Введение к работе
Диагностика и хирургическое лечение больных с опухолями периферических нервов остается актуальной проблемой современной нейрохирургии. Появление новых методов нейровизуализации в последние десятилетия (МРТ, СКТ, ПЭТ, УЗИ) улучшило качество диагностики. Развитие оптической техники и микрохирургии, совершенствование анестезиологического пособия позволили значительно расширить показания к хирургическому вмешательству и улучшить результаты нейрохирургического лечения больных с данной патологией. Появилась возможность радикального удаления опухолей при одновременном снижении инвалидизации пациентов. Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения пациентов с опухолями периферических нервов конечностей далека от своего разрешения. Это обусловливается не только низкой онкологической настороженностью врачей поликлинического звена, но и слабыми знаниями вопросов клиники, диагностики и лечения этой патологии практикующими нейрохирургами.
Правильный дооперационный диагноз был поставлен только у половины оперированных больных (Мельников Р. А., 1954; Оганесян С. С., 1954; Григорович К. А., 1960, 1981; Шевелев И. Н., 1981, 2011; Кокин Г.С., 1987; Цымбалюк В. И., 1989; Бунаср Т. Ю., 1990; Кононова Т. П., 1991; Зозуля Ю. А., 1997; Берснев В. П., 2009; Abernathy C. D., 1986; Dubuisson A. S., 1993).
В классификации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2007 г., опухоли периферических нервов разделяются на следующие типы: 1) шванномы (неврилеммома, невринома); 2) нейрофибромы; 3) периневриомы; 4) злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (Мацко Д. Е., 2003; Louis D. N., Ohgaki H., 2007).
Наблюдения специалистов, занимающихся хирургическим лечением больных с опухолями из оболочек периферических нервов, как правило, немногочисленны. В работах не освещена тактика хирургического лечения больных с представленными в классификации ВОЗ типами образований в зависимости от гистологического строения и взаимоотношения опухоли с нервным стволом и окружающими тканями (Левин М. М., 1928; Басе М. М., 1940; Мельников Р. А., 1952; Григорович К. А., 1960, 1981; Кокин Г. С., 1987; Бунаср Т. Ю., 1990; Берснев В. П., 2009; Stout 1935; Dubuisson A. S., 1993).
Одной из важных проблем являются злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов, которые составляют от 5 % до 20 % новообразований периферических нервов. При злокачественных опухолях из оболочек периферических нервов отмечается высокая послеоперационная инвалидизация, значительное число послеоперационных осложнений, рецидивов и неблагоприятных исходов, выражающихся в тяжелых неврологических нарушениях, которые носят в большинстве случаев необратимый характер (Григорович К. А., 1960, 1981; Бунаср Т. Ю., 1990; Кононова Т. П., 1991; Берснев В. П., 2009).
Высоким остается и количество рецидивов у больных с опухолями из оболочек периферических нервов от 17,3 % до 26,4 % (Григорович К. А., 1960, 1981; Бунаср Т. Ю., 1990; Кононова Т. П., 1991; Берснев В. П., 2009; Belzberg A. J., 2004).
Выявление ранних симптомов и проведение дифференциальной диагностики со схожими по клинической картине заболеваниями (компрессионно-ишемические невропатии, вертеброгенная патология и др.), обусловливают сложность решения вопросов в отношении показаний, тактики и проведения адекватного хирургического вмешательства у больных с опухолями периферических нервов (Григорович К. А., 1981; Говенько Ф. С., 2010; Шевелев И. Н., 2011; Kline D. G., 1995).
