Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о диагностике и лечении больных с идиопатической нормотензивной гидроцефалией (обзор литературы) 18
1.1. Общие представления о нормотензивной гидроцефалии: определение, история изучения, эпидемиология, классификация 18
1.1.1. История изучения нормотензивной гидроцефалии 18
1.1.2. Эпидемиология 20
1.1.3. Классификация гидроцефалии 25
1.2. Этиология и патогенез идиопатической нормотензивной гидроцефалии 27
1.3. Диагностика идиопатической нормотензивной гидроцефалии 39
1.3.1. Клинические проявления идиопатической нормотензивной гидроцефалии 39
1.3.2. Нейропсихологическое тестирование для выявления когнитивных и психоэмоциональных расстройств 43
1.3.3. Исследование нарушений походки 47
1.3.4. Нейровизуализационные методы исследования при идиопатической нормотензивной гидроцефалии 50
1.3.4.1. Применение нативной компьютерной и магнитно-резонансной томографии при дифференциальной диагностике идиопатической нормотензивной гидроцефалии 50
1.3.4.2. Фазово-контрастная магнитно-резонансная томография с кардиосинхронизацией 55
1.3.4.3. Диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография и трактография 56
1.3.4.4. Высокочастотная магнитно-резонансная эластография 57
1.3.4.5. Магнитно-резонансная спектроскопия 58
1.3.4.6. Компьютерно-томографическая перфузия 59
1.3.4.7. Позитронно-эмиссионная томография 59
1.3.5. Инвазивные методы исследования при идиопатической нормотензивной гидроцефалии 60
1.3.5.1. Тап-тест 61
1.3.5.2. Инфузионно-нагрузочный тест 61
1.3.5.3. Продленное наружное люмбальное дренирование 63
1.3.5.4. Мониторинг внутричерепного давления 65
1.3.6. Роль биомаркеров ликвора в диагностике идиопатической нормотензивной гидроцефалии 66
1.4. Методы лечения идиопатической нормотензивной гидроцефалии 71
Глава 2. Материалы и методы исследования 75
2.1. Характеристика нозологических групп и критерии отбора 75
2.2. Методы диагностики идиопатической нормотензивной гидроцефалии 81
2.2.1. Неинвазивная диагностика идиопатической нормотензивной гидроцефалии 82
2.2.1.1. Клинико-неврологическое обследование 82
2.2.1.2. Нейропсихологическое обследование пациентов с применением тестовых опросников 84
2.2.1.3. Нейровизуализационные методы диагностики 86
2.2.1.3.1. Методика фазово-контрастной магнитно-резонансной томографии с кардиосинхронизацией 87
2.2.1.3.2. Методика оценки изменений серого вещества мозга методом многовоксельной магнитно-резонансной морфометрии 90
2.2.1.3.3. Методика диффузионной тензорной магнитно-резонансной томографии 91
2.2.1.4. Характеристика нарушений походки у пациентов с идиопатической нормотензивной гидроцефалией 96
2.2.1.5. Особенности нарушений мочеиспускания 98
2.2.1.6. Характеристика зрительных нарушений 98
2.2.2. Инвазивная диагностика идиопатической нормотензивной гидроцефалии 99
2.2.2.1. Тап-тест 99
2.2.2.2. Инфузионно-нагрузочный тест 101
2.2.2.3. Продленное наружное люмбальное дренирование 102
2.3. Хирургические вмешательства при идиопатической нормотензивной гидроцефалии 103
2.3.1. Вентрикулоперитонеальное шунтирование 104
2.3.2 Люмбоперитонеальное шунтиров\ани 107
2.3.3. Эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия 109
2.3.4. Методики биопсии ткани головного мозга 112
2.4. Ведение больных в послеоперационном периоде и наблюдение в катамнезе 115
2.5. Методы статистической обработки 117
Глава 3. Результаты предоперационного обследования 119
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования 119
3.2. Данные исследования ликвора 128
3.3. Нейроофтальмологические симптомы 132
3.4. Результаты нейропсихологического тестирования 134
3.5. Характеристика нарушений походки 141
3.6. Характеристика расстройств мочеиспускания 141
Глава 4. Результаты анализа нарушений походки 144
4.1. Характеристика нарушений походки при оценке теста на прохождение 10 метров с разворотами 144
4.2. Характеристика нарушений походки при оценке по шкале A.J.W.Boon 146
4.3. Характеристика нарушений походки при оценке теста со стулом 149
4.4. Оценка нарушений походки при помощи аппаратно-программного комплекса 150
