Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты и новые стратегии хирургического лечения церебральных менингиом (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология церебральных менингиом 12
1.2. Технологии удаления и результаты хирургического лечения церебральных менингиом на современном этапе 18
1.3. Неодимовый лазер и возможность его использования в хирургии церебральных менингиом 40
Глава 2. Материал и методы 46
2.1. Общая характеристика клинического материала 46
2.2.используемая аппаратура 53
2.3. Методы исследования в клинике 55
2.3.1. Оценка неврологического дефицита и качества жизни у пациентов исследуемых групп 55
2.3.2. Современные методы нейровизуализации в диагностике церебральных менингиом
2.3.2.1. Магнитно-резонансная томография головного мозга 58
2.3.2.2. Мультисрезовая спиральная компьютерная томография 60
2.3.3. Морфологические методы верификации менингиом и их гистологическая характеристика 63
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 63
ГЛАВА 3. Клинические результаты хирургического лечения больных с церебральными менингиомами 70
3.1. Динамика неврологического дефицита в раннем и в отдалённом Послеоперационных периодах у пациентов, оперированных по поводу Парасагиттальных менингиом 70
3.2. Динамика неврологического дефицита черепно-мозговых нервов в раннем и в отдалённом послеоперационных периодах у пациентов, оперированных по поводу базальных менингиом 77
3.3. Качество жизни пациентов после удаления церебральных менингиом и уровень инвалидизации
3.3.1. Средний индекс качества жизни у пациентов после удаления парасагиттальных менингиом и частота инвалидизации 84
3.3.2. Средний индекс качества жизни у пациентов после удаления базальных менингиом и частота инвалидизации
3.4. Частота продолженного роста и рецидивов удаления парасагиттальных менингиом в отдалённом послеоперационном преиоде и характеристика межрецидивного периода 96
3.5. Частота продолженного роста, рецидивов в отдалённом послеоперационном периоде и характеристика межрецидивного периода у пациентов после удаления базальных менингиом 104
3.6. Электрическая активность головного мозга в отдалённом периоде наблюдения после удаления церебральных менингиом 112
3.7. Церебральная гемодинамика в отдалённом послеоперационном Периоде после удаления базальных и парасагиттальных менингиом 118
Заключение 125
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список сокращений 143
Список литературы
- Технологии удаления и результаты хирургического лечения церебральных менингиом на современном этапе
- Современные методы нейровизуализации в диагностике церебральных менингиом
- Динамика неврологического дефицита черепно-мозговых нервов в раннем и в отдалённом послеоперационных периодах у пациентов, оперированных по поводу базальных менингиом
- Электрическая активность головного мозга в отдалённом периоде наблюдения после удаления церебральных менингиом
Введение к работе
Актуальность исследования. Во всём мире уровень онкологической заболеваемости неуклонно растёт, в том числе и опухолей головного мозга, составляющих в настоящее время от 0,7 до 1,5 % (Тиглиев Г.С. и др., 2001; Улитин А.Ю. и др., 2005; Mehdorn H.B. et al., 2016). На долю первичных опухолей головного мозга приходится от 3,2 до 14 случаев на 100 000 населения (Улитин А.Ю. и др., 2005; Ostrom Q.T. et al., 2014; Mehdorn H.B. et al., 2016). Заболеваемость менингиомами, по данным разных авторов, составляет от 18 до 35,8 % среди всех первичных опухолей головного мозга, уступая по частоте лишь заболеваемости опухолями глиального ряда (Тиглиев Г.С. и др., 2001; Lee J.H. et al., 2008; Коновалов А.Н. и др., 2013, Ступак В.В. и др., 2013; Claus E.B. et al., 2013; Ostrom Q.T. et al., 2014). В 90 % случаев менингиомы являются доброкачественными новообразованиями и тотальное их удаление позволяет достичь практически полного выздоровления (Lee J.H. et al., 2008; Black P.M., et al., 2010; Тиглиев Г.С. и др., 2011; Коновалов А.Н. и др., 2013). Однако при инфильтративном или смешанном их росте, поражающем не только твёрдую мозговую оболочку, но и синусы, серповидный отросток, кости, а также при непосредственном контакте с магистральными артериальными сосудами, крупными венозными коллекторами, черепно-мозговыми нервами тотальное их удаление является весьма сложной и трудоёмкой задачей. Наличие гиперостоза и вовлечение в патологический процесс костей основания черепа в области матрикса менингиомы, по мнению многих авторов, также значительно затрудняет её тотальную резекцию и повышает риск развития рецидивов (Тиглиев Г.С. и др., 2001). Большую проблему для радикального удаления составляют менингиомы больших и гигантских размеров, которые в результате медленного, порой бессимптомного роста и позднего обращения пациента, несмотря на широкую доступность нейровизуализационных методов исследования, диагностируются поздно (Махмудов У.Б. и др., 2004; Коновалов А.Н. и др., 2013; Mehdorn H.B. et al., 2016). Установлено, что их гистологическая структура и радикальность выполненной операции напрямую влияют на вероятность развития рецидива или продолженного роста менингиом (Тиглиев Г.С. и др., 2001; Kiyoshi Saito et al., 2011;Sekhar L.N. et al., 2015). Наряду с вышеперечисленными сложностями тотального удаления менингиом с использованием даже стандартных методов микрохирургического удаления у оперированных в послеоперационном периоде нередко появляется или углубляется очаговая неврологическая симптоматика, что в итоге отрицательно влияет на их качество жизни (Габибов Г.А., 1975; Тиглиев Г.С. и др., 2001; Black P.M. et al., 2010; Al-Mefty’s., 2011; Pamir N.M. et al., 2011; Ступак В.В. и др., 2013).
