Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 10
1.1 Общая информация об использованных литературных данных 10
1.2 Эпидемиологические данные 12
1.3 Гистологическая классификация
1.4 Локализация ЭП и характер роста 14
1.5 Клиническая картина заболевания 15
1.6 Диагностика 16
1.7 Лечение
1.7.1 Хирургическое лечение 17
1.7.2 Лучевая терапия 20
1.7.3 Химиотерапия
1.8 Рецидивы 21
1.9 Методы исследования состояния пациента с помощью специальных оценочных шкал 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 27
2.1 Общая характеристика больных 27
2.2 Общая характеристика эпендимом терминальной нити
2.3 Нейровизуализация. Магнитно-резонансная томография (МРТ) 34
2.4 Патогистологическое исследование 36
2.5 Характеристика типа роста опухоли 38
2.6 Шкалы и опросники, использованные в клиническом исследовании 40
2.7 Методы статистической обработки материала 42
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение эпендимом терминальной нити 43
3.1 Предоперационная подготовка 43
3.2 Виды применяемых доступов 45
3.3 Вскрытие ТМО 52
3.4 Этап удаления опухоли 53
3.5 Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг 57
3.6 Особенности техники хирургического вмешательства в зависимости от
локализации опухоли 62
3.7 Хирургия рецидивов или продолженного роста ЭП 67
ГЛАВА 4. Клиническая картина заболевания . 70
4.1 Начальные клинические проявления заболевания 70
4.2 Длительность периода клинических проявлений 70
4.3 Клинические синдромы эпендимом терминальной нити спинного мозга 71
ГЛАВА 5. Анализ результатов хирургического лечения 87
5.1. Оценка эффективности проведения операции с помощью шкал 87
5.2 Гистологические варианты опухоли 91
5.3 Тип роста опухоли 95
5.5 Радикальность удаления эпендимомы терминальной нити и факторы, влияющие на нее 108
5.6 Выбор тактики лечения и роль лучевой терапии 112
5.5 Рецидивы и продолженный рост эпендимом терминальной нити 114
5.6 Осложнения хирургического лечения 119
ГЛАВА 6. Функциональные классы результатов лечения 122
6.1 Оценка ранних и отдаленных результатов лечения с помощью функциональных классов исходов болевого синдрома, нарушений функции тазовых органов, неврологического статуса по шкале Frankel и качества жизни по Karnofsky 122
6.1.3 Функциональные классы исходов по модифицированной шкале Frankel 125
6.1.4 Функциональные классы исходов по шкале оценки качества жизни Karnofsky 126
6.2 Принципы формирования обобщенных функциональных классов (ОФК) исходов 128
6.3 Статистический анализ факторов оказывающих влияние на обобщенные функциональные классы исходов лечения
6.3.1 Ранние результаты лечения 130
6.3.2 Отдаленные результаты лечения 137
Заключение 140
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список сокращений и условных обозначений 140
Список литературы 151
- Клиническая картина заболевания
- Общая характеристика эпендимом терминальной нити
- Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг
- Длительность периода клинических проявлений
Введение к работе
Актуальность исследования
С топографо-анатомической точки зрения эпендимомы терминальной нити, несмотря на их нейроэктодермальное происхождение, относят к экстрамедуллярным интрадуральным опухолям спинного мозга. Астроцитомы, олигодендроцитомы и параганглиомы также могут расти из концевой нити спинного мозга. Миксопапиллярная эпендимома является наиболее распространенным гистологическим вариантом опухоли (Sonneland P. R. L.,1985).
Особенностью этого вида опухолей является их расположение между корешками конского хвоста спинного мозга. Зачастую клиническая картина эпендимом терминальной нити напоминает проявления дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и пациент в течение нескольких лет проходит консервативное лечение, курсы физиотерапии и лечебной физкультуры. Такое лечение только усугубляет состояние пациента и способствует росту новообразования.
Проблема несвоевременного установления правильного диагноза опухоли конского хвоста, как и других экстрамедуллярных опухолей, остаётся актуальной по настоящее время. Диагностирование опухоли на поздних стадиях может привести к неудовлетворительному результату лечения.
