Нимодипин и сульфат магния в профилактике и лечении сосудистого спазма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва церебральных аневризм Калинкин Александр Александрович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Нимодипин и сульфат магния в лечении сосудистого спазма у пациентов в остром периоде кровоизлияния вследствие разрыва аневризм артерий головного мозга (обзор литературы) 11

1.1. Исторические этапы изучения сосудистого спазма 11

1.2. Патогенез сосудистого спазма 13

1.3. Применение нимодипина для профилактики и лечения сосудистого спазма у больных с разрывом церебральных аневризм 33

1.4. Применение сульфата магния для профилактики и лечения сосудистого спазма у больных с разрывом церебральных аневризм .37

1.5. Заключение .41

ГЛАВА 2. Материал и методы

2.1. Общая характеристика пациентов .42

2.2. Методы обследования пациентов .44

2.3. Клинико – неврологический осмотр 44

2.4. Компьютерная томография 46

2.5. Церебральная панангиография 49

2.6. Транскраниальная допплерография 50

2.7. Электроэнцефалография и регистрация акустически вызванных стволовых потенциалов 51

2.8. Хирургические вмешательства .52

2.9. Оценка исходов лечения больных

2.10. Интенсивная терапия 59

2.11. Дизайн исследования .62

2.12. Методы статистического анализа полученных результатов 64

ГЛАВА3. Динамика концентрации Mg2+, Ca2+ и NO в сыворотке венозной крови и цереброспинальной жидкости в остром периоде аневризматического кровоизлияния 66

3.1 Концентрация Mg2+ в сыворотке венозной крови при поступлении в стационар 66

3.2. Динамика концентрации Mg2+ в сыворотке венозной крови в послеоперационном периоде 67

3.3. Концентрация Ca2+ в сыворотке венозной крови при поступлении в стационар 69

3.4. Динамика концентрации Ca2+ в сыворотке венозной крови в послеоперационном периоде 71

3.5. Концентрация NO в сыворотке венозной крови при поступлении в стационар 74

3.6. Динамика концентрации NO в сыворотке венозной крови в послеоперационном периоде 76

3.7. Концентрация Mg2+, Ca2+ и NO в цереброспинальной жидкости при поступлении в стационар 79

3.8. Динамика концентрации Mg2+, Ca2+ и NO в цереброспинальной жидкости в послеоперационном периоде 81

3.9. Заключение .83

ГЛАВА 4. Прогностическая значимость Mg2+, Ca2+ и no у больных в остром периоде аневризматического кровоизлияния 86

4.1. Прогностическая значимость концентрации Mg2+ в сыворотке венозной крови у пациентов с разрывом церебральных аневризм 86

4.2. Прогностическая значимость концентрации Са2+ в сыворотке венозной крови у пациентов с разрывом церебральных аневризм .93

4.3. Прогностическая значимость концентрации NO в сыворотке венозной крови у пациентов с разрывом церебральных аневризм .115

4.4. Прогностическая значимость концентрации Mg2+, Ca2+ и NO в цереброспинальной жидкости у пациентов с разрывом церебральных аневризм 123

4.5. Заключение 128

ГЛАВА 5. Влияние терапии блокаторами кальция на исходы хирургического лечения больных с разрывом церебральных аневризм 131

5.1. Частота развития сосудистого спазма 131

5.2. Выраженность сосудистого спазма 132

5.3. Характер сосудистого спазма 134

5.4.Ишемия мозга 137

5.5. Исходы заболевания .138

5.6. Клинические примеры .141

5.7.Заключение. 151

Заключение 153

Выводы 162

Рекомендации в практику 164

Список сокращений 165

Список литературы

• Применение нимодипина для профилактики и лечения сосудистого спазма у больных с разрывом церебральных аневризм
• Транскраниальная допплерография
• Концентрация Ca2+ в сыворотке венозной крови при поступлении в стационар
• Прогностическая значимость концентрации Са2+ в сыворотке венозной крови у пациентов с разрывом церебральных аневризм

