Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние эндоваскулярного лечения крупных и гигантских интракраниальных аневризм (обзор литературы) 12
1.1. Морфология, этиология и патогенез крупных и гигантских аневризм 12
1.2. Эпидемиология крупных и гигантских интракраниальных аневризм 13
1.3. Клинические проявления и естественное течение крупных и гигантских интракраниальных аневризм 15
1.4. Хирургическое лечение и развитие методов эндоваскулярного лечения крупных и гигантских интракраниальных аневризм 18
1.4.1. Окклюзия несущей артерии при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм 18
1.4.2. Окклюзия крупных и гигантских интракраниальных аневризм при помощи микроспиралей 23
1.4.3. Баллон-ассистирующая окклюзия крупных и гигантских интракраниальных аневризм 25
1.4.4. Окклюзия крупных и гигантских интракраниальных аневризм микроспиралями со стент-ассистенцией 27
1.4.5. Использование потокоперенаправляющих стентов при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм 29
Глава II. Материал и методы исследования 35
II.1. Общая характеристика клинического материала 35
II. 2. Методы исследования 39
11.2.1. Исследование агрегации тромбоцитов пациентов с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами и антитромботический протокол 39
11.2.2. Ангиография 41
11.2.3. Эндоваскулярные инструменты и импланты 43
11.2.4. Методы оценки результатов операций 45
11.3. Методы анализа отдаленных результатов 46
11.4. Методы анализа и статистической обработки материала 47
Глава III. Диагностика крупных и гигантских интракраниальных аневризм (анатомо-топографические параметры аневризм и особенности ангиографического исследования) 48
111.1. Первичная диагностика крупных и гигантских аневризм 48
111.2. Селективная церебральная ангиография (особенности проведения исследования) 53
111.3. Алгоритм диагностического обследования больных с крупными и гигантскими аневризмами 57
Глава IV. Результаты эндоваскулярных деконструктивных операций при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм (преднамеренная окклюзия несущей артерии) 59
IV.1. Клиническая характеристика материала 59
IV.2. Методика оценки коллатерального мозгового кровотока 62
IV.3. Ближайшие результаты деконструктивных операций в каротидном бассейне 64
IV.5. Ближайшие результаты деконструктивных операций при аневризмах, расположенных на ветвях магистральных артерий 69
IV.6. Отдаленные результаты деконструктивных операций 71
Глава V. Результаты эндоваскулярной окклюзии крупных и гигантских интракраниальных аневризм микроспиралями 75
V.1. Клиническая характеристика больных 75
V.4. Непосредственные результаты операций 80
V.4.1. Результаты лечения крупных и гигантских аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния 80
V.4.2. Результаты окклюзий крупных и гигантских аневризм без разрыва или в холодном периоде субарахноидального кровоизлияния 83
V.4.2.1. Технические результаты операций 83
V.4.2.2. Ангиографические результаты операций 86
V.4.2.3. Клинические результаты операций 89
V.5. Отдаленные результаты операций 94
Глава VI. Результаты стент/баллон-ассистирующих окклюзий крупных и гигантских интракраниальных аневризм микроспиралями 101
VI.1. Клиническая характеристика больных 101
VI.2. Методика стент-ассистенции при окклюзии аневризм микроспиралями 104
VI.3. Методика баллон-ассистенции при окклюзии аневризм микроспиралями 106
VI.4. Непосредственные результаты операций 108
VI.4.1. Технические результаты операций 108
VI.4.2. Ангиографические результаты операций 114
VI.4.3. Клинические результаты операций 116
VI.5. Отдаленные результаты операций . 117
Глава VII. Результаты эндоваскулярного лечения крупных и гигантских интракраниальных аневризм с использованием потокоперенаправляющих стентов 122
VII.1. Клиническая характеристика материала 122
VII.2. Непосредственные результаты операций 125
VII.2.1. Технические результаты операции 125
VII.2.2. Ангиографические результаты операции 131
VII.2.2. Клинические результаты операций 138
VII.3. Отдаленные результаты лечения 144
VII.3.1. Изменение гемодинамики в отдаленном периоде 144
VII.3.1. Клинические исходы в отдаленном периоде 147
Глава VIII. Сравнительный анализ результатов эндоваскулярного лечения крупных и гигантских интракраниальных аневризм 152
VIII.1. Сравнение результатов операций при различных методах эндоваскулярного лечения (ближайший и отдаленный периоды) 152
VIII.2. Сравнение результатов лечения в зависимости от анатомических параметров аневризм 157
VIII.3. Сравнение результатов лечения в зависимости от локализации аневризм 161
Заключение 166
Выводы 187