Глава 5. Результаты нейровизуализационных методов диагностики. Создание модели дифференциальной диагностики идиопатической нормотензивной гидроцефалии 162
5.1. Сравнительный анализ МР-данных, входящих в нейровизуализационную шкалу идиопатической нормотензивной гидроцефалии (iNPH RadScale) 162
5.1.1. Вентрикулокраниальный индекс Эванса 162
5.1.2. Расширение височных рогов 164
5.1.3. Угол мозолистого тела 165
5.1.4. Расширение боковых щелей головного мозга 167
5.1.5. Сужение парафальксных и конвекситальных борозд 168
5.1.6. Локальное расширение борозд конвекситальной поверхности полушарий 169
5.1.7. Перивентрикулярные изменения 170
5.2. Сравнительный анализ МР-данных, не входящих в нейровизуализационную шкалу идиопатической нормотензивной гидроцефалии (iNPH RadScale) 172
5.2.1. Ширина III желудочка 172
5.2.2. Диспропорциональное расширение субарахноидальных пространств (disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus, DESH) 174
5.2.3. Атрофия вещества головного мозга 175
5.2.4. Субкортикальный глиоз 176
5.2.5. Расширение периваскулярных пространств 177
5.3. Результаты фазово-контрастной магнитно-резонансной томографии с кардиосинхронизацией 178
5.4. Результаты оценки изменений серого вещества мозга методом многовоксельной магнитно-резонансной морфометрии 180
5.5. Результаты оценки вещества мозга методом диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии 183
5.6. Разработка модели дифференциальной диагностики идиопатической нормотензивной гидроцефалии, основанная на комплексной оценке данных магнитно-резонансной томографии 185
Глава 6. Результаты инвазивных методов диагностики идиопатической нормотензивной гидроцефалии 192
Глава 7. Результаты хирургического лечения идиопатической нормотензивной гидроцефалии 208
7.1. Результаты исследования в послеоперационном периоде 209
7.1.1. Клинико-неврологическая симптоматика после операции 209
7.1.2. Результаты нейропсихологического тестирования в послеоперационном периоде 215
7.1.3. Оценка походки в динамике после операции 218
7.1.4. Результаты нейровизуализационных методов исследования 224
7.2. Интра- и послеоперационные осложнения, повторные оперативные вмешательства 226
7.3. Летальность 234
Глава 8. Результаты морфологического (гистологического и электронномикроскопического) исследования биоптатов головного мозга 235
8.1. Характеристика микроскопических и ультраструктурных изменений коры головного мозга 236
8.2. Характеристика микроскопических и ультраструктурных изменений субкортикальной области головного мозга 245
8.3. Характеристика микроскопических и ультраструктурных изменений перивентрикулярной области 250
Глава 9. Обсуждение результатов исследования 257
Заключение 280
Выводы 283
Практические рекомендации 286
Перспективы дальнейшей разработки темы 288
Список сокращений 289
Список литературы 291
Приложения 329
- Эпидемиология
- Методика диффузионной тензорной магнитно-резонансной томографии
- Разработка модели дифференциальной диагностики идиопатической нормотензивной гидроцефалии, основанная на комплексной оценке данных магнитно-резонансной томографии
- Характеристика микроскопических и ультраструктурных изменений перивентрикулярной области
Эпидемиология
Хронические неврологические заболевания, поражающие головной мозг, составляют 35% от общей заболеваемости. Затраты на диагностику, лечение, реабилитацию и уход за пациентами, страдающими такими заболеваниями достигают 800 млрд. евро в год, что превышает совокупные траты на профилактику и лечение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [57, 82, 124]. Увеличение продолжительности жизни населения ведёт к увеличению доли пожилых, что отражается на распространённости заболеваний головного мозга, в том числе и идиопатической нормотензивной гидроцефалии.
Точных данных о распространённости нормотензивной гидроцефалии нет. В различных популяционных эпидемиологических исследованиях частота встречаемости оценивается в диапазоне от 0,3 до 3% среди пациентов старше 60 лет [161, 289]. Для оценки распространённости идиопатической нормотензивной гидроцефалии было выполнено значительное количество популяционных эпидемиологических исследований.