Вопросы диагностики, тактики, оценки результатов хирургического лечения пациентов с опухолями из оболочек периферических нервов до настоящего времени недостаточно освещены в литературе. Имеются данные по различным методам обследования, включающие электрофизиологические методики (Григорович К. А., 1960; Берснев В.П., 1972, 1973, 1974, 1976, 1979, 1980, 1986, 2000, 2009; Байкушев С.Т., 1974; Анисимов А. И., 1982; Команцев В. Н., 2001; Шевелев И. Н., 2005 и др.), лучевую диагностику МРТ, УЗИ, СКТ (Коновалов А. Н., 1997; Зозуля Ю. А., 1997; Оглезнев К. Я., 2000; Миронов С. П., 2004; Еськин Н. А., 2005; Валерко В. Г., 2006; Берснев В. П., 2009; Filler A. G., 1996 и др.), но каждый из них, имея свои преимущества, обладает и определенными недостатками. Ряд вопросов этой проблемы остаются открытыми, мнения различных специалистов (нейрохирургов, хирургов, онкологов и др.) противоречивы, особенно в вопросах тактики лечения.
К настоящему времени предложено большое количество хирургических доступов к нервным сплетениям (стволам нервов) на различных отделах периферической нервной системы, но отсутствуют показания к их применению в зависимости от локализации новообразования и взаимоотношения его с окружающими тканями (сосудами, костями, мышцами, сухожилиями, внутренними органами) (Пуссеп Л. М., 1916; Рихтер Г. А. 1937; Созон-Ярошевич А. Ю., 1945; Лурье А. С., 1968; Григорович К. А., 1981; Оглезнев К. Я., 1982; Акатов О. В., 1988; Берснев В. П., с соавт., 2001, 2009; Шевелев И. Н., 1999, 2005; Цуладзе И. И., Древаль О. Н., 2007; Говенько Ф. С., 2010; Dubuisson A., 1993; Belzberg A. J., 2004; Kline D. G., 2004).
Прогноз хирургического лечения у больных с опухолями из оболочек периферических нервов зависит от многих факторов: гистологического типа опухоли, локализации новообразования и радикальности проведенного лечения (Мельников Р. А., 1954; Григорович К. А., 1981; Бунаср Т. Ю., 1990; Иванов А. А., 2007; Seddon H., 1972; Millesi H., 1982; Kline D. G., 1995). Полное выздоровление наблюдается приблизительно в 50 %, у 20 % остается разной степени выраженности неврологический дефицит. Случаи продолженного роста опухолей после операции и рецидивов имеют место у 3–5 % пациентов. При этом число их имеет неуклонную тенденцию к росту. Существенным является факт, что около 90 % таких больных – это люди работоспособного возраста (30-60 лет) (Григорович К. А., 1981; Иванов А. А., 2007; Берснев В. П., 2009; Шевелев И. Н., 2011; Seddon H., 1972; Lesoin F., 1984).
Хирургическая тактика при удалении данных новообразований в зависимости от их гистологических особенностей, характера, степени вовлечения в процесс нервного ствола и окружающих структур не вполне разработана. При выраженном инвазивном росте в окружающие ткани, а также при многоузловых новообразованиях лишь широкий доступ к нервному стволу, пораженному опухолью, позволяет с наибольшей радикальностью и в один этап выполнить ее резекцию, при необходимости осуществить реконструктивные операции на нервном стволе.
Опухолевое поражение нескольких анатомических регионов, распространенность и множественность опухолевых узлов, грубое вовлечение в неопластический процесс внутренних органов и магистральных сосудов затрудняют выполнение радикального хирургического вмешательства с удалением пораженных тканей в едином блоке (Мельников Р. А., 1954; Григорович К. А., 1981; Бунаср Т. Ю., 1990; Варганов Е. В., 2009; Dubuisson A. S., 1993). В ряде случаев такие хирургические вмешательства не только могут обусловливать выраженный неврологический дефицит, но и вести к образованию обширных дефектов нервного ствола или к ампутации конечности (Мельников Р. А., 1954; Григорович К. А., 1981; Бунаср Т. Ю., 1990; Берснев В. П., 2009; Варганов Е. В., 2009).
Нельзя не отметить, что сложность выработки адекватной хирургической тактики в данных ситуациях обусловлена локализацией новообразования на «границе интересов» различных хирургических специальностей (хирургов, онкологов и др.), что требует развития совместных исследований в этой области.
