Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения глиальных опухолей островковой доли мозга 11
1.1. Островковая доля мозга: история исследования и функция 11
1.2. Хирургическое лечение глиальных опухолей островка .20
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
Глава 3. Клиника и диагностика глиальных опухолей островковой доли мозга . 39
3.1. Клинические проявления глиальных опухолей островка 39
3.2. Предоперационное МРТ обследование больных с глиальными опухолями островковой доли .46
3.3. Клинико-нейропсихологические аспекты хирургического лечения больных с глиальными опухолями островка .55
Глава 4. Хирургическая анатомия островковой области 69
4.1. Хирургическая анатомия сильвиевой щели 70
4.2. Морфология островковой доли и покрышек мозга .76
4.3. Анатомия артериальной системы островковой области 88
Глава 5. Микрохирургическая техника удаления глиом островка 98
5.1. Этапы транссильвиевого доступа к островковой доле .101
5.1.1. Диссекция сильвиевой щели 101
5.1.2. Удаление опухоли .
5.2. Этапы транскотрикального доступа к островку .132
5.3. Комбинированный транссильвиев -транскортикальный доступ 135
5.4. Использование электрофизиологического мониторинга .139
Глава 6. Результаты хирургического лечения 144
6.1. Результаты хирургического лечения 144
6.2 Осложнения хирургического лечения 161
Глава 7. Обсуждение результатов .165
Заключение 192
Выводы .199
Практические рекомендации .200
Приложение .201
Список литературы .
- Хирургическое лечение глиальных опухолей островка
- Предоперационное МРТ обследование больных с глиальными опухолями островковой доли
- Морфология островковой доли и покрышек мозга
- Этапы транскотрикального доступа к островку
Введение к работе
Актуальность
Глиальные опухоли составляют до 40-50% от всех первичных опухолей головного мозга, при этом значительная часть их (25% всех низкозлокачественных и 10% высокозлокачественных) вовлекают островковую долю, или непосредственно локализуются в ней (Duffau and Capelle, 2004).
Увеличение объема удаленной опухоли достоверно коррелирует с продолжительностью жизни пациентов (Keles et al., 2006; McGirt et al., 2008; McGirt et al., 2009; Sanai and Berger, 2008; Sanai et al., 2010; Skrap et al., 2012; Smith et al., 2008; Stummer et al., 2008). Однако хирургическое лечение глиальных опухолей данной локализации остается одной из сложнейших задач нейрохирургии, что связано с анатомическими особенностями этой области.
Опухолевая ткань часто выходит за пределы собственно островка, распространяясь на соседние лобную и височную доли, иногда захватывая переднее продырявленное вещество и базальные ганглии. Следовательно, хирургу приходится работать в окружении функционально важных оперкулярных зон головного мозга (особенно в доминантном полушарии), внедряться в островок между ветвями М2 сегмента средней мозговой артерии, а медиальной границей резекции являются такие важнейшие структуры как внутренняя капсула и латеральные лентикулостриарные артерии.
Все вышеперечисленные анатомические особенности значительно затрудняют возможность радикального удаления опухоли. В результате, долгое время резекция этих опухолей сочеталась с непозволительно высокой частотой послеоперационного неврологического дефицита, отчего ряд авторов ставили под сомнение саму возможность применения хирургического метода лечения для опухолей островковой доли (Kreth et al., 1997; Shaw et al., 1989).
Принципиально подход к лечению опухолей островка изменился после публикации работы Yaargil et al. (Yasargil and Reeves, 1992) и ряда
последующих работ (Vanaclocha et al., 1997; Zentner et al., 1996), показавших возможность хирургического лечения опухолей островка с приемлемой частотой послеоперационного неврологического дефицита. Двадцатилетний период после публикации работы Yaargil et al. примечателен бурным развитием нейрофизиологических методик кортикального и субкортикального мониторинга, развитием методики «краниотомии в сознании», что значительно увеличило безопасность данных операций.
В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко к настоящему моменту накоплен существенный клинический материал, на основе которого могут быть проанализированы результаты хирургического лечения и сформулированы основные подходы к хирургическому лечению столь нередко встречающейся группы пациентов.
Цель исследования
Разработать хирургическую технику удаления глиальных опухолей островковой доли мозга и оценить результаты хирургического лечения.
