Введение к работе
Актуальность темы.
Опухоли головного мозга составляют 1.8-2.3% от общего числа онкологических заболеваний, а частота заболеваемости первичными опухолями головного мозга достигает 14,1 на 100000 населения. Глиальные опухоли составляют 40-50% всех первичных опухолей головного мозга, причём у взрослых пациентов 90% опухолей локализуются в больших полушариях мозга и 55-60% из них являются злокачественными (Walker et.al., 1985, Enam et.al, 2000).
Отдалённые результаты лечения данных больных остаются не совсем удовлетворительными, средняя продолжительность жизни по данным разных авторов составляет до 14 месяцев для мультиформной глиобластомы и 25 месяцев для анапластической астроцитомы. Средняя смертность от опухолей головного мозга составляет 11,8 на 100 тысяч населения в год и занимает 6-7 место среди причин смерти от злокачественных опухолей (Никифоров Б.М. с соавт., 2003).
Успешное удаление опухолей головного мозга является сложной задачей при нейрохирургических операциях, даже в случаях макроскопически тотального удаления опухоли радикальность резекции по данным контрольных КТ и МРТ головного мозга подтверждается менее чем у 40-50 % больных (Forsting М. et.al., 1994, Qnigley M.R. et.al., 1991). При этом сохраняется довольно высокий процент субтотального (25-65 %) и частичного до 25% наблюдений удаления опухолей (Главацкий А.Я. с соавт., 2002, Голанов А.В. с соавт., 2002).
Объем хирургического вмешательства имеет различное
прогностическое значение, а выживаемость больных прямо связана
с радикальностью операции (Anderson D. et.al., 1993, Rauhut F. et al., 1996).
Принципиальной задачей лечения является качество и продолжительность
жизни пациента. _
Удаление новообразований, локализующихся в пределах функционально значимых зон больших полушарий головного мозга, представляет еще более сложную нейрохирургическую проблему. Большое число новообразований поражают функционально значимые зоны. Таковыми в больших полушариях головного мозга являются задне-лобно-теменная (двигательные и чувствительные зоны), а также теменно-височная область в доминантном полушарии (речевые центры). Так, 60% всех олигодендроглиом и 11% всех глиобластом локализуются фронтопариетально, в области роландовой борозды (Кауе and Laws, 1995), а, к примеру, 50% всех артериовенозных мальформаций (АВМ) располагаются вблизи сенсомоторных и речевых центров (Филатов Ю.М., 1975). При поражении больших полушарий в области функционально значимых зон вероятность нарастания неврологического дефицита после нейрохирургических вмешательств велика и по данным разных авторов достигает 30% (King et al., 1987; Born etal, 1995).
Большинство нейрохирургов продолжают и в настоящее время оперировать в меру своих знаний классической топографии и пространственного воображения. При этом современные данные функциональной анатомии коры головного мозга показали, что распределение первичных двигательных и чувствительных, а также речевых центров гораздо шире и более вариабельно, чем по классическому учению (King et al., 1987; Silbergeld 1993; Ojemann G. et al., 1989). Поэтому до сих пор существует риск ошибки в точности доступа и радикальности удаления опухоли, особенно при небольших ее размерах, нечетких границах между здоровой и патологической тканью, а также при расположении опухоли в функционально значимых зонах.
Компромиссом, сочетающим стремление соединить истинно стереотаксическую точность с комфортными условиями операций у больных с разнообразной нейрохирургической патологией, особенно при
локализации новообразования в области функционально значимых зон, стали различные навигационные системы и картирование мозга.
Цель работы
Усовершенствование планирования хирургического доступа у больных с супратенториальными опухолями, расположенными в функционально значимых зонах, с помощью безрамочной нейронавигации и с учетом проведения пред- и интраоперационного картирования мозга.
Задачи работы
-
Определить роль пред- и интраоперационного картирования мозга, а также использования нейронавигации в планировании хирургического доступа
-
Оптимизировать методику безрамочной навигации.
-
Сопоставить данные фМРТ-исследования с данными интраоперационной электростимуляции коры головного мозга.
-
Определить возможность комплексного применения безрамочной навигации и картирования мозга для снижения риска нарастания неврологического дефицита при стремлении к максимальной _ резекции опухолей.
-
Разработать оптимальный алгоритм комплексного применения методов безрамочной навигации и картирования мозга.
Научная новизна
На основании результатов хирургического лечения выполнен анализ эффективности комплексного использования пред- и интраоперационного картирования мозга и безрамочной навигации для усовершенствования планирования оперативного доступа к опухолям, располагающимся в функционально значимых зонах коры головного мозга. Практическая значимость
Оптимизирована методика безрамочной навигации с разработкой показаний и недостатков метода с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с опухолевыми образованиями в областях, прилежащих к
функционально значимым зонам коры, в частности к двигательным и речевым центрам.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Современные инструментальные методы, такие как фМРТ, МР-
венография и электрофизиологический мониторинг являются высоко
информативными и эффективными методами пред- и интраоперационного
планирования оперативных вмешательств в области функционально
значимых зон коры головного мозга.
2. Пред- и интраоперационное картирование совместно с безрамочной
навигацией оптимизируют планирование хирургического доступа к
опухолям, расположенным вблизи функционально значимых зон коры
головного мозга.
-
Метод фМРТ с высокой точностью (до 95%) выявляет расположение моторно-сенсорной коры, а также позволяет определять основные речевые зоны (Брока и Вернике) и их взаимоотношение с опухолевыми образованиями головного мозга.
-
Функциональная МРТ совместно с безрамочной навигацией позволяют оперировать больных с опухолями, расположенными вблизи речевых зон, без "пробуждения", не увеличивая при этом риск послеоперационного неврологического ухудшения.
5. Безрамочная навигация в комплексном применении с
картированием мозга позволяет снизить послеоперационный
неврологический дефицит при стремлении максимальной резекции опухоли.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. Полученные данные в дальнейшем могут найти применение в практике специалистов других клиник.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждались на V съезде нейрохирургов России (2009 г.), 1-ом Съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием (2009), XIV Международном Нейрохирургическом Конгрессе (XIV World Congress of Neurological Surgery) (Boston, 2009), а также на 21-ом Международном Онкологическом Конгрессе (21st International Congress on Anti-Cancer Treatment) (France, 2010).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна из них в рецензированном журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (30 сентября 2009 г.)
Объем и структура работы
Работа изложена на 161 странице, состоит из введения, 4-х глав, выводов, приложения. В работе имеется 17 таблиц, 53 рисунка и фотографии. Список литературы содержит 311 источников, из них 78 отечественных и 233 зарубежных.
![Гигиеническая оценка влияния факторов окружающей среды на систему мать - плод и методические принципы использования антропометрических показателей при рождении в системе социально-гигиенического мониторинга [Электронный ресурс]](/i/i/4415/184480.png "Гигиеническая оценка влияния факторов окружающей среды на систему мать - плод и методические принципы использования антропометрических показателей при рождении в системе социально-гигиенического мониторинга [Электронный ресурс] Константинова Юлия Алексеевна")
