Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о стенозе позвоночника и его диагностике 10
1.2. Соотношение стенозирования и нестабильности позвоночно-двигательного сегмента 16
1.3. Отношение вертебрологов к стабилизации позвонков при стенозе после декомпрессии нервно-сосудистых образований 19
1.4. Оперативные доступы для декомпрессии нервно-сосудистых образований при стенозе позвоночного канала 24
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика групп пациентов 33
2.2. Методы исследования и лечения 35
2.3. Типы проводимых оперативных вмешательств 41
2.4. Комплексная оценка исходов оперативного лечения 53
2.5. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения 62
2.6. Статистические методы обработки полученных данных 63
Глава 3. Разработка минимально инвазивных декомпрессивных методов лечения и стабилизациипоясничного отдела позвоночника 68
3.1. Способ микрохирургической декомпрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала при лечении стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника 68
3.2. Способ заднего межтелового спондилодеза 72
Глава 4. Сравнительный анализ травматичности минимально инвазивных и традиционных открытых методов декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника 77
Глава 5. Сравнительный анализ клинических результатов минимально инвазивных и традиционных открытых методов декомпрессии и стабилизации
Поясничного отдела позвоночника 103
Заключение 125
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список сокращений и условных обозначений 137
- Отношение вертебрологов к стабилизации позвонков при стенозе после декомпрессии нервно-сосудистых образований
- Типы проводимых оперативных вмешательств
- Способ заднего межтелового спондилодеза
- Сравнительный анализ клинических результатов минимально инвазивных и традиционных открытых методов декомпрессии и стабилизации
Отношение вертебрологов к стабилизации позвонков при стенозе после декомпрессии нервно-сосудистых образований
По данным Fox и Onofrio (1997) [99], результаты лечения больных со стенозом улучшались, если им была проведена стабилизация. У 91 % пациентов, которым была произведена фиксация, результаты лечения оказались хорошими или отличными (по сравнению с 75 % больных, которым была выполнена только декомпрессия). Результаты лечения тех, кому была выполнена только декомпрессия, не зависели от возраста, пола, массы тела, выраженности люмбалгии и неврологической симптоматики. Авторы приводят важные данные о прогрессировании нестабильности. Небольшой передний спондилолистез наблюдался у 32 из 60 больных. Смещение в среднем составило 5,1 мм (2–13 мм). У 27 больных спондилолистез после вмешательства прогрессировал. У 12 из 60 пациентов, у которых не было спондилолистеза, после декомпрессии он появился. Смещения составили в среднем 7,8 мм (2–20 мм). У 28 больных до операции был задний спондилолистез. После операции он прогрессировал у пяти пациентов. Если до операции заднего спондилолистеза не было, то после вмешательства он не был выявлен ни у одного больного. У 9 % тех, у которых до операции не было бокового смещения, впоследствии его обнаружили. У 14 % больных с боковым смещением оно прогрессировало до и после операции. Наиболее часто наблюдается нестабильность на уровнях L4–L5 и L3–L4. Указанные авторы отметили, что при наличии до операции бокового сколиоза после операции возрастает вероятность возникновения переднего спондилолистеза. По данным этих авторов, нормальная высота диска L4–L5 предрасполагает к послеоперационному смещению и нестабильности, если выполняется декомпрессия на уровне этого диска. При уменьшении высоты диска L3–L4 до операции повышается вероятность смещения и наоборот. При сагиттальной ориентации межсуставных отростков L4–L5 возрастает вероятность смещения после операции. Вероятность послеоперационной нестабильности и смещения составляет 13 % при декомпрессии на уровне одного позвонка, 53 и 59 % – при декомпрессии на уровне II и III позвонков соответственно.
Epstein (1997) [89] полагает, что больным молодого возраста со стенозом поясничного отдела позвоночника необходимо проводить после декомпрессии стабилизацию, в то время как у больных пожилого возраста хороший эффект дает декомпрессия и без фиксации. После проведения ламинэктомии и медиальной резекции дугоотростчатого сустава фиксация потребовалась лишь 39 (4,6 %) из 857.
Brodsky (1976) [72] ретроспективно оценил свой 32-летний опыт хирургического лечения поясничного стеноза у больных, которым после декомпрессии был проведен спондилодез костью. У 82,8 % пациентов результаты лечения были отличными и хорошими, у 15,2 % – удовлетворительными, у 2 % – неудовлетворительными.
