Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. «Синдром смежного сегмента» (обзор литературы) 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Материалы исследования 31
2.2. Группы больных и их характеристика 35
2.3. Методы исследования 36
Глава 3. Характеристика динамических имплантов и хирургическая тактика при их установке 41
3.1 Характеристика динамических имплантов для шейного отдела позвоночника 41
3.1.1. Протез межпозвонкового диска для шейного отдела позвоночника «М6» 41
3.1.2. Протез межпозвонкового диска для шейного отдела позвоночника «Эндокарбон» 43
3.1.3. Функциональный кейдж для шейного отдела позвоночника «DCI» 44
3.2. Особенности установки динамических имплантов для шейного отдела позвоночника 45
3.3. Характеристика межостистых динамических имплантов для поясничного отдела позвоночника 47
3.3.1. Межостистый динамический имплант для поясничного отдела позвоночника «DIAM» 47
3.3.2. Межостистый динамический имплант для поясничного отдела позвоночника «Coflex» 49
3.4. Особенности установки межостистых динамических имплантов для поясничного отдела позвоночника 51
3.5. Характеристика транспедикулярных динамических имплантов для поясничного отдела позвоночника. 52
3.5.1. Транспедикулярная динамическая система для поясничного отдела позвоночника «Cosmik-mia» 52
3.5.2. Динамические стержни для поясничного отдела позвоночника «Isobar» 54
3.6. Особенности установки транспедикулярных динамических имплантов для поясничного отдела позвоночника. 55
3.7. Сравнительная оценка различных видов динамических имплантантов и их эффективности для шейного и поясничного отделов позвоночника 55
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с использованием динамических имплантов 58
4.1. Рентгенологическая оценка результатов хирургического лечения 58
4.2. Клиническая оценка результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде 68
4.3. Клиническая оценка результатов хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде 71
4.4. Исходы и осложнения хирургического лечения 86
4.5. Особенности послеоперационного периода 87
Заключение 89
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Приложение 1 95
Приложение 2 99
Приложение 3 103
Список литературы 104
- «Синдром смежного сегмента» (обзор литературы)
- Межостистый динамический имплант для поясничного отдела позвоночника «Coflex»
- Рентгенологическая оценка результатов хирургического лечения
- Клиническая оценка результатов хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде
«Синдром смежного сегмента» (обзор литературы)
Развитие дегенеративных изменений в позвоночном сегменте, смежном с уровнем фиксации, получило обозначение «синдрома смежного сегмента» или «болезнь смежного сегмента» [24, 25, 33, 47, 50, 65, 92, 102, 117].
Около 70-80% взрослых людей испытывают боль в спине [31]. Миллионы людей страдают от симптомов, связанных с повреждениями позвоночника в результате травмы и дегенеративных процессов. В 2008 году по этому поводу только в США проведено более одного миллиона вмешательств на позвоночнике [56]. Нейрохирургическая тактика лечения таких пациентов традиционно направлена на декомпрессию пораженных невральных структур и/или фиксацию позвоночника с целью его стабилизации.
Совершенствование хирургической техники и доступность транспедикулярных имплантов привели к тому, что установку тех или иных конструкций производят все большему числу пациентов с дегенеративными заболеваниями и травмами позвоночника, а выбор методов, которые могут быть применены при этом, небольшой. С увеличением числа оперированых больных с фиксацией позвонков, выявили, что применение жесткой стабилизации одного или нескольких позвоночных сегментов может приводить к серьезным изменениям в биомеханике позвоночника и перераспределению нагрузок [1, 3, 9, 11, 12]. Около 50 лет назад обнаружение синдрома смежного уровня описывалось, как отдельный случай или как относительно необычное осложнение поясничного или пояснично-крестцового спондилодеза [29, 111]. В настоящее время синдром сегмента, смежного с уровнем фиксации, рассматривают, как часто развивающееся позднее осложнение стабилизации позвоночника, которое ухудшает результаты лечения и может потребовать повторного хирургического вмешательства [2, 3, 35, 78, 94, 113, 117]. Этиология.
Одними из причин развития болевого синдрома в позвоночнике являются грыжи межпозвонковых дисков и стеноз позвоночного канала [7]. Грыжа диска, в зависимости от локализации в просвете позвоночного канала, как правило, компремирует либо корешок спинного мозга, либо сам спинной мозг, либо спинной мозг вместе с его корешками, вызывая двигательные и/или чувствительные расстройства [20].
