Введение к работе
Актуальность проблемы. Внедрение и совершенствование методов ортотопической цистопластики (ОЦП) привело к увеличению количества и продолжительности жизни больных с артифициальным мочевым пузырем (МП). При длительном нахождении сегментов желудка и кишечника в составе мочевыделителыюго тракта неизбежно возникают проблемы, связанные с метаболическими нарушеїшями и развитием инфекционно-воспалительных осложнений, стриктур уретерорезервуарного и резервуаро-уретралыгого анастомозов, камнеобразованием (Переверзев А.С., Петров СБ., 2002; Комяков Б.К и соавт., 2004, 2005, 2006; Koie Т. et al., 2006; Obara W. et al. 2006; Kato M. et al., 2007).
Изменения кислотно-основного и электролитного состава крови наблюдаются у всех больных после желудочно-кишечной реконструкции МП и могут негативно отражаться на качестве их жизни. Однако они не всегда носят выраженный характер и требуют обязательной коррекции. Поэтому важное значение имеет определение показаний к медикаментозной терапии, а также разработка эффективных методов лечения и профилактики метаболических нарушений (Koch М.О., McDougal W.S. 1985; Gerharz E.W. et al. 2004; Miyake H. et al., 2004;).
Использование изолированных сегментов желудка и кишечішка, которые в норме колонизированы бактериями, подразумевает инфицирование мочевых путей практически у всех больных. До сих пор нет четкого представления об этиопатогенезе и особешюстях инфекционно-воспалителыюго процесса у больных с ортотопическими резервуарами из сегментов желудка и кишечника. Не изучены факторы, увеличивающие риск инфекционных осложнений (Лоран О.Б., Зайцев А.В., 1996; Переверзев А.С., Петров СБ., 2002; WoodD.P.Jr. et al. 2003;WulltB.etal.,2004).
Ортотопическая цистопластика считается наиболее физиологичным методом отведения мочи, так как позволяет добиться удовлетворительной континенции и восстановить естественное мочеиспускание через уретру. Вместе с тем, окончательно не решено, какой из сегментов желудочно-кишечного тракта и способов формирования искусственного неоцистиса по своим уродинамическим показателям максимально приближается к естественным параметрам МП и наиболее приемлем при хронической почечной
4 недостаточности (ХПН) (Комяков Б.К. и соавт. 2006; Hautmann R.E. et al., 2006; Koie Т. et al., 2006; Studer U.E. et al., 2006). Отсутствует информация о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей (ВМП) в отдаленном послеоперационном периоде после ОЦП.
Главной целью замещения МП при его поражении является улучшить КЖ пациентов (Gerharz E.W. et al., 2005; Kikuchi E. et al., 2006; Yoneda T. et al, 2005). Изучение этого показателя в зависимости от метода цистопластики позволит обосновать оптимальные и разработать новые методы ортотопической деривации мочи.
Таким образом, обоснованный выбор способа замещения МП, разработка комплекса эффективных методов профилактики и коррекции осложнений, возникающих после ОЦП, с целью ускорения сроков медико-социальной реабилитации и улучшения качества жизни (КЖ) данной категории больных, определяет актуальность настоящей проблемы.
Цель работы. Улучшить результаты медико-социальной реабилитации пациентов после ортотопической цистопластики различными сегментами желудочно-кишечного тракта.
Задачи исследования:
Оценить состояние уродинамики верхних мочевыводящих путей и функцию почек у больных с ортотопическим артифициальным мочевым пузырем.
Исследовать уродинамику искусственного мочевого пузыря.
Изучить особенности течения инфекционно-воспалительного процесса у больных с ортотопическим неоцистисом в отдаленном послеоперационном периоде.
Исследовать метаболические и электролитные нарушения, возникающие при формировании ортогопического резервуара из сегментов подвздошной кишки и желудка и определить методы их медикаментозной коррекции.
Разработать новый способ формирования ортотопического резервуара из сегмента желудочно-кишечного тракта.