В настоящее время одним из основных критериев эффективности лечения является оценка качества жизни, дополняющая результаты клинических и экономических данных (Комарова В. П., 2001; Новик А. А., 2002; Баранова А. В., 2003; Юнкеров В. И., 2005), однако результаты исследования данного показателя и его системный анализ у больных с опухолями из оболочек периферических нервов на основе современных шкал отсутствует в медицинской литературе.
У больных с опухолями из оболочек периферических нервов не выяснены причины продолженного роста и рецидивов новообразований, не определена тактика хирургического или консервативного лечения в данных случаях.
Таким образом, в настоящее время результаты хирургического лечения больных с ООПН нельзя считать удовлетворительными. Недостаточный уровень диагностики, низкое качество хирургического лечения и высокая инвалидизация диктуют необходимость дальнейшего углубленного исследования, для улучшения результатов лечения больных с ООПН. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей темы исследования.
Цель исследования: Улучшение ближайших и отдаленных результатов нейрохирургического лечения больных с опухолями периферических нервов путем оптимизации методов диагностики, определении показаний, разработки тактики и принципов хирургического лечения.
Задачи исследования
-
Обосновать оптимальный диагностический комплекс у больных с опухолями периферических нервов конечностей.
-
Выявить основные клинические симптомокомплексы для опухолей из оболочек периферических нервов различной локализации.
-
Изучить влияние гистологических характеристик опухоли на тактику и степень радикальности операции.
-
Разработать показания к различным видам хирургических доступов и определить особенности нейрохирургического пособия при резекции новообразований периферических нервов.
-
Оценить эффективность проведения интраоперационного электрофизиологического контроля в хирургии опухолей периферических нервов.
-
Проанализировать влияние вида микрохирургического пособия на отдаленные результаты лечения больных с опухолями периферических нервов.
-
Оценить динамику качества жизни больных на основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с опухолями из оболочек периферических нервов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Научная новизна
Впервые на основании проведенных клинико-морфологических сопоставлений выявлены особенности клинического течения опухолей из оболочек периферических нервов, позволяющие обосновать групповое и вариантное направление дифференцировки опухолевых клеток, а также предложить дифференцированную тактику хирургического лечения больных в зависимости от гистологической структуры новообразования.
В результате проведенного исследования был разработан и внедрен в практику оригинальный метод дифференциальной диагностики опухолей периферических нервов на дооперационном этапе (патент РФ № 24038262 от 20.11.2010), который повышает точность диагноза и уменьшает частоту рецидивов, а также позволяет отказаться от рисков пункционной биопсии.
На основе корреляции размеров новообразований и диаметра нервного ствола разработана и предложена рабочая классификация опухолей из оболочек периферических нервов.
Обоснованы прогностические критерии интраоперационного электрофизиологического контроля в хирургии опухолей нервных сплетений и их ветвей. Разработан и внедрен в практику оригинальный способ интраоперационной электродиагностики периферических нервов (патент РФ № 2402355 от 27.10.2010). Сущность способа заключается в осуществлении электростимуляции сверхпороговыми импульсами для выявления проводимости пораженного нервного ствола (сплетения).
Разработан и внедрен в практику оригинальный доступ к локтевому, срединному и лучевому нерву в области плеча (патент РФ № 2336029 от 13.03.2008), позволяющий увеличить степень резекции объемного образования с максимальным сохранением прилежащих анатомических структур.
Предложен и внедрен в практику способ лечения невропатии локтевого нерва (патент РФ № 246967 от 20.12.2012), позволяющий выполнить удаление объемного образования из кубитального канала, преодолеть возможный диастаз и выполнить декомпрессию локтевого нерва.
Оптимизирована тактика и техника микрохирургии опухолей нервных сплетений и их ветвей.