M.Tisell с соавторами установили, что в период с 1996 по 1998 гг. в Швеции хирургическому лечению по поводу гидроцефалии подвергалось около 4 на 100 000 человек ежегодно. Чаще всего (47%) хирургическое лечение выполнялось при иНТГ [323].
A.Marmarou с соавторами (2007) исследовали распространённость НТГ у пациентов старшей возрастной группы. Больные старше 85 лет исключались из исследования. В ретроспективном анализе участвовало 147 пациентов. В результате, 14,7% пациентов имели симптомы нарушений ходьбы в сочетании с недержанием мочи, а 9,4% - симптомы нарушений ходьбы в сочетании с когнитивными расстройствами. Классическая триада Хаким-Адамса встречалась у 11 из 147 пациентов (7,5%). Авторы отметили, что сочетание нарушений ходьбы с недержанием мочи и/или деменцией является важным клиническим подтверждением диагноза НТГ. Кроме того, они представили, что общая распространённость НТГ колеблется от 9% до 14%. Однако, из 147 пациентов, участвовавших в исследовании, только пятерым была выполнена МРТ головного мозга. Несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и МР-картиной позволило авторам исследования предположить, что симптомы НТГ часто «просматриваются» [228].
K.Hiraoka с соавторами (2008) исследовали распространённость иНТГ среди пожилых жителей японских деревень. Они отобрали 2053 пациента в возрасте от 65 лет и старше и предложили им заполнить специально разработанные опросники. По результатам опроса, 240 участников были отобраны для проведения МРТ-исследования. Из 240 только 200-м была выполнена МРТ, 170-ти из последних проведен неврологический осмотр и нейрофизиологические исследования. 40 пациентам из 240 МРТ не выполнено по причине наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, нетранспортабельности и других технических проблем. Увеличение индекса Эванса больше 0,3 и сужение конвекситальных и срединных субарахноидальных пространств признавалось критерием расширения желудочков мозга. Пациенты, которым выполнялась МРТ, были обследованы на предмет симптомов иНТГ. В группе из 170 пациентов, у 5 (2,9%) было выявлено расширение желудочков головного мозга, у 1 из них – нарушение ходьбы, и у 1 – недержание мочи. Авторы пришли к выводу, что распространённость иНТГ среди людей старше 65 лет составляет 2,9%. Данное исследование имеет ряд недостатков. Во-первых, большинство из 40 пациентов, не обследованных при помощи МРТ, были старше 80 и имели тяжёлую сопутствующую патологию. Вероятно, среди них было больше людей с полной триадой Хаким-Адамса. Во-вторых, никому из участников не выполнялись тап-тест, люмбальное дренирование или шунтирование, и, таким образом, диагноз иНТГ не был подтверждён. В-третьих, распределение симптомов (5 пациентов с деменцией, включая 1 с нарушением ходьбы и 1 с недержанием мочи) менее типично для иНТГ. Можно было бы ожидать, что нарушения походки будут присутствовать у большинства пациентов [147]. A.Brean с соавторами в 2008 году пытались выяснить распространённость иНТГ в Норвегии. Работниками здравоохранения и общественных организаций в течение 12 месяцев была проделана объёмная работа, направленная на выявление и отбор пациентов, страдающих иНТГ, в популяции из 220 000 жителей. По окончании 12-месячного периода наблюдений, у 86 обследованных были найдены черты иНТГ. Из них, у 48 пациентов при нейровизуализации и детальном неврологическом исследовании были выявлены симптомы иНТГ, относящиеся к диагностическим критериям. На основании данного исследования, распространённость иНТГ в норвежской популяции составляет от 21,9 на 100 000 населения и более. Частота новых случаев составила 5,5 на 100 000 населения в год. Авторы считают данную оценку при этом минимальной [78]. По оценке авторов, только 20% пациентов с верифицированным диагнозом НТГ получают адекватное лечение [76, 78].
N.Tanaka с соавторами (2009) исследовали распространённость иНТГ в случайной выборке. Из 1654 жителей в возрасте от 65 лет и старше были случайным образом отобраны 567, из которых 497 была выполнена МРТ головного мозга. Обследуемые считались больными иНТГ в случае наличия расширения желудочков головного мозга (индекс Эванса более 0,3), одного из критериев триады Хакима и при отсутствии видимых причин для гидроцефалии. 7 пациентов удовлетворяли вышеупомянутым критериям. Ни у кого из них не было классической триады Хакима и только у 3 было сочетание из двух критериев. Чаще всего встречались когнитивные нарушения (в 6 случаях), несколько реже – нарушения походки (3 случая). Недержания мочи ни у кого из обследованных не было. Авторы сделали вывод, что общая распространённость вероятной иНТГ составила 1,4% [319].