Практические рекомендации 189
Список сокращений 191
Список литературы 193
Список иллюстративного материала 214
- Окклюзия несущей артерии при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм
- Отдаленные результаты деконструктивных операций
- Отдаленные результаты операций
- Сравнение результатов лечения в зависимости от локализации аневризм
Окклюзия несущей артерии при лечении крупных и гигантских интракраниальных аневризм
До начала 21 века основным методом эндоваскулярного лечения КГА являлась окклюзия несущей артерии. Однако деконструктивные операции сопровождаются достоверно высоким риском летальности и грубых ишемических расстройств, если они проводятся без тщательного отбора пациентов [76]. В 1911 г. Matas R., предложил проводить тест с временной компрессией ОСА на шее, чтобы выявить пациентов толерантных к окклюзии ВСА [77]. Однако этот метод имеет ряд недостатков. Пережатие ОСА на шее не приводит к достоверному прекращению кровотока по ВСА, за счет подключения анастомозов между ветвями позвоночной и затылочной артерий, что может привести к ложнопозитивному тесту. Кроме того, пальцевое сдавление ОСА на шее зачастую приводит к одновременному сдавлению вен на шее. Нарушение венозного оттока из головы может привести к ложнонегативному тесту. И, наконец, при наличии атеросклеротических бляшек в области бифуркации ОСА при пережатии сонной артерии может произойти их повреждение с последующей дистальной эмболией. В 1974 г. Ф. А. Сербиненко впервые предложил проводить селективную катетеризацию ВСА и временную ее окклюзию баллоном собственной конструкции – баллон-окклюзионный тест (БОТ) [69]. В настоящее время эта идея в модифицированном виде имеет широкое применение в деконструктивной сосудистой хирургии.
Одним из часто применяемых методов оценки коллатерального кровотока при временной окклюзии ВСА является мониторинг линейной скорости кровотока (ЛСК) по ипсилатеральной СМА методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТК УЗДГ). Sorteberg W. с соавт. опубликовали результаты проведения БОТ с ТК УЗДГ мониторингом ЛСК по ипсилатеральной СМА у 33 больных [78]. Авторы указали на безопасную границу падения ЛСК на 20-30%. Однако, следует отметить, что интраоперационный ТК УЗДГ мониторинг при БОТ имеет ряд ограничений. К ним относится плохо выраженное УЗ-окно или его отсутствие; расположение гигантской аневризмы в зоне локации, создающее помехи для достоверной локации СМА; неудобство для пациента, находящегося в ясном сознании, в вынужденном положении на операционном столе со шлемом на голове.
В 1990 г. Ф. А. Сербиненко с соавт. опубликовали результаты лечения 9 пациентов с гигантскими аневризмами ВСА, которым на основании данных ЭЭГ проводили реваскуляризирующие операции - ЭИКМА. Авторы указали на отсутствие летальности и послеоперационных осложнений [79]. Однако методика БОТ с ЭЭГ также не лишена недостатков. Одним из них является появление артефактов при записи ЭЭГ, обусловленных наличием в операционной большого количества сложной аппаратуры, создающей помехи. В некоторых публикациях указывается на наличие ложно негативных результатов, снижающих достоверность теста [80, 81].
Kato с соавт. опубликовали результаты окклюзии ВСА с использованием методики оценки давления в сосуде во время БОТ [82]. Авторы сравнивали давление в сосуде дистальнее уровня окклюзии с системным АД и показали, что безопасной границей, при которой можно стационарно окклюзировать ВСА, служит разница давления не более 50%. Однако, работа Kelly J. с соавт. указывает на отсутствие корреляции между разницей давления в дистальных отделах артерии после ее окклюзии и изменениями на ЭЭГ, причем отмечены как ложнопозитивные (разница более 50% при отсутствии изменений на ЭЭГ), так и ложнонегативные (разница давления менее 50% при наличии изменений на ЭЭГ) результаты [83].
В некоторых работах встречаются более сложные и дорогостоящие методики определения толерантности к постоянной окклюзии ВСА. Наиболее распространенные из них – БОТ с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) с 99mTc или КТ-перфузия с Xe133 [84]. Первым этапом, после проведения ангиографии пациенту проводят обычный БОТ (исследуется только неврологический статус). При отрицательном тесте, баллон сдувают и пациента переводят в помещение, где должна проводиться ОФЭКТ или КТ-перфузия. Далее баллон в ВСА раздувают и повторяют тест с оценкой мозгового кровотока по данным ОФЭКТ. Однако, Origitano с соавт. указали на наличие отсроченных ( 72ч) ишемических нарушений после ОФЭКТ при отрицательном БОТ (22% ложнонегативных тестов) [85].