Задачи исследования
-
Дать исчерпывающую клиническую, морфологическую характеристику внутримозговых опухолей островковой доли мозга, оценить нейропсихологический статус пациентов до и после операции
-
Определить эффективность время-пролетной (3D-TOF) магнитно-резонансной ангиографии (МРА) с высоким разрешением в визуализации медиальных и латеральных лентикулостриарных артерий у пациентов с глиомами островковой доли
-
Описать анатомические особенность островковой области мозга
-
Описать и уточнить нюансы микрохирургической техники удаления глиальных опухолей островка, оценить спектр послеоперационных осложнений и выявить основные причины их возникновения
Научная новизна
Впервые в российской литературе на достаточном клиническом материале
проведен детальный клинический и статистический анализ результатов
хирургического лечения пациентов с внутримозговыми глиальными опухолями
островковой доли мозга.
Впервые проведена оценка информативности применения методики 3D-TOF
магнитно-резонансной ангиографии (МРА) с высоким разрешением в
визуализации медиальных и латеральных лентикулостриарных артерий у
пациентов с глиомами островка.
Впервые систематизированы нюансы хирургической техники удаления
глиальных опухолей островковой доли мозга.
Впервые выполнено нейропсихологическое исследование больных с
глиальными опухолями островковой доли мозга до и после операции.
Оценка достоверности результатов исследования
Теория построена на известных проверенных фактах и согласуется с современными представлениями и опубликованными экспериментальными данными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных с литературными данными, полученных ранее по рассматриваемой тематике; использованы современные методы сбора и статистической обработки исходной информации.
Практическая значимость
В работе подробно описана микрохирургическая техника удаления глиальных опухолей островка, проведено морфологическое исследование и выявлены анатомические границы резекции опухолей островковой доли, проанализированы основные причины ухудшения неврологического статуса в послеоперационном периоде и обозначены основные пути, позволяющие их предотвратить.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и широко применяются в ежедневной клинической деятельности.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на 15-ом Европейском конгрессе нейрохирургов (EANS 2014, Прага); на VII Всероссийском съезде нейрохирургов (Казань, 2015); на расширенном заседании проблемной комиссии “Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей” НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 24.07.2015 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи - в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 2 - в виде тезисов в материалах съездов и конференций. Публикации полностью отражают основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
В островковой доле мозга встречаются преимущественно низкозлокачественные глиальные опухоли в большинстве случаев клинически проявляющиеся эпиприступами.
3D-TOF МРА в случаях с гипоинтенсивным сигналом в режиме Т1 глиомами является высокоинформативным методом идентификации ЛСА с тремя возможными вариантами расположения их по отношению к опухолевой ткани.
При использовании электрофизиологического мониторинга
двигательных зон прямое повреждение внутренней капсулы в хирургии глиальных опухолей островка является скорее исключением, а главной причиной послеоперационного двигательного дефицита является повреждение лентикулостриарных артерий.
Согласно анатомическому исследованию при транссильвиевом доступе наиболее доступными являются нижние отделы островка, а наименее доступными верхние отделы, при транскортикальном доступе нижние и верхние отделы островка равнодоступны.
Степень резекции опухоли и вероятность возникновения послеоперационных неврологических осложнений не зависят от локализации, гистологии и выбранного доступа к островковой доле мозга
Структура и объем диссертации
Диссертация представлена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. В работе имеется 75 рисунков, 19 таблиц. Библиографический указатель содержит 94 работы, из которых 8 отечественных и 86 зарубежных.
Хирургическое лечение глиальных опухолей островка
Островковую долю нельзя рассматривать как рудиментарную часть мозга, наблюдается постепенное увеличение сложности организации доли от приматов к человеку. Так, исследования показали, что у макак (в зависимости от вида) островковая доля либо не имеет извилин и борозд, либо имеется одна орбитоинсулярная борозда [53] [85]. В островковой доле человека пять-семь борозд и извилин, и она занимает значительно больший объем в сравнении с аналогичной долей у обезьян. В то же время наиболее сильно (по непонятным причинам) развит островок у китообразных — до 20 борозд.
Островок — единственная доля мозга, не имеющая выхода на его поверхность. Она скрыта сверху и снизу частями лобной, теменной и височной долей, которые образуют соответственно три покрышки (оperculum), соприкасающиеся поверхности которых, в свою очередь, формируют глубокую часть сильвиевой щели.