Источником боли в позвоночнике, как на шейном, так и на поясничном уровнях, являются: фиброзное кольцо межпозвонкового диска, капсула фасеточного сустава, передняя и задняя продольные связки, твердая мозговая оболочка [17].
Исследование причин дегенеративного поражения позвонков в смежном сегменте после жесткой стабилизации было произведено на пациентах, оперированных по поводу дегенеративного спондилолистеза L4-L5, у которых дегенерация позвонковых сегментов развивалась в краниальном направлении на уровне L3-L4 [76].
Потенциальными факторами риска развития «синдрома смежного сегмента» являются тип стабилизации, ее протяженность, наличие нарушений конфигурации позвоночника в сагиттальной плоскости, поражение фасеточных суставов, возраст, существовавшие до операции дегенеративные процессы в смежном сегменте [43, 52, 62, 72, 75, 74, 83, 93, 109]. Разрушение мягких тканей в области хирургического доступа является дополнительным фактором риска развития «синдрома смежного уровня» [88]. Но наибольшее значение в развитии данного синдрома имеют биомеханические нарушения [63, 87, 92, 98].
Повышенные механические нагрузки неблагоприятно сказываются на диске, изменяя его нормальное питание. Однако до сих пор не ясно, приводит ли устранение движений за счет спондилодеза к усилению нагрузки на соседние диски, и является ли закономерным развитие дегенеративных процессов в выше лежащих сегментах [39, 40, 67]. Н. Ishihara et al. (2004 г.), выявили, что в течение первых 5 лет после спондилодеза на шейном уровне (С2-С7) «синдром смежного сегмента» не развивался у 89% больных, в течение первых 10 лет – у 84%, 17 лет – у 67% пациентов. В своем исследовании они показали, что данный синдром развивается только при наличии предшествующих дегенеративных процессов на уровне проведенного спондилодеза [70].
Вероятность развития «синдрома смежного сегмента» после выполнения стабилизации пояснично-крестцового отдела позвоночника зависит от разных факторов. Имеют значение параметры конфигурации пояснично-крестцового отдела и таза. Исследование проводили на 83 больных, которым выполняли различные виды жесткой фиксации позвоночника на пояснично-крестцовом уровне. В течение пятилетних наблюдений выявили, что пациенты, которым проводили фиксацию позвоночника, и у которых отсутствовали отклонения баланса позвоночника в сагиттальной плоскости, имели меньший риск развития «синдрома смежного сегмента». У больных с нарушениями баланса позвоночника в сагиттальной плоскости частота развития этого синдрома была выше. Чаще всего развивался ретролистез. [86].
В своем исследовании J.Y.Park et al. (2007 г.) отмечают корреляцию между частотой развития «синдрома смежного сегмента» и параметрами таза у больных со спондилолитическим спондилолистезом. Основное значение имеет угол наклона таза в послеоперационном периоде [84].
Исследованиями T.Akamaru et al. (2003 г.) подтверждено, что при выполнении жесткой стабилизации на поясничном уровне вероятность развития «синдрома смежного сегмента» зависит от состояния поясничного лордоза. Так, при транспедикулярной стабилизации на уровне L4-L5 в условиях гиперлордоза больше страдает сегмент L5-S1, а при гиполордозе – сегмент L3-L4. В условиях нормального лордоза вероятность развития «синдрома смежного сегмента» ниже [26].
С.К.Lee и N.A.Langrana (1984 г.) изучили влияние переднего и заднего спондилодеза, а также межостистой фиксации на уровень L5-S1 позвонков на трупной модели позвоночника (L3-S1). На эту модель до и после создания спондилодеза были даны сгибательно-разгибательные нагрузки с последующим возвращением в нейтральное положение. Каждая техника фиксации специфично смещала центр ротации, увеличивая нагрузку на фасеточные суставы и/или диск смежного подвижного сегмента [77].
R.A.Lehman et al. (2013 г.) при сравнении пациентов после выполнения артропластики и переднего шейного спондилодеза сообщают о том, что больные после жесткой фиксации позвоночника входят в группу риска по развитию симптоматического псевдоартроза, который развивается у 12,5% пациентов после операции переднего шейного спондилодеза [79].
В исследованиях на трупном материале и in vivo отмечают большую частоту поражения верхнего смежного уровня. Так на трупе проведены исследования по сравнению мобильности позвоночных сегментов выше и ниже уровней Th12-L2 при выполнении жесткой задней стабилизации и без проведения фиксации. Измеряли мобильность сегментов при флексии и экстензии, боковом сгибании и ротации. Выявлено, что при сгибании и разгибании верхний смежный сегмент становился более подвижным после выполнения фиксации на уровнях Th12-L2. Мобильность в нижележащем смежном сегменте изменялась мало. Можно сделать вывод, что повышенная подвижность в позвоночном сегменте выше уровня стабилизации ведет к ускоренной его дегенерации за счет увеличения нагрузки на фасеточные суставы и межпозвоночный диск.