Впервые на основании анализа литературных данных, архивного материала и собственного хирургического опыта предложена оригинальная концепция хирургического лечения больных с опухолями из оболочек периферических нервов, которая, позволила создать классификацию способов хирургического лечения в зависимости от гистологической структуры и их биологического поведения, что послужило основой для создания алгоритма выбора хирургического вмешательства.
На большом клиническом материале и на основании анализа уровня инвалидизации и социально-бытовой адаптации, изучено качество жизни больных с опухолями из оболочек периферических нервов.
Практическая значимость
Разработан комплекс обследования больных с опухолями периферических нервов.
Определены показания и противопоказания к различным методикам хирургического лечения опухолей из оболочек периферических нервов.
Предложен алгоритм выбора хирургического доступа и тактика микрохирургического удаления опухолей периферических нервов в зависимости от их локализации и гистологической структуры, позволяющие уменьшить число рецидивов и повысить качество жизни больных с опухолями из оболочек периферических нервов.
Изучена роль интраоперационного электрофизиологического контроля в хирургии опухолей из оболочек периферических нервов в оценке проводимости нервного ствола.
Выявлены основные клинические симптомокомплексы, вызывающие социальную дезадаптацию больных в послеоперационном периоде и ухудшающие ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплексное обследование больных с опухолями периферических нервов позволяет адекватно определить показания к оперативному лечению и выбрать рациональную тактику хирургического лечения.
-
Дифференцированная тактика хирургического подхода к лечению больных с опухолями периферических нервов предполагает оценку следующих параметров: локализации патологического процесса; гистологического строения и роста опухоли; функционального состояния пациента.
-
Радикальность удаления новообразования зависит от степени агрессивности биологического поведения опухоли, характеризующегося вовлечением в процесс магистральных сосудов и внутренних органов.
-
Применение междисциплинарного подхода с привлечением сосудистых хирургов при сопутствующем поражении магистральных сосудов и общих хирургов при работе на пояснично-крестцовом сплетении в хирургическом лечении опухолей из оболочек периферических нервов позволяет повысить радикальность удаления опухолей и добиться улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения.
-
Интраоперационный электрофизиологический контроль является необходимой составляющей оперативного вмешательства на периферических нервах, позволяющий повысить степень радикальности резекции опухолей и улучшить качество жизни больных.
Личный вклад автора
Автором лично обоснована актуальность темы диссертации, сформулированы цели и задачи исследования, собраны и проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы. Основные положения диссертационной работы разработаны на основе анализа лечения 300 больных с опухолями периферических нервов конечностей, получавших лечение в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. Весь представленный материал обобщен и проанализирован диссертантом. С 2004 г. все больные с опухолями периферических нервов оперированы автором. Кроме того, самостоятельно проведена статистическая обработка собранных данных, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, разработаны практические рекомендации. Вклад автора в сбор материала – 95%, в его обработку – 95%. В целом личный вклад автора в научную работу превысил 90%.
Внедрение в практику
Результаты исследований используются при проведении семинарских и практических занятий на кафедре нейрохирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава РФ, в практической работе ФГБУ «РНХИ им. проф. А. Л. Поленова» Минздрава РФ, в работе кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО «СПбГМУ имени акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, внедрены в лечебный процесс нейрохирургической службы Клинической больницы № 122, им. Л. Г. Соколова ФМБА РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на III, IV, V, VI съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006; Уфа, 2009; Новосибирск, 2012), на III съезде нейрохирургов Украины (2003), на международных конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011, 2012), пятой всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», Санкт-Петербург, 2010, на заседаниях Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов.
Публикации
Основные научные результаты опубликованы в 63 печатных работах, в том числе 13 в отечественных и зарубежных журналах (10 в рецензируемых журналах ВАК). Опубликована глава в монографии «Практическое руководство по хирургии нервов». Получено 6 патентов на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 50 таблицами и 140 рисунками. Список литературы содержит 128 отечественных и 269 зарубежных источников.
