Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития урологии, хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры осуществляется в основном двумя альтернативными методиками: открытой операцией на уретре и внутренней оптической уретротомией (ВОУТ) - Русаков В.И.,1991; Базаев В.В., 2002; Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., 2002; Даренков С.П. 2006; Коган М.И. 1978, 2006; McAninch J.W., 1981; Barbagli G., Palminteri E., Vallesciani S., 2004; Mundy A., 2007)
Открытые операции относятся к радикальным методам лечения заболевания и представлены или резекцией уретры с формированием анастомоза «конец в конец», или различными видами уретропластик. Обшепризнанно, что ВОУТ является паллиативной, но малотравматичной операцией. И хотя для каждого из представленных видов операций показания практически определены и уже не вызывает больших дискуссий, проблема лечения данного заболевания, как не парадоксально, все еще полностью не решена (Русаков В.И.,1991; Коган М.И., 2006; Трапезникова М.Ф. и соавт.,2006; McAninch J.W., 1981; Chapple C., Barbagli G., Jordan G., 2004; Keller H., Beier J., Dobkowicz L., 2007).
Одной из составляющих данного вопроса, является проблема возникновения раннего рецидива заболевания после его хирургического лечения. В клинической практике рецидивы заболевания встречаются с достаточным постоянством как при использовании открытых методик, так и при выполнении эндоскопической уретротомии. При этом, полученный результат далеко не всегда напрямую связан с применяемой методикой вмешательства. А клиническим парадоксом, который до сих пор так и не нашел достаточно точного научного объяснения, является такой факт, что рецидив заболевания может возникнуть после идеально выполненной открытой операции и вполне благоприятный результат при использовании ВОУТ (Коган М.И., Лебедев С.А., Реслан М.А. и соавт., 2001; Базаев В.В, Трапезникова М.Ф., 2006; Chapple C., Barbagli G., Jordan G., 2004; Mazdak H., Meshki I., Ghassami F. et al 2007).
Бесспорно, что любое хирургическое лечение стриктур уретры всегда выполняются на фоне хронического воспаления в стенке уретры, независимо от этиологической причины возникновения стриктуры и временного фактора ее существования, что во многом способствует возникновению рецидива заболевания после проведенного лечения (Камалов А.А., Мартов А.Г., Гущин Б.Л., 1997; Красулин В.В., Серебреников С.М., Терентьев Ю.В., 1998; Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Фахретдинов Г.А., 2005; Benet A. E., Abarbanel J., Lask D. M. et al., 1990; Stenzl A.,2003;Mundy A., 2007).
Проводившиеся ранее исследования, выявили системные морфологические изменения в губчатом теле уретры, сопровождающие стриктуру и приводящие к её образованию (Гульянц Э.С., 1991; Красулин В.В., Серебреников С.М., Терентьев Ю.В.,1998; Зубарев А.В., Чепуров А.К., Зайцев Н.В., 2002; Коган М.И.,2006; Ибишев Х.С., 2008; Wirtenberger W.,2001; Osman Y., El-Ghar M., Mansour O. et al., 2006). Тем не менее, эти исследования не дали ответа на принципиально важный вопрос, что же в конечном итоге предопределяет причину возникновения рецидива заболевания?
Кардинальные изменения возможностей клинической диагностики в последние годы (УЗИ, допплерометрия, МРТ, СКТ и др.) в сочетании с морфологическими исследованиями дают исследователям шанс более углубленно изучить и охарактеризовать процессы, происходящие в стенке уретры у больных со стриктурой.
Все это, по нашему мнению, позволит установить различные варианты течения раневого процесса в зоне операции, медикаментозно оказывать на него влияние в послеоперационном периоде и прогнозировать степень вероятности возникновения раннего рецидива заболевания.
Цель и задачи исследования.
Целью работы является выявление морфологических критериев позволяющих прогнозировать развитие рецидива стриктуры уретры при хирургическом лечении.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
На секционном и клиническом материале провести сравнительные морфологические исследования состояния спонгиозной уретры в норме и зоне стриктуры или облитерации уретры.