Что касается возрастной и половой предрасположенности к развитию «синдрома смежного сегмента», то однозначных данных в литературе не встречаются, однако имеются сообщения, что выполнение жесткой фиксации позвоночника на пояснично-крестцовом уровне ведет к высокому риску развития дегенерации смежного сегмента у женщин в менопаузе [49]. По данным некоторых исследований, возраст пациентов также влияет на сроки развития «синдрома смежного уровня»: чем старше возраст, тем выше риск развития данного синдрома [100, 114]. Фактором риска развития синдрома смежного уровня является вес оперированных пациентов. C.Y. Ou et al. (2015 г.) в своей статье сообщают, что провели исследование и выявили, что у 11,9% наблюдаемых пациентов, у которых индекс массы тела был больше 25 кг/м2, развился синдром смежного сегмента в сроки от 21 до 66 месяцев после хирургического вмешательства по поводу дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника [90].
Межостистый динамический имплант для поясничного отдела позвоночника «Coflex»
Межостистый динамический имплант «Coflex» (рис. 10) устанавливают в межостистое пространство. Считается, что он обеспечивает динамическую стабилизацию позвоночника [125]. «Coflex» был изобретен французским доктором Jacques Saman в 1994 г., изначально был известен, как «U» имплант, а с 2005 г. был переименован в межостистый спинальный имплант «Coflex» [1]. Данный имплант разгружает суставы и сохраняет смежный сегмент от прогрессирования дегенеративных изменений.
Основной группой пациентов, имеющей показания для установки имплантата «Coflex», являются больные, консервативное лечение которых является безуспешным, в случаях, когда еще не показана полная ламинэктомия или спондилодез, и целесообразно сохранение естественной подвижности позвоночника. «Coflex» перспективен как для пациентов молодого и трудоспособного возраста, так и для пожилых людей с сохраненной высотой диска и функционирующими межпозвонковыми суставами.
Основными показаниями для установки имплантата являются:
инструментально подтвержденные грыжи межпозвонковых дисков и/или стеноз позвоночного канала от умеренного до выраженного с неврологической симптоматикой, приводящий к болям и нейрогенной перемежающейся хромоте;
изолированные корешковые симптомы на уровне от L1 до L5, сопровождаемые болью в поясничной области за счет стеноза межпозвонковых отверстий;
динамическая стабилизация после выполненной декомпрессии нервных корешков.
Дополнительными показаниями на усмотрение врача являются:
межпозвонковая нестабильность связанная с рецидивирующими грыжами;
стабилизация уровней над или под сегментом спондиллодеза, что значительно минимизирует степень дегенерации смежного сегмента;
комбинация имплантата при установке жестких транспедикулярных систем для динамической стабилизации прилежащих сегментов [125].
Мы считали, что условие, при котором имплант может функционировать, - это сохранение более 2/3 высоты межпозвонкового диска, и при выраженном спондилоартрозе, спондилезе, спондилодистезе, деформациях позвоночника не использовали «Coflex». Данный имплант был установлен 39 больным на уровне L4-L5 позвонков.
Рентгенологическая оценка результатов хирургического лечения
Всем пациентам после установки динамических имплантов в раннем послеоперационном периоде выполняли контрольное рентгенологическое исследование в стандартных проекциях (прямой и боковой) с целью оценки состояния фиксирующей системы и с функциональными пробами (в боковой проекции при сгибании и разгибании) для проверки факта функционирования динамического импланта (рис. 14, 15).
У всех оперированных больных в раннем послеоперационном периоде нестабильности не было, все динамические импланты функционировали.
Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов оценивали в сроки от 6 месяцев до 3-х лет после операции. Всем пациентам через 6 месяцев после операции выполняли рентгенологический контроль области операции с функциональными пробами. По функциональным рентгенограммам осуществляли измерения расстояния между передними краями концевых пластинок тел смежных позвонков и задними краями концевых пластинок тел смежных позвонков при сгибании и разгибании, и на основании сделанных измерений определяли функциональность межпозвонкового диска интересующего уровня (рис. 16).