Таким образом, несмотря на внедрение увеличительной оптики, микрохирургического инструментария, разработку и внедрение новых модифицированных доступов, нейромониторинга и нейронавигации, современных достижений анестезиологии и реанимации, стереотаксической радиохирургии, проблема хирургического удаления менингиом больших и гигантских размеров
сложной локализации на сегодняшний момент в нейрохирургии по-прежнему является наиболее острой и остаётся актуальной (Габибов Г.А. и др., 1994; Тиглиев Г.С. и др., 2001; Remenez V. et al., 2011; Коновалов А.Н. и др., 2013; Sekhar L.N. et al., 2015; Mehdorn H.B. et al., 2016). Всё вышеперечисленное вынуждает разрабатывать новые технические методы и приёмы хирургического удаления данного вида менингиом, направленные на улучшение клинических результатов их лечения.
С этой же целью в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО на протяжении 15 лет при хирургической резекции сложных церебральных менин-гиом (базальных, парасагиттальных) используется высокоинтенсивное лазерное излучение неодимового лазера с длиной волны 1,064 мкм. Комплексные клинические исследования показали преимущество лазерных технологий (Ступак В.В. и др., 2013). За это время в клинике получены восемь патентов РФ, разработаны новые лазерные медицинские технологии. Результаты получены в процессе изучения раннего послеоперационного периода с максимальным сроком наблюдения до 5 лет с момента проведения операции. За последние десятилетия накопился достаточно большой опыт, позволяющий получить объективные данные эффективности разработанных лазерных технологических приемов в отдалённом периоде наблюдения и определить их роль в хирургии новообразований данной локализации. В доступной нам литературе не было обнаружено подобных публикаций. Также отсутствуют сведения о динамике послеоперационного неврологического дефицита, частоте продолженного роста и рецидивирования, проценте инвалидизации, качестве жизни пациентов и функциональном состоянии головного мозга в отдалённом послеоперационном периоде. Учитывая вышесказанное, была сформулирована цель исследования.
Цель исследования: обосновать разработанные ранее лазерные технологии, применяемые при хирургическом лечении больных с церебральными менингиомами сложной локализации на основе комплексной клинической оценки результатов в отдалённом периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить очаговую неврологическую симптоматику, частоту развития эпилептического синдрома, первичную инвалидизацию больных с опухолями головного мозга в отдалённом послеоперационном периоде после удаления парасагиттальных менингиом и менингиом основания черепа различными технологиями.
-
Определить частоту рецидивирования и продолженного роста параса-гиттальных менингиом и менингиом основания черепа, удалённых с использованием лазера и без него в отдалённом послеоперационном периоде.
-
В отдалённом послеоперационном периоде изучить качество жизни оперируемых больных по шкале Карновского и общему опроснику SF-36.
-
Оценить с помощью методов ультразвукового исследования мозговой гемодинамики (транскраниальной допплерографии) и нейрофизиологических методик (электроэнцефалографического картирования) в отдалённом послеопе-
рационном периоде функциональное состояние головного мозга у больных с менингиомами головного мозга, удалёнными различными методами.
Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые оценены отдалённые результаты исследования хирургического лечения больных с менингиомами сложной локализации на основании изучения очаговой неврологической симптоматики, частоты развития и характера динамики эпилептического синдрома, индекса качества жизни по шкале Карновского и общему опроснику SF-36, степени инвалидизации, при удалении которых использовали излучение неодимового лазера, а также доказана его эффективность по сравнению с традиционными методами хирургии.
На основании анализа полученных результатов в отдалённом послеоперационном периоде показано уменьшение количества рецидивов и продолженного роста данных опухолей у оперированных с применением разработанных оригинальных лазерных технологий.
Результаты мозговой гемодинамики и функционального состояния головного мозга, полученные в отдалённом послеоперационном периоде у больных после резекции церебральных менингиом, доказывают эффективность использования неодимового лазера при их удалении.
Практическая значимость. Проведённое комплексное клиническое исследование пациентов в отдалённом послеоперационном периоде после хирургического лечения сложных церебральных менингиом позволило получить полное объективное представление об эффективности использования высокоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в разработанных ранее медицинских технологиях, что позволяет рекомендовать их к широкому внедрению в нейрохирургических отделениях и специализированных центрах России.
На основании полученных клинических результатов лечения написано пособие для врачей «Удаление гиперостозных менингиом основания черепа с применением микрохирургической техники, операционного микроскопа, навигационной техники, интраоперационного нейрофизиологического контроля и неодимового лазера».
Внедрение в практику. Разработанные методики внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения ФГБУ «НИИТО им. Я.Л. Цивьяна» МЗ РФ, в работу нейрохирургических отделений Городской клинической больницы № 1 и Областной клинической больницы г. Новосибирска. Полученные данные включены и используются в педагогическом процессе при обучении клинических ординаторов ФГБУ «НИИТО им. Я.Л. Цивьяна» МЗ РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанные медицинские технологии при удалении менингиом сложной локализации на основе излучения неодимового лазера являются, по сравнению с традиционными, малотравматичными, эффективными и безопасными; об эффективности их свидетельствуют снижение в отдалённом после-
операционном периоде очаговой неврологической симптоматики, частоты развития эпилептического синдрома, первичной инвалидизации и повышение уровня качества жизни этих больных.
-
Об эффективности использования свидетельствует уменьшение доли больных с рецидивами данного вида опухолей в отдалённом послеоперационном периоде.
-
Применение неодимового лазера на этапах удаления базальных и парасагиттальных менингиом позволяет в отдалённом послеоперационном периоде улучшить функциональное состояния головного мозга, не ухудшать систолическую скорость мозгового кровотока артерии и пульсативный индекс этих больных.
Степень достоверности и апробация материалов диссертации. Достоверность полученных результатов определяется репрезентативным объёмом выборки, использованием современных методов исследования и адекватных методов статистической обработки результатов. Основные положения работы доложены и обсуждены на XII Международной научно-технической конференции «Актуальные проблемы электронного приборостроения» АПЭП-2014 (октябрь, 2014, г. Новосибирск), VII Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Цивьяновские чтения», НИИТО (ноябрь, 2014, г. Новосибирск), Новосибирской ассоциации нейрохирургов (апрель, 2015), VIII Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Цивьяновские чтения», НИИТО (ноябрь, 2015, г. Новосибирск), Новосибирской ассоциации нейрохирургов (апрель, 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 1 статья в журнале, включённом в международные библиографические и реферативные базы данных SCOPUS, 1 пособие для врачей.
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 159 страницах, содержит 34 таблицы, 26 рисунков, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, содержащего 230 источников, включая 57 отечественных и 173 зарубежных.
Личный вклад автора. Автор лично участвовал в разработке дизайна клинического исследования, производил отбор пациентов, клиническое обследование и оценку отдалённых результатов лечения больных с церебральными менингиомами, оперированных с использованием неодимового лазера; принимал участие в проведении хирургического лечения пациентов. Весь клинический материал проанализирован и статистически обработан автором самостоятельно.
Технологии удаления и результаты хирургического лечения церебральных менингиом на современном этапе
Особое внимание при удалении парасагиттальных менингиом большинством хирургов уделяется планированию и формированию кожного разреза в связи с участием экстрацеребральных сосудов с компенсаторной функцией при обтурации верхнего сагиттального синуса. По их мнению, оптимальным разрезом является S-образный разрез. Он позволяет наилучшим образом сохранить сформированный венозный кровоток через диплоические и кожные вены [47, 54].
Размер трепанационного окна планируется так, чтобы обнажить ТМО на несколько сантиметров от края менингиомы. Объёмное образование может располагаться как с одной, так и с обеих сторон от ВСС. Если даже менингиома расположена с одной стороны от ВСС, формирование трепанационного окна должно распространяться и за среднюю линию на противоположную сторону, чтобы обнажить ВСС вдоль опухолевого узла. С помощью высокооборотистых пневмо- или электротрепана формируют фрезевые отверстия с обеих сторон от синуса на расстоянии около 3–4 см друг от друга и выполняют пропиливание кости между ними, формируя костный лоскут. Пропиливание кости над синусом осуществляется в последнюю очередь, сначала в передних отделах, а затем уже в задних. Если при удалении костного лоскута отмечается обширное гиперостозное изменение, то костный лоскут в конце операции обратно не ставится, а при небольшом гиперостозе он удаляется с помощью пневмо- или электротрепана с последующей коагуляцией места резекции и установкой костного лоскута обратно в конце операции.
Обнажённая твёрдая мозговая оболочка подшивается к краям сформированного трепанационного окна и дальнейшее вскрытие осуществляется под микроскопом. Разрез ТМО начинают с латерального края краниотомии, проводя его дугообразно в направлении средней линии кпереди и кзади, соблюдая особую осторожность в отношении переходных вен, особенно рядом со средней линией. При проращении и разрушении ТМО менингиомой она удаляется вместе с опухолью. Теоретически кровоснабжение опухоли после вскрытия ТМО прекращается по всем направлениям, кроме медиального края. После того как произведут рассечение и откидывание ТМО, выполняют диссекцию между опухолевым узлом и корой. Диссекцию начинают с латеральной границы, продолжая в медиальном направлении с помощью коагуляции и рассечения арахноидальных спаек, осторожно отсепаровывая и сохраняя незаинтересованные сосуды. Плоскость диссекции расширяют, используя небольшие ватники. Следующим этапом осуществляется коагуляция капсулы и интракапсулярное удаление не менее 70 % опухолевой ткани от её объёма с помощью УЗА или электрокоагуляции с отсосом, с последующим удалением капсулы. Капсулу аккуратно отделяют от гипертрофированных вен. Повреждение или коагуляция этих вен крайне нежелательна и опасна развитием впоследствии отёка головного мозга за исключением передней трети синуса. Удаление нижнего полюса опухолевого узла с капсулой в глубинно расположенных парасагиттальных менингиомах осуществляется очень аккуратно в связи с возможностью травмирования ветвей передней мозговой артерии (ПМА). Эти ветви могут быть короткими и участвовать в кровоснабжении менингиомы. При их повреждении единственным способом осуществить гемостаз будет необходимость коагулировать весь ствол ПМА. Поэтому в некоторых случаях при трудности удаления капсулы и возможной вероятности травмирования ветвей ПМА хирургом принимается решение обработать остатки фрагментов капсулы электрокоагуляцией и не удалять их [6, 47].
Манипуляции на верхнем сагиттальном синусе и большом серповидном отростке начинают только после удаления практически всей опухоли [6, 47].
От проходимости верхнего сагиттального синуса зависит метод его обработки. В соответствии со степенью вовлечения верхнего сагиттального синуса в патологический процесс С.В. Можаев с соавт. предложили пять вариантов поражения синуса менингиомой. При I варианте опухоль поражает один наружный листок стенки синуса, при II – оба листка или его угол, при III – прорастает в одну или две стенки синуса, частично окклюзируя его просвет и распространяясь на серповидный отросток, при IV – прорастает в две или три стенки синуса, полностью облитерируя его просвет, распространяется на серповидный отросток, имеет одностороннюю локализацию, при V варианте – опухоль окклюзирует синус, прорастая во все его стенки, серповидный отросток, и имеет двустороннее распространение [25].
Sindou M.P. и его коллеги классифицировали вовлечение верхнего сагиттального синуса в патологический процесс с помощью шести вариантов. I вариант – рост из наружной поверхности стенки синуса, при II – прорастает в латеральную стенку синуса, при III – прорастает в обе стенки синуса, при IV – прорастает в латеральные стенки и крышу синуса, при V и VI варианте опухоль полностью окклюзирует синус с/без одной свободной стенки синуса [202]. В России хирурги придерживаются в основном классификации С.В Можаева.
При менингиоме угла или поражении боковой стенки синуса с полностью проходимым верхним сагиттальным синусом для радикального удаления опухолевого узла ряд отечественных авторов рекомендует наложить изогнутый сосудистый зажим или клипсу на макроскопически неизменённую ТМО и резецировать участок инфильтративной ТМО с последующим зашиванием края синуса непрерывным атравматическим швом [6, 47, 54]. Данная методика применяется только при условии, если просвет ВСС не сужен более чем на 50 %. Если просвет ВСС сужен больше 50 % и по нему резко снижен кровоток, то краевую резекцию хирург выполнять не должен. В данном случае решается вопрос: либо обработать электрокоагуляцией и оставить врастающую в просвет синуса часть опухолевого узла неудалённой, либо удалить внутрисинусную часть опухоли, обработать электрокоагуляцией инфильтративную стенку ВСС и осторожно её зашить, положив сверху «Тахокомб». Исключение составляют только менингиомы передней трети ВСС. По данным РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и ряда отечественных и зарубежных авторов, считается, что удаление внутрисинусного узла более травматично и не ведёт к статистически достоверному снижению вероятности развития продолженного роста [47, 54, 186].
Современные методы нейровизуализации в диагностике церебральных менингиом
Для визуализации головного мозга и верификации рецидива или продолженного роста церебральных менингиом или их отсутствия использовался МР-томограф фирмы Toshiba Vantage exelART, с напряжённостью магнитного поля 1,5 T и мультисрезовый спиральный компьютерный томограф Aquilion 64 с ангиопрограммой фирмы Toshiba. Для более полной информации и подтверждения опухолевого процесса или его отсутствия при проведении МРТ и МСКТ использовалось контрастное усилении («Омнискан» или «Магневист» и «Омнипак»). Также для оценки послеоперационного контроля в отдалённом послеоперационном периоде использовались МРТ и КТ, выполненные на других аппаратах.
Был проведён анализ показателей церебрального кровотока по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на аппарате фирмы MultiDop DWL (Electronische Systeme GmbH, Германия) у пациентов, прооперированных со сложными менингиомами головного мозга в отдалённом послеоперационном периоде (более 5 лет с момента проведения операции). Последовательно с двух сторон методом ТКДГ исследовалась с помощью локации линейная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии (СМА) темпоральным доступом на глубине 50 мм, ультразвуковым зондом с частотой 2 МГц. Для косвенной оценки внутричерепного давления использовали пульсативный индекс PI . За норму брались показатели максимальной систолической линейной скорости кровотока в СМА от 91 + 16,9 см/с до 78,1 ± 15,0 см/с и PI = 0,86 + 0,14 в возрастной группе от 40 до 60 лет [57, 174].
В отдалённом послеоперационном периоде (более 5 лет с момента проведения операции) был также проведён ретроспективный анализ функционального состояния головного мозга у всех 389 прооперированных больных по показателям ЭЭГ на аппарате фирмы Nikon Cohden, Япония. Сопоставлялась частота патологических изменений электрической активности головного мозга согласно классификации Л.Р. Зенкова [10]. Анализу подвергались следующие проявления патологических изменений ЭЭГ: 1) диффузные изменения (лёгкие, умеренные, выраженные); 2) очаговые изменения; 3) признаки дисфункции срединных структур; 4) наличие эпилептиформной активности.
В группе исследования помимо стандартных методов удаления церебральных менингиом с применением увеличительной оптики (операционный микроскоп OPMI (Vario) производства фирмы Carl Zeiss, Германия, либо с использованием бинокулярной лупы этой же фирмы), микрохирургической техники (наборы микрохирургического инструментария производства г. Казани и фирмы Aesculap, а также краниотом Elan E фирмы Aesculap), биполярной электрокоагуляции Aesculap GN 300 и ультразвукового дезинтегратора-аспиратора (УЗХ-М-2 фирмы «МЕДА-НН», г. Нижний Новгород, и ультразвукового аспиратора Sonaca фирмы Soring) на различных этапах удаления опухолевого узла использовались оригинальные лазерные технологии с применением хирургического неодимового лазера. На некоторые из оригинальных методик и технологические приёмы ранее были получены патенты. Эти методики подробно описаны в монографии В.В. Ступака и соавт. [47] С 1995 по 2010 год использовали неодимовый лазер, который был изготовлен в Институте лазерной физики СО РАН, а с 2007 года и по сей день наряду с прежним лазером был использован неодимовый лазер Medilas Fibertom 8110 производства фирмы Dornier MedTech, Германия.
Эти лазеры сходны по своим основным характеристикам и представляют собой твердотельные лазеры инфракрасного диапазона спектра с длиной волны () 1,064 мкм. Максимальная выходная мощность основного излучения составляет 100 Вт. Лазерное излучение от рабочего лазера до операционного поля подавалось с помощью стерильного кварцевого световода диаметром 800 мкм и длиной до 2 м. На дистальном конце световода была специальная насадка с двояковыпуклой линзой для фокусировки излучения.
Оценка общего состояния пациентов проводилась с помощью анализа истории болезни перед операцией, в раннем послеоперационном периоде и в отдалённом послеоперационном периоде при очном осмотре пациента (более 5 лет с момента проведения операции).
Двигательные нарушения оценивались по общепринятой в неврологии пятибалльной системе (А.А. Скоромец) [42]. Выставлялся лёгкий парез при мышечной силе в 4 балла, умеренный при мышечной силе в 3 балла, а 1–2 балла соответствовали глубокому парезу.
Учитывая обильное разнообразие клинических проявлений дефицита черепно-мозговых нервов, в настоящее время не существует единой системы оценки дефицита ЧМН, а в литературе присутствуют попытки описать неврологический дефицит только той или иной группы ЧМН. Поэтому мы использовали для статистической обработки этих данных разработанную нами единую шкалу оценки полученных данных. Суть данной шкалы сводится к следующему: отсутствие неврологического дефицита какого-либо черепно-мозгового нерва оценивалось в 0 баллов. Развитие пареза, гипостезии вследствие повреждения черепно-мозгового нерва соответствовало 1 баллу. Полное выпадение (плегии, анестезии) функции повреждённого черепно-мозгового нерва оценивалось в 2 балла (таблица 9).
С помощью данной шкалы мы систематизировали и смогли объективно сравнить состояние функции ЧМН у одного пациента за длительный период времени и отследить динамику данных неврологических расстройств у пациентов разных групп. Дефицит ЧМН оценивался до операции, в раннем и в отдалённом послеоперационных периодах более 5 лет.
В объективную оценку общего состояния пациента входит не только оценка неврологического статуса, но также наличие или отсутствие эписиндрома. Также была проведена оценка индекса качества жизни (ИКЖ) пациента, определяемая по модифицированной шкале Карновского (Karnofsky Performance Index) (D.A. Karnofsky, J.H. Borchenal, 1949; M.W. O`Dell, D.P. Lubeck, 1995) до операции, в раннем и отдалённом послеоперационном периоде, более 5 лет после операции при очном осмотре (таблица 10).
Динамика неврологического дефицита черепно-мозговых нервов в раннем и в отдалённом послеоперационных периодах у пациентов, оперированных по поводу базальных менингиом
Полученные клинические результаты исследования хирургии парасагиттальных менингиом головного мозга, изложенные в данном разделе, говорят о том, что использование разработанных оригинальных лазерных технологий удаления парасагиттальных менингиом головного мозга подтверждает малую травматичность лазерных операций, во-первых, за счёт высоких коагулирующих свойств данной длины волны, эффективного гемостаза, создания оптимальных условий работы хирургу при удалении опухоли. Во-вторых, за счёт бесконтактного принципа действия лазерного излучения, позволяющего без дополнительной травмы окружающего мозга эффективно проводить внутреннюю декомпрессию опухоли, сохранять важные пути венозного оттока. Всё это в итоге влияет на повышение степени радикальности выполняемых операций, выраженности отека мозга в послеоперационном периоде, способствует более быстрому и эффективному купированию отёка и регрессу моторных нарушений как в раннем, так и в отдалённом послеоперационном периоде.
Об этом свидетельствуют исследования двигательных нарушений у больных, оперированных традиционными технологиями и с дополнительным использованием хирургического лазера. В отдалённом послеоперационном периоде выявлен достоверно значимый регресс очаговой неврологической симптоматики и статистически значимое снижение числа двигательных расстройств в исследуемой группе по сравнению с группой сравнения (р 0,05). К этому же сроку у 70 (62,5 %) пациентов отсутствовал двигательный дефицит. У оставшихся 42 (37,5 %) человек имелись двигательные нарушения преимущественно лёгкой степени выраженности: у 21 (18,7 %) имелся лёгкий парез, у 14 (12,5 %) умеренный, глубокие парезы диагностированы у 7 (6,3 %) человек. В группе сравнения к этому сроку также увеличилось число пациентов без двигательных нарушений – до 46 (45,1 %) человек. У остальных 56 (55,2 %) больных они были представлены преимущественно умеренными и глубокими парезами.
Изучение динамики сенсорных нарушений у пациентов обеих групп показало, что они носили более стойкий характер. Установлено, что в отдалённом послеоперационном периоде число больных с сенсорными расстройствами уменьшалось в обеих группах, но без статистически значимого различия (р 0,1).
Динамика характера и частоты встречаемости эпиприпадков оперируемых больных свидетельствует о том, что применение лазерных технологий позволяет статистически значимо увеличить число больных, которые полностью от них избавились (р 0,05). Лишь 15,2 % больных группы исследования имели судорожный синдром, в то время как в группе сравнения эти показатели составляли 29,4 %. При этом в группе больных, где использовался лазер, преобладала наиболее легкая их форма – джексоновские, а в группе сравнения – общие генерализованные приступы.
Динамика неврологического дефицита черепно-мозговых нервов в раннем и в отдалённом послеоперационных периодах у пациентов, оперированных по поводу базальных менингиом
Специфика клинического течения заболевания базальными менингиомами, особенно ольфакторной ямки, заключается в порой бессимптомном и длительном течении данной патологии в связи с медленным их ростом. Нередко клинические симптомы развиваются уже при большом и порой гигантских размеров опухолевом узле и проявляются в связи с тем, что менингиома компримирует или вовлекает в патологический процесс магистральные сосуды, черепно-мозговые нервы и функционально важные анатомические структуры головного мозга. В первую очередь это относится к черепно-мозговым нервам.
В данном исследовании было проведено изучение функций черепно-мозговых нервов у 175 пациентов, которые были оперированы первично по поводу базальных менингиом. Оперируемые были разделены также на группу исследования и группу сравнения. Группу сравнения составили 75 человек, у которых базальные менингиомы были удалены с помощью традиционных методик микрохирургии. 100 оперированных вошли в группу исследования, здесь при резекции базальных менингиом дополнительно использовано лазерное излучение неодимового лазера с длиной волны 1,064 мкм.
Оценку функций черепно-мозговых нервов проводили до операции, в раннем и в отдалённом послеоперационных периодах (в сроки наблюдения от 6 до 18 лет). Нарушение функции черепно-мозговых нервов зависело напрямую от локализации опухолевого узла. При расположении менингиомы в передней черепной ямке страдали функции обонятельного, зрительного нервов, реже группа глазодвигательных нервов. Если опухолевый узел располагался в области медиального крыла основной кости и в него был вовлечен кавернозный синус, то в основном страдала группа глазодвигательных нервов, реже диагностировали нарушение функции тройничного нерва. При расположении опухоли в области задней черепной ямки в зависимости от её размера и роста в клинической картине наблюдалась симптоматика поражения нервов мосто-мозжечкового угла и бульбарной группы.
Учитывая отсутствие единой универсальной шкалы, с помощью которой можно было бы оценить наличие дефицита черепно-мозговых нервов, использовалась шкала, описанная в монографии В.В. Ступака [47], за основу которой были взяты шкалы, разработанные в 1999 году L.N. Sekhar с соавт. для оценки неврологического дефицита групп глазодвигательных нервов и K.M. Little с соавт. для нервов задней черепной ямки. Суть использованной шкалы заключается в следующем: при отсутствии дефицита черепно-мозговых нервов результат оценивался в 0 баллов, при наличии частичного нарушения функции какого-либо из черепно-мозговых нервов (парез, гипестезия) – в 1 балл. Полная потеря функции черепно-мозгового нерва (плегия, анестезия) соответствовала 2 баллам. С помощью данной шкалы была произведена оценка динамики неврологического дефицита черепно-мозговых нервов с локализацией менингиом в передней, средней и задней черепных ямках до операции, в раннем и в отдалённом послеоперационных периодах. Анализ дооперационного дефицита черепно-мозговых нервов в обеих группах приведен в таблице 19.
Электрическая активность головного мозга в отдалённом периоде наблюдения после удаления церебральных менингиом
Изучение показателей возникновения рецидивов в зависимости от степени радикальности выполненной операции по D. Simpson показало, что при I степени радикальности в группе исследования использование лазерных технологий позволяет снизить число рецидивов до 3,33 % случаев, что в процентном соотношении практически в четыре раза ниже числа рецидивов в группе исследования (13,3 %) – р 0,1. При II степени радикальности лазерные технологии также позволяют в процентном соотношении статистически достоверно уменьшить число рецидивов до 13,4 % (более чем в два раза) по сравнению с группой исследования, где они диагностированы в 29,1 % случаев. Общее же количество рецидивов в группе исследования при радикально выполненных операциях было статистически достоверно ниже и составило 10,7 % (12 человек) по сравнению с группой сравнения, в которой диагностированное число рецидивов составило 25,7 % (18) – р – 0,0128.
В связи с высокой радикальностью выполненных операций (I, II степень по D. Simpson) с применением лазера в группе исследования, естественно, продолженного роста новообразований не могло быть и, конечно, не зафиксировано. В группе сравнения при нерадикально выполненных вмешательствах (III и IV степень) продолженный рост был выявлен в 3 (15 %) и в 4 случаях (33,3 %) соответственно.
Наряду с применением технологии резекции парасагиттальных менингиом гистологическая структура новообразования напрямую влияет на их рецидивирование. Об этом свидетельствует то, что удаление типических менингиом с использованием лазера позволяет в процентном соотношении в три раза снизить число их рецидивов, по сравнению с группой исследования до 3,3 % против 11,1 % в группе сравнения (р – 0,0688). Кроме этого, в группе сравнения после удаления типических ПСМ были зафиксированы 3 (3,7 %) случая их продолженного роста.
Атипические менингиомы дают большее число рецидивов вне зависимости от технологии их удаления. Так, у оперированных с использованием лазера рецидивы зафиксированы в 31,25 % случаев против 33,3 % группы сравнения (р -1,0). Кроме этого, продолженный рост атипических менингиом в группе сравнения зафиксирован у 22,2 % пациентов.
Анапластические менингиомы в обеих группах рецидивировали в 100 % случаев в течение первых двух лет.
Наиболее часто рецидивы новообразований возникали, по нашим данным, в первые пять лет с момента выполненной операции и диагностировались в группе исследования среди всех рецидивов в 66,7 % случаев, в группе сравнения - в 61,1 %. Но при этом лазерные технологии резекции ПСМ позволяют увеличить в два раза средний срок межрецидивного периода - до 24,83 ± 5,72 месяца, в то время как эти показатели у оперированных стандартными технологиями составляли 13,6 ± 3,31 месяца (р 0,05).
В отдалённом послеоперационном периоде (свыше 5 лет с момента проведения операции) количество рецидивов в процентном отношении у всех оперированных больных уменьшалось почти в два раза и составляло в группе исследования 33,3 %, в группе сравнения - 38,9 % случаев. При этом средний срок межрецидивного периода составлял примерно одинаковые величины - 77,5 ± 16,51 и 72,5 ± 5,32 месяца (р 0,1).
Продолженный рост новообразований в сроки до 5 лет с момента выполненной операции был установлен только в группе сравнения у 4 (57,1 %) человек при среднем времени до его развития 27,6 ± 12,6 месяца. В отдалённом периоде он был зафиксирован у 3 пациентов (42,9 %) при среднем времени до его наступления в 67 ± 7,1 месяца.
Преимущества использования лазера на этапах удаления ПСМ отчётливо видно при анализе и статистической обработке клинических результатов у общего количества как рецидивов, так и продолженного роста за весь период наблюдения. Нами установлено, что лазерные технологии достоверно уменьшают 103 эти показатели по сравнению с технологиями стандартного их удаления на 13,8 % (р – 0,0107).
Суммируя полученные клинические данные в отдалённом послеоперационном периоде после удаления ПСМ в виде развития рецидивов, продолженного роста, средних сроков их возникновения, можно с уверенностью утверждать об эффективности применения лазера при удалении сложных церебральных менингиом. Эти результаты объясняют и подтверждают положительный эффект высокоинтенсивного лазерного излучения с данной длиной волны и созданных на его основе оригинальных технологий резекции ПСМ. Одна из них – применение лазерного инструмента на этапах удаления матрикса и резекции гиперостоза – позволяет существенно повысить уровень радикальности выполненных операций. С этой целью операцию всегда заканчивали обязательной фотокоагуляцией матрикса опухоли на ТМО, ВСС и окружающей его нормальной твердой мозговой оболочки до появления коагуляционного некроза по оригинальной технологии. Лазерное излучение, по сравнению с обработкой матрикса моно- или биполярной электрокоагуляцией, которые обладают только коагулирующим воздействием, обеспечивает также эффект вапоризации. Наряду с фототермической вапоризацией остаточной опухолевой массы, находящейся в стенке ВСС и в его полости, благодаря объёмному прогреву ткани опухоли на границе с интактной ТМО высокоинтенсивным лазерным излучением дополнительно происходит термический апоптоз оставшихся опухолевых клеток. Именно такая методика и обеспечивала заметное снижение числа рецидивов по сравнению со стандартными хирургическими приёмами и в этой работе подтверждена нашими исследованиями, полученными в отдалённом послеоперационном периоде.