Если удалить покрышки мозга, то островок предстанет в форме перевернутой пирамиды с основанием, обращенным к лобной доле. Центральная борозда островка делит его поверхность на две части: большую (переднюю) и меньшую (заднюю). Передняя состоит из трех отдельных коротких извилин (передняя, средняя, задняя), а также из не всегда встречающихся добавочной и поперечной извилин. Задняя часть доли состоит из двух длинных извилин: передней и задней. Все извилины сходятся к верхушке островка, которая представляет наиболее выступающую часть островковой доли. Также выделяют порог островка (limen) — слегка поднимающийся, дугообразный край, расположенный в месте соединения сфеноидального и оперкулярного сегментов сильвиевой щели [48]. Под серым веществом, покрывающим порог островка, расположен крючковидный пучок. Переднее продырявленное вещество расположено сразу ниже и медиальнее порога островка. Под центральной частью островковой доли в латерально-медиальном направлении расположены: крайняя капсула, ограда, наружная капсула, скорлупа, бледный шар и внутренняя капсула. Периметр островковой доли ограничен периинсулярными бороздами: верхней, передней и нижней, которые отделяют островок от окружающих его покрышек мозга. На латеральной поверхности доли лежит сегмент М2 средней мозговой артерии от которой отходят перфорирующие сосуды, кровоснабжающие островок. Согласно исследованию Ture et al., приблизительно 85—90% инсулярных артерий короткие и кровоснабжают только кору островковой доли и крайнюю капсулу, 10% артерий средней длины и доходят до ограды и наружной капсулы и только 3—5% длинные, кровоснабжающие лучистый венец [84]. Таким образом, повреждение последних во время резекции опухолей островковой доли может приводить к гемипарезу.
Под передне-нижней частью островковой доли расположен сегмент М1 средней мозговой артерии, от которого отходят латеральные лентикулостриарные артерии, кровоснабжающие базальные ганглии и внутреннюю капсулу.
Функция островковой доли мозга
Островковая доля относится к паралимбической системе — части центральной нервной системы, служащей связующим звеном между лимбической системой (аллокортексом) и большими полушариями (неокортексом), и представлена мезокортексом, то есть имеет от трех до пяти слоев нейронов.
Функция островка долгое время была предметом острых споров среди исследователей. И даже сегодня нет единого мнения по этому вопросу. Например, клинические случаи ишемических инфарктов, локализованных только в островковой доле, проявляются разнообразными симптомами в зависимости от места и распространения патологического процесса. Cereda at al. [18] выделяют пять основных симптомокомплексов поражения коры островковой доли мозга: соматосенсорный дефицит (инфаркт в задней доле правого/левого островка), расстройство чувства вкуса (задняя доля левого островка), вестибулярный синдром (задняя доля правого/левого островка), сердечно-сосудистые нарушения (инфаркт в задней доле правого островка), нейропсихологические проявления (ишемическое поражение задних отделов правого/левого островка).
Интересные результаты получены Afif A et al. [10] при исследовании 25 пациентов с фармакорезистентной эпилепсией ( рисунок 1.2) , которым были стереотаксически имплантированы электроды в островковую долю. Показаниями к их внедрению в островок были как клинические проявления приступов (вкусовые галлюцинации, неприятные ощущения в гортани, парестезии и тонико-клонические сокращения мышц лица, гиперсаливация), так и данные видео электроэнцефалограммы.
В результате прямой стимуляции авторы получили следующее число ответов: нарушение речи (неспособность говорить или снижение интенсивности голоса) — 8, болевые ощущения (боль в краниофациальной области, или колющая боль в контрлатеральной половине тела) — 8, соматосенсорные проявления (парестезии и ощущение жара) — 11, моторные ответы — 11, ротоглоточные проявления (чувство сжатия в гортани и удушения) — 8, слуховые феномены (звон, гул) — 3, нейровегетативные ответы (панические атаки, покраснение лица, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в эпигастральной области, чувство жара) — 20.