Введение к работе

Актуальность. Сосудистый спазм (СС) является одной из причин развития неблагоприятных исходов заболевания у пациентов с кровоизлиянием вследствие разрыва церебральных аневризм (ЦА) головного мозга. Важным звеном патогенеза СС является стойкое, Са²⁺ - обусловленное сокращение гладкомышечных клеток (ГМК) стенки ЦА. К повышению внутриклеточной концентрации Са²⁺ и сокращению ГМК приводит множество патологических факторов, однако наиболее важными из них являются: повышение внутричерепного давления (ВЧД), воздействие биологически активных веществ (БАВ) на нейроны и ГМК, а также развитие воспалительной реакции в субарахноидальном пространстве (САП) [А.Л. Зефиров, 2002, 2010; С.С. Петриков, 2009, 2010; J. P. Dreier, 2011]. Основной целью патогенетической терапии пациентов в остром периоде разрыва ЦА является уменьшение концентрации Са²⁺ в нейронах и ГМК. Наиболее часто для этого применяют блокаторы кальция, среди которых наибольшую доказательную базу имеет нимодипин. Однако лечение нимодипином не всегда улучшает исходы заболевания, особенно у пациентов с выраженным субарахноидальным кровоизлиянием и тяжелым преморбидным состоянием [В. В. Крылов, 2000, 2001, 2011, 2013; U. Dirnagl, 2006; G.A. Schubert, 2011].

В последнее время возрос интерес к роли препаратов магния в профилактике и лечении СС. W.M. Van den Berg и соавт. (2003) выявили снижение концентрации Mg²⁺ в плазме крови у 50% больных с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием аневризматической природы. У пациентов с низким уровнем Mg²⁺ чаще наблюдали неблагоприятные исходы заболевания [W.M. Van den Berg, 2003]. Несмотря на множество проведенных исследований, в которых применяли препараты магния, единого мнения об их эффективности в лечении пациентов с разрывом ЦА не сформировано [В. В. Крылов, 2000, 2011; Y. B. Roos, 2000; H.P. Adams, 2007; J.P. 2011]. Также отсутствуют исследования, посвященные изучению эффективности терапии сосудистого спазма нимодипином на фоне поддержания физиологической концентрации магния в сыворотке венозной крови, а так же введением препаратов магния с обеспечением концентрации магния в сыворотке венозной крови на уровне 2,5-3,0 ммоль/л.

Цель исследования

Разработать алгоритм использования нимодипина и сульфата магния в комплексном лечении больных с кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Задачи исследования

1. Исследовать динамику концентрации магния, кальция и оксида азота в
сыворотке венозной крови и цереброспинальной жидкости у больных в остром периоде
аневризматического кровоизлияния.

1. Определить роль различных концентраций магния, кальция и оксида азота в сыворотке венозной крови и цереброспинальной жидкости у оперированных больных в остром периоде разрыва церебральных аневризм в прогнозировании частоты, выраженности сосудистого спазма, ишемии мозга и исходов заболевания.

2. Оценить исходы заболевания у больных с разрывом артериальных аневризм головного мозга при лечении блокаторами кальция.

3. Определить эффективную схему применения блокаторов кальция у больных с субарахноидальным кровоизлиянием после выключения артериальной аневризмы из кровотока в остром периоде кровоизлияния.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый период разрыва ЦА характеризуется снижением концентрации Mg²⁺ в
ЦСЖ и NO в сыворотке венозной крови. При этом концентрация Ca²⁺ и Mg²⁺ в сыворотке
венозной крови и концентрация Ca²⁺ и NO в ЦСЖ находятся в пределах нормальных
значений.

4. Частота и выраженность СС зависят от концентрации Ca²⁺ в сыворотке венозной крови в пре и раннем послеоперационном периоде после выключения ЦА из кровотока.

5. Факторами риска развития ишемии головного мозга и неблагоприятных исходов заболевания у пациентов с разрывом ЦА являются:

- снижение концентрации Ca²⁺ в сыворотке венозной крови в предоперационном
периоде до 2,2 ммоль/л и менее и/или в послеоперационном периоде до 2 ммоль/л и менее

- снижение концентрации NO в ЦСЖ в предоперационном периоде до 11,4 ммоль/л
и менее и/или в сыворотке венозной крови в 1-4 сутки послеоперационного периода до 10
ммоль/л и менее.

4. Наиболее эффективными схемами применения блокаторов кальция у больных,
оперированных в остром периоде разрыва церебральных аневризм, является
использование высоких доз сульфата магния или нимодипина в сочетании с низкими
дозами сульфата магния. Данные схемы лечения не приводят к снижению частоты СС,
однако, сопровождаются увеличением частоты выздоровления без неврологического
дефицита и с минимальным неврологическим дефицитом на 17% (с 43% до 60%) в
послеоперационном периоде.