Korovessis et al. (2004) [164] провели проспективное исследование трех групп оперированных больных. Каждая группа включала 45 человек. В 1-й группе больным была проведена декомпрессионная ламинэктомия и ригидная транспедикулярная фиксация, во 2-й группе – декомпрессия и полуригидная TSR, в 3-й – декомпрессия и динамическая TSR. Средний возраст больных составил соответственно (65 ± 9), (59 ± 16) и (62 ± 10) лет. Отдаленный период составил (47 ± 14) месяцев. Степень коррекции поясничного и общего лордоза не коррелировала с количеством уровней, вовлеченных в фиксацию. Сегментарный лордоз L2-L3 увеличился после вмешательства в 3-й группе на 8,5 % (Р 0,05), на уровне L4-L5 он уменьшился в 1-й и 3-й группах на 9,8 % (Р = 0,01) и 16,2 % (Р 0,01) соответственно. Дисковый индекс (высота межпозвонкового диска) L2-L3 уменьшился после вмешательства в 1-й и 3-й группах на 17 % (Р 0,05) и 23,5 % (Р 0,05) соответственно. Дисковый индекс L3-L4 увеличился в 3-й группе на 18,74 % (Р 0,01). Дисковый индекс L4-L5 после вмешательства уменьшился во всех группах на 21 (Р = 0,01), 13 (Р 0,05) и 13,23 % (Р 0,05) соответственно. Дисковый индекс L5-S1 уменьшился на 83, 77 и 79 % соответственно. Средний индекс по визуальной шкале боли (Visual Analogue Scale) для конечностей до операции составил 7,6; 7,1 и 6,9, после операции - 2,5; 2,5 и 2,7 соответственно. Случаев псевдоартроза не было ни в одной из групп. Дегенерация смежных сегментов к фиксированным уровням не отмечена. Авторы пришли к выводу, что все три системы фиксации, использованные на нескольких нестабильных позвоночно-двигательных сегментах при стенозе, одинаково эффективно восстанавливают общий и сегментарный сагиттальный профиль позвоночника.
Дегенеративный спондилолистез обычно сопровождается нестабильностью позвоночника. Существуют противоречивые литературные данные о необходимости спондилодеза в начальных стадиях смещения. Ранее большинство вертебрологов выполняло только декомпрессионные вмешательства. Однако по данным Shenkin и Hash (1979), из 59 больных с начальными проявлениями спондилолистеза после декомпрессионных ламинэктомий смещение в течение первого года наблюдений увеличилось у 10 %. По данным разных авторов, дооперационный спондилолистез I степени прогрессирует у 6-15 % больных в течение первого года после декомпрессионных вмешательств [12, 42, 41, 43, 257].
Типы проводимых оперативных вмешательств
Лучевые методы исследований Рентгенологическая диагностика включала обзорную рентгенографию в стандартных прямой и боковой проекциях, функциональную рентгенографию в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника, рентгенографию в двух проекциях в step-режиме с захватом бедер. На основе рентгенологических данных выявляли признаки дегенеративного поражения позвоночника: уменьшение высоты межпозвонкового диска, признаки субхондрального склероза, изменение формы тел позвонков и дугоотростчатых суставов, оценивали сагиттальный и фронтальный профиль поясничного отдела позвоночника; выявляли признаки бокового и передне-заднего смещения тел позвонков относительно друг друга и определяли линейные смещения в миллиметрах. Спондилография позволяет выявить анатомические аномалии позвоночника, а также исключить травматический, инфекционный и опухолевый характер его поражения. Функциональная рентгенография в положении максимального сгибания и разгибания с обязательной маркировкой линии отвеса позволяла определить степень мобильности позвоночно-двигательных сегментов и выявить признаки сегментарной нестабильности. Рентгенологическими признаками нестабильности сегмента считали трансляцию более 3 мм, ангуляцию более 10 [197]. Выраженность спондилолистеза оценивали по классификации Meyerding (1932), основанной на определении степени смещения тела вышележащего позвонка относительно разделенной на четыре части верхней замыкательной пластинки нижележащего позвонка.