C.Iseki c соавторами (2009) выделили клинически выраженную и скрытую стадии иНТГ. Все обследованные участники из двух возрастных групп – от 61 года до 70 лет и от 70 до 72 лет (общая численность – 1142) были направлены на МРТ головного мозга. 790 (69,2%) приняли участие в исследовании. Было выявлено 12 пациентов (1,52%) с типичной МР-картиной иНТГ. Из этих 12 пациентов у 8 отсутствовали клинические проявления заболевания и только у 4 отмечалось наличие нарушений ходьбы, деменции или их сочетания. Таким образом, встречаемость иНТГ в клинически выраженной стадии составила 0,51% (4/790) в популяции пациентов пожилой возрастной группы ( 61 года) [155].
Приведённые исследования показывают, как разнятся представления о встречаемости и заболеваемости иНТГ. Распространённость иНТГ до конца не выяснена, но считается, что в развитых странах она составляет от 0,5 до 1,5% среди людей старше 60 лет. Рост распространённости и заболеваемости связан с увеличением количества пожилых людей в популяции, прогрессом в методах диагностики, большей информированностью и настороженностью врачей первого звена в отношении иНТГ. Наибольшее внимание по части иНТГ следует уделять пациентам в возрастной группе от 70 до 79 лет.
Есть данные о значительном увеличении заболеваемости с возрастом. В исследовании, выполненном D.Jaraj (2014), распространённость нормотензивной гидроцефалии среди пациентов старше 80 лет составила 5,9% [161].
В исследовании, выполненном J.Lemcke с соавторами (2016) были проанализированы результаты более 7,5 млн обращений за медицинской помощью граждан Германии – заболеваемость иНТГ составила 1,36 / 100 000 в год [204].
Реальная распространённость нормотензивной гидроцефалии гораздо выше и существует значительная гиподиагностика этого заболевания [232].
Согласно данным Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health, NIH), около 700 000 людей страдают различными формами гидроцефалии, при этом диагностируют патологию менее, чем у 20% пациентов [300]. Ежегодные затраты на уход за такими пациентами составляют более 1 миллиарда долларов [167, 333]. Некоторые проведенные исследования по изучению распространенности иНТГ представлены в таблице 1.1.
Методика диффузионной тензорной магнитно-резонансной томографии
Наиболее важными количественными параметрами, которые позволяет получить методика диффузионной тензорной МРТ является коэффициент фракционной анизотропии и средний коэффициент диффузии. Значение коэффициента фракционной анизотропии может варьировать от 0 (при условии, что молекулы воды (протоны) диффундируют во всех направлениях одинаково) до 1 (при условии, что диффузия сохраняется исключительно в одном из измеряемых направлений).
Для получения диффузионно-тензорных изображений использовали методику одноимпульсной (singleshot) эхо-планарной томографии без подавления сигнала от свободной жидкости c различными значениями фактора взвешенности для каждого направления измеряемой диффузии. Использовали измерение диффузии в 12 направлениях. Этого количества измерений было достаточно для получения карт измеряемого коэффициента диффузии, коэффициента фракционной анизотропии.
В результате каждого диффузионно-взвешенного исследования получали 12 серий срезов с одинаковой локализацией комбинированных изображений для оценки различных показателей тканей головного мозга. Полученные изображения обсчитывали с использованием встроенной постпроцессорной программы (Neuro 3D), которая включала в себя построение карт фракционной анизотропии (цветных и в серой гамме), измеряемого коэффициента диффузии, диффузионного тензора, реконструкции проводящих путей в трехмерном режиме.
На черно-белых картах фракционной анизотропии (FA-map) оттенки серого отображают (с помощью пикселей) распределение коэффициента диффузии по вектору преимущественной направленности. Чем ниже коэффициент фракционной анизотропии, тем темнее пиксели (рисунок 2.6).
На цветных картах фракционной анизотропии (FA-map color) цветами закодированы направления преимущественной диффузии (направления проводящих путей). Проводящие пути вертикальной ориентации отображены синим цветом, ассоциативные пути продольной ориентации - зеленым, и поперечной - красным (рис. 2.7).
