Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 11
1.1 Распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и варианты лечения грыж межпозвонковых дисков 11
1.2 История развития хирургических методов лечения грыж межпозвонковых дисков 14
1.3 История развития эндоскопических методов в хирургии позвоночника 18
1.4 Варианты эндоскопических методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника 21
1.5 Современные результаты применения перкутанной эндоскопической дискэктомии в лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника 32
Глава II Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика исследования 35
2.2 Общая характеристика клинических групп 36
2.3 Методы статистической обработки полученных данных 43
2.4 Методы диагностики 44
Глава III Хирургические методы лечения грыж межпозвонковых дисков 55
3.1 Описание метода микроэндоскопической дискэктомии 55
3.1.1 Микроэндоскопический интраламинарный доступ 55
3.1.2 Постеролатеральный микроэндоскопический доступ 60
3.1.3 Применение высокоскоростных боров и системы непрерывной ирригации-аспирации 62 3.2 Описание метода перкутанной эндоскопической поясничной дискэктомии 64
3.2.1 Перкутанный эндоскопический интраламинарный доступ 65
3.2.2 Перкутанный эндоскопический постеролатеральный доступ 69
3.2.3 Перкутанный эндоскопический трансфораминальный доступ 72
3.2.4 Применение интраоперационного электрофизиологического нейромониторинга и резекционной фораминотомии 77
ГЛАВА IV Результаты исследования 81
4.1 Оценка инвазивности хирургического вмешательства 81
4.2 Оценка динамики болевого синдрома, чувствительных и двигательных нарушений 85
4.3 Оценка динамики качества жизни 88
4.4 Оценка исходов лечения 89
4.5 Влияние дополнительных методов 91
4.6 Оценка хирургических осложнений 94
4.7 Клинические примеры 97
Заключение
- История развития хирургических методов лечения грыж межпозвонковых дисков
- Общая характеристика клинических групп
- Постеролатеральный микроэндоскопический доступ
- Оценка динамики болевого синдрома, чувствительных и двигательных нарушений
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время одной из самых распространенных причин обращения к врачу
является боль в спине. Подобную боль в различной степени испытывали 80-100 %
населения земли. В течение года боли в спине отмечаются примерно у 20 % лиц в
популяции и у 50 % лиц трудоспособного возраста (Дамулин И.В. Боли в спине:
диагностические и терапевтические аспекты // М.: РКИ Соверо пресс, 2008. 40 с).
Боль в спине существенно ограничивает активность пациентов, ухудшает качество
жизни, а в отдельных случаях, изменяет психоэмоциональный статус (Подчуфарова,
Е.В. и др. Боль в спине // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с). Растущий темп жизни
трудоспособного населения, отсутствие регулярных занятий лечебной физкультурой,
неправильное питание, приводящее к избыточной массе тела, дисфункция
мышечного корсета, возрастные дегенеративно-дистрофические изменения
позвоночника приводят к увеличению количества пациентов с грыжами
межпозвонковых дисков. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
выходят на первое место по частоте встречаемости в практике нейрохирурга. При
наличии грыжи межпозвонкового диска, отсутствии эффекта от консервативной
терапии и/или нарастании неврологического дефицита пациентам рекомендуется
проведение оперативного лечения. Большинство операций, связанных с грыжами
межпозвонкового диска, выполняемых на поясничном уровне, проводятся с
помощью применения микроскопа могут быть объединены термин
«микродискэктомия». По мнению многих хирургов - это «золотой стандарт»
хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Однако стремление
уменьшить объем вмешательства, кровопотерю, риски развития возможных
отсроченных осложнений привели активному внедрению ндоскопических
технологий, которые в первую очередь направлены на улучшение качества жизни пациента и уменьшение инвазивности по сравнению с традиционными открытыми операциями.