Hassan T. опубликовал результаты лечения 25 больных с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами с использованием гипотензии во время БОТ [86]. БОТ с управляемой гипотензией является простым и надежным методом, который используется очень часто. Этот метод имеет ряд преимуществ перед вышеупомянутыми методиками. Одним из его преимуществ является отсутствие необходимости перевода больного в другое помещение раздувания баллона «вслепую». Пациентам с позитивным тестом при нормотензии накладывали высоко поточный анастомоз (high-flow bypass), пациентам с позитивным тестом при гипотензии – ЭИКМА. Автор указал на отсутствие летальности и одном тромбоэмболическом осложнении. Labeyrie М. с соавт. показали эффективность этого метода при лечении 56 больных крупными, гигантскими и фузиформными инфраклиноидными аневризмами [87]. Тромбоэмболические осложнения наблюдались в 5,5% случаев, летальных исходов не было.
Отдельного внимания заслуживают многочисленные публикации, в которых используется еще один, относительно простой метод оценки устойчивости к постоянной окклюзии ВСА [88]. Его суть заключается в определении асимметрии заполнения вен в обоих полушариях. После временной окклюзии ВСА, вторым катетером (через второй феморальный доступ) катетеризируется контралатеральная ВСА и проводится АГ в прямой проекции. При разнице в скорости заполнения вен в ипсилатеральном полушарии 2 сек. тест считается отрицательным. Однако и этот метод не лишен недостатков. При контрастировании контралатеральной ВСА, могут быть ложно позитивные результаты (разница в скорости контрастирования венозных фаз в обоих полушариях более 2 сек.), которые обусловлены конкурирующим кровотоком по ЗСА. Это приводит к частичному вымыванию контрастного вещества и задержке венозной фазы. Тем не менее, некоторые авторы считают, необходимым ориентироваться именно на этот показатель, поскольку риск осложнений при выполнении «ненужной» реваскуляризирующей операции (ЭИКМА) ниже риска ишемических осложнений при ложно негативном тесте [86, 87].
Особого внимания заслуживают результаты лечения аневризм ВББ. Leibowitz с соавт. опубликовали результаты лечения 13 больных с фузиформными аневризмами, локализованными в ВББ [89]. У выживших больных клинически значимых осложнений не было, однако летальность составила 31%. Результаты оказались лучше в группе больных, где отсутствовало контрастирование аневризмы после окклюзии артерии (в т.ч. ретроградным кровотоком). Этого удавалось достичь при аневризмах, расположенных проксимальнее области слияния ПА. Sluzewski M. с соавт. опубликовали результаты лечения 6 пациентов с гигантскими аневризмами ПА и БА [90]. Во всех случаях проводилась билатеральная окклюзия ПА. Летальность составила 50%.
Отсроченные осложнения после окклюзии несущей артерии, вызванные увеличением компрессии окружающих структур, описаны Blanc R. с соавт. [91]. Авторы указывают на быстрое нарастание симптоматики из-за остро возникшего тромбоза полости аневризмы. В некоторых случаях, быстро нарастающий тромбоз в аневризме может приводить к запуску механизма асептического воспаления (эндотелиальный фактор роста, экспрессирующийся при агрегации тромбоцитов, может негативно повлиять на проницаемость эндотелия). Этот фактор, наряду с механическим воздействием самого тромба на истонченную стенку аневризмы может приводить к ее разрыву [92].
Деконструктивные операции при дистальных или периферических аневризмах имеют свои особенности. Это связано с тем, что они расположены дистальнее сосудов, формирующих Виллизиев круг. Возможности коллатерального кровотока при этом ограничены лишь корковыми анастомозами. Проведение баллон-катетера и последующего окклюзионного теста зачастую становится невозможным ввиду малого диаметра артерии. Eckard DA. c соавт. рекомендуют вместо БОТ проводить амиталовый тест [93]. Из 8 описанных авторами пациентов, ложнопозитивные тесты были в 3-х случаях были ложно позитивные тесты. Несмотря на положительный тест, проводилась окклюзия артерии, которая не сопровождалась неврологическим дефицитом, или он был минимальным. В связи с этим, ряд авторов не рекомендуют проводить амиталовый тест в связи с его низкой достоверностью [94, 95]. Одной из крупных отечественных работ по эндоваскулярному лечению КГА, в которой анализируются результаты деконструктивных операций, явилась работа Лазарева В.А, выполненная в 1995 г. [75]. В работе выполнена оценка результатов эндоваскулярного лечения 175 больных. В 91 случае проводилась окклюзия несущей артерии. При операциях в каротидном бассейне летальность составила 2,7%, тяжелая инвалидизация – 6%. В вертебробазилярном бассейне деконструктивных операций не проводилось.