Ежегодно в США регистрируется 227 случаев эпендимом, располагающихся в конском хвосте (Sala S.M.,2007). Это число может показаться незначительным в пределах одной страны, но в России, в отличие от большинства зарубежных стран, существует централизация специализированной медицинской помощи, и большинство пациентов с диагнозом «опухоль спинного мозга» проходит лечение в крупных федеральных центрах. Таким центром является НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, в котором существуют все возможности оказания высокотехнологичной помощи пациентам.
С использованием современной микрохирургической техники большинство экстрамедуллярных опухолей удается удалить радикально и большая часть
4 нейрохирургов не относят проведение операции по удалению этих опухолей к числу сложных вмешательств.
Несмотря на это, постоянно наблюдается рост числа обращений пациентов с рецидивами или продолженным ростом экстрамедуллярных опухолей, в особенности эта тенденция наблюдается среди пациентов с эпендимомами терминальной нити. Большинство этих пациентов имеют неудовлетворительный результат в виде нарастания неврологического дефицита после операции. Наиболее часто это проявляется в виде появления нарушений функции тазовых органов. Не всегда радикальное удаление опухоли является оптимальным вариантом, так как может привести к усугублению состояния пациента в послеоперационном периоде.
В настоящее время существует необходимость оптимизации хирургической техники резекции и введения в практику новых методов выполнения доступа для удаления опухолей конского хвоста. Учитывая, что средний возраст пациентов с эпендимомами терминальной нити составляет 30-40 лет, данные методы могут позволить реабилитировать трудоспособного пациента в кратчайшие сроки.
К сожалению, исследования, направленные на изучение эпендимом данной локализации, в отечественной литературе практически полностью отсутствуют и представлены единственной статьей докторов Е.И. Слынько, А.Г. Карлейчука в украинском нейрохирургическом журнале в 2007 году.
Главная особенность зарубежных исследований заключается в том, что они основаны на сериях из небольшого количества пациентов и противоречивых результатах лечения, которые требуют более тщательного анализа. В своих работах авторы проводят анализ результатов лечения с использованием одной или нескольких шкал, не позволяющих всеобъемлюще взглянуть на оценку состояния пациента до и после его лечения.
Цель исследования: Определение клинических характеристик эпендимом терминальной нити и разработка прогностических критериев исходов хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-рентгенологический симптомокомплекс пациентов с эпендимомами терминальной нити.
-
Описать технику микрохирургического удаления эпендимом терминальной нити, особенности минимально-инвазивных доступов, возможные проблемы и осложнения.
-
Определить различия между гистологическими вариантами и типами роста опухолей.
-
Оценить ранние и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов, эффективность и радикальность метода, провести сравнительный анализ результатов.
-
Изучить случаи рецидива эпендимом и безрецидивную выживаемость пациентов после проведенной операции.
-
Разработать и применить методику оценки функционального исхода заболевания пациентов с эпендимомами терминальной нити.
-
Определить факторы, влияющие на радикальность операции и функциональное состояние пациента после нее и в отдаленном периоде наблюдения.
Научная новизна
В исследовании впервые в отечественной литературе подробно изучен клинико-рентгенологический симптомокомплекс, описаны особенности техники микрохирургического удаления, определены различия между гистологическими вариантами и типами роста эпендимом терминальной нити, проведен анализ результатов хирургического лечения, разработана и внедрена методика оценки функционального исхода, определены факторы, влияющие на прогноз заболевания.
Практическая значимость
На основании анализа клинического материала определены особенности
6 клинической картины эпендимом терминальной нити, начальных проявлений заболевания, необходимых для своевременной его диагностики. Разработана методика проведения операций в зависимости от типа роста опухоли и система оценки результатов хирургического лечения с учётом функционального состояния пациентов до и после операции.
Внедрение в практику
Результаты научной работы внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: XIV Научно-практическая Конференция «Поленовские чтения 2014», Санкт-Петербург, Россия, 2014; The European Association of Neurosurgical Societies (EANS) 2014, Прага, Чехия; XV Научно-практическая Конференция «Поленовские чтения 2015», Санкт-Петербург, Россия 2015; The American Association of Neurological Surgeons (AANS), Вашингтон, США 2015; VI Съезд хирургов-вертебрологов России, Краснодар, Россия 2015; VII Всероссийский съезд нейрохирургов 2015, Казань, Россия 2015; The World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS), Рим, Италия 2015; Общество нейрохирургов Сибири, Новосибирск, Россия 2015, The European Association of Neurosurgical Societies (EANS), Мадрид, Испания 2015; на расширенном заседании проблемной комиссии «Спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 21.08.2015.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 статьи - в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 4 - в виде тезисов в материалах отечественных и зарубежных съездов, конгрессов и конференций. Публикации полностью отражают основные положения,
результаты и выводы диссертации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клинические симптомы эпендимом терминальной нити определяются локализацией и отношением опухоли к нервным структурам нижнегрудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, размерами, типом роста опухоли.