Изменение частоты сердечных сокращений в результате стимуляции островковой доли или при её повреждении хорошо известны как в экспериментах на животных, так и у человека. С давних времен отмечено, что ишемическое повреждение головного мозга, захватывающее островковую долю (преимущественно правую), часто сопровождается изменением тонуса вегетативной нервной системы, в конечном счете проявляющееся нарушением регуляции артериального давления и ритма сердечных сокращений. Механизм данных изменений, в настоящее время, до конца не изучен. Возможно, повреждение островковой доли приводит к активации симпатоадреналовой системы, в результате снижения ингибирующей роли островка [78]. Эти данные подтверждаются экспериментами на животных- у крыс центр отвечающий за частоту ЧСС расположен в задних извилинах островковой доли. Стимуляция задне-ростральной части островка у крыс приводит к тахикардии, в то время как стимуляция задне- каудального отдела вызывает брадикардию [57]. Также описаны изменения ЭКГ при субарахноидальном кровоизлиянии в правую сильвиеву щель [37] . В исследовании Colivicchi at. all [20], где анализировались изменения при холтеровском мониторировании пациентов с ишемическим инсультом, поражение, захватывающее правую островковую долю статистически достоверно коррелировало с большей частотой возникновения нарушений ритма сердечных сокращений . Одной из главных причин внезапной смерти после ишемического инсульта по мнению Peter Srs и Vladimir Hachinski [80], является повреждение островковой доли. Схематично патогенез данного процесса выглядит следующим образом ( рисунок 1.3).
Предоперационное МРТ обследование больных с глиальными опухолями островковой доли
Для оценки степени резекции опухоли и определения причины послеоперационного неврологического дефицита (прямое повреждение функционально важных зон или сосудистое) проводилось МРТ головного мозга в первые 48 часов после операции в режимах Т1, Т1 с контрастным усилением (если на предоперационных снимках имелось накопление контрастного вещества), Т2, FLAIR, DWI, а также через 3 мес. Объем удаленной опухоли для низкозлокачественных опухолей оценивался на аксиальных срезах в режиме Т2 , для опухолей, накапливающих контрастное вещество, анализировался объем контрастируемой части опухоли в режиме Т1 с контрастным усилением.
У 13 больных с низкозлокачественными опухолями оценка объема удаленной опухолевой ткани производилась на основании послеоперационного МРТ выполненного через 3 месяца, что не противоречит последним данным об оценки объема резекции для низкозлокачественных глиом [13]. В данных случаях контрольное МРТ выполнялось через 2-4 месяца в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, или по месту жительства согласно выданному при выписке протоколу исследования с регистрацией результатов в формате DICOM. Степень резекции опухоли вычислялась, с помощью следующей формулы: дооперационный объем опухоли минус послеоперационный объем, разделенный на дооперационный объем опухоли. В зависимости от объема удаленной опухоли мы выделили 3 группы больных: опухоль удалена более 90% от исходного объема, опухоль удалена в пределах 90-70% , и частичное удаление опухолевой ткани - менее 70 %. Сегментация и измерение объема до и послеоперационных изображений осуществлялась на аксиальных срезах специализированной рабочей станции Advantage Windows (AW Volume Share 5, Дженерал Электрик) с использованием программного обеспечения Volume rendering.
Техническое обеспечение операций
При оперативных вмешательствах применялся хирургический микроскоп (Zeiss-NC4, Pentero Carl Zeiss) с использованием стандартного нейрохирургического инструментария ( в том числе ультразвукового аспиратора на этапе удаления опухоли).
В 57 (79,8%) случаях удаление опухоли производилось с использованием устройства для управления микроскопом МАРИ, что позволяло отказаться от использования ретракторов.
Все оперативные вмешательства записывались на цифровые источники информации с последующим коллегиальным анализом хирургической техники, и обсуждением возможных причин (сопоставляя с послеоперационным МРТ ) неврологических осложнений в послеоперационном периоде.
Оперативные вмешательства выполнялись в условиях стандартной нейрохирургической операционной под внутривенным интубационным наркозом (пропофол + фентанил) без миорелаксантов во время основного этапа операции.
Методика краниотомии в сознании использовалась при 7 (9,8%) операциях на доминантном по речи полушарии. Краниотомия в сознании проводилась по протоколу мониторируемой седации (Monitored anesthesia care). Хирургический доступ осуществлялся в условиях регионарной анестезии ропивакаином 7,5 мг\мл(15-20мл) в точках выхода нервов, иннервирующих скальп. Седация обеспечивалась инфузией дексмедетомидина в дозах 0,7-1,4 мкг\кг\ч. Контакт с больным поддерживался на этапе картирования и удаления опухоли. На этапе гемостаза осуществлялся переход к тотальной внутривенной анестезии пропофолом и фентанилом в условиях ИВЛ через ларингеальную маску.