-
Изучить морфологическое состояние спонгиозной уретры на границе резекции стриктуры, в зоне формирования уретро-уретрального анастомоза (хирургический край).
-
Выявить гистологические варианты и закономерности, позволяющие прогнозировать характер течения тканевой регенерации в зоне формируемого анастомоза и вероятности развития рецидива стриктуры уретры
-
Разработать способ клинического прогнозирования возникновения рецидива заболевания после хирургического лечения стриктур уретры.
-
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных после выполнения резекции уретры по поводу стриктур, где проводилось клинико-гистологическое прогнозирование вероятности возникновения рецидива заболевания.
Научная новизна исследования
-
Впервые представлен сравнительный анализ морфологии уретры, как на уровне слизистой оболочки, так и на уровне спонгиозного тела в зоне обструкции мочеиспускательного канала.
-
Впервые изучено гистологическое строение хирургического края спонгиозной уретры на границе резекции стриктуры, в зоне формирования уретро-уретрального анастомоза.
-
Установлены морфо-гистологические закономерности, которые влияют на тканевую регенерацию в уретральном анастомозе и определяют вероятность возникновения рецидива заболевания.
-
Разработан способ прогнозирования возникновения рецидива стриктуры уретры после ее радикального хирургического лечения (Патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования рецидива хирургического лечения посттравматических стриктур уретры» - регистрационный номер 2007140828 от 07.11.2007.).
-
Оценены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных со стриктурами уретры после выполнения у них резекции с учетом клинико-гистологической вероятности возникновения рецидива заболевания.
Практическая значимость результатов исследования
-
Возникновение рецидива стриктуры уретры после ее радикального хирургического лечения (резекция уретры) главным образом обусловлено морфологической картиной хирургического края уретры в зоне ее резекции и формирования анастомоза.
-
Характер морфологического состояния уретры в зоне формирования анастомоза может быть оценен по 7-ми морфогистологическим параметрам как на уровне слизистой оболочки, так и губчатого тела уретры, которые существенно разнятся с тканью здоровой уретры.
Вариабельность морфогенеза хирургического края резецированной уретры позволяет прогностически определять высокую или низкую степень вероятности возникновения рецидива заболевания после его радикального хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Дистальный отрезок уретры и его хирургический край после иссечения стриктуры, который визуально не изменен и считается адекватным для формирования анастомоза, по морфологической структуре не является здоровой и полноценной уретральной тканью.
-
Морфологическая картина хирургического края резецированной спонгиозной уретры в большей степени соотносится с зоной патологии (стриктура или облитерация), чем со здоровой уретрой.
-
Тканевая регенерация в зоне сформированного уретро-уретрального анастомоза определяется морфологией хирургического края резецированной спонгиозной уретры, которая может иметь умеренные или выраженные деструктивные изменения органического характера.
-
Выраженность степени органических изменений, как в области слизистой оболочки, так и губчатого тела уретры, верифицированные по хирургическому краю резецированной ткани, следует рассматривать как основной прогностический критерий вероятности возникновения рецидива заболевания.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний».
Апробация работы
Результаты исследования доложены на:
- Пленуме правления Российского Общества Урологов (Екатеринбург,
2006);
- Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва. 2006);
- научно-практической конференции «50 лет Областной больнице №2»
(Ростов-на-Дону, 2007).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс урологических отделений №1 и №2 Областной больницы №2 г. Ростова-на-Дону, хирургическом отделении КДЦ «Здоровье» г.Ростова-на-Дону, урологическом отделении Медицинского Клинического Центра Южного Федерального Округа РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6-научных работ, оформлен 1 патент РФ на изобретение (регистрационный номер 2007140828 от 07.11.2007.)
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 141-страницах машинописи, иллюстрированы 17 -таблицами, 58 -рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 111-источников: 68-отечественных и 43 –иностранных и приложения.