-
Эпендимомы терминальной нити достоверно имеют различные гистологические варианты и типы роста опухоли.
-
Основными предоперационными факторами, достоверно оказывающими влияние на радикальность удаления эпендимомы терминальной нити, являются: продолжительность симптомов заболевания до момента операции, размеры, локализация и тип роста опухоли, наличие предшествующей операции по поводу удаления опухоли в анамнезе.
-
Основными факторами, увеличивающими риск неудовлетворительных исходов, являются: локализация опухоли в грудо-поясничном или пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также опухоль, занимающая все отделы позвоночника, размер опухоли более 3 сегментов позвоночника, инфильтративный тип роста, субтотальное удаление опухоли, выполнение операции повторно по поводу продолженного роста или рецидива опухоли, нарушение функции тазовых органов перед операцией, исходный неврологический статус по модифицированной шкале Frankel группа «D» или «С» и уровень качества жизни по шкале Karnofsky ниже 70 до операции.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена в традиционном стиле и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложений. Работа изложена на 161 странице, иллюстрирована 36 таблицами и 83 рисунками. Библиографический указатель содержит 70 источников, в том числе 7 отечественных и 63 зарубежных.
Клиническая картина заболевания
По данным литературы, в 26,8 % случаев опухоль располагается на уровне конуса спинного мозга и корешков конского хвоста [47, 62]. В отличие от шейного и грудного уровня, где опухоль располагается интрамедуллярно, вызывая утолщение спинного мозга, на уровне конуса и корешков она приобретает все свойства экстрамедуллярного поражения. Следует отметить, что большинство экспертов сходятся во мнении, относя эпендимомы терминальной нити к экстрамедуллярным опухолям.
В большинстве случаев эпендимомы, даже небольших размеров, занимают всю площадь поперечного сечения позвоночного канала. По данным C. Tsai и соавторов, из 50 пациентов 14 (27%) имели грудопоясничную локализацию опухоли, а у 37 (73%) эпендимома располагалась в области пояснично-крестцового отдела позвоночника [47].
В ряде случаев опухоль занимает все пространство внутри позвоночного канала, осуществляя костную деструкцию позвонков. Опухоли, локализованные в крестце, достигают больших размеров и могут прорастать в полость таза [27, 43, 57].
Клиническая картина развития эпендимомы, расположенной в области корешков конского хвоста, как правило, обусловлена компрессией нервных структур. При сдавлении конуса спинного мозга клиника соответствует типичной экстрамедуллярной опухоли, и проявляется в виде спастического парапареза и чувствительных нарушений. Учитывая доброкачественный характер большинства ЭП, для них характерно длительное развитие симптомов. По данным литературы, от появления первых жалоб до постановки диагноза и проведения операции проходит несколько лет. Bagley и соавторы установили, что от появления первых симптомов до момента поступления пациента в стационар в среднем проходило 20,8 месяцев [10].
Большинство пациентов на протяжении нескольких лет безуспешно проходили лечение по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника, так как основной их жалобой являлась боль, которая была связана со сдавлением корешков конского хвоста опухолью [61]. В исследовании Tsai и соавторов симптомы заболевания проявлялись болью в ногах у 45 (80%) пациентов, двигательные – у 16 (31%) и чувствительные нарушения – у 11 (22%), функции тазовых органов были нарушены у 9 (18%) пациентов [47]. В других исследованиях отмечалась похожая клиническая картина: боль в 46 (88%) случаях, чувствительные нарушения у 22 (42%) пациентов, моторная дисфункция в 29 (56%) случаях, нарушения функции тазовых органов, такие как нарушение дефекации у 8 (15%) и мочеиспускания у 9 (17%) пациентов [10].
В диагностике ЭП, как и любых других опухолей ЦНС, важным является клиническое обследование пациента: сбор анамнеза, тщательный неврологический осмотр. Данные осмотра позволяют не только заподозрить опухоль конского хвоста, но и определить локализацию процесса.