В группе больных А1 через 6 месяцев после операции по контрольным рентгенограммам с функциональными пробами отмечалось сохранение функциональности в оперированном позвоночно-двигательном сегменте (рис. 17). Рис. 17. Данные лучевых методов исследования пациентки Б., 38 лет, оперированной по поводу грыжи межпозвонкового диска на уровне С6-7 позвонков: а) МРТ шейного отдела позвоночника в Т2 взвешенном изображении в сагиттальной плоскости до операции: определяется грыжа межпозвонкового диска на уровне С6-С7 позвонков (указано стрелкой); б) боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника в положении сгибания, в) боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника в положении разгибания через 6 месяцев после операции. Отмечается функционирование динамического импланта – искусственного межпозвонкового диска «М6» (указан стрелкой).
У больных группы А2 через 6 месяцев после хирургического вмешательства по данным контрольных рентгенограмм с функциональными пробами отмечался костный блок на уровне имплантированного динамического импланта (рис. 18, 19).
У 15 (93,8%) из 16 таких больных было отмечено образование гетеротопической оссификации до 4 степени по классификации McAfee [56, 80], что привело к фомированию спондилодеза на уровнях установленных функциональных кейджев. Мы связываем развитие данного явления с запуском процесса гетеротопической оссификации, что привело не только к ограничению движений в позвоночно-двигательном сегменте оперированного уровня, но и к формированию спондилодеза на уровнях, смежных с жесткой фиксацией, где были установлены функциональные кейджи. Таким образом, функциональные кейджи не сохранили свою изначальную функцию в качестве динамических имплантов.
Данные лучевых методов исследования пациента Б., 33 лет, оперированного по поводу грыж межпозвонковых дисков на уровнях С5-6, С6-7 позвонков: а) МРТ шейного отдела позвоночника в Т2 взвешенном изображении в сагиттальной плоскости до операции: определяются грыжи межпозвонковых дисков на уровнях С5-С6, С6-С7 позвонков; б) контрольное рентгенологическое исследование в боковой проекции в положении сгибания, в) в положении разгибания через 6 месяцев после операции. Видно образование спондилодеза на месте установленных динамических имплантов (указано стрелками). Рис. 19. Данные лучевых методов исследования пациента Ч., 36 лет, оперированного по поводу грыж межпозвонковых дисков на уровнях С4-С5, С5 С6, С6-С7 позвонков: а) МРТ шейного отдела позвоночника в Т2 взвешенном изображении в сагиттальной и б) в аксиальной плоскостях до операции: определяются грыжи межпозвонковых дисков на уровнях С4-С5, С5-С6, С6-С7 позвонков (указаны стрелками); в) контрольное рентгенологическое исследование в боковой проекции через 6 месяцев после операции в положении сгибания, г) в положении разгибания. Видно образование спондилодеза на месте установленного динамического импланта «DCI».
Только у 1 (6,3%) больной из 16 пациентов было отмечено функционирование импланта «DCI», но у нее также отмечен очаг гетеротопической оссификации на уровне операции (рис. 20).
В группе больных В1 через 6 месяцев после хирургического вмешательства по контрольным рентгенограммам с функциональными пробами динамические импланты сохраняли свою функциональность в оперированном позвоночно-двигательном сегменте (рис. 21, 22). Рис. 20. Контрольные рентгенограммы с функциональными пробами через 6 месяцев после операции больной М., 48 лет, оперированной по поводу грыжи диска на уровне С5-С6 позвонков с использованием функционального кейджа «DCI» (стрелкой отмечен очаг гетеротопической оссификации).
Данные лучевых методов исследования пациента А., 46 лет, с грыжей межпозвонкового диска на уровне L4-5 позвонков, оперированного с использованием межостистого динамического импланта «DIAM» на верхнем смежном уровне: а) МРТ поясничного отдела позвоночника в Т2 взвешенном изображении в сагиттальной и б) в аксиальной плоскостях до операции: определяется парамедианная правосторонняя грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 позвонков (указано стрелкой); в) контрольное рентгенологическое исследование в боковой проекции в положении сгибания и г) в положении разгибания через 6 месяцев после операции. Отмечается функционирование динамического импланта и диска оперированного уровня (указано стрелкой).
Данные лучевых методов исследования пациентки Ю., 35 лет, с грыжей межпозвонкового диска на уровне L4-5 позвонков, оперированной с применением межостистого динамического импланта «Coflex»: а) МРТ больной в Т1 взвешенном изображении в сагиттальной и б) аксиальной плоскостях до операции: определяется парамедианная правосторонняя грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 позвонков; в) контрольное рентгенологическое исследование в боковой проекции в положении сгибания и г) в положении разгибания через 6 месяцев после операции. По разности расстояний между концевыми пластинками L4 и L5 позвонков видно, что динамический имплантат и смежный уровень функционируют.
