Введение к работе
Актуальность исследования
Последнее десятилетие ознаменовалось существенным увеличением частоты сочетания хронической почечной недостаточности (ХПН) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), что сформировало концепцию кардиоренального синдрома [Мухин Н.А., Моисеев В.С., 2003 г.; Ronco C. et al., 2010 г.]. В крупных клинических и эпидемиологических исследованиях показано, что при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 75 мл/мин существует риск развития сердечнососудистых осложнений, возрастающий по мере прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) [Vanholder R. et al., 2005].
Учитывая высокую распространенность ХБП в популяции [Мухин Н.А., Моисеев B.C. с соавт., 2014 г.; Кутырина И.М. с соавт., 2012], остается актуальным вопрос применения биомаркеров с целью раннего выявления поражения сердца на додиализных стадиях ХБП. Среди современных биомаркеров обсуждаются мозговой N-терминальный натрийуретический пептид (NT-proBNP), высокоспецифичный С-реактивный белок (hsСРБ), фибриноген, мочевая кислота [Мухин Н.А. с соавт., 2010; Wang A.Y. et al., 2008; Ronco C. et al., 2010]. В последние годы появились сообщения о новом маркере оценки почечной функции, более точном по сравнению с креатинином – цистатине С [Смирнов В.Л. с соавт., 2012; Kronenberg F., 2009], который в единичных работах рассматривается в качестве биомаркера сердечно-сосудистых осложнений [Joachin H. et al., 2006; Patel P.C. et al., 2009]. Однако роль перечисленных биомаркеров в мониторировании поражения сердца на ранних додиализных стадиях ХБП практически не изучена. Большинство исследований проводилось среди пациентов кардиологического профиля, в том числе имеющих клинически выраженную ХСН или терминальную стадию ХПН [Wang A.Y. et al., 2008; Patel P.C. et al., 2009; Fabbian F. et al., 2010].
Таким образом, оценка роли общеизвестных биомаркеров – NT-proBNP, hsСРБ, фибриногена, мочевой кислоты, а также нового и мало изученного - цистатина С, в выявлении раннего поражения сердца на додиализных стадиях ХБП актуальна, так как позволит оптимизировать методы профилактики и лечения кардиоренального синдрома.
Цель исследования
Оценить диагностическую роль биологических маркеров (цистатина С, NT-proBNP, hsСРБ, фибриногена, мочевой кислоты) в мониторировании раннего поражения сердца при ХБП додиализной стадии.
Задачи исследования
У пациентов с ХБП додиализных (2, 3 и 4) стадий:
-
Выявить особенности поражения сердца по данным эхокардиографии с оценкой параметров морфометрии, показателей кардиогемодинамики и частоту их развития.
-
Оценить роль цистатина С в качестве биологического маркера раннего поражения сердца.
-
Определить значение гиперурикемии в мониторировании доклинического поражения сердца.
-
Оценить роль NT-proBNP в диагностике поражения сердца.
-
Определить значение уровней провоспалительных факторов (фибриногена и hsСРБ) в сыворотке крови как маркеров поражения сердца.
Научная новизна исследования
В настоящей работе впервые показаны особенности раннего поражения
сердца у пациентов с ХБП додиализных стадий: развитие гипертрофии
миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) преимущественно по
концентрическому типу; диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (исключительно гипертрофического, т. е. 1 типа); дилатации левого предсердия и умеренной легочной гипертензии.
Впервые цистатин С определен как новый биомаркер для ранней диагностики поражения сердца (ГМЛЖ, дилатации левого предсердия,
диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и легочной гипертензии) у пациентов с ХБП додиализных стадий.
Выявлено, что NT-proBNP не может рассматриваться как ранний маркер поражения миокарда у пациентов с ХБП додиализных стадий и имеет диагностическое значение только на диализной стадии ХБП.
Впервые охарактеризована роль «классических» провоспалительных биомаркеров, hsСРБ и фибриногена, в качестве маркеров мониторирования поражения сердца у пациентов с ХБП додиализной стадии.
Практическая значимость
На основании полученных результатов исследования разработан алгоритм мониторирования раннего доклинического поражения сердца у пациентов с ХБП додиализных стадий, что имеет значение в своевременной диагностике, лечении и предупреждении развития кардиоренального синдрома у этой категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ранними эхокардиографическими признаками поражения сердца на додиализных стадиях ХБП являются: ГМЛЖ, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка, дилатация левого предсердия и легочная гипертензия.
-
У пациентов с ХБП повышенные уровни цистатина С, мочевой кислоты, hsCРБ, фибриногена и NT-proBNP в сыворотке крови могут рассматриваться как современные биомаркеры поражения сердца.
-
На додиализных стадиях ХБП в мониторировании раннего доклинического поражения сердца наиболее информативным является определение цистатина С, мочевой кислоты, hsCРБ и фибриногена, увеличение уровней которых свидетельствует о ГМЛЖ, дилатации левого предсердия, диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и легочной гипертензии. На диализной стадии ХБП наиболее информативным является определение NT-proBNP, увеличение уровня которого
свидетельствует о дилатации левого предсердия, правого желудочка и легочной гипертензии.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы используются в клинической практике нефрологического отделения УКБ№3 и в учебном процессе кафедры нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 02 апреля 2015 года на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования, кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета, научно-исследовательского отдела нефрологии Научно-исследовательского центра, кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.
Публикация материалов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора
Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах
исследования от теоретической и практической реализации поставленных
задач (сбор анамнеза, оценка объективных данных, забор проб крови и
определение сывороточных концентраций изучаемых показателей, участие в
проведении эхокардиографии, статистическая обработка и анализ
полученных данных) до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле
специальностей 14.01.29 – нефрология и 14.01.05 – кардиология. Результаты
проведенного исследования соответствуют области исследования
специальностей, конкретно – пунктам 1, 4, 5, 10 паспорта нефрологии и пунктам 5, 8, 13 паспорта кардиологии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 39 рисунками. Список литературы включает 191 источник, из них 33 отечественных.