Однако более полную информацию о локализации, характере роста, возможной гистологической принадлежности опухоли дают современные методы нейровизуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы являются стандартным этапом диагностики у больных с подозрением на объемное образование спинного мозга или позвоночного канала. На обычных КТ изоденсную ткань эпендимомы сложно отличить от спинного мозга или содержимого позвоночного канала.
Для эпендимом характерно гетерогенное накопление контрастного вещества, что незначительно улучшает визуализацию границ опухоли на КТ.
Медленный рост ЭП в ряде случаев приводит к появлению рентгенологически видимых костных изменений – симптому Эльсберга-Дайка, экскавации задней поверхности тел позвонков. На МРТ эпендимомы визуализируются как объемные образования гетерогенной структуры с дольчатой поверхностью. Гетерогенность сигнала обусловлена наличием кист, петрификатов, участков новообразованных сосудов, кровоизлияний и некроза.
Солидная часть опухоли чаще всего выглядит изо- или гипоинтенсивной на Т1 взвешенных изображениях и гиперинтенсивной – на Т2. Как правило, кисты у ЭП терминальной нити встречаются крайне редко и имеют более интенсивный сигнал по отношению к ликвору на Т1-взвешенных изображениях. Безусловно, золотым стандартом в диагностике ЭП является внутривенное введение контрастного препарата, которое повышает дифференцировку тканей опухоли от окружающих нервных структур спинного мозга. При введении контрастного вещества отмечается умеренное, неравномерное его накопление [2, 3, 68].
Хирургическая резекция является первичным и основным методом лечения эпендимом, расположенных в области конского хвоста.
Для осуществления доступа к опухоли, как правило, применяется ламинэктомия, но в ряде случаев, в особенности, когда опухоль имеет небольшие размеры, существует возможность выполнить гемиламинэктомию и минимизировать сам доступ, применяя для этого специальные ретракторы [60].
Некоторые авторы отмечают, что частота рецидивов даже после тотального удаления опухолей, но с применением кускования, значительно больше таковой после удаления опухолей единым блоком [65]. Учитывая это, многие авторы рекомендуют удалять эпендиму блоком. Однако для опухолей корешков конского хвоста это не всегда возможно. В своих исследованиях ряд авторов выделяют два типа роста опухолей, которые определяют тактику хирургического вмешательства [7, 15, 53]. При инкапсулированном типе, после отделения корешков от поверхности капсулы опухоли, удаление последней осуществляется единым блоком. При псевдоинфильтративном типе роста опухоли ее удаление единым блоком произвести не представляется возможным и осуществляется кускованием. При этом существует высокий риск сохранения участков опухоли на корешках конского хвоста. Использование операционного микроскопа для удаления опухолей позволяет детально осмотреть корешки после удаления основной части опухоли и удалить ее остатки [13, 23, 30, 69, 66].
При росте опухоли из терминальных отделов мозгового конуса следует выполнять миелотомию по средней линии или в зоне выхода из мозга задних корешков. Опухоль следует удалять поэтапно, начиная со спинного мозга, затем – оставшуюся часть, расположенную среди корешков конского хвоста [7, 30, 58, 66].
Для доступа к опухоли используется задний оперативный доступ с типичной ламинэктомией, медиальной фасетэктомией. Число подлежащих удалению остистых отростков, дуг определяется размерами опухоли. Твердая мозговая оболочка спинного мозга при опухолях конского хвоста значительно истончена, что, вероятнее всего, связано с большими размерами опухоли относительно поперечника позвоночного канала. ТМО легко рвется, иногда тяжело отделяется от опухоли. При сопутствующем арахноидите она может быть плотно спаяна с корешками конского хвоста и фрагментами опухоли. Разрез ее осуществляется очень внимательно, чтобы не вскрыть капсулу опухоли, так как это осложняет удаление опухоли и увеличивает кровотечение из ее сосудов. Непосредственно сама капсула опухоли истончена и легко рвется. Корешки конского хвоста располагаются на поверхности опухоли и часто придавливаются к стенкам позвоночного канала, что ведет к их атрофии. Последние могут окружать опухоль со всех сторон равномерно, но чаще большая часть корешков располагается по боковым поверхностям позвоночного канала. Важным аспектом является поэтапное выделение обоих полюсов опухоли, а затем средней части. После выделения полюсов следует приступить к выявлению питающих и дренирующих сосудов. При этом возможен ростральный и каудальный тип питания и дренирования сосудами новообразования. При ростральном типе артерия или вена из спинного мозга направляются к опухоли; при каудальном — артерия или вена поднимается к опухоли с корешками конского хвоста. Сосуды коагулируются и пересекаются. Если сосуды подходят к опухоли от спинного мозга, особое внимание следует уделять тому, чтобы не повредить во время коагуляции собственную сосудистую сеть конуса мозга, что может привести к появлению неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. Как правило, питающих и дренирующих сосудов бывает несколько (1-2 сосуда). Если оперативное вмешательство начинать с удаления опухоли путем кускования без выключения сосудов, возникает обильное кровотечение. Опухоли плотной консистенции хорошо удаляются единым блоком. При мягкой консистенции эпендимомы капсула опухоли легко рвется и ее приходится удалять несколькими фрагментами.