В контрольной группе больных В0 через полгода после хирургического вмешательства по контрольным рентгенограммам с функциональными пробами в положениях сгибания и разгибания отмечалось сохранение функциональности в оперированном позвоночно-двигательном сегменте (рис. 23) Рис. 23. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, выполненные через 6 месяцев после хирургического вмешательства у пациентки М., 48 лет, оперированной по поводу грыжи межпозвонкового диска на уровне L5-S1 позвонков: А) в положении разгибания, Б) в положении сгибания. Нестабильности позвонков не выявлено, межпозвонковый диск на уровне L5-S1 позвонков функционирует (указано стрелкой).
У пациентов группы С1 через полгода после хирургического вмешательства по контрольным рентгенограммам с функциональными пробами отмечалось сохранение функциональности на уровне имплантации динамических имплантов.
В контрольной группе больных С0 через 6 месяцев после операции положение имплантов было правильным, нестабильности не было.
Через 1 и 2 года после хирургического вмешательства с применением динамических имплантов не было отмечено развитие синдрома смежного уровня, и отдаленные результаты не отличались от результатов, которые были получены через 6 месяцев после операции.
Однако через 3 года и позже после хирургического вмешательства 39 пациентов отказывались приезжать на повторный осмотр с проведением контрольных инструментальных методов исследования или их номера телефонов были недоступны, поэтому отдаленные результаты у них отследить не удалось. Но мы продолжали наблюдать оставшихся больных и выявили, что у 6 пациентов старше 60 лет отмечалось прогрессирование дегенеративной болезни позвоночника как по клиническим (появление и усиление боли в спине, появление неврологической симптоматики в виде гипестезии и боли в конечностях), так и рентгенологическим данным.
Таким образом, несмотря на технически правильную установку динамических имплантов у пациентов старше 60 лет отмечается ухудшение состояния с прогрессированием дегенеративных изменений в позвоночнике с нарастанием неврологической симптоматикой и болевым синдромом. Будет неверным называть такое ухудшение развитием или прогрессирование синдрома смежного уровня, т.к. дегенеративный процесс у такие больных запущен, но можно его замедлить путем применения динамических имплантов при отсутствии противопоказаний к их установке.
Динамические импланты для шейного отделе позвоночника такие, как протезы межпозвонковых дисков, а также динамические межостистые и транспедикулярные импланты для поясничного отдела позвоночника показали свою эффективность и сохранили не только свою динамическую функцию, но и необходимую подвижность оперируемого уровня.
Имплант «DCI» для шейного отдела позвоночника не сохранил своих динамических свойств, т.к. способствовал формированию спондилодеза на месте его установки. Таким образом, его нельзя относить к категории динамических имплантов.
Клиническая оценка результатов хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде
В отдаленном послеоперационном периоде выраженность болевого синдрома также определяли по шкале ВАШ, а оценку качества жизни пациентов оценивали по опросникам NDI для шейного отдела позвоночника и Oswestry для поясничного отделов позвоночника (табл. 7).
В группе больных А1 через 6 месяцев после операции уровень болевого синдрома по шкале ВАШ составил 1,7±0,7 баллов (до операции - 6,2±2,2 баллов). Качество жизни по опроснику NDI - 5,8±4,4 баллов (до операции - 14,3±7Д баллов) (рис. 24).
В группе больных А2 через 6 месяцев после хирургического вмешательства уровень болевого синдрома по шкале ВАШ составил 1,8±0,7 баллов (до операции – 6,7±1,5 баллов). Качество жизни по опроснику NDI – 4,5±3,7 баллов (до операции – 21,6±8,3 балл) (рис. 25).
В контрольной группе больных А0 уровень болевого синдрома по шкале ВАШ через полгода после хирургического вмешательства составил 2,3±0,8 баллов (до операции – 7,2±1,2 баллов). Качество жизни по опроснику NDI – 9,7±3,6 баллов (до операции – 26,4±10,1 баллов) (рис. 26).
В группе больных В1 через 6 месяцев после операции уровень болевого синдрома по шкале ВАШ составил 3,1±1,0 баллов (до операции – 7,4±1,2 баллов). Качество жизни по опроснику Oswestry – 11,4±10,0 баллов (до операции – 24,1±4,8 балла) (рис. 27).