На основе данных рентгенологического исследования нами выявлялись признаки остеопороза по Dambacher и Broll (1996): крупнопетлистый рисунок кости, истончение кортикального слоя, подчеркнутость краев кортикального слоя. Больным с такими рентгенологическими признаками дополнительно выполняли денситометрическое исследование.
В случаях, когда данные рентгенологического, КТ- и МРТ-исследований не позволяли четко и однозначно выявить патоморфологический субстрат, обуславливающий симптоматику компрессии корешков спинномозговых нервов, особенно при многоуровневых поражениях, комплекс обследования дополняли выполнением рентгенпозитивной миелографии.
Для контрастирования ликворных пространств использовали «Омнипак-240», который вводили эндолюмбально в количестве 8–12 мл. После введения контраста выполняли исследование в прямой, боковой, в правой и левой косых (3/4) проекциях, при необходимости в сочетании с функциональными рентгенограммами для подтверждения или исключения динамической компрессии корешков спинномозговых нервов. Миелография является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим визуально оценить форму и размеры дурального мешка, выявить наличие его деформаций, проверить состояние интраканальных отрезков корешков конского хвоста.
Интраоперационный рентгенологический контроль выполняли на этапах установки металлоконструкции, межтеловых имплантатов с целью оценки корректности их положения.
С помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) оценивали состояние тел позвонков, наличие остеофитов, состояние дугоотростчатых суставов и признаки спондилоартроза, топографию и размеры позвоночного канала на уровне пораженного сегмента, степень и характер компримирующих патоморфологических изменений.
При затруднении в интерпретации компьютерно-томографических данных выполнялась МСКТ-миелография. На КТ-миелограммах хорошо визуализируются контрастированный дуральный мешок и корешковые манжеты, а также их деформации и дислокации при наличии грыж межпозвонковых дисков и при стенозировании позвоночного канала. По данным МРТ оценивали выраженность дегенеративно дистрофических изменений в позвоночном сегменте: высоту и степень гидратации межпозвонкового диска, его топографию, наличие протрузии, грыжи, смещенных фрагментов, секвестров, их размер, локализацию (медианный, парамедианный, заднебоковой, фораминальный), структуру и взаимоотношение с нервно-сосудистыми образованиями (площадь перекрытия просвета позвоночного канала, степень сдавления дурального мешка, корешка). Оценивали состояние замыкательных пластин и реактивные изменения костного мозга в субхондральных отделах тел позвонков, связанные с дегенеративно-дистрофическим процессом, в соответствии с классификацией Modic [189–192]. При оценке степени дегенерации диска использовали классификацию Pfirrmann [216]. Дополнительно отмечали выраженность рубцово-спаечного процесса, наличие жидкости в полости дугоотростчатого сустава, исключали иную этиологию заболевания.
Пункционные методы диагностики болевых синдромов Для объективизации рефлекторных болевых синдромов использовали пункционный диагностический метод их провокации и воспроизведения, так как практически у всех больных остеохондрозом отмечается дистрофическое поражение нескольких соседних дисков, каждый из которых может формировать отдельные синдромы [21, 22, 23]. За 10–15 мин до хирургического лечения, в условиях операционной, под контролем ЭОПа по отработанной в клинике методике воспроизводили болевые синдромы. Из межпозвонковых дисков болевой синдром вызывали введением 4 % раствора соды (рисунок 1). В области дугоотростчатых суставов для воспроизведения болевого синдрома использовали аппарат для радиочастотной денервации в режиме стимуляции. Раздражением параартикулярного синувертебрального нерва Люшка воспроизводили клинические проявления заболевания – больные узнавали «свои» боли по их локализации, характеру и интенсивности.
Способ заднего межтелового спондилодеза
Нами модифицирован способ двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа. Существует ряд приемов, недостатком которых является сложность полноценной декомпрессии контралатеральной стороны при грубом стенозе позвоночного канала в связи с недостаточной визуализацией контралатеральной стороны из-за нависающих параспинальных мягких тканей и межостистых связок. Кроме того, возможна ишемизация мышц, сдавленных между ретрактором и фиксированным на дужке позвонка соответствующим остистым отростком.
Технический результат предлагаемого изобретения: разработан способ микрохирургической декомпрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала при лечении стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника, свободных от вышеуказанных недостатков.