Для стимуляции использовался биполярный стимулирующий электрод с закругленными концами (расстояние между которыми составляло 0,5 см.), по которому постоянно подавались двухфазные электрические импульсы с частотой 50 Гц. Подбор силы тока осуществлялся непосредственно перед картированием. Обычно подбор силы тока начинался с 2 мА и постепенно повышался на 2 мА до максимально допустимого значения 10-20 мА. С целью предотвращения развития интраоперационных приступов длительность касания мозга при стимуляции не превышала 1-2 секунды.
Техническое обеспечение нейрофизиологического мониторинга кортикоспинального тракта
Мониторинг моторных вызванных потенциалов ( аппарат Nicolet Viking Select) использовался в 67 (93,8%) операциях, а в 4 случаях не применялся по техническим причинам.
Применялись две основные методики регистрации моторных вызванных ответов: транскраниальная электрическая стимуляцией со скальпа и прямая электрическая стимуляция ткани мозга. Регистрация моторных вызванных потенциалов производилась при помощи игольчатых электродов установленных в мышцы-мишени.
Винты для транскраниальной электрической стимуляции устанавливались максимально симметрично в проекции моторной коры билатерально (C3, C4, реже C1, C2 по схеме «10-10%»). Стимул - пачка из 4 монофазных прямоугольных импульсов продолжительностью 0,3-0,5 мс, частотой 500 Гц. Начальная сила тока 30-40 мА, повышение силы стимула с шагом 3-5 мА, до получения моторных ответов. Максимальная используемая сила тока до 80-90 мА. Рекомендуется регистрация ответов билатерально для дифференциации хирургических факторов и факторов общего влияния, таких, как действие анестезиологических препаратов, ишемия, колебания давления, температуры. При снижении амплитуды транскраниальных ответов на 50% и более производилась коррекция тактики дальнейшего хирургического вмешательства.
При прямой электрической стимуляции коры и/или проводящих путей во время операции использовался биполярный электрический стимулятор с двумя обособленными сферическими электродами, расположенными на расстоянии 3-5 мм (в зависимости от выпускающей фирмы). Стимул - пачка из 4 монофазных прямоугольных импульсов, продолжительностью 0,3-0,5 мс, частотой 500 Гц. Интенсивность стимула – до 60 мА и до 25 мА при стимуляции коры и проводящих путей соответственно. Оценивается наличие или отсутствие ответа с мышц мишеней.
Статистическая обработка данных
В представленной работе интересующие нас данные были либо категориальными ( тип опухоли по классификации Yasargil, вид доступа, гистология опухоли, доминантность полушария, наличие\отсутствие осложнений) либо непрерывными ( объём опухоли до операции, объём опухоли после операции, степень резекции). Для оценки разницы в группах с категориальными величинами использовался ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. Для предсказания вероятности возникновения осложнений в послеоперационном периоде и влияющих на это факторов использовался метод логистической регрессии.
Морфология островковой доли и покрышек мозга
Обонятельные и вкусовые галлюцинации наблюдались примерно поровну при разной латерализации опухоли островка, всего у 29 пациентов из 59 (49%).
При левостороннем расположении опухоли только обонятельные галлюцинации были у 3 больных, еще у 5 наблюдалось одновременное появление обонятельных и вкусовых галлюцинаций, у 4 – отмечалось искажение обоняния и, наконец, – у 4 человек имели место только вкусовые галлюцинации (всего 16 человек).
При правосторонней локализации опухоли островка у 5 пациентов наблюдались обонятельные галлюцинации, у 4– сочетание обонятельных и вкусовых галлюцинаций (они отмечались одновременно) и еще у 4 – выявлены были только вкусовые галлюцинации (всего 13 человек).