Резюмируя анализ публикаций, в которых представлены результаты деконструктивных операций при КГА, следует отметить, что окклюзия несущей артерии сопряжена с высоким риском ишемических осложнений и возможна лишь при наличии хорошо развитых коллатералей, как на уровне Виллизиева круга, так и корковых анастомозов. В ряде случаев необходимо создание обходных артериальных анастомозов, однако при этом, в послеоперационном периоде остается риск развития ишемических расстройств [75].
Отдаленные результаты деконструктивных операций
Катамнез прослежен у 31 больного (66%) в сроки от 1 до 104 мес. (в среднем 42,7 мес.). В качестве контрольных исследований 23 пациентам проводились различные нейрорентгенологические исследования: МРТ (15), СКТ (2), селективная церебральная АГ (6) (рис. 23) У 8 пациентов были собраны только клинические данные.
Окклюзия, уменьш.размеров Окклюзия, прежние размеры Без динамики Рекан.ВСА, увелич.размеров
По рентгенологическим данным, у большинства больных сохранялась окклюзия несущего сосуда при уменьшении (рис. 24) или неизменном размере аневризмы – 65% и 18% соответственно.
Учтены пациенты, которым проводилась окклюзия артерии вместе с аневризмой.
МРТ больного с гигантской аневризмой параклиноидного сегмента правой ВСА (стрелки). В -МРТ спустя 20 мес. после окклюзии правой ВСА (стрелкой указана тромбированная и уменьшенная в объеме аневризма).
В отдаленном периоде умер 1 пациент с периферической аневризмой (Р3 сегмент), оперированный в остром периоде САК (Н&Н П-Ш). В послеоперационном периоде нарастания симптоматики не было. Пациент был выписан в стабильном состоянии (mRs2). Спустя 1 мес. после выписки пациент скончался от пневмонии в профильном стационаре по месту жительства . Причина пневмонии неизвестна (информация получена со слов родственников пациента). Состояние пациентов в отдаленном периоде представлено на рис.25.
Этот случай в последующем мы не учитывали в структуре отдаленной летальности.
Результаты деконструктивных операций в отдаленном периоде приведены в сводной таблице 6.
Обобщая результаты деконструктивных оперций, следует отметить важность тщательного отбора и подготовки пациентов к этой не физиологичной операции. При аневризмах каротидного бассейна можно достичь приемлемых результатов в тех случаях, когда БОТ указывает на наличие компенсированного коллатерального кровотока при анатомически хорошо развитых соединительных артериях. В остальных случаях окклюзия несущей артерии возможна только после предварительной реваскуляризирущей операции. В нашей группе больных инвалидизация составила 13,1%, при нулевой летальности. Проведение деконструктивных операция в остром периоде кровоизлияния нецелесообразно, в связи с высокой вероятностью ишемических нарушений, вызванных артериальным вазоспазмом и дополнительной окклюзией артерии.
Деконструктивные операции при крупных и гигантских аневризмах вертебробазилярного бассейна по-прежнему сопряжены с очень высоким риском неблагоприятных исходов (в нашей группе больных летальность составила 42,8%). Это связано, в первую очередь, с ограниченными возможностями естественных коллатералей, функциональной значимостью стволовых структур, а также сложностью выполнения реваскуляризирующих операций в вертебробазилярном бассейне.
При выключении ветвей магистральных церербральных артерий 1-го – 3-го порядков летальность оказалась нулевой, стойкие ишемические нарушения наблюдались в 15,4%. Достоверность БОТ при КГА этой локализации невысока. Основным условием для проведения деконструктивной операции у таких пациентов является наличие хорошо развитых корковых анастомозов.