Общая характеристика эпендимом терминальной нити
Нарушения поверхностной чувствительности у пациентов с ЭП носило характер корешковых выпадений и чаще всего проявлялись при опухоли, расположенной на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. В случае с протяженными опухолями топическая локализация зон гипестезии или анестезии может носить сложный, многоуровневый, мозаичный характер и не всегда соотноситься с рентгенологической картиной. При ЭП и наличии «масс-эффекта» нарушения чувствительности носят проводниковый характер и имеют гипестезию ниже зоны компрессии с преобладанием жалоб с уровня наибольшего сдавления спинного мозга и его корешков. Нарушения глубокой чувствительности встречаются только в запущенных случаях. 3) Двигательные нарушения Двигательные нарушения при ЭП носят характер спастического парапареза при компрессии конуса спинного мозга. В случае преимущественного поражения корешков КХ, снижение силы в конечностях может носить дистальный (периферический) характер, существуя изолированно или в сочетании с центральным парезом. 4) Нарушения функций тазовых органов Нарушения функции тазовых органов у пациентов с эпендимомами терминальной нити проявляются в виде затруднения и задержки мочеиспускания, императивными позывами и недержанием мочеиспускания. Также часто пациенты предъявляют жалобы на затруднение дефекации и эректильную дисфункцию. Наличие и степень выраженности тазовых расстройств определяли во всей исследуемой группе.
МРТ является ведущим методом в диагностике эпендимом терминальной нити и позволяет точно определить локализацию опухоли относительно отделов спинного мозга и его корешков, размеры опухоли и особенности её роста, степень компрессии нервных структур. Как правило, МРТ даёт исчерпывающую информацию для определения хирургической тактики предстоящей операции (Рисунок 2.7).
МРТ пациента Ш, 30 лет. На сагиттальных, фронтальных и аксиальных снимках в T2 режиме визуализируется интрадуральная опухоль, расположенная на уровне Th12-L3 позвонков Этот метод также позволяет уточнить особенности грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, исключить другие причины компрессии и поражения нервных структур, многоочаговое поражение.
В нашей работе всем пациентам проводилась МРТ на аппаратах с индукцией магнитного поля не ниже 1,5 Тесла (1,5 Т) и применением контрастного усиления. Для определения хирургической тактики необходимо изучение сагиттальной, аксиальной и коронарных проекций исследования в режимах Т1 (аксиальный), Т2 (сагиттальный и аксиальный), STIR и других.
При МРТ хорошо определяется опухоль, заполняющая часть или весь просвет позвоночного канала.
На Т1-взвешенных томограммах опухоль, как правило, имеет бугристые контуры, изо- или гипоинтенсивный, по отношению к веществу спинного мозга, сигнал. Кровоизлияния, если таковые имели место быть, визуализируются только в острую или подострую стадии, как зоны с гиперинтенсивным МР-сигналом. На Т2-взвешеннных изображениях, включая режим T2-STIR, проявления ЭП более специфичны. Опухоль имеет изо- или слабо гиперинтенсивный сигнал по отношению к спинному мозгу.
При внутривенном введении МР-контрастных препаратов отмечается быстрое и достаточно гомогенное повышение сигнала от опухолевой ткани.
Использование контрастного препарата важно как во время предоперационной подготовки, так и для контроля над продолженным ростом или рецидивом новообразования.
При небольших размерах опухоли, расположенной в центральной части позвоночного канала, особенно при достаточно выраженном контрастном усилении, прежде всего, следует думать об эпендимоме. Несмотря на это, небольшие эпендимомы сложно дифференцировать с невриномами корешков конского хвоста (Рисунок 2.8). Рисунок 2.8 - МРТ Пациента К, 36 лет. На сагитальных и фронтальном
срезах, выполненных в режимах T2, T1 с применением контрастного усиления и без него визуализируется интрадуральное образование округлой формы, расположенное на уровне L1-L2 позвонков Значение иных методов нейровизуализации нивелируется, поскольку они не дают достаточного представления о структурах содержимого позвоночного канала и вещества спинного мозга. Однако, проведение компьютерной томографии (КТ) и рентгенографии показано для диагностики сопутствующих дегенеративных заболеваний и послеоперационных деформаций позвоночника, а так же применяется при деструкции опухолью позвонков и крестца.
У всех больных исследуемой группы удалённые опухоли были подвергнуты патогистологическому исследованию. Исследование включало в себя результат срочной биопсии, когда опухоль не удавалось удалить единым блоком, и данные окончательной биопсии. В нашем исследовании нам встретились два гистологических варианта опухолей: миксопапиллярные эпендимомы WHO Grade I (Рисунок 2.9А) и эпендимомы (варианты: клеточная, папиллярная, эпителиальная, истинно клеточная, смешанная) Grade II (Рисунок 2.9Б).
Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг
Методология интраоперационной транскраниальной электрической стимуляции Стимулирующие электроды (винты или игольчатые) накладывались на скальп в проекции точек С1 и С2 по схеме наложения электродов ЭЭГ «10/10%», на 1 см назад от Сz, где получались оптимальные ответы от нижних конечностей. Активный электрод контрлатерален конечности, с которой проводилась регистрация. Реже использовали установку стимулирующих электродов в проекции Fz-Cz. Электрический ток интенсивностью до 240 мА (1000 В) подавался серией из 4-6 прямоугольных импульсов длительностью 75-500 мкс с межстимульным интервалом 2-4 мс и частотой 0,5-2 Гц. [54]
Моторные вызванные потенциалы регистрировались с мышц, куда устанавливались одноразовые игольчатые электроды длиной 1 и 2 см. Мышечные ответы регистрировали с двуглавой и четырехглавой мышц бедра, передней большеберцовой и икроножной мышц голени, мышцы, приводящие большой палец стопы (Рисунок 3.14).
Во время регистрации измерялось изменение амплитуды ответов [33]. Снижение амплитуды и дальнейшее исчезновение ответов могло происходить постепенно, и для оценки наличия/отсутствия моторных ответов повышалась сила стимула. Так как при снижении амплитуды вызванных потенциалов более чем на 50% нарастает риск преходящего либо длительного моторного дефицита, производилась остановка хирургических манипуляций на некоторое время, орошение операционной раны теплым физиологическим раствором, повышение артериального давления [55]. Большинство интраоперационных нейрофизиологических изменений были обратимы.
Транскраниальные моторные вызванные потенциалы от нижних конечностей. Устойчивые моторные ответы от двуглавой мышцы бедра билатерально и от икроножной мышцы справа на протяжении всей операции Методология прямой электрической стимуляции корешков спинномозговых нервов
Данный метод применялся с целью предотвращения повреждения нервных корешков во время хирургических манипуляций.
Проводилась электрическая стимуляция различных структур в операционном поле биполярным, реже монополярным, стимулятором. Параметры стимуляции: единичные ритмические моно- либо бифазные импульсы продолжительностью 200 мс, частотой 3-8 Гц, сила стимула от 0,1 до 25 мА.
Регистрирующие игольчатые электроды длиной 1 или 2 см устанавливались в мышцы-мишени билатерально: сфинктер прямой кишки (идентификация корешков S2-S4), двуглавую мышцу бедра (L4-S2), полуперепончатую мышцу бедра (L4-S1), икроножную мышцу голени (L5-S2), мышцу, приводящую большой палец стопы (L5-S1).