Научная новизна

Установлена роль концентраций Mg²⁺, Са²⁺ и N0 в сыворотке венозной крови и цереброспинальной жидкости в остром периоде аневризматического кровоизлиянии в прогнозировании ишемии головного мозга и исходов заболевания у больных с разрывом ЦА.

Определена частота развития ишемии мозга, неврологического дефицита и летальных исходов у пациентов с сосудистым спазмом при проведении терапии блокаторами кальция.

Определено, что наиболее эффективной схемой лечения больных, оперированных в остром периоде разрыва церебральных аневризм, является использование высоких доз сульфата магния или низких доз сульфата магния с нимодипином по сравнению со стандартной терапией.

Практическая значимость

Установлены факторы, увеличивающие риск развития неблагоприятных исходов заболевания у больных с разрывом ЦА: снижение концентрации Са²⁺ в сыворотке венозной крови до 2,2 ммоль/л и менее в предоперационном периоде и/или в послеоперационном периоде до 2 ммоль/л и менее, а также снижение концентрации N0 в ЦСЖ в предоперационном периоде до 11,4 ммоль/л и менее и/или в сыворотке венозной крови в 1 - 4 сутки послеоперационного периода до 10 ммоль/л и менее.

Определено, что тактика лечения пациентов высокими дозами сульфата магния или низкими дозами сульфата магния с нимодипином является более эффективной по сравнению с терапией низкими дозами сульфата магния. Общая частота летальных исходов заболевания в послеоперационном периоде снижается на 19% и на 12%, соответсвенно.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу отделения неотложной нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Структура и объем диссертации

Применение нимодипина для профилактики и лечения сосудистого спазма у больных с разрывом церебральных аневризм

Изучению СС и ишемического повреждения вещества головного мозга предшествовал длительный период наблюдения за больными с внутричерепными кровоизлияниями. Гиппократ в IV веке до н.э., впервые описал: «на фоне полного здоровья внезапно возникла головная боль с развитием оцепенения, хриплого дыхания и смерти пациента через 7 дней» [44]. Современные исследователи склоняются к тому, что данная цитата, опубликованная в книге «Aphorisms on Apoplexy», является первым описанием внутричерепного кровоизлияния нетравматического генеза. Множество подобных наблюдений описано в трудах Клавдия Галена, известного врача античности и естествоиспытателя, жившего во II веке до нашей эры. Неоднократно Клавдий Гален наблюдал за пациентами, у которых внезапно развивались эпизоды головной боли, приводившие, как отмечал врач, к смерти через несколько дней после дебюта заболевания. Клавдий Гален впервые для обозначения локального расширения сосуда предложил термин «аневризма».

Пропорционально времени увеличивалось количество публикаций, в которых описывались случаи внезапной смерти пациентов на фоне головной боли. Возрастал интерес к причине подобных явлений. Так, J.J. Wepfer (1658) в процессе секционного исследования впервые обнаружил кровоизлияние на основании головного мозга [148]. В 1812 году для описания субарахноидальных кровоизлияний (САК) в медицинскую терминологию было введено понятие «менингиальная апоплексия». J. Blackal (1813) определил, что причиной нетравматических внутричерепных кровоизлияний является разрыв аневризм сосудов головного мозга [33]. На основании многолетнего опыта секционных исследований умерших в результате внутричерепных геморрагий, E.R.A. Serres в 1819 г. подробно описал различия между субарахноидальным и внутримозговым кровоизлияниями [129].

Первое клиническое описание развития СС у больного с разрывом ЦА было описано в Российской Империи в 1881 году А.И. Васильевым, подтвердившим свой диагноз на секции [1]. В 1859 году W. Gull, опубликовал подобный случай. На пятые сутки после развития клинической картины субарахноидального кровоизлияния автор отметил прогрессивное ухудшение состояния больной, приведшее к летальному исходу. При вскрытии была обнаружена окруженная сгустками крови аневризма средней мозговой артерии [72].