Поставленная задача решается так: способом микрохирургической декомпрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала при лечении стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника осуществляют доступ к позвоночнику, выделяют межостистый промежуток в области стенозирующего процесса, резецируют в необходимом объеме дужки позвонков, мобилизуют заднюю полуокружность дурального мешка, выполняют интраканальные манипуляции. Согласно нашему изобретению доступ к позвоночнику производится путем тупого расслоения мышц в межмышечной борозде через разрезы кожи 3–4 см при выполнении парасагиттального подхода. Выделение межостистого промежутка осуществляют с выделением суставного отростка в проекции стенозирующего процесса. Затем осуществляется интерламинарный доступ к позвоночному каналу, остистый отросток соответствующего позвонка отсекается в самом основании у места прикрепления его к дужке позвонка. Отводится мобилизованный остистый отросток вместе с мягкими тканями на противоположную сторону. Куполообразно резецируется дужка позвонка со стороны позвоночного канала. Удаляется гипертрофированная желтая связка и разросшиеся медиальные части контралатерального дугоотростчатого сустава, компримирующие дуральный мешок и спинномозговой корешок на контралатеральной стороне.
Отсечение остистого отростка от места прикрепления к дужке позвонка обеспечивает сохранение целостности остистого отростка, мест прикрепления связок и мышц со стороны доступа и противоположной стороны. В совокупности с парасагиттальным доступом это позволяет исключить повреждения средней линии, надостистой, межостистой связки, места прикрепления фасции широчайшей мышцы спины, которая перекидывается со своей стороны на противоположную сторону остистого отростка. Сохранение анатомической целостности мышечно-связочного аппарата обеспечивает стабильность и нормальную функцию смежных сегментов позвоночника.
Отведением остистого отростка с мягкими тканями на противоположную сторону обеспечивается лучшая визуализация структур заднего опорного комплекса позвоночника, вследствие отсутствия «провисания» паравертебральных мягких тканей над областью проведения декомпрессии. Это позволяет выполнить более широкую и безопасную резекцию гипертрофированных суставных отростков и желтой связки на контралатеральной стороне, создать достаточную емкость позвоночного канала. Также возможно обеспечить достаточный обзор без дополнительного травмирования мышц и связочного аппарата при их смещении на противоположную сторону, поскольку минимизируется ишемизация мышц, сдавленных между ретрактором и отсеченным от дужки позвонка остистым отростком. Кроме того, сам остистый отросток сохраняется, и после проведения операции в сроки через 8–12 месяцев происходит его прирастание в месте отсечения от дужки позвонка. Таким образом, предлагаемая совокупность существенных признаков обеспечивает решение поставленной задачи.
Предлагаемое изобретение поясняется рисунком 17, где схематически представлен парасагиттальный доступ в позвоночный канал, на рисунке 18 – отсеченный остистый отросток от основания дужки позвонка, на рисунке 19 – отведение мышцы вместе с остистым отростком для обеспечения обширной визуализации контралатеральной стороны и снимок МСКТ с
Сравнительный анализ клинических результатов минимально инвазивных и традиционных открытых методов декомпрессии и стабилизации
Palmer [208], который отметил регресс по ВАШ с 7,6 пунктов перед операцией до двух после декомпрессии, при билатеральной декомпрессии из унилатерального доступа хороший результат получил у 38 из 47 пациентов, улучшение по шкале JAO 72 %, по ВАШ – 70,6 % (10); 87,9 % имели прекрасный результат и только у 0,8 % (3 наблюдения) пациентов развилась сегментарная нестабильность в отдаленном периоде [83]. Yung Park et al. [212] провели сравнение двух групп пациентов. Минимально инвазивные методы декомпрессионно-стабилизирующих вмешательств проведены 32 пациентам, 29 – классическим открытым доступом. Отличные и хорошие результаты после операции получены у 29 пациентов в первой группе, у 26 – во второй; количество удовлетворительных результатов в обеих группах оказалось одинаковым – по 2, неудовлетворительные результаты получены у 2 пациентов – оба пациента были оперированы повторно, после первой операции отмечалось развитие инфекционного процесса. В нашем исследовании хорошие результаты в первой группе наблюдались у 96 %, в группе сравнения у 88. Удовлетворительные результаты в группе I – 28, в группе II – 26. Неудовлетворительные результаты связаны с интраоперационными и послеоперационными осложнениями.