В контрольной группе больных В0 через полгода после хирургического вмешательства уровень болевого синдрома по шкале ВАШ составил 1,8±0,6 баллов (до операции – 7,2±1,1 баллов). Качество жизни по опроснику Oswestry – 6,3±4,2 баллов (до операции – 24,3±9,6 балла) (рис. 28).
В группе больных С1 через 6 месяцев после операции уровень болевого синдрома по шкале ВАШ составил 2,1±0,6 баллов (до операции – 7,4±1,2 баллов). Качество жизни по опроснику Oswestry – 4,3±0,4 балла (до операции – 20,3±7,3 баллов) (рис. 29).
В контрольной группе больных С0 уровень болевого синдрома по шкале ВАШ через полгода после хирургического лечения составил 5,5±2,1 баллов (до операции – 8,1±2,3 баллов). Качество жизни по опроснику Oswestry – 17,5±4,8 баллов (до операции – 23,9±7,9 балла) (рис. 30).
При сравнении групп пациентов, оперированных на шейном отделе позвоночника с установкой динамических имплантов, с контрольной группой больных, которым осуществили только жесткую фиксацию, уровень боли ниже и лучше качество жизни через полгода после операции у тех пациентов, которым устанавливали динамические импланты на одном уровне, либо дополняли ими передний шейный спондилодез. Различия в значениях ВАШ и NDI через 6 месяцев после операции (рис. 31, 32, 33, 34) оказались статистически значимы (p 0,05), значение t-критерия Стьюдента для ВАШ: 2,50, значение t-критерия Стьюдента для Oswestry: 4,79. Также был проведен ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса при сравнении данных ВАШ в группах А1 и А0, показатель составил 3,25 (р=0,07), а в группах А2 и А0 – 4,3 (р 0,05). При сравнении показателей ВАШ еще был определен U-критерий Манна-Уитни: в группах А1 и А0 он составил 153 при уровне p 0,05, а в группах А2 и А0 он составил 199,5 при уровне p 0,05. Результаты данных методов анализа показывают статистическую значимость в различиях данных ВАШ через 6 месяцев после операции в основных и контрольной группах. При проведении рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса для сравнения значений NDI в группах А1 и А0 показатель анализа составил 13,65 при уровне р 0,05, а U-критерий Манна-Уитни составил 1,0 при уровне р 0,05. При сравнении значений NDI в группах А2 и А0 показатель рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса составил 7,97 при уровне р 0,05.
По данным рентгенологического обследования больных, которым устанавливали функциональные кейджи на шейном отделе позвоночника, отмечали полное их зарастание костной тканью.
При сравнении групп пациентов, оперированных на поясничном отделе позвоночника с установкой межостистых динамических имплантов, с контрольной группой больных, которым операцию выполняли по стандартной методике без установки имплантов, различия в значениях ВАШ и Oswestry через 6 месяцев после операции оказались статистически значимы (p 0,05), значение t-критерия Стьюдента для ВАШ: 2,44, значение t-критерия Стьюдента для Oswestry: 11,99. При проведении рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса для сравнения показателей ВАШ в группах В1 и В0, он составил 3,57 (р=0,05), при сравнении покателей Oswestry в этих группах – 4,7 (р 0,05), что подтверждает статистическую значимость в различиях групп. Для определения статистически значимых различий показателей ВАШ и Oswestry между группами пациентов был использован U-критерий Манна-Уитни при уровне p 0,05. Диаграммы размаха значений ВАШ представлена на рис. 35 и Oswestry – на рис. 36.
Однако при сравнении групп пациентов, оперированных на поясничном отделе позвоночника с установкой динамических межостистых или транспедикулярных имплантов в дополнение к жесткой фиксации, с контрольной группой больных, которым осуществили только жесткую фиксацию, уровень боли значительно ниже и качество жизни через полгода после операции значительно выше у тех пациентов, которым устанавливали динамические импланты. Различия в значениях ВАШ и Oswestry через 6 месяцев после операции оказались статистически значимы (p 0,05), значение t-критерия Стьюдента для ВАШ: 12,08, значение t-критерия Стьюдента для Oswestry: 4,95. По результатам рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса при сравнении показателей ВАШ в группах С1 и С0 - 35,37 (р=0,0000), а также при сравнении покателей Oswestry в этих группах – 14,9 (р 0,05). U-критерий Манна-Уитни был определен при уровне p 0,05. Полученные данные подтверждают статистически значимые различия между указанными группами (рис. 37, 38).