции), более короткие антибактериальные курсы лечения вторичных (пиелонефрит) воспалительных процессов (1-1,5 месяца).
Внедрение в практику
Малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия внедрена в клиническую практику урологических отделений Свердловской областной клинической больницы № 1, урологических отделений городов Челябинска, Нижнего Тагила, Серова, ГКБ № 40 (г. Екатеринбург). Материалы работы включены в лекционный курс для интернов и клинических ординаторов, слушателей факультета последипломной подготовки врачей на кафедре урологии УГМА (г.Екатеринбург).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Свердловского отделения Всероссийского общества урологов (апрель 2000); проблемной научной комиссии по хирургии (Екатеринбург, март 2000); Юбилейной научно-практической конференции урологов (Екатеринбург, октябрь 2000); научно-практической конференции урологов и хирургов ОКБ № 1 и ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2004); заседании проблемно-плановой комиссии по хирургии УГМА (Екатеринбург, 2005).