В исследовании Hugo den Boogert [131] оба метода показали очень хорошие результаты по важным показателям исхода, сообщаемыми пациентами, с высокой степенью удовлетворенности пациентов. При этом 72,1% и 80,0% пациентов в двусторонней и односторонней группах соответственно отмечали хорошее восстановление после операции. Эти цифры выше, чем показатели успешности ламинэктомии, которые варьируют в современной литературе между 50 и 70 % [78, 134, 141, 149, 221, 251, 258] при степени удовлетворенности между 55 и 73 % [61, 62, 148, 251, 274], но схожи с результатами исследований односторонней ламинотомии (успешные результаты у более чем 80 % пациентов, степень удовлетворенности от 74,4 до 97 %) [193, 243, 251, 273] и двусторонней ламинотомии (хорошие результаты в 68–90 % случаев) [59, 160, 198, 250, 256, 287]. Мы нашли разницу в удовлетворенности пациентов при двух сравниваемых технологиях через 24 месяца: значительно больше пациентов в группе минимально инвазивных вмешательств были удовлетворены в сравнении с группой пациентов, оперированных открытым методом. Это противоречит результатам, представленным Thom et al., которые исследовали почти идентичные методы. В их исследовании было установлено, что открытый доступ предпочтительнее, чем минимально инвазивный, с точки зрения общего положительного результатат (80 % против 70 %) и удовлетворенности пациентов (97,3 % против 74,4 %) [251].
У большинства оперированных больных обеих групп отмечены ликвидация корешкового болевого синдрома в ноге и уменьшение боли в спине, реже – исчезновение неврологического дефицита. У всех больных двух групп с нейрогенной перемежающейся хромотой после проведенных декомпрессивно-стабилизирующих операций выявлена полная ликвидация симптомов нейрогенной хромоты. В группе I у трех больных отмечено неотчетливое уменьшение болевого синдрома и зоны гипестезии. Восстановления утраченных рефлексов ни в одном из этих случаев не наступило. В литературе высказывалось предположение, что из-за ограниченного поля зрения при выполнении односторонней ламинотомии и контралатеральной декомпрессии относительно высока вероятность ятрогенного разрыва дурального мешка, а контралатеральная сторона более подвержена развитию симптоматического остаточного стеноза [75, 129, 222]. В отличие от других исследований [83, 162, 193, 251] мы обнаружили, что разрывы дурального мешка и послеоперационные гематомы чаще возникали в группе двустороннего доступа. Применяя логистический регрессионный анализ, мы выявили, что это отличие не связано ни с факторами хирурга, ни с факторами пациента. Кроме того, наши клинические данные не указывают на более высокую вероятность симптоматического остаточного стеноза у пациентов, которых оперировали методом односторонней ламинотомии. В группе больных после минимально инвазивного доступа был высокий процент случаев с заметным ослаблением болевого синдрома в нижних конечностях. По-видимому, если и был какой-либо остаточный стеноз, это не приводило к ухудшению клинического исхода. Мы считаем, наши результаты подтверждают, что применение одностороннего доступа для выполнения двусторонней декомпрессии также безопасно и эффективно, как применение ламинэктомии. Многие исследователи подтверждают, что эффективность билатеральной декомпрессии из унилатерального доступа сравнима с традиционными методами, а сама методика является эффективным и безопасным способом хирургического лечения больных со стенозом, приводящим к хорошим клиническим результатам [83, 135, 232, 251, 255, 256]. Но как самостоятельная операция методом «over the top» [58, 118, 129], без декомпрессии по нашему опыту и опыту коллег неэффективна из-за развивающейся нестабильности, и вскоре приходится выполнять стабилизирующее оперативное вмешательство, что ведет к дополнительным затратам [76].
Среднее время пребывания пациента в стационаре при минимально инвазивных и открытых операциях составило 7,670±0,768 и 13,710±0,875, (р 0,05) койко-дней соответственно, что сопоставимо с литературными данными. Так, Foley et al. [97] привели следующие цифры: 6,52 ± 3,2 и 13,77 ± 3,6 койко-дней соответственно. Меньшая травматичность косвенно доказывается и отсутствием случаев нагноения операционной раны и краевых некрозов, а также уменьшением продолжительности госпитализации вследствие отсутствия инфекционных осложнений.