Изучить качество жизни больных в зависимости от способа формирования артифициального мочевого пузыря
5 Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучены отдаленные результаты ортотопической пластики МП различными сегментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Доказано, что после ортотопической реконструкции МП в течение длительного периода наблюдения функция почек и ВМП остается удовлетворительной. Впервые в России накоплен и изучен опыт гастроцистопластики (ГЦП). Разработан новый метод создания ортотопического артифициального мочевого пузыря посредством желудочного лоскута за счет его сферической реконфигурации (патент на изобретение № 2294156 от 07.06.2005 г.). Проведено исследование функционального состояния нижних мочевыводящих путей в зависимости от метода ОЦП. Впервые определены особенности течения инфекциошго-воспалительного процесса, метаболических и электролитных нарушений при использовании различных сегментов ЖКТ, взятых для ортотопической реконструкции мочевого пузыря в различные сроки наблюдения. Обоснованы принципы медицинской реабилитации и разработаны методы улучшения качества жизни больных с ортотопическим неоцистисом.
Практическая значимость работы. Пациенты с ХПН и гидроуретеронефрозом (ГУН) нуждаются в постоянном и регулярном обследовании и наблюдении, так как у них имеется высокий риск развития метаболических и электролитных нарушений, которые требуют медикаментозной коррекции. Выбор сегмента ЖКТ зависит от функционального состояния почек и ВМП. Установлено, что при почечной недостаточности и нарушении уродинамики ВМП оптимальным сегментом для реконструкции МП является желудок. В результате изучения влияния различных сегментов ЖКТ на течение инфекциошго-воспалительного процесса, метаболических и электролитных нарушений, разработаны эффективные методы их профилактики и коррекции.
Ортотопическая реконструкция МП дает возможность пациентам сохранить естественное мочеиспускание по уретре с удовлетворительными уродинамическими показателями. С учетом накопленного опыта разработан новый метод гастроцистопластики (ГЦП), позволяющий улучшить функциональные результаты операции и качество жизни (КЖ) больных с искусственным мочевым пузырем.
Разработаны критерии медицинской реабилитации у больных с артифициальным МП. Объективным критерием полноты медико-социальной реабилитации является качество жизни.
Основные положения, выносимые на защиту:
Формирование артифициального ортотопического резервуара низкого давления из детубуляризированных сегментов желудочно-кишечного тракта позволяет в течение длительного времени (до 10 лет) сохранить удовлетворительную функцию ВМП и почек.
Наличие бактсриурии имеет важное патогенетическое значение в развитии инфекционно-воспалителышх осложнений только при неадекватном опорожнении мочевого резервуара и значительном количестве остаточной мочи.
Степень метаболических и электролитных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде зависит от сегмента ЖКТ, взятого для ортотопической реконструкции МП, и исходной функции почек.
Разработанный новый метод создания ортотопического артифициального МП посредством желудочного лоскута за счет его сферической реконфигурации улучшает функциональные результаты цистопластики в отдаленном периоде наблюдения.
Современная ортотопическая цистопластика сегментами ЖКТ позволяет получить резервуары, по своим уродинамическим характеристикам максимально приближенные к параметрам истинного МП.
КЖ является основным критерием адекватной реабилитации после создания артифициальпого ортотопического МП.
Внедрение. Разработанные в диссертации методы ортотопической реконструкции мочевого пузыря внедрены в практическую деятельность урологического отделения городской больницы Л» 2 (СПб, переулок Учебный 5), ЦМСЧ № 122 Санкт-Петербурга (СПб, проспект Культуры 4), клиники урологии СПб государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., д. 47).
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по
7 программе факультета последипломного образования на кафедре урологии государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 874, 887-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им СП. Федорова (СПб., 2004, 2006); 22 Сирийский урологический конгресс (Сирия, Алеппо, 2004); XXVII конгрессе Международной ассоциации урологов (Гонолулу, 2004); XIII международной и межрегиональной научно-практической конференции урологов и Республиканской Ассоциации «Рациональное использование антибиотиков» «Инфекции в урологии» (Харьков, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Новоабзаково, 2005); VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); Научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб., 2005); Второй всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб., 2005); научно-практических конференциях Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, 2004, 2005, 2006); 3-ей Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб., 2006); XIV Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы в онкоурологии» (Харьков, 2006); конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (СПб, 2006); I конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); заседании проблемно-экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2006).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации.