Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема хирургического лечения новообразований краниоорбитальной области и полости глазницы является актуальной в связи со сложностью их диагностики и хирургического лечения, что обусловлено плотным расположением в небольшом объеме глазницы нервно-сосудистых и мышечных структур, частым распространением опухоли в смежные полости придаточных пазух носа и полость черепа, отсутствием единства взглядов на хирургическую тактику среди врачей различных специальностей (нейрохирургов, офтальмологов).
Преимущественное использование экстракраниальных доступов к глазнице, разработанных офтальмологами и применяемых в настоящее время при новообразованиях краниоорбитальной области (КОО) и глазницы, не отвечает современным требованиям онкологии и не удовлетворяют результатами лечения. Это является основанием для разработки новых решений проблемы.
С целью повышения эффективности хирургического лечения американскими нейрохирургами H. Cushing (1938) и W. Dandy (1922) были впервые разработаны нейрохирургические подходы к полости глазницы. Их работы определили 2 основных направления, в которых развивалось применение транскраниальной орбитотомии в нейрохирургии.
Первым и получившим наибольшее развитие направлением, стала хирургия базальных супратенториальных менингиом, распространяющихся в полость глазницы (Кривошеина Ю.П., 1962; Осман Ю.С., 1982; Трош Р.М., 1984; Габибов Г.А. с соавт, 1993; Черекаев В.А., 1995; Осолодченко Л.В., 1998; Олюшин В.Е. с соавт., 2001; Черекаев В.А. с соавт., 2004; Cushing H., Eisenhardt L., 1938; Bonnal J. et al., 1987; Ojemann R.G., Swann K.W., 1988; Shrivastava R.K. et al., 2005).
Вторым направлением является применение транскраниального подхода при удалении изолированных новообразований глазницы и распространяющихся из нее в смежные области. Несмотря на то, что первая статья с описанием применения транскраниального доступа для удаления опухоли глазницы вышла еще в 1922 году (Dandy W.E., 1922), количество работ, посвящённых этой проблеме невелико (Жагрин А.Г., 1955; Карагезов Л. 1967; Черекаев В.А., 1970; Зозуля Ю.А., Трош Р.М., 1988; Юнес Ш.Х., 1991; Шуголь О.М., 2006; Housepian M. 1969; Al-Mefry O., 1989;). Интересы нейрохирургов сосредоточились на разработке и внедрении трансбазальных доступов для удаления распространённых, в основном злокачественных, опухолей краниоорбитофациальной области, что отражает бурное развитие в последние 15-20 лет новой специальности – краниофациальной хирургии (Черекаев В.А., 1995; Коновалов А.Н. с соавт, 1998; Бернадский Ю.И., 1999; Бельченко В.А. с соавт., 2003; Нeesen J. et al., 1988;), начавшейся с работ Paul Tesier (1967, 1971).
Становится очевидным недостаточное внимание, уделяемое в современной нейроонкологии проблеме радикального удаления новообразований, ограниченных краниоорбитальной областью и полостью глазницы. Использование недостаточно эффективных экстракраниальных хирургических доступов, не позволяющих радикально удалить опухоль, приводит в дальнейшем к необходимости применения обширных травматичных, нередко инвалидизирующих больных, краниофациальных подходов.
Разработка и анатомо-топографическое обоснование наиболее оптимальных доступов к опухолям этой локализации, позволивших менее травматично без развития неврологического дефицита осуществлять радикальное их удаление, является актуальностью выполняемой научной работы и обоснованием к проведению данного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения новообразований краниоорбитальной области и глазницы на основе усовершенствования методики транскраниальной орбитотомии.
Задачи исследования
1. Изучение в эксперименте на трупах топографо-анатомических особенностей краниоорбитальной области и глазницы в зависимости от хода операционного доступа при транскраниальной орбитотомии;
2. Сравнительная оценка анатомо-хирургических характеристик транскраниальной орбитотомии со стандартными и keyhole размерами трепанационного окна;
3. Сравнение параметров транскраниальной орбитотомии до и после мобилизации надглазничного лоскута;
4. Оценка параметров транскраниальной орбитотомии при различных вариантах межмышечных подходах к зрительному нерву;
5. Выполнение сравнительного анализа результатов анатомического и клинического исследований и разработка обоснованных показаний и ограничений для применения транскраниальной орбитотомии;
6. Выявление закономерностей анатомического строения краниоорбитальной области и глазницы, влияющих на анатомо-хирургические параметры транскраниальной орбитотомии.
Новизна исследования
-
Показана универсальность транскраниального доступа для подхода ко всем отделам краниоорбитальной области и глазницы.
-
Выявлены факторы, определяемые при предоперационном лучевом исследовании и имеющие значение для выбора рациональной модификации транскраниального доступа для удаления новообразований краниоорбитальной области и глазницы.
-
В зависимости от клинической картины и локализации новообразования выделено несколько клинико-диагностических групп пациентов, для каждой из которых разработан алгоритм хирургического лечения и проанализированы его ближайшие и отдаленные результаты.
Практическая ценность
1. Предложена математическая модель операционного доступа, формулы расчета необходимой высоты тракции лобной доли от основания черепа в области передней черепной ямки и прироста угла операционного действия после мобилизации надглазничного края.
2. На анатомическом материале и клинических примерах показаны возможности и ограничения использования транскраниального доступа для удаления новообразований краниоорбитальной области и глазницы.
3. Сформулированы обоснованные показания для применения транскраниального доступа в хирургическом лечении новообразований различных отделов краниоорбитальной области и глазницы.
Положения, выносимые на защиту
-
При любой локализации новообразования в пределах краниоорбитальной области и глазницы транскраниальный доступ является оптимальным и отвечает всем необходимым требованиям для радикального удаления опухоли.
-
Для планирования размеров трепанационного окна и высоты тракции лобной доли от основания черепа на предоперационном этапе необходимо учитывать данные лучевого исследования о локализации новообразования, соотношениях костных структур краниоорбитальной области.
-
В зависимости от локализации новообразования внутри мышечной воронки и расположения основных нервно-сосудистых структур глазницы удаление опухоли выполняется через один из трех межмышечных подходов.
-
Хирургическое лечение новообразований краниоорбитальной области и глазницы с применением транскраниального доступа и его комбинаций с экстракраниальными позволяет получить у большинства пациентов хороший клинический эффект от операции.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу IV нейрохирургического отделения РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, нейрохирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы.
Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии СПБ МАПО и кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт – Петербург, 2008), конференции Поленовские чтения (Санкт – Петербург, 2009), VI съезде нейрохирургов России (стендовый доклад) (Уфа, 2009), заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов имени проф. И. С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2009), заседации кафедры нейрохирургии и проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» ГОУ ДПО СПб МАПО (2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них, 2 - в периодических изданиях, рекомендованных перечнем ВАК, 8 публикаций представлены в материалах научно-практических конференций и в 1 методическом пособии. В работах рассматриваются анатомо-хирургические параметры транскраниального доступа к краниоорбитальной области и глазнице, показания к дифференцированному применению различных доступов к краниоорбитальной области, результаты хирургического лечения новообразований данной локализации, проведен анализ послеоперационных осложнений.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 214 страницах (161 страница машинописного текста). Диссертация включает 60 таблиц, 70 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и приложений. Список литературы включает 261 источник, из них 86 отечественных и 175 зарубежных авторов.