A. Schultz (1866) и Н. Florey (1925) сообщили о способности артерии сокращаться в ответ на электростимуляцию и механическое раздражение. До появления результатов этих исследований бытовало мнение, что сосуды не способны к изменению диаметра просвета [67,126]. C.A. McDonald (1939), а затем Е.G. Robertson (1949) при секционном исследовании выявили «размягчение» и некроз тканей головного мозга в бассейнах артерий, окруженных сгустками крови [97,121]. Причину данного явления выявили М.В. Zucker (1944) и I.J. Jackson (1949), обнаружив стойкое сокращение артерий под воздействием эритроцитов [81,155]. В 1951 году A. Ecker и Р. A. Reimenschneider при выполнении церебральной ангиографии пациенту с кровоизлиянием вследствие разрыва ЦА, обнаружили сужение артерией основания головного мозга. Авторы предположи, что причиной подобного явления являлась геморрагия [59]. Подобные сужения артерий головного мозга, наблюдали S.A. Stornelli и J.D. French (1964) при обследовании 28 больных с субарахноидальным кровоизлиянием. Исследователи отметили увеличение частоты ишемического повреждения головного мозга и летальных исходов у больных, у которых при проведении ангиографии был СС [134].

Проанализировав результаты многолетних исследований N.F. Kassell и соавт. (1985) пришли к выводу, что у больных в остром периоде разрыва ЦА СС выявляется при церебральной ангиографии (ЦАГ) в 70% случаев и в 30% наблюдений приводит к ишемическому повреждению головного мозга [39]. Таким образом, авторы определили СС основной причиной неудовлетворительных результатов лечения пациентов. Результаты исследования R. Aaslid и соавт. (1982), в котором авторы показали возможность неинвазивного «прикроватного» контроля церебрального кровотока у пациентов с нетравматическим кровоизлиянием с помощью транскраниальной доплерографии (ТКДГ), а также постоянное усовершенствование методов нейровизуализации в нейрохирургии, привели к увеличению количества работ, посвященных изучению СС и его последствий [25]. Несоизмеримый вклад в изучение данной проблемы принадлежит отечественным ученым – нейрохирургам: А. И. Арутюнову, М. А. Барону, В. В. Лебедеву, В.В. Крылову, Ю. Н. Зубкову, Г. Ф. Добровольскому, Ю. А. Медведеву.

Долгое время считали, что основной причиной развития инфарктов головного мозга при СС является недостаточный приток крови через суженные артерии. Однако в литературе появляется все больше публикаций, которые противоречат устоявшейся теории [12, 13, 20, 98, 99]. Известно, что СС при ЦАГ выявляют у 70% пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) и только у 30% из них развивается клинически значимая ишемия головного мозга [39]. У некоторых больных наоборот ишемическое поражение может происходить при отсутствии СС [55, 100]. Так, B. Bosche и соавт. (2010) проводившие многокомпонентный нейромониторинг (измерение ВЧД, напряжения кислорода в веществе головного мозга – PbrО 2 и проведение тканевого микродиализа) у пациентов с САК, показали, что возникновение ишемических повреждений вещества головного мозга с развитием неврологического дефицита происходит и без CC, повышения ВЧД, снижения церебрального перфузионного давления [117].

Патогенез сокращения церебральных артерий при сосудистом спазме СС возникает вследствие стойкого, Са2+ - обусловленного сокращения ГМК церебральных артерий. К повышению внутриклеточной концентрации Са2+ и сокращению ГМК приводит множество патологических факторов, однако наиболее важными из них являются: ВЧД, воздействие БАВ на нейроны, регулирующие сосудистый тонус, и ГМК, а также развитие воспалительной реакции в САП (Рисунок 1) [20, 14, 36, 48, 57, 70, 98, 127, 128].

Транскраниальная допплерография

Компьютерную томографию (КТ) головного мозга и компьютерную ангиографию (КТ - АГ) выполняли на аппаратах CT MAX и HI Speed CT\E фирмы «General Electric» (США). КТ проводили всем больным при поступлении в стационар, а также при угнетении уровня бодрствования, появления очаговой симптоматики, внутричерепной гипертензии. Сканирование выполняли параллельно орбито-меатальной линии с толщиной срезов от 1 до 10 мм. В ходе исследования оценивали объем и локализацию кровоизлияния, наличие очагов отека - ишемии, вентрикулярно – краниальные коэффициенты, величину смещения срединных структур головного мозга, изучали состояние цистерн, степень заполнения их кровью и деформацию. Плотностные показатели измеряли путем денситометрии в единицах по шкале Хаунсфилда (G. Hounsfield). Целью КТ – АГ было определение локализации, размеров и конфигурации аневризмы, а также наличие СС, которого ни у одного из обследованных пациентов при поступлении в стационар выявлено не было. Для определения анатомической формы кровоизлияния применяли шкалу, разработанную C. M. Fisher (1980) [65, 66]. У 34 (36%) пациентов кровоизлияние соответствовало III анатомической форме, а у 61 (64%) четвертой (Таблица 4). Несмотря на процентное отличие, количество больных с разными формами кровоизлияния в группах лечения значимо не отличалось.