Большой интерес представлял качественный анализ характера обонятельных и вкусовых галлюцинаций. У всех без исключения больных они носили характер неприятного запаха и вкуса, иногда очень резкого и мучительно-навязчивого. Ощущение запаха и вкуса, как и вся структура фокального компонента, были всегда одинаковыми у одного и того же больного. Больные чаще всего ощущали запах гари, «чего-то горелого» (например, запах горелой резины), газа, иногда чего-то резкого, «противного», химического, «чего нет и не может быть в природе, извращенный запах какой-то». Например, очень резкого искусственного запаха кокоса, какой-то сложной химии, камфары или эфира, либо чего-то сильно прокисшего, несъедобного. То есть, всегда был запах чего-то опасного, чего следовало избегать. При этом больные, если запах имел хоть какой-то естественный оттенок, например, газа, гари, не всегда осознавали болезненный характер возникновения запаха, пытались найти его источник, подключая к этому родственников, при этом отмечая внезапность появления и большую быстротечность его присутствия.
У 4 больных с левосторонней локализацией опухоли островка без определенных обонятельных галлюцинаций наблюдалось изменение обоняния. Появлялась гиперестезия обоняния и на этом фоне периодически возникало извращенное восприятие хорошо знакомых запахов (обонятельные иллюзии). Так, у двух больных хорошо знакомая пища внезапно начинала резко пахнуть химией или не свойственным ей запахом. Это было так остро и необычно, что больные в дальнейшем отказывались есть такую же пищу, боясь вновь испытать подобное. Еще у 1 больного в ответ на резкий запах «жженой солярки», действительно существующий в природе (больной работал водителем-дальнобойщиком), возникало чувство, «что вот-вот произойдет потеря сознания». Еще одна пациентка сильно удивлялась внезапно резко обострившемуся у нее обонянию («например, чувствую хлеб в кухне даже при закрытой тумбочке»).
Разнообразие вкусовых галлюцинаций, входящих в структуру парциальных приступов при опухолях островка, было небольшим. Ощущение вкуса во рту всегда было очень неприятным и чаще всего проявлялось резким ощущением чего-то прокисшего, тошнотворного, либо острого химического и металлического, всегда несъедобного, опасного. Одна больная говорила, что «вкус прокисшего был настолько сильным и тошнотворным, что сразу хотелось прополоскать рот, чтобы избавиться от него». Ощущение кислого вкуса (или химического) могло сочетаться с таким же одновременным ощущением запаха и тошнотой с гиперсаливацией. Больные сообщали, что «этим полон рот и нос, трудно сказать, где больше». Однако у 2 больных резкая внезапная тошнота с гиперсаливацией, длящаяся 1-2 минуты, на фоне ясного сознания, наблюдалась и без обонятельных и вкусовых галлюцинаций. Тошнота возникала «ниоткуда» и не сопровождаясь неприятными ощущениями в области желудка.
Мы не исключаем, что частота обонятельных и вкусовых галлюцинаций у больных с опухолями островка могла быть выше, чем мы привели, так как не все больные с вкусовыми галлюцинациями или обонятельными обманами связывали их с заболеванием головного мозга. Так, одна больная кратковременно, внезапно даже в неподходящих местах, чувствуя запах газа, продолжала поиски его источника, уверенно подключая к этому близких. Об этом расстройстве она сообщила только при прицельном расспросе врача. Другой больной с глиобластомой левой островковой доли в течение нескольких последних месяцев без успеха обследовался у разных гастроэнтерологов по поводу внезапно наступающих приступов резкой тошноты и тошнотворного резкого кислого вкуса во рту на фоне ясного сознания. При поступлении он предъявлял жалобы исключительно на приступы парестезий в правых конечностях. Клиническая картина заболевания полностью прояснилась только тогда, когда прямо во время осмотра нейропсихолога у больного развился пароксизм с резкой тошнотой и ощущением кислого вкуса во рту. Следовательно, больные с данной локализацией опухолевого процесса нуждаются в прицельном детальном расспросе.
Другим частым компонентом фокальных приступов при опухолях островка было возникновение резких внезапных немотивированных эмоций страха, тревоги либо паники. Ни у одного больного аффективный пароксизмальный компонент не был положительным, также не было аффектов гнева или ярости. Аффективный компонент входил в структуру фокальных приступов у 5 больных с левосторонней опухолью островка и у 7 - с правосторонней (всего 20% больных). Например, одна больная с левосторонней опухолью островка по несколько раз за ночь просыпалась от сильного немотивированного страха, сопровождаемого вегетативными проявлениями – выраженным сердцебиением, потоотделением, резкой тошнотой. В конце концов, она начала сильно бояться ложиться спать и засыпать. После постановки диагноза на фоне приема противосудорожных препаратов приступы страха регрессировали.