При стимуляции оценивалось наличие ответа, указывающего на присутствие среди стимулируемых структур сохранного нервного корешка (Рисунок 3.15). Б Рисунок 3.15 – Мониторинг корешков спинномозговых нервов. При прямой стимуляции получены ответы от двуглавой и полуперепончатой мышцы бедра А. Слева, Б. Справа Мониторинг спонтанной электромиографии Спонтанная электромиография (ЭМГ) использовалась дополнительно, наряду с другими методами нейрофизиологического мониторинга. Регистрация велась с мышц-мишеней, описанных выше. Мониторинг спонтанной ЭМГ позволял оценивать изменения в реальном времени. При механическом раздражении структур в области операционного поля регистрировалась спонтанная активность от тех или иных структур. [21]
Интраоперационный мониторинг имеет специфические требования к анестезиологическому пособию, которое в меньшей степени влияет на проявление моторных вызванных потенциалов. В основном использовалось внутривенное инфузионное введение пропофола и болюсное введение фентанила. Исключалось использование миорелаксантов. [55] 3.6 Особенности техники хирургического вмешательства в зависимости от локализации опухоли В 14 (15%) случаях, когда опухоль компримировала конус спинного мозга и, как правило, смещала его в противоположную сторону, в первую очередь мы производили диссекцию опухоли от конуса. Источником роста являлась терминальная нить, опухоль как бы огибала конус и росла в краниальном направлении. В нашем исследовании такой рост мог доходить до уровня Th10 позвонка. Сосуды, лежащие на поверхности спинного мозга, по возможности, не коагулировали. Это было связано с особенностями кровообращения конуса и высокой вероятностью развития неврологических нарушений после операции (Рисунок 3.16, 3.17).
Интраоперационные фотографии удаления МЭП, расположенной на уровне Th12 –L1 позвонков. А – Выделение опухоли от конуса спинного мозга с помощью микроинструментария, Б – Коагуляция исходного роста опухоли (терминальной нити), извитые сосуды, расположенные на дорсальной поверхности конуса Рисунок 3.17 – МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки с ЭП, сдавливающей конус спинного мозга. На рисунке стрелкой указана опухоль В одном случае источником роста ЭП были дистальные отделы конуса спинного мозга, и опухоль отделялась от конуса по принципам хирургии интрамедуллярных опухолей (Рисунок 3.18).
Длительность периода клинических проявлений
Среди всех 38 пациентов с удаленными инкапсулированными опухолями нам не встретилось ни одного рецидива. Инфильтративные опухоли имели рецидивы в 7 (12,7%) случаях.
Тип роста эпендимом терминальной нити и многофакторный анализ Для проведения многофакторного анализа мы решили выбрать две группы пациентов, состоящие из пациентов, имеющих эпендимомы терминальной нити размером в 2-3 сегмента позвоночника и локализованные в одних и тех же отделах позвоночного канала. Группирующим фактором явился тип роста опухоли. Такое разделение позволит выделить основной предикторный фактор. К первой группе мы отнесли 15 пациентов с инкапсулированным ростом опухоли, ко второй - 11 пациентов с инфильтративным типом. Достоверных различий между группами по признаку размера опухоли и ее локализации получено не было (p 0,05).
Проводя анализ общих характеристик заболевания (пол, возраст, длительность заболевания, гистологический вариант опухоли) значимые различия были выявлены только между группами возраста пациентов (p=0,008). При 1 типе роста опухоли у 12 (80%) пациентов возраст был старше 35 лет. При 2 типе отмечалось преобладание пациентов моложе 35 лет - 8 (72%) пациентов. Полученные данные по нашему мнению могут отрицать связь одного типа опухоли с другим, т.е. с течением времени одна опухоль не перерастает в другую.
Достоверных статистических различий в выраженности основных симптомов заболевания среди пациентов отобранных для проведения многофакторного анализа (болевой синдром, двигательные и чувствительные нарушения, нарушения функции тазовых органов) у пациентов с разными типами роста опухоли как до операции, так и после нее мы не получили (p 0,05). Это может свидетельствовать о том, что клиническая картина эпендимом терминальной нити не обусловлена типом роста, а обусловлена локализаций опухоли, компрессией различных нервных структур спинного мозга и его конского хвоста, а также размерами опухоли. Данные показателей оценки неврологического статуса по шкале Frankel до операции не выявили различий (p 0,05). Послеоперационные показатели имеют достоверные различия. На момент выписки 13(86%) пациентов с 1 типом роста опухоли находились в группе «E» по шкале Frankel и только 2 (14%) в группе «D». Из них все 13 пациентов имели улучшение, лишь 2 остались на прежнем уровне неврологических нарушений. Для пациентов, имеющих 2 тип роста опухоли, показатели уровня состояния несколько отличались. 5 (45,4%) пациентов находились в группе «Е» и 6 (54,5%) пациентов в группе «D». Из них 5 улучшились, 6 остались на прежнем уровне. Существенной динамики в состоянии пациентов через год не было. Показатели уровня неврологического статуса пациентов оперированных по поводу инкапсулированной опухоли на момент выписки из стационара и через 1 год после значительно выше, чем показатели группы с инфильтративными (p 0,05; p=0,027,p=0,031).