Анатомическая форма кровоизлияния по шкале C. M. Fisher у больных при поступлении в стационар Анатомическая формакровоизлияния по шкалеC.M. Fisher Группы пациентов (n=95) Нормальнаяконцентрация Mg2+(n=65) Нормальнаяконцентрация Mg2+ инимодипин (n=15) Высокаяконцентрация Mg2+(n=15)

Примечание: - максимальное число баллов 10; - заполнение каждого бокового желудочка подсчитывается раздельно У 52 (55%) пациентов наряду с субарахноидальным кровоизлиянием выявили внутрижелудочковое (Таблица 6). Несмотря на процентное отличие, количество больных с внутрижелудочковым кровоизлиянием значимо не отличалось в разных группах лечения.

ЦАГ по методу Сельдингера выполняли на аппарате «Advantx» фирмы «General Eleсtric» (США) (отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, руководитель – член-корр. РАН, д.м.н. Л.С. Коков). Исследование проводили однократно у всех пациентов в первые 96 часов от момента разрыва ЦА. Целью ЦАГ было определение локализации, размеров и конфигурации аневризмы, а также наличие СС, которого ни у одного из обследованных пациентов при поступлении в стационар выявлено не было. У 86 (91%) больных выявили одну аневризму, у 9 (9%) – две (табл. 9). Для определения СС была использована количественная методика, предложенная T. Gabrielsen и T. Greitz (1970) [68]. По методике В.В. Крылова (1994) СС в зависимости от его распространенности и выраженности разделяли на 4 типа [12]. При сужении 1-2 сегментов ЦА СС считали – нераспространенным, более 2-х сегментов – распространенным. При уменьшении диаметра артерии до 50% по сравнению со стороной, где отсутствует разорвавшаяся аневризма, СС трактовали как невыраженный, более 50% как выраженный. Ни у одного из пациентов по данным ЦАГ при поступлении в стационар СС выявлено не было.

Всем больным при поступлении в стационар, а затем каждые 24-48 часов (при необходимости чаще) выполняли ТКДГ. Исследование проводили с использованием прибора «Multi – Dop T» фирмы «DWL» (Германия) (лаборатория ультразвуковых методов исследования, руководитель – д.м.н. Е.Ю. Трофимова). Значения линейных скоростей кровотока по магистральным артериям головного мозга оценивали согласно обобщенным данным, полученным J. M. Lam и соавт. (2000) [112]. Диагноз СС устанавливали при увеличении ЛСК по СМА более 120 см/с и индекса Линдегаарда более 3-х. Увеличение ЛСК от 120 до 200 см/с, а индекса Линдегаарда от 3-х до 6-ти считали умеренным СС, от 200 до 300 см и индекса Линдегаарда более 6 – ти – выраженным. Повышение ЛСК более 300 см/с, считали проявлением критического СС. стволовых потенциалов ЭЭГ и регистрацию АСВП выполнили 63 (66%) пациентам. Целью выполнения ЭЭГ являлось определение функционального состояния нейронов головного мозга. В ходе проведения АСВП определяли признаки поражения ствола головного мозга, возникающего при дислокационном синдроме и внутричерепной гипертензии. Кроме этого, при АСВП определяли изменения проводимости на понтомезенцефальном уровне, обусловленные поражением проводящих путей в следствие СС и воздействия продуктов распада крови. Наиболее частыми были II и III типы ЭЭГ. У 8-ми (8%) больных при выполнении АВСП отметили замедление проводимости на понтомезенцефальном уровне (табл. 10). Нарушения биопотенциалов при регистрации ЭЭГ подразделяли на 4 типа (Н.С. Куксова и соавт. 1989) [8]. ЭЭГ I типа соответствовал альфа-ритм (норма), ЭЭГ II типа – полиморфная активность альфа-тета-диапазона, ЭЭГ III типа – генерализованная тета-активность диффузного характера, отсутсвие альфа ритма и ЭЭГ IV типа – активность тета-дельта-диапазона диффузного и билатерально-синхронного характера. Исследования проводили на нейрокартографе «ЭЭГ 24» 63 (66%) пациентам при поступлении в стационар. Результаты, полученные при проведении ЭЭГ и регистрации АСВП, значимо не отличались между пациентами различных групп. Таблица 10