Но, следует сразу оговориться, что у всех этих 12 больных с приступами тревоги и страха опухоль частично распространялась и на медио-базальные отделы височной доли, реже – базальные отделы лобной доли.
У всех больных с опухолью островка (за исключением больных с общими судорожными приступами без аур) фокальные компоненты приступов с разной частотой включали и другие вегетативные проявления: чувство дурноты, поднимающуюся «волну» снизу (так называемое «восходящее эпилептическое ощущение»), потоотделение, сердцебиение, чувство жара, покраснение лица, неприятные ощущения в области эпигастрия, у одного больного – одышку и затруднение дыхания. У отдельных больных эти вегетативные пароксизмальные расстройства сочетались с аутомоторным компонентом – жестовыми автоматизмами, глотанием и другими оральными гиперкинезами. Или, также у отдельных больных, при распространении опухоли на височную долю имели место приступы по типу «уже виденного», дереализации (3 больных с опухолью правосторонней локализации) или сложных звуковых галлюцинаций («один и тот же мужской голос» - 1 больная с левосторонней опухолью). Все эти клинические проявления считаются характерными именно для медиальной височной эпилепсии [19 - 21].
У 11 (15%) больных в состав приступа входило онемение противоположных очагу конечностей, иногда в сочетании с клоническими судорогами и с вегетативными нарушениями. Судороги наблюдались при некотором распространении опухоли задних отделов островка на лобную долю. Односторонние клонические судороги были характерны для лобной эпилепсии .
Большой интерес представляет анализ пароксизмальной симптоматики у 13 больных ( у 4 больных из группы 3А опухоль не проявлялась эпиприступами), у которых вся опухоль локализовалась только в островковой доле, хотя, понятно, что эпилептичеcкая активность может сама и без анатомического распространения опухоли, иметь пропагацию (то есть распространение) на прилежащие отделы мозга, связанные с островком анатомически и/или функционально.
Из этих 13 больных двое имели уже описанные приступы появления кислого вкуса и запаха, в одном случае в сочетании с парестезиями правых конечностей (левосторонняя опухоль). Еще 1 больная имела гиперестезию обоняния (левосторонняя опухоль), двое больных отмечали приступы внезапной тошноты («тошнота ниоткуда»), 1 пациент отмечал сердцебиения , а другой больной приступы слюнотечения (левосторонняя опухоль). Также по 2 больных имели пароксизмы парестезий правых конечностей (опухоль задних отделов левого островка), приступы удушья (опухоль справа), общие судорожные приступы без аур (опухоль справа).
Этапы транскотрикального доступа к островку
Островок – единственная доля мозга, не имеющая выхода на его поверхность. Она скрыта расположенными сверху и снизу частями лобной, теменной и височной долей, которые образуют соответственно 3 покрышки (оperculum).
Лобная и теменая покрышки покрывают верхнюю часть латеральной поверхности островковой доли (возникающее при том пространство носит название верхней островково-покрышечной щели). Височная покрышка покрывает нижнюю часть поверхности островка, в результате образуется нижняя островково-покрышечная щель. Верхняя и нижняя островково-покрышечные щели являются продолжением и составными частями глубокой части дистального сегмента сильвиевой щели.
Если удалить оперкулярные части лобной, височной и теменной долей, островок предстанет в виде пирамиды (рисунок 4.7, рисунок 4.8), верхушка которой обращена книзу и латерально. От окружающих островок структур больших полушарий он отделен тремя бороздами: передняя периинсулярная борозда отделяет переднюю поверхность доли от лобной покрышки, средняя длина этой борозды в нашем исследовании составила 26 (24-33) мм. Верхняя борозда определяет границу доли с лобно-теменной покрышкой, средняя длина которой, по нашим данным, равнялась 56 (52-63) мм. Нижняя периинсулярная борозда отделяет нижнюю поверхность островковой доли от височной доли. Длина данной борозды в среднем была 47 (43-51) мм ( таблица 4.1).