і
Степень разработанности темы
При анализе современных публикаций отмечается тенденция к увеличению
примения эндоскопических методик хирургии позвоночника. Перкутанные
эндоскопические методы удаления грыж межпозвонковых дисков позволяет достигать хороших результатов у пациентов с диско-радикулярным конфликтом и дискогенными болевыми синдромами. Существующие отечественные исследования применения перкутанных эндоскопических методов хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков не многочислены, отсутствуют детальное описание техники, оценка эффективности дополнительных интраоперационных методов методов отдаленных результатов. В отечественной литературе ет абот по детализации особенностей данных методов, их специфичности и алгоритмизации распределения пациентов, по описанным критериям, для определения максимально эффективного эндоскопического метода, что послужило основанием ля выбора темы анного иссертационного исследования. Цель исследования
Определить показания, противопоказания и хирургическую технику проведения перкутанной эндоскопической дискэктомии ри различных вариантах грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Задачи исследования
-
Определить варианты анатомической локализации грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, при которых возможно применение перкутанной эндоскопической дискэктомии;
-
Оценить технические возможности и преимущества перкутанной эндоскопической и микроэндоскопической дискэктомий при различных вариантах грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника;
-
Сравнить степень инвазивности, временя послеоперационной активизации, сроки госпитализации и временной нетрудоспособности при применении перкутанного и
микроэндоскопического методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника;
-
Определить и оценить дополнительные интраоперационные методы, позволяющие уменьшить длительность операции, риски интра- и послеоперационных осложнений.
-
Разработать алгоритм дифференцированного выбора эндоскопического метода лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Научная новизна
Основываясь на данных методов диагностики и клинических результатах, разработан новый алгоритм выбора эндоскопического метода хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Определены показания и противопоказания к применению перкутанных эндоскопических методов, усовершенствованы и описаны техника и особенности проведения эндоскопических дискэктомий на пояснично-крестцовом тделе позвоночника.
Теоретическая и практическая значимость
Проведенное исследование позволило разработать дифференцированный подход
к хирургическому лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового
отдела позвоночника. В ходе исследования достигнуты хорошие клинические и
социально-экономические результаты в виде стойкого регресса болевого синдрома,
сокращения объема и времени проведения хирургического вмешательства, сроков
госпитализации и временной нетрудоспособности. Выбор метода хирургического
лечения, выработанный результате проведенного исследования, позволит
безопасно внедрять данные технологии в практику других нейрохирургических
отделений, достигать аналогичных хороших клинических результатов, увеличить
объем проводимых эндоскопических вмешательств тем самым изменить
существующее соотношение между классическими и эндоскопическими методами лечения в пользу значительно более минимально-инвазивных эндоскопических технологий.
Методология и методы исследования
Методология исследования базируется на современных еоретических и практических основах отечественной и зарубежной нейрохирургии. В исследование использовались: неврологический осмотр, данные рентегенологических (КТ, обзорная рентгенография и с функциональными пробами), МРТ, анализ шкал и опросников (ВАШ, ODI, Macnab), а также оценка временных параметров длительности хирургического лечения, роков активизации, госпитализации и временной нетрудоспособности.
Объект исследования - пациенты с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцого отдела позвоночника и наличием симптоматичного диско-радикулярного конфликта.
Предмет исследования - клинические нейровизуализационные данные
полученные в результате применения перкутанных эндоскопических методов хирургического лечении пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Перкутанные эндоскопические методы хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового тдела позвоночника, имеют множество преимуществ, аких ак: значительное уменьшение хирургической травмы окружающих тканей и самого объема вмешательства, сокращение времени проведения операции, более ранняя активизация пациентов, уменьшение сроков госпитализации, реабилитации и временной нетрудоспособности.
-
Применение перкутанных эндоскопических методов позволяет добиваться лучших клинических езультатов, уменьшить риск отдаленных послеоперационных осложнений виде образования рубого убцово-спаечного процесса в зоне операции и нестабильности оперированного позвоночного сегмента.
-
Разработанная тактика выбора метода проведения различных вариантов удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового дела позвоночника позволяет четко определить наиболее подходящий метод в каждом
клиническом чае, минимизировать риски интраоперационных послеоперационных осложнений, значительно повысить качество оказываемой медицинской помощи.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется достоверным
статистическим анализом данных в остаточной выборке пациентов, акже
современными объективными и валидизированными методами. Официальная
апробация диссертационной работы состоялась на заседании ученого совета
Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр
неврологии» 28 сентября 2016 года. Основные положения и результаты исследования
представлены и обсуждены на следующих всероссийских и международных
мероприятиях: Всероссийская конференция международным участием
«Поленовские чения» (Санкт-Петербург, 2015 г.), VII Всероссийский съезд нейрохирургов (Казань, 2015 г.), VI съезд ассоциации хирургов-вертебрологов «Вертебрология в России: перспективы, проблемы и пути решения» (Краснодар, 2015 г.), VII съезд ассоциации хирургов-вертебрологов (Москва, 2016 г.).
Внедрение результатов работы
Полученные результаты внедрены в практику работы нейрохирургического отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии». Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в виде статей и тезисов в сборниках съездов, конференций и симпозиумов, из которых 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Личный вклад автора
Автору принадлежит определяющая роль в разработке протокола исследования, постановке задач, в обосновании выводов и практических рекомендаций. Автором проанализированы основные отечественные и зарубежные источники литературы.
Самостоятельно проведено обследование и хирургическое лечение больных с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, первичная обработка опросников и шкал, заполняемых пациентами. Аналитическая и статистическая обработка, обобщение полученных данных выполнены непосредственно автором. Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (115 источников литературы, из которых 34 отечественных, 81зарубежных и 2 собственных публикации автора) и приложений. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста, включая 63 рисунка, 5 таблиц.
История развития хирургических методов лечения грыж межпозвонковых дисков
Слово «эндоскопия» произошло от слов «endo» и «scopien», что в переводе с греческого означает «видение внутри». Первый медицинский эндоскоп был изобретен в 1806 г. Филиппом Бозини в Германиии был назван Leichtleiter (световой передатчик) [39]. Прибор состоял из тонкой канюли, через которую свет от пламени свечи проецировался внутрь органов и полостей организма (прямая кишка, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь или влагалище) с целью изучения анатомии (Рис. 1). Значительным недостатком прибора было отсутствие оптической увеличивающей системы, поэтому он не был принят докторами в связи с неадекватной видимостью и болезненностью процедуры. Работа Bozzini была запрещена Венской Хирургической Академией в связи с «небезопасной любопытностью», а изобретатель Bozzini вскоре умер в возрасте 35 лет.
Первый эндоскоп «Lichtleiter» (1805г.) [39]. Дальнейшее развитие эндоскопии связано с такими учеными как Desormeaux, Bevan, Kussmaul, Nitze, Beneche, Leiter, Kelling, Jacobeus и имело сложный путь с чередой преград в виде непонимания и отрицания актуальности направления эндоскопических технологий. В 1938 г. Pool J.L. первым применил эндоскопические технологии в хирургии позвоночника. Он описал использование эндоскопа для визуализации нервных структур при грыжах межпозвонковых дисков[94, 94].
Ottolenghi С.Е. и Argentina P.A. в 1955 г. и Craig F.S. в 1956 г. сообщили о проведенной ими биопсии межпозвонковых дисков с эндоскопической визуализацией, используя задне-боковой (постеролатеральный) доступ [91, 47].
Современная эра эндоскопии началась в 70-е годы ХХ века с внедрения техник видеоассистенции, что привело к разработке эндоскопических процедур в стерильных условиях, а также ускорило развитие обучающего процесса эндоскопическим процедурам посредством фотографий и видеозаписей. Благодаря внедрению видеотехники в хирургию, значительно расширился спектр применения данных методик, что позволило производить менее травматичные операции в различных направлениях хирургии, в том числе и хирургии позвоночника.
Развитие эндоскопических технологий в хирургии позвоночника можно разделить на 2 направления. Первое направление разрабатывало методики заднего интраламинарного миниинвазивного доступа с применением видеоассистенции и прохождением через позвоночный канал. Данные операции включают в себя схожие с микродискэктомией этапы, но проводятся под контролем эндоскопа, а не операционного микроскопа. Smith M.W. и Foley К.Т. в 1998 г. первыми описали технику выполнения «микроэндоскопической дискэктомии» (МЭД). Они сообщили о 100 проведенных операциях с использованием эндоскопической ассистенции и получили отличные результаты у 85 и хорошие у 11 пациентов. По их данным пациенты проводили в стационаре в среднем 9,5 часов, а срок временной нетрудоспособности составил 2–42 дня, что значительно меньше, чем пациенты после микродискэктомии [104].
Вторым направлением являются методики, основанные на выполнении заднебокового пункционного доступа в области фораминального отверстия, минуя позвоночный канал. Впервые заднебоковой пункционный доступ выполнили независимо друг от друга в США P. Kambin и S. Hijikata в Японии [65]. В их работах производилась пункционная нуклеотомия без эндоскопической визуализации под рентген -контролем. Р. Kambin и H. Gellman 1983 г. разработали новый метод лечения корешкового болевого синдрома, названный как «чрезкожная поясничная дискэктомия». Данные методики впоследующем получили общее название «перкутанная эндоскопическая дискэктомия» (ПЭД). В данной работе авторы описали анатомические особенности строения поясничного отдела и доказали безопасность доступа к межпозвонковому диску через так называемый треугольник безопасности, который в последующем был назван «треугольник Камбина» [76]. В дальнейшем оба автора описали внедрение эндоскопической визуализации и отдаленные результаты после данных операций [67,78].
В 1986 г.A. Schreiber комбинировал данную методику с эндоскопической визуализацией. Им был описан бипортальный метод, при котором один рабочий порт использовался для удаления фрагментов диска, а эндоскопическая визуализация осуществлялась через порт, установленный с противоположной стороны. Таким образом, в операции участвовали два хирурга одновременно, и с целью создания рабочего пространства для установки эндоскопа требовалось удалить часть межпозвонкового диска вслепую [103, 5]. В 1993 г. Mayer H.M. и Brock M. опубликовали рандомизированное проспективное исследование, в котором провели сравнительный анализ ПЭД и МДЭ в раннем и отсроченном послеоперационных периодах (период наблюдения 2 года). В раннем послеоперационном периоде после ПЭД болевые ощущения в пояснице и/или нижней конечности отсутствовали в 92,3 % случаев. В отсроченном послеоперационном периоде болевой синдром полностью отсутствовал только в 47 % случаев. В группе МДЭ болевой синдром в раннем послеоперационном периоде отсутствовал у 65 % и 25 % пациентов спустя 2 года. Однако в группе МДЭ только 72,2 % смогли вернуться к прежней трудовой деятельности, тогда как в группе ПЭД к своей прежней работе вернулись 95 % пациентов[86]. Начиная с 1806 г., когда был разработан первый эндоскоп, не смотря на запрет его применения Венской Хирургической Академией, эндоскопические методы получили стремительное развитие и широкое применение практически во всех отраслях медицины. Все большее количество хирургов выбирают эндоскопические методы, считая их более эффективными и менее травматичными. Благодаря параллельному развитию видео-, цифровой и оптической техники удалось значительно улучшить качество визуализации, разработать новые подходы, уменьшить риск интраоперационных осложнений, расширить спектр возможных, с применением эндоскопии, хирургических вмешательств.
Общая характеристика клинических групп
Данное исследование проводилось на базе нейрохирургического отделения ФГБНУ НЦН с проспективной оценкой неврологического и функционального статусов пациентов, проходивших хирургическое лечение по поводу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, в период с 2014 по 2016 гг. Всем пациентам группы исследования проводились лабораторные, клинические, инструментальные и рентгенологические методы исследования, оценивалась динамика изменений функционального и неврологического статусов, проводился анализ субъективной оценки проводимого лечения.
Оценка неврологического и функционального статусов проводилась до операции, в первые сутки после операции, через 6 и 12 месяцев после проведенного хирургического лечения. Субъективная оценка качества проведенного лечения проводилась в первые сутки, через 6 и 12 месяцев после операции. Данные рентгенограмм, компьютерной и магнитно-резонансной томографии оценивались в предоперационном периоде с целью определения наиболее подходящего метода хирургического лечения и через 6 месяцев для оценки полученного результата.
Критерии отбора группы включения и исключения Критерии включения в исследование: пациенты от 18 лет до 80 лет; не купируемый радикулярный болевой синдром в течении 4х недель и/или наличие и прогрессирование неврологического дефицита; пациенты с грыжами парамедианной, фораминальной и центральной локализацией пациенты с рецидивами грыж дисков и формированием унилатеральных стенозов. Критерии исключения: пациенты до 18 лет и после 80; пациенты с не компрессионной радикулопатией; пациенты с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника (сколиотическая деформация, наличие спондилолистеза на уровне предполагаемого хирургического вмешательства); наличие патологической нестабильности ПДС на уровне предполагаемого хирургического вмешательства; пациенты с отягощенным соматическим анамнезом и наличием абсолютных противопоказаний к плановому хирургическому лечению.
В исследование включены пациенты с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника и наличием компрессионной радикулопатии (N=68 человек), которые были разделены на две группы:
1) основная группа, пациентам которой проводились перкутанные эндоскопические методы хирургического лечения (34 пациента, из них 15(44 %) – мужчины).В последующем были выделены подгруппы для оценки эффективности дополнительных интраоперационных методов: подгруппа с применением интраоперационного электрофизиологического мониторинга (ИОМ) (n=13, 38 %) и подгруппа с применением резекционной фораминотомии (n=7, 20 %) (Рис. 8). контрольная группа, пациентам которой проводилась микроэндоскопическая дискэктомия с применением тубулярных ретракторов и видеоассистенции (34 пациента, из них 14(41 %)- мужчины). В последующем были выделены подгруппы для оценки эффективности дополнительных интраоперационных методов: подгруппа пациентов, которым применялись высокоскоростные боры на этапе хирургического доступа (n=16, 47 %)и подгруппа пациентов, которым применялась система интраоперационной непрерывной ирригации-аспирации (n=8, 23 % ) (Рис. 8).
В качестве контрольной группы отобраны 34 клинических случая, хирургическое вмешательство в которых проводилось автором работы. Сравнение перкутанного эндоскопического метода с микроэндоскопическим методом, а не с микродискэктомией, проводилось с учетом большого количества отечественных и зарубежных публикаций о сопоставимости МДЭ и МЭД [2, 3, 8, 21, 28, 56, 60, 81, 89, 93, 101, 105], а также, учитывая превалирование данного метода над микродискэктомией, в хирургической практике нейрохирургического отделения ФГБНУ НЦН.
Пациенты обеих групп проходили хирургическое лечение в нейрохирургическом отделении ФГБНУ НЦН на момент написания работы. Для оценки отдаленных результатов пациенты проходили контрольный осмотр и анкетирование.
Распределение пациентов по полу в 2 клинических группах не имело статистически значимых различий (точный критерий Фишера, p=0,54). Оценивая возрастные параметры группы исследования, можно отметить достаточно широкую вариацию в диапазоне от 23 до 80 лет, что говорит о широкой распространенности данного заболевания во всех возрастных группах. Медиана возраста всей группы исследования составила 43 [36;52] года. Медиана возраста пациентов основной группы составила 41,5 [32;48] лет, в контрольной группе 44,5 [40;55] лет (Таб. 1).Таким образом, можно проследить большую встречаемость данного заболевания у лиц трудоспособного возраста.
Основываясь на статистическом анализе разделения групп исследования по половому признаку и возрасту можно отметить, что грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще развивается у женщин в возрасте 30–50 лет.
Постеролатеральный микроэндоскопический доступ
Таким образом, основываясь на «теории дегенеративного каскада» и результатах комплексного обследования, необходимо определить стадию и локализацию максимально симптоматичного дегенеративного процесса. Только при наличии грубого сдавления нервных структур, отсутствии эффекта от консервативной терапии или прогрессировании неврологического дефицита необходимо рассматривать нужность проведения хирургического лечения. На основании тщательного клинического осмотра пациента, сопоставления клинических данных с результатами лабораторных и инструментальных методов обследования, проведенных дополнительных методов разрабатывался индивидуальный подход в каждом клиническом случае. Оценка результатов позволит создать алгоритм выбора метода хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Микроэндоскопическая дискэктомия (МЭД) – это современный метод хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков, сущностью которого является применение микрохирургической техники удаления с применением тубулярных ретракторов и эндоскопической визуализации. При данном методе используется стандартный микрохирургический инструментарий, но манипулирование проводится через рабочий порт диаметром 14–18 мм, введенный через паравертебральные мышцы. Такой способ проведения хирургического доступа позволяет значительно уменьшить травматизацию окружающих тканей, не проводить этап скелетирования костных структур и уменьшить объем послеоперационного рубцово-спаечного процесса. Применение эндоскопической визуализации дает возможность получить эффект «глаз внутри», что значительно улучшает визуализацию, позволяет проводить меньшую резекцию костных структур и уменьшить объем манипулирования в позвоночном канале по сравнению со стандартной микродискэктомией.
В группу исследования вошли 32 пациента, которым проводилась микроэндоскопическая дискэктомия интраламинарным доступом. Во всех клинических случаях достигнут положительный клинический результат. За период наблюдения в 12 месяцев рецидивов грыж межпозвонковых дисков не выявлено. В одном клиническом случае выполнена конверсия по причине массивного кровотечения из вентральных эпидуральных кровеносных сосудов и невозможности достижения адекватного гемостаза. В одном клиническом случае проведена ревизия послеоперационной раны на вторые сутки после операции по причине образования эпидуральной гематомы вследствие нарушения пациентом рекомендаций.
Все хирургические вмешательства, проведенные данным методом, выполнялись с применением набора инструментов EasyGo (Karl Storz, Германия). Этапы микроэндоскопического метода удаления грыжи межпозвонкового диска во многом сопоставимы с микродискэктомией, но и имеют ряд нюансов. Хирургическое вмешательство проводится под ЭТН в грудо-коленном положении пациента. ЭТН обеспечивает полное отсутствие движений пациента во время операции, что очень важно при деликатной работе с нервными структурами и минимизации рисков развития интраоперационных осложнений в виде ликвореи и повреждения нервного корешка. Грудо-коленное положение пациента на операционном столе позволяет достичь максимального кифозирования ПДС пояснично-крестцового отдела позвоночника. В данном положении достигается значительное увеличение интраламинарного промежутка и тем самым уменьшение необходимой костной резекции. К примеру, на сегменте L5-S1 при правильной укладке пациента в ряде случаев удается провести МЭД и достичь полной декомпрессии нервного корешка, не производя резекцию дужки позвонка L5 и медиальную фасетэктомию. В свою очередь отсутствие резекции или ее минимизация значительно сокращают риски развития сегментарной нестабильности. Пальпаторно находится вышележащий остистый отросток и по нижнему его краю с отступом 2 см латеральнее устанавливается навигационная игла. С помощью ЭОПа определяется уровень установленной иглы и при необходимости корректируется, до достижения положения иглы соосно межпозвонковому диску и в центре его высоты (Рис. 21). При наличии смещения секвестра выше или ниже относительно уровня диска производится корректировка выполняемого доступа. В зависимости от направления миграции доступ осуществляется соответственно каудально или краниально. При любом варианте миграции фрагментов грыжи рабочий порт устанавливается таким образом, чтобы был полностью доступен межпозвонковый диск. Этот момент очень важен, так как при данном методе целесообразно проводить удаление поврежденного пульпозного ядра и свободных фрагментов внутри диска. После определения точки доступа производится разрез кожи размером 10–20 мм (в зависимости от диаметра устанавливаемого рабочего порта) и на 7–9 мм латеральнее остистого отростка. Вводится дилататор и пальпируется дужка вышележащего позвонка и область перехода в суставной отросток, которая и является оптимальной. По дилататорам поэтапно вводятся расширяющие трубки, при достижении требуемого диаметра устанавливается рабочий порт и расширяющие трубки удаляются. Расположение проверяется при помощи ЭОПа (Рис. 22). При необходимости возможна небольшая коррекция положения порта в кранио-каудальном направлении и угла его введения. Таким образом, доступ выполняется через паравертебральные мышцы, что позволяет миновать этап скелетирования интраламинарного промежутка на всем протяжении. После рентгенологического подтверждения правильности установки рабочего порта производится выделение желтой связки и частичная резекция нижней части дужки вышележащего позвонка и медиальной части фасеточного сустава. После достижения достаточного пространства проводится вскрытие желтой связки.
Оценка динамики болевого синдрома, чувствительных и двигательных нарушений
Данным доступом прооперировано 11 пациентов, вошедших в основную группу исследования. Период наблюдения более 12 месяцев. В раннем послеоперационном периоде отмечено одно осложнение в виде нарастания двигательного дефицита, который регрессировал в течение суток, на фоне проведенной консервативной терапии. Положение пациента на животе, на специальной раме или валиках, с целью разгрузки передней брюшной стенки и уменьшения внутрибрюшного давления. Правильная укладка уменьшает риск обильного интраоперационного кровотечения и облегчает окончательный гемостаз. Заднебоковую перкутанную дискэктомию можно проводить как в условиях ЭТН, так и под местной анестезией в комбинации с внутривенной седацией на этапе установки рабочей канюли. Обязательным условием анестезиологического пособия при операциях на позвоночнике является отсутствие использования миорелаксантов. Во-первых, большинство операций на позвоночнике производятся с применением электрофизиологического мониторинга, обязательным условием которого является полное отсутствие миорелаксантов. Во-вторых, любое, даже минимальное, механическое воздействие на спинномозговой нерв приводит к сокращению иннервируемой мышцы, что, в условиях отсутствия миорелаксантов, видит нейрохирург и может изменить угол манипуляций на более безопасный. Положение стола и ЭОПа задаются такими, чтобы трубка С-дуги могла свободно вращаться во фронтальном и латеральном положении без смещения ее основания. Это значительно сокращает время проведения разметки и доступа. Проведение разметки – очень важный этап. При неправильном определении точки доступа невозможно добиться правильной позиции рабочей канюли, соответственно, ошибка в разметке приводит к значительному ограничению визуализации и манипулирования во время основного этапа. Разметка включает в себя: 1) определение средней линии (соответствует линии, соединяющей остистые отростки позвонков, выполняется во фронтальной проекции); 2) определение уровня пораженного межпозвонкового диска (выполняется во фронтальной и при необходимости в латеральной проекциях); 3) определение угла наклона и расстояния до центра межпозвонкового диска; 4) определение точки перекрещивания латеральной линии уровня диска с фронтальной; 5) проверка возможности достижения безопасной области фораминального отверстия из отмеченной точки (Рис. 32).
Для выполнения заднебокового доступа расстояние от средней линии равно расстоянию от поверхности кожи до центра соответствующего межпозвонкового диска. Угол введения эндо-иглы при данном доступе чаще равен 450–600 в аксиальной плоскости относительно центра межпозвонкового диска, а угол наклона в сагитальной плоскости варьирует в зависимости от уровня проведения хирургического вмешательства. Из соответствующей точки, определенной в ходе разметки, проводится введение эндо-иглы в треугольник безопасности Камбина. Оптимальной точкой введения является область, ограниченная замыкательными пластинами позвонков, а также медиальной и латеральной межножковыми линиями.
При выполнении пункционного постеролатерального и трансфораминального доступов применялась система зонирования (Рис. 31), где 1 – область позвоночного канала, 2 – медиальная межножковая область, 3 – центральная межножковая область, 4 – латеральная межножковая область. При введении эндо-иглы оптимальной областью является центральная межножковая. При введении иглы в 1 область с высокой степенью вероятности произойдет повреждение дурального мешка и развитие ликвореи. При введении иглы в 2 область – высокий риск повреждения проходящего нервного корешка. Установка иглы и рабочей канюли в 4 область не позволит провести адекватное удаление грыжевого выпячивания по причине его недоступности. Манипулирование в опасной зоне значительно повышает риск повреждения выходящего нервного корешка.
Далее игла проводится до достижения центра межпозвонкового диска во фронтальной и латеральной проекциях. Именно совпадение центрального расположения конца иглы в обеих проекциях говорит о правильности ее установки. После установки навигационной иглы, из нее удаляется мандрен и вводится спица-проводник. Игла удаляется и по проводнику вводится дилататор, имеющий на конце конусовидную форму. Дилататор имеет два канала для спицы-проводника. Один расположен центрально, а второй - смещен. Смещенный канал используется для корректировки положения непосредственно в 1, 2, 3, 4 – области безопасности. фораминальном отверстии. Вращая дилататор вокруг спицы, проходящей через смещенный канал, возможно добиться более правильного его положения и минимизировать риск повреждения нервных структур. По достижению поверхности фиброзного кольца дилататором, спица-проводник удаляется и производится его введение через фиброзное кольцо с помощью молотка. По дилататору вводится рабочая канюля, которая имеет различную конфигурацию среза рабочего конца. Рабочие канюли могут меняться во время операции в зависимости от области интереса. В канюлю вводится эндоскоп с рабочим каналом, и дальнейшее манипулирование производится в условиях постоянной ирригации. Для постеролатерального доступа применяется эндоскоп с углом обзора равным 150, диаметром 6,1 мм, длинной 18 см и диаметром рабочего канала 2,8 мм. Данная конфигурация позволяет произвести удаление пульпозного ядра и деликатно работать в фораминальном отверстии, но диаметр рабочего канала не позволяет использовать весь арсенал инструментов, входящих в набор. При данном доступе достигается центр межпозвонкового диска, может быть выполнена нуклеотомия, ревизия фораминального отверстия и выходящего нервного корешка. Заднебоковой доступ применяется при фораминальном расположении грыжи межпозвонкового диска и для удаления пульпозного ядра с целью проведения внутридисковой декомпрессии.
Наиболее частыми интраоперационными осложнениями являются повреждение выходящего нервного корешка и крупных кровеносных сосудов. В части случаев из-за особенностей анатомии, таких как короткие ножки позвонков, значительное увеличение фасеточных суставов за счет выраженного спондилоартроза, сколиотической деформации, выполнение доступа затруднительно и требует коррекции его проведения.
Данным доступом проводилось превалирующее количество хирургических вмешательств основной группы исследования. Общее количество составило 21 клинический случай. Время наблюдения во всех случаях более 12 месяцев. Отмечено 2 осложнения в виде: усиления корешкового болевого синдрома в первые сутки после проведения операции и формирование рецидива грыжи межпозвонкового диска на уровне операции через 4 месяца от момента проведения хирургического вмешательства. В первом случае была проведена ревизия послеоперационной раны микрохирургическим методом. Во втором случае было проведено повторное хирургическое вмешательство в объеме микроэндоскопической дискэктомии.
Исторически, этот доступ появился позже других и является более современным. Укладка пациента, применяемая анестезия и методика проведения доступа к межпозвонковому диску схожи с заднебоковым доступом. Трансфораминальный доступ является модификацией заднебокового доступа, используемого для достижения дорсальной части межпозвонкового диска, визуализации эпидурального пространства и проходящего нервного корешка. Принципиальное отличие заключается в изменении угла введения эндоскопа. При выполнении трансфораминального доступа расстояние от средней линии, соответствующее расстоянию до центра диска, увеличивают на 2,5–3 см. Увеличение расстояния от средней линии приводит к уменьшению угла введения до 300 относительно поверхности кожных покровов. Именно этот угол позволяет визуализировать вентральную часть эпидурального пространства, проходящий нервный корешок и свободно манипулировать при удалении грыжи парамедианного расположения. Для проведения трансфораминального доступа к позвоночному каналу необходимо войти в безопасную зону фораминального отверстия из правильной точки. Для этого требуется тщательное проведение предоперационной разметки. Для исключения ошибки проведения позиционирования трубка ЭОПа должна быть выставлена строго параллельно замыкательным пластинкам соответствующих позвонков. При правильной установке ЭОПа должны четко визуализироваться контуры ножек и тел позвонков. После корректировки положения трубки ЭОПа, разметка начинается с определения средней линии, уровня пораженного межпозвонкового диска (отмечается во фронтальной проекции, навигационный стержень должен располагаться по середине высоты диска и параллельно замыкательным пластинам тел смежных позвонков), угла наклона и расстояния от поверхности кожных покровов до центра межпозвонкового диска (выполняется в боковой проекции, навигационный стержень должен быть установлен соосно углу наклона диска, а конец должен располагаться в центре межпозвонкового диска) (Рис. 32).