Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы хирургической техники трансплантации почки разрабатываются на протяжении нескольких последних десятилетий. Тем не менее, хирургические осложнения по данным большинства центров в настоящее время составляют около 20% (Oosterhof et al, 1992; Шумаков В.И.,1995; Ghasemian S.M. et al, 1996; Rioja Sanz L.A. et al, 1996; Risaliti A. et al, 2004; Perez Fentes D.A. et al, 2005). Первое место в ряду хирургических проблем трансплантации почки занимают урологические осложнения (в среднем 5-8%), такие как обструктивная уропатия, несостоятельность вновь сформированного анастомоза, некроз мочеточника трансплантата и T.fl.(Rigg К.М. et al, 1994; Филипцев П.Я. и соавт., 1994; Арутюнян СМ. и соавт., 1995; Шумаков В.И., 1995; Mahdavi-Zafarghani R. et al.,2002). Особое место среди них принадлежит развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса в почечный трансплантат. Частота его развития при использовании некоторых методик уретероцистостомии достигает 50% (Арутюнян СМ. и соавт., 1995; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1995; Шумаков В.И.,1995; Engelstein D. et а!., 1997). В большинстве случаев пузырно-мочеточниковый рефлюкс в почечный трансплантат протекает без ярко выраженной клинической картины. Это, однако, не исключает его повреждающего действия на пересаженную почку, что может влиять на продолжительность её нормального функционирования. В ряде случаев пузырно-мочеточниковый рефлюкс в трансплантат протекает тяжело и приводит к быстрой потере его функции в связи с присоединением тяжелой мочевой инфекции. Чаще всего это различные формы пиелонефрита, вплоть до гнойного или рубцово-склерозирующего интерстициального. Этот факт не может не привлекать к себе особого внимания, поскольку в настоящее время одной из основных задач является максимальное продление сроков функционирования ренальных аллотрансплантатов. Поэтому поиск мер
2 профилактики урологических осложнений и пузырно-мочеточникового рефлюкса при пересадке почки по-прежнему актуален, что и послужило причиной нашего изучения данной проблемы.
Цель исследования: улучшить результаты трансплантации почки путем разработки и внедрения модифицированного метода антирефлюксной защиты почечного трансплантата
Задачи исследования. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить частоту, осложнения и роль пузырно-мочеточникового рефлюкса в структуре урологических осложнений при трансплантации почки.
Разработать схему урологических осложнений после трансплантации почки с указанием места пузырно-мочеточникового рефлюкса в ее структуре.
Модифицировать методику уретероцистостомии с антирефлюксной защитой при трансплантации почки и оценить результаты ее применения.
Показать преимущество модифицированной методики уретероцистостомии в плане снижения вероятности возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса, предотвращения мочевой инфекции и продления сроков функционирования почечного трансплантата.
Научная новизна
В работе изучена частота развития, клиническая картина и осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса после аллотрансплантации почки, что позволило определить его роль в структуре урологических осложнений.
С целью оптимизации тактики лечения разработана рабочая схема урологических осложнений после пересадки почки, в которой определено
место пузырно-мочеточникового рефлюкса в структуре ранних и поздних урологических осложнений.
Разработана и впервые применена в клинической практике модификация уретероцистостомии, позволяющая предотвратить развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса после трансплантации почки.
Проведена сравнительная оценка результатов применения модифицированной антирефлюксной методики уретероцистостомии и других способов уретероцистостомии для восстановления непрерывности мочевыводящих путей при трансплантации почки в плане развития пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Научно-практическая значимость
В работе дана клиническая оценка значимости пузырно-мочеточникового рефлюкса как одного из урологических осложнений при трансплантации почки, что определило практическую направленность работы.
Исследована частота пузырно-мочеточникового рефлюкса в трансплантат при использовании модифицированной методики уретероцистостомии, и показана ее эффективность в профилактике данного осложнения при пересадке почки.
Выделено место пузырно-мочеточникового рефлюкса в трансплантат в разработанной схеме урологических осложнений пересадки почки.
Определена лечебная тактика при обнаружении пузырно-мочеточникового рефлюкса в трансплантат.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в трансплантат является нередким урологическим осложнением, оказывающим прямое влияние на результаты трансплантации почки и выживаемость трансплантата.
Использование пузырно-мочеточникового анастомоза с антирефлюксной защитой в нашей модификации позволяет уменьшить
4 число случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса в трансплантат и улучшить результаты трансплантации почки. 3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в трансплантат требует активного выявления и своевременной коррекции, включая адекватное реконструктивное оперативное вмешательство.
Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований используются при лечении больных, нуждающихся в трансплантации почки, в ГУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр», в отделении хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также изложены в руководстве для врачей «Пересадка почки в Волгоградской области» (2005).
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре «Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии» ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на II Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам 18 октября 2002 года; V съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжья 21 сентября 2006 года; совместной научной конференции отделений диализа и трансплантации почки, эфферентной медицины и хирургической детоксикации МОНИКИ, кафедры «Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии» ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 9 ноября 2006 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 34 рисунками. Библиографический указатель содержит 49 работ в отечественных и 124 - в иностранных изданиях.