С помощью черно-белых карт фракционной анизотропии с большой достоверностью были определены перекресты проводящих путей, характеризующиеся понижением коэффициента фракционной анизотропии.
Трехмерная волоконная трактография, основанная на диффузионно-тензорной визуализации, представляет собой методику, позволяющую визуализировать пучки нервных волокон, соединяющие различные зоны мозга, связи между аксонами белого вещества головного мозга (рис. 2.8).
Полученные данные так же проанализированы на базе программы FSL. Он состоял из нескольких этапов, выполняемых с помощью различных инструментов, встроенных в программу.
Сначала проводили постпроцессинговую (подготовительную) обработку полученных диффузионно-тензорных изображений каждого пациента отдельно. Она включала:
- виртуальное устранение артефактов и внемозговых структур;
- регистрацию полученных данных с автоматической трансформацией каждого изображения в рамки заданного шаблона и установкой абсолютного совпадения локализации вокселей, содержащих данные диффузионного тензора, и координат в пространстве (выравнивание).
Далее выполняли пострегистрационную обработку – приведение данных каждого «объекта» (участника) группы к единому стандартизированному пространству (с использованием атласа Талайраха) и конвертацией их в изображения с объемным разрешением 1х1х1 мм3. Это производилось для возможности выполнения группового статистического анализа.
Затем, с помощью приложения к программе (TBSS – tract based spatial statistic – тензорная пространственная статистика), приведенные к единому стандартизированному пространству изображения всех «объектов» записывали в один файл-образ с усреднением фракционной анизотропии отдельно по каждому из них. На основе полученных данных (файла-образа), с помощью специального приложения (Faskeletonisation program), встроенного в программу FSL, создавали маску «скелета» фракционной анизотропии (скелет ФА) (рисунок 2.9), т.е. пространственную архитектуру основных проводящих путей (трактов) головного мозга.
Конечным этапом выполняли повоксельный анализ для определения в каких вокселях имелось статистически значимое различие. Результаты получали в виде изображения скелета фракционной анизотропии (зеленым цветом), на котором красным цветом были выделены участки трактов со статистически значимым снижением фракционной анизотропии (рис. 2.10). а ш К Ж б Рис. 2.10. Участки трактов со статистически значимым снижением фракционной анизотропии (красным цветом) на фоне «скелета» проводящих путей в аксиальной плоскости (а) и сагиттальной плоскости (б).
Таким образом, в результате комплексного лучевого обследования были оценены следующие данные:
- вентрикулокраниальный индекс Эванса;
- ширина Ш-го желудочка;
- расширение сильвиевых щелей и сужение субарахноидальных пространств в области фалькса (каждый признак по отдельности и в совокупности в составе DESH-синдрома); расширение височных рогов боковых желудочков; угол мозолистого тела; перивентрикулярные изменения;
- расширение периваскулярных пространств; наличие атрофии головного мозга; субкортикальный глиоз;
- наличие или отсутствие изменений головного мозга, вызывающих окклюзию ликворных путей; визуализация тока ЦСЖ в сагитальной плоскости сканирования; скоростные параметры ликворотока в зоне интереса; данные МР-морфометрии
Разработка модели дифференциальной диагностики идиопатической нормотензивной гидроцефалии, основанная на комплексной оценке данных магнитно-резонансной томографии
Одной из основных проблем в отношении иНТГ является дифференциальная диагностика, в первую очередь, с неврологическими заболеваниями, проявляющимися сходной клинической симптоматикой, но не являющимися следствием ликвородинамических нарушений – болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, сосудистой деменцией, болезнью Бинсвангера, прогрессирующим надъядерным параличом и другими заболеваниями [204, 266]. Кроме того, достаточно часто в своей практике нейрохирург, невролог или рентгенолог сталкивается с ситуацией, когда по данным интроскопии необходимо определить норму у пожилых пациентов и среди них выявить пациентов с иНТГ. Поэтому мы приняли решение создать модель дифференциальной диагностики иНТГ с заболеваниями, не требующими хирургического вмешательства – контрольной (неврологической) группой и с группой относительно здоровых людей пожилого возраста.