Открытые хирургические операции выполнены с применением операционного микроскопа OPMI Pentero с 4 – 16 кратным увеличением и микрохирургического инструментария. Основными этапами операции были краниотомия, вскрытие твердой мозговой оболочки, арахноидальная диссекция и микрохирургический подход к аневризме, вентрикулоцистерностомия по Стуккею, клипирование аневризмы и вскрытие ее купола для контроля радикальности выключения из кровотока, гемостаз, послойное зашивание операционной раны (Рисунок 14, 15, 16, 17).

Концентрация Ca2+ в сыворотке венозной крови при поступлении в стационар

При поступлении в стационар концентрацию магния в сыворотке венозной крови определили у 53 (56%) из 95 больных с разрывом ЦА: у 23 в группе нормальной концентрации магния, у 15 в группе нормальной концентрации магния - нимодипина и у 15 пациентов в группе высокой концентрации магния. У всех больных она была в пределах физиологической нормы (от 0,73 до 1,1 ммоль/л) и не зависела от тяжести состояния по шкале W. Hunt - R. Hess, анатомической формы кровоизлияния по шкале С.М. Fisher (Таблица 16), и времени поступления в стационар. Таблица 16

Концентрация Mg2+ в сыворотке венозной крови при различной тяжести состояния по шкале W. Hunt – R. Hess и анатомической форме кровоизлияния по шкале С.М. Fisher у обследованных пациентов при поступлении в стационар

Концентрацию Mg2+ в сыворотке венозной крови в послеоперационном периоде определили у 53 (56%) из 95 больных с разрывом ЦА: в группе нормальной концентрации Mg2+- у 23, в группе нормальной концентрации Mg2+ и нимодипина – у 15-ти, и в группе высокой концентрации Mg2+ – у 15. Концентрация Mg2+ зависела от терапии, которую проводили пациентам в остром периоде аневризматического кровоизлияния (p=0,0000001). В группе нормальной концентрации Mg2+ и в группе нормальной концентрации Mg2+ - нимодипина, где вводили небольшие дозы расствора сульфата магния (от 2,5 до 7,5 грамм в сутки), уровень иона был нормальный (варьировал от 0,73 до 1,1 ммоль/л), и не отличался от предоперационного. Увеличение дозы препарата (до 2,5 грамм в час) больным третьей группы приводило к достоверному повышению концентрации иона в сыворотке венозной крови до 6,5 ммоль/л, то есть до 600% от верхней границы нормы (p=0,0000001 по сравнению с больными других групп) (Рисунок 22)

Концентрации Mg2+ в сыворотке венозной крови у больных в послеоперационном периоде. Концентрация Mg2+ в сыворотке венозной крови в послеоперационном периоде не зависела от тяжести состояния по шкале W. Hunt - R. Hess (Таблица 17) и анатомической формы кровоизлияния по шкале С.М. Fisher (Таблица 18). Таблица 17 Концентрация Mg2+ в сыворотке венозной крови у обследованных пациентов в послеоперационном периоде при различной тяжести состояния по шкале W. Hunt - R.Hess Сроки послеоперации(сутки) Группы больных (п=53) Нормальнаяконцентрация Mg2+(п=23) Нормальнаяконцентрация Mg2+ инимодипина(п=15) Высокая концентрацияMg2+ (п=15) нн-ш(п=20) HH- IV(п=3) НН-Ш(п=12) HH- IV(п=3) НН-Ш(п=8) HH- IV(п=7) 1 1±0,2 0,9±0,1 0,95±0,1 0,9±0,1 1,9±0,7 1,8±0,7 3 1±0,1 0,8±0,1 0,85±0,1 0,86±0,1 1,7±0,6 2,2±1,1 5 0,95±0,1 1±0,1 0,8±0,1 1±0,1 2,1±0,8 2,32±1 7 0,9±0,1 0,85±0,1 0,84±0,1 0,83±0,1 2,3±0,7 2,1±0,4 9 0,95±0,1 0,9±0,1 0,85±0,1 1±0,1 2±0,1 2,4±0,4 11 0,9±0,1 1±0,1 0,83±0,1 0,8±0,1 1,9±0,1 2,2±0,3 Примечание: НН - шкала оценки тяжести состояния по W. Hunt - R.Hess; n - количество пациентов.