Отдаленные результаты операций
Катамнез прослежен у 32 больных (32/41 – 78%) в период от 5 до 84 мес. (в среднем 20мес). В 15 случаях проводился АГ-контроль (селективная ЦАГ), в 7 случаях МР-АГ, в 2 случаях – СКТ-АГ. В остальных 8 случаях получены только клинические данные. Из 24 пациентов, которым проводился ангиографический контроль, в 11 случаях наблюдалась стабильная картина (в основном - при изначальной тотальной окклюзии аневризмы). В 4-х случаях отмечалось улучшение ангиографической картины: у 3 пациентов спустя 9, 27 и 36 мес. после операции субтотальная окклюзия аневризмы перешла в тотальную; у 1 пациента спустя 15 мес. после операции частичная окклюзия перешла в субтотальную. Ухудшение ангиографической картины наблюдалось в 9 случаях: в 5 случаях тотальная окклюзия аневризмы перешла в субтотальную окклюзию спустя 6 – 34 мес; в 4-х случаях субтотальная окклюзия перешла в частичную спустя 6 – 84 мес. после операции. У 6 пациентов проводились повторные операции. В 1 случае проведена деконструктивная операция, в остальных резидуальная часть аневризмы окклюзирована микроспиралями. Три пациента продолжают оставаться под наблюдением.
Один из случаев успешной тотальной окклюзии гигантской частичной тромбированной аневризмы с сохранением эффекта в отдаленном периоде представлен ниже.
Клиническое наблюдение №6. Ж, 45л., ИБ№ 1393/12. Поступила с жалобами на ухудшение зрения, неловкость, боль и тремор в правой руке, нарушения речи. Эти симптомы появились и стали постепенно нарастать в течение года. При МРТ по месту жительства выявлены признаки гигантской частично тромбированной аневризмы базилярной артерии.
Клиническая картина представлена клиникой объемного воздействия на окружающие структуры в виде недостаточности III, V, VI, IX, X, XII ЧМН справа и умеренно выраженной экстрапирамидной симптоматикой.
Ход лечения: 22.03.2012 выполнена тотальная селективная ЦАГ с 3D реконструкцией правой ПА. Верифицирована гигантская частично тромбированная аневризма в области развилки основной артерии (рис. 48 А).
Контрастируемая полость аневризмы имеет неровные контуры. Шейка аневризмы широкая, из нее исходят устья обеих ЗМА. Кровоток по ЗСА отсутствует с обеих сторон. В связи с этим принято решение о стент-ассистирующей окклюзии аневризмы микроспиралями с применением техники «Y-стентирования». 26.03.2012 проведена окклюзия аневризмы микроспиралями с Y-образной стент-ассистенцией. В полость аневризмы установлены 22 микроспирали. При контрольной АГ аневризма тотально окклюзирована; ветви вертебро-базилярного бассейна контрастируются в полном объеме (рис. 48 В, С). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписалась на 6-е сутки после операции.
Спустя 6 мес. после операции проведена контрольная тотальная селективная ЦАГ. Аневризма не контрастируется (рис. 49). В неврологическом статусе отмечена положительная динамика в виде частичного регресса тремора и неловкости в правой руке.
В данном наблюдении тотальная окклюзия аневризмы со сложными анатомо-топографическими параметрами была достигнута благодаря ремоделированию области бифуркации при помощи 2-х стентов, после чего удалось провести плотную тампонаду полости аневризмы без миграции ее витков в просвет артерии.
Таким образом, в отдаленном периоде доля тотальной и субтотальной окклюзии, включая результаты повторных операций, составила 83,3% (20/24).
Клинический статус больных в отдаленном периоде в большинстве случаев оставался стабильным (21 больной). У 7 пациентов отмечено улучшение состояния в виде частичного или полного регресса имеющихся симптомов. У 3-х больных (9.4%) отмечено ухудшение состояния, связанное с ОНМК по ишемическому типу на стороне оперированной аневризмы (2 случая) или увеличением размеров аневризмы (1 случай). Скончалась 1 пациентка (3.1%) в возрасте 73 лет спустя 10 мес. после операции, по невыясненным причинам. Еще одна пациентка скончалась от последствиий САК. Пациентка была оперирована в остром периоде рецидивирующего САК. Исходное состояние оценивалось по шкале H&H в IV балла. Пациентка была выписана в тяжелом состоянии (mRs 5) для продолжения реабилитационного лечения. Спустя 10 мес. после операции больная умерла из-за нарастания соматических нарушений. В отдаленном периоде клинические осложнения наблюдались в 9,4% случаев, летальность составила 3,1% (исключая пациента, опериоованного в остром периоде САК).
Итоговые результаты стент-ассистирующей окклюзии КГА в отдаленном периоде приведены в таблице 15.