В качестве математического аппарата моделирования избран дискриминантный анализ, основное предназначение которого – выявление предикторов, значимо влияющих на отнесение конкретного больного к одной из нозологических групп, а также вычисление коэффициента для этих признаков с целью последующего проведения дифференциального диагноза для конкретного пациента. При этом имели значение только все факторы, анализируемые в совокупности друг с другом, поскольку понятно, что, например, индекс Эванса как монопризнак не может представлять ценность в дифференциально-диагностическом плане. В результате анализа установлено, что 12 изучаемых признаков МРТ являются статистически значимыми при верификации формы гидроцефалии.
Для построения классификационной матрицы были использованы результаты обследования 436 человек. Из них 213 пациентов с иНТГ, 144 пациента с дегенеративными и сосудистыми заболеваниями головного мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, сосудистая деменция и др.) с заместительной гидроцефалией «Ex vacuo» и 79 относительно здоровых людей пожилого возраста.
Для комплексной оценки различий и построения модели дифференциальной диагностики проведён дискриминантный анализ с применением метода пошагового включения предикторов. В процессе анализа данных определены значения коэффициентов канонических или линейно-дискриминантных функций (ЛДФ) и построена прогностическая модель, позволяющая на основании оценки значений предикторов относить новые наблюдения к одной из классификационных групп. Уровни градаций признаков, включённых в модель, их значимость и коэффициенты приведены в таблице 5.1.
Определенные с помощью различных методик 12 специфических признаков заболевания у пациентов с изменениями на МРТ позволяют вычислить линейно-дискриминантные функции по формулам:
ЛДФ1 = -71,28 + 205,7 Х1 + 0,583 Х2 + 2,031 Х3 + 3,372 Х4 + (-3,415) Х5 + 1,320 Х6 + 3,167 Х7 + 0,029 Х8 + 0,598 Х9 + 8,491 Х10 + (-2,532) Х11 + (-1,238) Х12,
ЛДФ2 = -83,59 + 187,9 Х1 + 0,441 Х2 + (-4,074) Х3 + (-0,062) Х4 + (-3,811) Х5 + (-7,598) Х6 + (-0,671) Х7 + 0,014 Х8 + 0,929 Х9 + 1,738 Х10 + 2,615 Х11 + 5,481 Х12,
ЛДФ3 = -84,78 + 181,26 Х1 + 0,572 Х2 + (-4,186) Х3 + (-0,502) Х4 + (-6,040) Х5 + (-7,376) Х6 + (-1,523) Х7 + (-0,448) Х8 + 0,981 Х9 + 1,1,690 Х 10 + 1,618 Х11 + 2,525 Х12, где:
XI - индекс Эванса (абсолютное значение)
Х2 - ширина III желудочка
Х3 - расширение сильвиевых щелей (1-наличие, 0-отсутствие) Х4 - сужение конвекситальных борозд (1-наличие, 0-отсутствие) Х5 - атрофия (1-наличие, 0-отсутствие) Х6 - DESH-синдром (1-наличие, 0-отсутствие) Х7 - локальное расширение борозд (1-наличие, 0-отсутствие) Х8 - среднее значение размера височных рогов (поперечный размер, мм) Х9 - каллезный угол (абсолютное значение, градусы)
Х10 - перивентрикулярные изменения (2-вокруг желудочков, 1-шапочки, 0-отсутствие)
XII - субкортикальный глиоз (1-наличие, 0-отсутствие)
Х12 - расширение периваскулярных пространств (1-наличие, 0-отсутствие) и при ЛДФі ЛДФ2, ЛДФз, у больных диагностируют иНТГ;
при ЛДФ2 ЛДФі, ЛДФз, у больных диагностируют дегенеративное или сосудистое заболевание ГМ;
при ЛДФз ЛДФі, ЛДФ2, относительно здоровый человек.
Для решения задачи дифференциальной диагностики деменции в формулы ЛДФ подставляются значения признаков, включённых в модель, полученных при обследовании конкретного больного, и производится решение уравнений.
Оцениваемый пациент должен быть отнесён в ту группу, значение ЛДФ для которой является наибольшим. Так, если наибольшим оказывалось значение ЛДФ1, то для этого пациента наиболее вероятна иНТГ.
Применение описанной классификационной модели к тестовой выборке показало её высокую диагностическую точность. Так, пациенты из группы иНТГ, диагноз которых был подтверждён положительным ответом на ликворошунтирующую операцию, были выявлены в 99,5%, т.е. почти во всех случаях. Пациентов с дегенеративными и сосудистыми заболеваниями программа отнесла к соответствующей группе в 88,9% случаев, в 11% отнеся их к контрольной группе. Пациенты без патологии ЦНС были выявлены в 77,2% случаев, в 22,8% они были отнесены к группе пациентов с дегенеративными заболеваниями (табл. 5.2).