При морфологическом исследовании наиболее глубокой и присутствующей во всех гемисферах была центральная борозда островка, средняя длина которой составила 32 (24-42) мм. Направление и угол наклона центральной борозды островка практически полостью совпадали с направлением роландовой борозды в 14 гемисферах, а в оставшихся 4 случаях, наблюдалось смещение нижнего конца роландовй борозды на 3-4 мм кпереди по отношению к центральной борозде островковой доли.Центральная борозда островка делит его поверхность на 2 части: большую переднюю и меньшую заднюю. Передняя состоит из 3-х коротких извилин: передней, средней, задней (разграниченных передней и прецентральной бороздами островка), а также из не всегда встречающихся добавочной и поперечной извилин. Задняя же часть представлена передней и задней длинными извилинами и находящейся между ними постцентральной бороздой (рисунок 4.9).
В 15 гемисферах передняя, средняя и задняя короткие извилины были хорошо выражены, а оставшиеся 3 полушария отличались средней короткой извилиной меньших размеров.
Задняя доля островка во всех препаратах состояла из передней и задней длинных извилин, однако в 13 гемисферах передняя длинная извилина была больше задней, в 3 полушариях длинные извилины были одинаковыми и в 2 препаратах наблюдалась большая задняя извилина.
В передней дольке островка, в месте её перехода в заднюю часть лобно-базальной области, в 14 гемисферах имелась поперечная извилина. Добавочная извилина островковой доли, расположенная над поперечной, была обнаружена в 7 гемисферах ( таблица 4.2).
В 2 гемисферах обнаружены дополнительные извилины (не имеющие номенклатурных обозначений), вдоль нижней периинсулярной борозды, отделённые от классических извилин неглубокими бороздами. Таблица 4.2. Вариабельность извилин островковой доли при исследовании 18 гемисфер.
Препарат № Передняя\средняя\задняя короткиеизвилины Длинныепередняя\задняяизвилины Поперечная извилина Добавочная извилина Плохо выражена средняя короткая извилина
Важнейшим хирургическим ориентиром при транссильвиевом доступе к островку является его порог (limen) , образующий передне-базальную часть доли («вход» в островок). Порог островка соединяет полюс височной доли с базальными отделами лобной, по форме напоминает полукольцо. Сразу медиальнее порога островка расположено переднее продырявленное вещество (рисунок 4.10). Рисунок 4.10. Порог островка и переднее продырявленное вещество (левое полушарие); вид снизу и спереди.
Борозды и извилины островковой доли имеют относительно постоянное соотношение с извилинами покрышек. Передняя короткая извилина островка и соответствующая ей часть передней периинсулярной борозды проецируется на глазничную часть лобной покрышки, средняя и задняя короткие извилины соответствуют треугольной и оперкулярной частям. Задние отделы короткой задней извилины и передняя часть длинной передней извилины соответствуют прецентральной извилине. Постцентральная извилина покрывает оставшуюся часть передней длинной извилины и передние отделы задней длинной извилины. Каудальная часть задней длинной извилины соответствует супрамаргинальной извилине. Нижняя периинсулярная борозда приблизительно соответствует верхней височной борозде. Порог островковой доли (и, соответственно, бифуркация средней мозговой артерии) расположены медиальнее височной покрышки.
Таким образом, передняя доля островка сверху скрыта глазничной, треугольной и покрышечной частью нижней лобной извилины и нижними отделами прецентральной извилины, снизу покрыта planum polare верхней височной извилины. Задняя доля со стороны сильвиевой щели покрыта постцентральной извилиной и передними отделами супрамаргинальной сверху и извилиной Гешля снизу. А вся островковая доля проецируется на латеральную поверхность мозга от pars opercularis (горизонтальной ветви сильвиевой щели) спереди, до передних отделов супрамаргинальной извилины сзади.
Таким образом, извилины и борозды лобной, теменной и височной покрышек соответствуют определенным извилинам и бороздам островка, что может служить ориентиром при транскортикальном доступе к различным отделам островковой доли.
Соотношение покрышек мозга и островковой доли
Расстояние, измеренное между передней островковой точкой (место пересечения передней и верхней периинсулярных борозд) и латеральной поверхностью коры, на уровне pars triangularis составило в среднем 22 (18-26) мм, т.е. толщина лобной покрышки на этом уровне была 22 мм (рисунок 4.11).
Длина прямой, соединяющей заднюю островковую точку (место пересечения задней и верхней периинсулярных борозд) с точкой на латеральной поверхности супрамаргинальной извилины составила в среднем 31 (28-35) мм (поперечный размер теменной покрышки).