Обобщая результаты стент-ассистирующей окклюзии крупных и гигантских аневризм, следует отметить, что данная методика позволяет повысить долю реконструктивных операций (32/41 - 78%) при умеренной частоте послеоперационных осложнений (24,4%), инвалидизации (7,2% - 9,4%) и летальности (2,4% - 3.1%) в ближайшем и отдаленном периодах. При этом, доля тотальной и субтотальной окклюзии КГА находится в промежутке между 75%-83% (в ближайшем и отдаленном периодах соответственно).
Сравнение результатов лечения в зависимости от локализации аневризм
Сравнительный анализ проводился между аневризмами, локализованными в каротидном и вертебробазилярном бассейнах, а также артериях II порядка и выше. В каротидном бассейне раздельно был проведен анализ между экстрадуральными и интрадуральными аневризмами
В таблице 35 приведен сравнительный анализ технических результатов для аневризм различных локализаций. Технические осложнения чаще наблюдались в каротидном бассейне, что обусловлено особенностью его анатомии. Наличие патологической извитости ОСА или ВСА, требует установки дополнительных гайд-катетеров для формирования коаксиальной системы, чтобы придать доставляющей системе большую стабильность. Наличие естественных изгибов в зоне предполагаемой имплантации стента (сифон ВСА), также является дополнительным фактором, создающим технические сложности. В вертебробазилярном бассейне практически всегда был выбор доступа к мишени через наиболее благоприятную позвоночную артерию.
При анализе технического успеха в каротидном и вертебро-базиллярном бассейнах получены практически одинаковые результаты. Однако в каротидном бассейне эти данные были обусловлены большой долей устранения возникших технических осложнений. В вертебробазилярном бассейне технические осложнения реже требовали активных мероприятий по их устранению. При этом технический успех оказался на высоком уровне. Указанная разница технических осложнений и технического успеха не достигла статистически достоверного уровня.
В таблице 36 представлены ангиографические результаты в каротидном и вертебробазилярном бассейнах.
Несколько хуже оказались результаты лечения аневризм, локализованных в экстрадуральных сегментах каротидного бассейна. Возможно, это связано с тем, что единственно возможным (безальтернативным) методом лечения этих аневризм был эндоваскулярный. Проводить дифференцированный отбор пациентов в данной группе не представлялось возможным. Доля непреднамеренной окклюзии несущей артерии или ее тромбоза оказалась немного выше у интрадуральных аневризм каротидного бассейна и аневризм локализованных в вертебробазилярном бассейне.
В таблице 37 указаны клинические исходы лечения аневризм различных локализаций. При сравнительном анализе клинических исходов, по всем параметрам результаты оказались лучше среди пациентов с аневризмами каротидного бассейна (летальность, стойкие неврологические расстройства). Заслуживает внимания и тот факт, что мы наблюдали высокий процент стойких неврологических осложнений и послеоперационную летальность в группе периферических аневризм. При этом, разница по всем указанным параметрам в группах была статистически достоверной.
Сравнительный анализ отдаленных результатов в группах (локализация аневризм)
В таблице 38 приведен сравнительный анализ отдаленных ангиографических результатов в группах. Улучшение ангиографической картины наблюдалось чаще среди аневризм каротидного бассейна экстрадуральной локализации.
В вертебробазилярном бассейне, а также среди аневризм периферической локализации чаще наблюдалось ухудшение ангиографической картины. В вертебро-базилярном бассейне и интрадуральном сегменте каротидного бассейна чаще проводились повторные операции. Возможно, это обусловлено высокой долей изначально частичных окклюзий среди аневризм вертебробазилярного бассейна. Помимо того, следует учитывать тот факт, что анатомия и гемодинамика аневризм, локализованных в области слияния позвоночных артерий не способствует отсроченному тромбированию аневризм при установке ППНС или окклюзии одной из ПА. Однако эти показатели не достигли статистически достоверного уровня.
Сравнительный анализ отдаленных клинических результатов представлен в таблице 39. Полученные результаты достигли статистически достоверного уровня.
Наилучшие отдаленные клинические результаты оказались в группе экстрадуральных аневризм каротидного бассейна. В вертебробазилярном бассейне и в группе интрадуральных каротидных аневризм оказались выше летальность и стойкий неврологический дефицит.
На основании проведенного сравнительного анализа результатов лечения по всем параметрам (технические, ангиографические и клинические результаты лечения, а также ангиографические и клинические результаты в отдаленном периоде), разработаны и предложены алгоритмы лечения КГА, которые представлены в приложении «В» (стр. 227, 228; алгоритмы 2, 3).