Характеристика микроскопических и ультраструктурных изменений перивентрикулярной области
Плотность белого вещества в перивентрикулярной зоне неравномерная и значимо уменьшается в участках, прилежащих к желудочку (рис. 8.18 А, 8.18 Г, 8.19). Состояние глии и сосудов аналогично им в субкортикальном белом веществе. Нейропиль белого вещества разрежен (рис. 8.18 Б), особенно вокруг криблюр (рис. 8.18 В). Белое вещество, прилежащее к желудочку представлено множественными полостями разных размеров и формы с неровными контурами (рис.8.18 Г, 8.19). Миелиновые волокна в этой зоне единичные, неровные, истончены (рис. 8.20).
Наиболее интересные данные были получены при оценке ультраструктурных особенностей перивентрикулярной области, полученных с помощью просвечивающей электронной микроскопии. Отмечено, что губчатость паренхимы в перивентрикулярной области обусловлена множеством расширенных оптически пустых отростков, диффузно расположенных среди нейропиля. Максимальное их скопление локализовано вокруг сосудов.
Отечные отростки, сливаясь по 2-4 в единые конгломераты (рис. 8.21 А), имеют щелевые контакты (gap junctions) между собой (рис. 8.21 Б). Образованные спонтанно в результате критического сближения мембран соседних, увеличенных в объеме отростков, щелевые контакты могут функционировать, как электрические синапсы. Поляризованные трансмембранные белки коннексины, из которых сформированы коннексоны, структурные единицы щелевых контактов, являются проводниками нервного возбуждения, энергетически более выгодными по сравнению с химическими синапсами [291]. Для щелевых контактов характерна и возможность прямой передачи биологически значимых, но небольших по размеру молекул и ионов [243].
Ввиду отсутствия каких-либо специализаций у основной массы отечных структур представляется возможным дифференцировать лишь небольшое количество отростков. Чаще среди них встречаются резко отечные дендритные окончания (рис.8.21 В, 8.22 А, Б).
Синапсы, образованные с участием большинства пар нервных окончаний, часто имеют морфологические признаки, свидетельствующие о нарушении проводимости нервных импульсов. Синаптические везикулы в большом количестве скапливаются в аксонных терминалях, агглютинируют, локализуются вблизи активной зоны синапса или на периферии отростка, и могут занимать весь профиль аксона (рис.8.21 В, 8.22 А-В).
При исследовании состояния микроциркуляторного русла и системы гематоэнцефалического барьера были отмечены ультраструктурные признаки общего нарушения микроциркуляции во всех трех участках биопсии, наиболее выраженные в перивентрикулярной области: сужение капилляров (рис. 8.23 А), сладжи эритроцитов, капилляростаз сосудов форменными элементами крови (рис. 8.23 А-Б, 8.24 А). Базальная мембрана утолщена (рис. 8.23 А), склерозирована, проросшая волокнистыми структурами, местами расслоена и инкрустирована включениями различной природы (рис. 8.23 А-Б, 8,24 А и В). Дистрофические изменения эндотелия нередко сочетаются с дегенеративным утолщением базальной мембраны (рис. 8.23 Б, 8.24 А) и выраженным периваскулярным отеком часто склерозированной периваскулярной глии вокруг многих сосудов. Встречаются прямые нейро-вазальные контакты (рис. 8.24 Б), не характерные для гематоэнцефалического барьера здорового мозга. Перечисленные признаки указывают на стойкую эндогенную хроническую гипоксию мозга, по всей видимости, циркуляторного и тканевого генеза (рис. 8.23 А-Б, 8.24 А).
Тем не менее, необходимо отметить наличие микрососудистого резерва в виде «спящих» капилляров. Это сосуды, имеющие сосудистую стенку вполне нормального строения, включая эндотелио- и перициты, а также базальную мембрану обычных размеров и консистенции. Просвет капилляра у временно нефункционирующих, «закрытых» сосудов, представлен узкой щелью (рис. 8.24 Б). Есть предположение, что в случае необходимости с их помощью могут формироваться и «включаться» в общую систему микроциркуляции капиллярные коллатерали. Вероятно, «включение спящих капилляров» происходит после ликворошунтирующих операций.