Концентрация Mg2+ в сыворотке венозной крови (ммоль/л) у обследованных пациентов в послеоперационном периоде при различной тяжести состояния по шкале СМ. Fisher Сроки после операции (сутки) Группы больных Нормальнаяконцентрация Mg2+(п=23) Нормальная концентрацияMg2+ и нимодипин(п=15) Высокаяконцентрация Mg2+(п=15) F -III(п=8) F - IV(п=15) F -III(п=6) F - IV(п=9) F -III(п=7) F - IV(п=8) 1 1±0,1 0,8±0,2 1±0,1 0,9±0,1 2±0,5 1,8±0,4 3 0,9±0,2 0,9±0,1 0,9±0,1 0,9±0,1 1,9±0,4 2,2±0,9 5 1±0,05 1±0,1 1±0,1 0,8±0,2 2,2±0,8 2,3±0,9 7 0,95±0,1 0,9±0,1 0,9±0,1 0,9±0,15 2,2±0,7 2,2±0,6 9 0,9±0,1 0,8±0,1 0,85±0,1 0,9±0,1 2,2±0,1 2,2±0,4 11 1±0,1 1±0,1 0,9±0,1 0,8±0,1 2,1±0,1 2±0,7 Примечание: F - шкала оценки анатомической формы кровоизлияния по СМ. Fisher; п - количество пациентов. 3.3. Концентрация Са2+ в сыворотке венозной крови при поступлении в стационар

Концентрацию Са2+ в сыворотке венозной крови при поступлении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского определили у 53 (56%) из 95 пациентов с разрывом ЦА: У 23 в группе нормальной концентрации магния, у 15 в группе нормальной концентрации магния и нимодипина, и у 15 больных в группе высокой концентрации магния. Общий уровень иона в сыворотке венозной крови в первые 96 часов после разрыва ЦА был в норме у всех пациентов (2,22 + 0,2 ммоль/л) и не зависел от тяжести состояния по шкале W. Hunt - R. Hess, анатомической формы кровоизлияния по шкале СМ. Fisher (Таблица 19), и времени поступления в стационар. Средняя концентрация Са2+ в первой группе составила 2,25+0,1 ммоль/л, во второй - 2,24+0,2 ммоль/л и 2,26+0,1 ммоль/л в третьей. У 18 (34%) больных уровень иона при поступлении в стационар был ниже нормы на 2 - 6% (достигал 2,1 ммоль/л).

Прогностическая значимость концентрации Са2+ в сыворотке венозной крови у пациентов с разрывом церебральных аневризм

Таким образом, впервые определена прогностическая значимость различных концентраций Mg2+, Ca2+ и NO в сыворотке венозной крови и ЦСЖ до терапии антагонистами кальция и на фоне.

Было отмечено, что концентрация магния в сыворотке венозной крови не являлась значимой в прогнозировании частоты, выраженности, характера СС, ишемии мозга и исходов заболевания.

При терапии низкими дозами сульфата магния наибольшую значимость в прогнозах заболевания выявили со стороны Ca2+ при поступлении в стационар и в раннем послеоперационном периоде. Так, снижение концентрации Ca2+ в сыворотке венозной крови при поступлении в стационар до 2,2 ммоль/л и менее сопровождалось увеличением частоты СС на 54% (с 46% до 100%), а ишемии головного мозга с неврологическим дефицитом на 56% (с 27% до 83%) (p 0,006). СС развился у всех 12 больных (100%) при уровне кальция 2,2 ммоль/л и менее, у 83% (n=10) пациентов он осложнился ишемией головного мозга с неврологическим дефицитом. При уровне кальция более 2,2 ммоль/л СС выявили у 6 (46%) из 11 больных, у 3 (27%) он был осложненный. Снижение концентрации Ca2+ до 2,2 ммоль/л и менее при поступлении в стационар сочеталось с увеличением частоты летальных исходов заболевания на 65% (с 18% до 83%) и снижением частоты хороших - на 74% (с 82% до 8%), по сравнению с группой больных с более высоким уровнем кальция (p 0,01).

Уменьшение концентрации Ca2+ в сыворотке венозной крови в раннем послеоперацином периоде в группе нормальной концентрации магния до 2 ммоль/л и менее сопровождалось увеличением частоты СС на 50% (с 50% до 100%), а ишемии мозга на 65% (с 20% до 85%). Так, у 100% (n=13) пациентов с уровнем иона 2 ммоль/л и менее развился СС, у 85% (n=11) больных он осложнился ишемией головного мозга с неврологическим дефицитом. Повышение концентрации Ca2+ более 2 ммоль/л сопровождалось развитием СС только у 50% (n=5) пациентов, у 20% (у 2 из 10 больных) он осложнился ишемией головного мозга с неврологическим дефицитом (p=0,009). Снижение концентрации Ca2+ в первые сутки после операции до 2 ммоль/л влияло на выраженность СС. Так, у 11 – ти (82%) из 13 – ти пациентов с концентрацией иона 2 ммоль/л и менее отметили повышение ЛСК более 200 см/с и только у 3 (30%) из 10 – ти больных, с более высоким содержанием иона в сыворотке крови (p 0,002). Снижение концентрации Ca2+ в первые сутки после операции до 2 ммоль/л и менее сопровождалось увеличением частоты летальных исходов заболевания на 75% (с 10% до 85%) и снижением частоты хороших исходов на 65% (с 80% до 15%), чем при более высоком уровне кальция (p 0,01).

В группе нормальной концентрации магния и нимодипина определили зависимость между концентрацией Ca2+ в раннем послеоперационном периоде, выраженностью, характером СС и исходами заболевания (p 0,05). Так, снижение концентрации Ca2+ в первые сутки после выключения разорвавшейся аневризмы из кровотока до 2 ммоль/л и менее сопровождалось увеличением частоты развития выраженного и критического СС (p 0,005 по сравнению с частотой умеренного СС). Частота выраженного СС составила 71% (у 5 из 7 больных), а критического 50% (у одного из двух больных). У всех больных (n=4) с умеренным СС концентрация Ca2+ была более 2 ммоль/л. Снижение уровня Ca2+ в сыворотке венозной крови до 2 ммоль/л и менее сопровождалось увеличением частоты ишемии головного мозга и летальных исходов заболевания на 69%. У 83% (у 5 из 7 больных) больных при уровне иона 2 ммоль/л и менее, СС осложнился ишемией головного мозга с неврологическим дефицитом и только у 14% (у одного из 6 больных) при более высоком содержании Ca2+. При уровне Ca2+ более 2 ммоль/л в первые сутки после операции у 6 (86%) из 7 больных было хорошее восстановление или умеренная инвалидизация. Снижение концентрации иона до 2 ммоль/л и менее сопровождалось летальными исходами у 83% (n=5) больных и только у одного (17%) при выписке из стационара был хороший исход.

Отметили прогностическую значимость концентрации NO в исходах заболевания у больных, которым вводили низкие или высокие дозы расствора сульфата магния (p 0,05). Так, снижение концентрации NO в группе нормальной концентрации магния в первые и третьи сутки после операции до 10 мкмоль/л и менее сопровождалось увеличение частоты летальных исходов заболевания на 48% (p 0,05). Уровень NO менее 10 мкмоль/л в первые сутки после операции был у 9-ти больных (47%), а более – у 10-ти (53%). Летальность в первом случае составила 78% (n=7), во втором 30% (n=3), а хорошие исходы заболевания (ШИГ – 4 – 5) 22% (n=2) и 70% (n=7), соответсвенно.

Частота летальных исходов заболевания в группе высокой концентрации достигала 100% при снижении уровня NO до 10 мкмоль/л и менее на вторые и четвертые сутки после операции (p 0,01).

В ЦСЖ выявили зависимость между концентрацией NO в раннем послеоперационном периоде и исходами заболевания. Снижение уровня NO ниже 11,4 мкмоль/л сопровождалось развитием летальных исходов у 83% (5 из 6 пациентов умерло) больных, а с нормальной концентрацией оксида азота – у 20% (умер один из 5 – ти пациентов) (p=0,02).

Таким образом, факторами, влияющими на прогноз хирургического лечения пациентов в остром периоде аневризматического кровоизлияния, являются различные концентрации Ca2+ в сыворотке венозной крови и NO в сыворотке венозной крови, и ЦСЖ.