Введение к работе
Актуальность темы исследования
Применение ионизирующего излучения в лечебных целях сопряжено с риском возникновения ранних и поздних осложнений. Одной из наиболее важных проблем в современной радиационной онкологии является развитие лучевых повреждений головного мозга. В настоящее время с развитием стереотаксических методик облучения расширяются показания к проведению гипофракционированной радиотерапии и стереотаксической радиохирургии при первичных и вторичных новообразованиях головного мозг, что делает актуальным исследование риска развития лучевых осложнений в зависимости от методики облучения и гистологии мишени.
В литературе не существует единой классификации лучевых осложнений, а понятие "лучевой некроз" зачастую употребляется не корректно, так как морфология лучевых повреждений не ограничивается некрозом. В данной работе рассматриваются локальные лучевые повреждения ткани головного мозга различных степеней тяжести.
Встречаемость некротических очагов в облученных тканях после радиохирургии может составлять 33%, а частота локальных изменений по данным МРТ достигать 38%. Известно, что риск и сроки развития лучевых повреждений зависят от величины дозы, объема мишени, селективности облучения, методики фракционирования, проводимой химиотерапии, сопутствующих заболеваний и индивидуальной радиочувствительности.
Морфология и патогенез лучевых повреждений изучаются на клиническом материале и в исследованиях на животных. Известно, что в развитии радионекроза головного мозга основную роль играет лучевое повреждение эндотелия и олигодендроглии. Экспериментальные и ретроспективные работы по сопоставлению морфологической картины и данных визуализации при лучевых повреждениях нервной ткани единичны, что также определяет актуальность данного исследования.
Некрозы головного мозга при локализации в критических областях или обширном характере могут приводить к развитию выраженных неврологических нарушений и являться фатальными. Стандарты лечения и исходы лучевых повреждений мозга недостаточно освещены в литературе.
Результаты хирургического удаления и медикаментозной терапии некрозов представлены в основном в виде отдельных наблюдений.
Лучевые повреждения часто симулируют продолженный рост опухоли, их дифференциальная диагностика представляет сложную проблему. Данные КТ и МРТ мало специфичны, изучаются возможности применения методов ПЭТ, ОФЭКТ, MP-спектроскопии, MP-диффузии и КТ/МР-перфузии.
Таким образом, проблемы оценки риска развития, своевременного распознавания и выбора лечебной тактики при лучевых повреждениях головного мозга имеют большое научное и клиническое значение.
Цель исследования - определить встречаемость, факторы риска, клинические, морфологические и рентгенологические характеристики локальных лучевых повреждений головного мозга после лучевой терапии и стереотаксической радиохирургии интракраниальных новообразований.
Задачи исследования
-
Выявить основные варианты развития локальных лучевых повреждений (ЛЛП) головного мозга, охарактеризовать их по степеням выраженности.
-
Определить частоту и сроки развития локальных лучевых повреждений после лучевой терапии и СРХ интракраниальных новообразований.
-
Уточнить факторы риска развития ЛЛП мозга после радиохирургии.
-
Описать симптоматику лучевых повреждений различной локализации.
-
Изучить патоморфологические особенности лучевого некроза мозга.
-
Уточнить семиотику ЛЛП по данным КТ, МРТ, КТ-перфузии, ПЭТ.
-
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики ЛЛП.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе систематизированы варианты развития локальных лучевых повреждений ткани головного мозга, выделены степени их выраженности. В результате анализа результатов исследования определена встречаемость, сроки развития и факторы риска возникновения ЛЛП после стереотаксической радиохирургии.
Уточнены морфологические особенности некрозов, их отличия от лучевых патоморфозов. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики ЛЛП головного мозга и параметр для количественной оценки риска развития локальных лучевых повреждений после СРХ на линейном ускорителе.
Практическая значимость
Результаты работы позволили систематизировать представления о локальных лучевых повреждениях ткани головного мозга, развивающихся после дистанционного облучения пациентов с интракраниальными объемными образованиями, усовершенствовать терминологию, оптимизировать тактику лечения ЛЛП, внедрить в практику подходы к их диагностике и оценке риска развития при планировании радиохирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Локальные лучевые повреждения развиваются в мозговой ткани, персистирующей в диффузной опухоли, по краю мишени и на отдалении.
-
Встречаемость ЛЛП после гипофракционированной лучевой терапии составляет 12%, после радиохирургии на линейном ускорителе - 17%. При внутримозговой локализации мишени частота развития лучевых повреждений выше, чем при внемозговом интракраниальном расположении.
-
Средний срок развития лучевых повреждений после радиохирургии интракраниальных мишеней составляет 6,3 месяца, после ЛТ - 22,8 месяца.
-
Факторами риска развития лучевых повреждений ткани мозга при радиохирургии являются: объем мишени, параметр X (произведение предписанной дозы на объем мишени) и предшествующее облучение.
-
Особенности неврологической картины при лучевых повреждениях определяются их топикой, при локализации в подкорковых структурах и стволе мозга ЛЛП всегда сопровождаются нарастанием симптоматики.
-
Наиболее часто встречаемым типом накопления контрастного вещества при лучевом некрозе по данным МРТ является одиночный очаг с фестончатыми краями и центральной зоной пониженного в Ті сигнала.
-
Полученные статистически значимые различия показателей скорости и объема локального кровотока при рецидиве глиобластом и лучевом некрозе позволяют рекомендовать использование КТ-перфузионного исследования для проведения их дифференциальной диагностики.
-
Патогномоничных морфологических признаков некротических изменений после при использования различных методов облучения нет. При иммуногистохимическом исследовании между лучевыми некрозами и патоморфозами опухоли отмечается различие экспрессии эндотелиальных маркеров CD 31, CD 34 и макрофагального маркера CD 68.
9. Консервативная терапии лучевых повреждений приводит к стойкому клиническому улучшению в 26 % случаев, стабилизации состояния - в 49 %. После удаления лучевого некроза улучшение состояния наблюдается у 33% пациентов, стабилизация у 60%, ухудшение у 7%, летальность - 0 %.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (3 в виде статей в журналах и 2 в виде тезисов на профильных конференциях и конгрессах).
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на Сессии ученого совета НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН по итогам научно-исследовательских работ, завершенных в 2008 (Москва, 2009); 15-м съезде Европейского общества пользователей "Гамма-ножа" (Москва, 2009).
Официальная апробация состоялась на заседании №02/10 проблемной комиссии "Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей" в НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН (26.05.2010г).
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Локальные лучевые повреждения головного мозга после лучевой терапии и радиохирургии интракраниальных объемных образований