Относительно качества жизни, оцененного по шкале Karnofsky, пациенты обеих групп не имели достоверных различий в уровне качества жизни как на момент выписки, так и через 12 месяцев после нее. Вероятнее всего это обусловлено особенностями оценочной шкалы (p 0,05).
Удаление всех 15 (100%) инкапсулированные опухолей произведено тотально, инфильтративные опухоли тотально были удалены в 9 (81,8%) случаях, в 2 (18,2%) - опухоль была удалена субтотально. Таким образом, тип роста опухоли является основным предиктором радикальности удаления (p 0,05).
Итак, мы пришли к заключению, что:
1. Для пациентов, имеющих инкапсулированный тип роста опухоли, характерен возраст старше 35 лет (65,8%). Большинство инкапсулированных опухолей располагались в поясничном отделе позвоночника (92,2%). Эпендимомы 1 типа роста имеют размеры менее 3 сегментов позвоночника (100%). Пациенты с инкапсулированной эпендимомой относились к группе «E» по шкале Frankel, и имели уровень качества жизни 70 и выше по шкале Karnofsky.
Инкапсулированную опухоль возможно удалить единым блоком радикально без риска продолженного роста или рецидива.
2. Среди пациентов с инфильтративным типом роста опухоли достоверно чаще встречаются пациенты моложе 35 лет (65,5%). Большинство опухолей (45,5%) со 2 типом роста локализовалось в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Часть опухолей (9%) имела большие размеры и занимала все отделы позвоночника. Пациенты с инфильтративной эпендимомой, в большинстве случаев, относились к группе «D» по шкале Frankel, и имели уровень качества жизни 70 и ниже по шкале Karnofsky. Для инфильтративно растущих эпендимом характерны размеры опухоли более 3 см. Радикальность удаления опухоли при этом типе роста составила 54,5%, в 12,7% были получены рецидивы.
3. Проведение анализа группы опухолей, гомогенизированных по размерам и локализации, позволило определить тип роста опухоли как основной предиктор послеоперационного неврологического статуса и радикальности операции, а также риска развития рецидива или продолженного роста опухоли.
Напомним, что проведение МРТ исследования являлось обязательным в предоперационной подготовке и результаты его были доступны для анализа.
Нейровизуализация с помощью МРТ выполнена всем пациентам (100%) перед проведением операции и 84 (90%) в отдаленном периоде наблюдения. После МРТ получен исчерпывающий ответ на диагностические вопросы и выявлена возможность планирования хода предстоящей операции (размер ламинэктомии, протяжённость вскрытия ТМО, точная локализация эпендимомы, выявлены узлы рецидива опухоли).
В Т1 и Т2 режимах эпендимомы по интенсивности сигнала приближались к ткани спинного мозга, и более чётко визуализировались в режиме Т1.
Неоднородный МР-сигнал от ткани опухоли получен в 72 (78%) случаях, относительно однородный - в 21 (22%). Ретроспективно выявлено, что неоднородность МР-сигнала была связана с включением в строму опухоли корешков конского хвоста, сосудов питающих опухоль и ее плотностью.
Особенностью эпендимом терминальной нити является многоузловое расположение в позвоночном канале и способность распространяться в пределах ликворных путей. В 18 случаях опухоль была представлена несколькими фрагментами. Исходя из этого, пациенту с эпендимомой следует рекомендовать выполнение МРТ всех отделов позвоночника, а в ряде случаев и головного мозга.
При рассмотрении множества снимков оперированных пациентов выявилось, что эпендимомы Grade I более интенсивно накапливают контраст по сравнению с эпендимомами Grade II. (Рисунок 5.12)