Введение к работе
Актуальность исследования
По наиболее распространенному определению, Мальформация Киари I типа (МКІ), характеризуется грыжевым выпячиванием миндаликов мозжечка в позвоночный канал через большое затылочное отверстие при отсутствии суб- или супратенториального объёмного процесса. Такие структуры, как червь мозжечка и IV желудочек, как правило, не повреждаются и остаются в пределах физиологической нормы. В редких случаях возможно минимальное опущение продолговатого мозга, легкое уплощение или извитость начальных отделов спинного мозга (Парамонов 1967), (Tubbs and Oakes 2004), (Batzdorf 1988), (Dyste, Menezes et al. 1989).
В эру нейровизуализационных методов исследования диагноз МКІ встречается все чаще. Распространенность в РФ, составляет 33 - 82 на 100000 населения (Благодатский М. Д., Ларионов С. Н. et al. 1995).
Несмотря на то, что патологические структурные изменения элементов центральной нервной системы и костных структур области краниовертебрального перехода, характерные для МЮ, их клинические проявления и методы лечения, являются предметом изучения и обсуждения в медицинской литературе уже более века, мнение Ball и Crone (Ball and Crone 1995) о том, что «...остается все больше вопросов, чем ответов касаемо этой темы» по-прежнему актуально.
Одной из возможных причин отсутствия единого мнения о показаниях, способах лечения и оценке его результатов является тот факт, что степень дистопии миндаликов мозжечка не всегда коррелирует с выраженностью неврологической симптоматики, а в значительной части случаев (до 30%) МКІ протекает без клинических проявлений и является случайной находкой, выявленной при проведении МРТ исследования (Meadows, Kraut et al. 2000).
Внедрение в клиническую практику фазовоконтрастной МРТ (ФКМРТ) открыло для исследователей новые перспективы изучения МКІ (Корниенко 2006). Было установлено, что причиной неврологических нарушений у больных МКІ, помимо прямой компрессии невральных структур в условиях измененной анатомии, является изменение ликвородинамики на уровне краниовертебрального перехода (Quigley, Iskandar et al. 2004). Представляется логичным, что изучение параметров ликвородинамики и их хирургическая коррекция могут играть существенную роль в лечении больных МЮ. Параметры показателей ликворотока, описанные в работах разных авторов, существенно варьируют (Арутюнов Н.В., Реутов А. А. et al. 2009).
Диапазон методов хирургического лечения больных МЮ представлен более чем 20 разновидностями оперативных методик. Стандартного подхода к лечению МЮ до настоящего времени не существует. Большинство нейрохирургов, опираясь на разноречивые данные литературы и собственный опыт, «подстраивают хирургическую тактику под пациента» в зависимости от таких факторов, как степень эктопии миндаликов мозжечка, наличие сирингомиелии (Богданов 1998), (Milhorat and Bolognese 2003).
Стратегия хирургического лечения больных МЮ должна быть основана на глубоком понимании патофизиологии заболевания. С учетом современных взглядов на патогенез МЮ, хирургическое вмешательство, помимо устранения прямой компрессии невральных структур, должно быть направлено на восстановление нормальной ликворциркуляции на уровне краниовертебрального перехода (Attenello, McGirt et al. 2009).
В зарубежной литературе есть единичные работы, посвященные изучению изменений ликвородинамики посредством ФКМРТ у пациентов с МЮ после проведенного хирургического вмешательства и оценке зависимости между этими изменениями и клиническими исходами лечения. (Haughton and Iskandar 2006). В русскоязычной литературе подобных работ нет.
В НИИ Нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН накоплен богатый опыт хирургического лечения больных МКІ. В арсенале диагностических методов исследования все шире используется метод ФКМРТ.
Отсутствие единых подходов к алгоритму диагностики, определению показаний, выбору методов и объема хирургического лечения больных МКІ и оценки его результатов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования в стенах НИИ НХ им. Н. Н. Бурденко РАМН.
Цель исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения взрослых пациентов с МК І типа путем совершенствования диагностики, уточнения показаний к хирургическому вмешательству и оценки его результатов на основании исследования показателей ликвородинамики.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-неврологический статус в группе взрослых пациентов с МК I типа до и после хирургической коррекции.
-
Оценить выраженность ликвородинамических нарушений в краниовертебральной области у взрослых пациентов с МК І типа до и после хирургической коррекции на основе применения методики ФКМРТ.
-
Оценить результаты избранной тактики хирургического лечения взрослых пациентов с МК І типа по данным клинико-неврологического исследования и изучить их корреляцию с результатами ФКМРТ по данным архива НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
-
Уточнить алгоритм диагностики и показания к проведению оперативного вмешательства у взрослых пациентов с МК I типа.
Научная новизна:
На основании результатов работы оптимизирован комплекс методов
исследования и уточнено значение ФКМРТ для диагностики, определения
показаний к проведению хирургического вмешательства и оценки его результатов у взрослых больных МК I типа.
Практическая значимость:
Полученные данные могут быть использованы в практической деятельности для определения показаний, выборе тактики хирургического вмешательства и оценке его результатов при лечении взрослых больных МК I типа.
Внедрение в практику:
Результаты работы внедрены в практику в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
МР томография, дополненная фазовоконтрастным режимом исследования, играет ведущую роль в диагностике МК I типа
-
Методика ФКМРТ с кардиосинхронизацией позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства у пациентов с МК I и оценить его результаты.
-
Декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки без субарахноидальных манипуляций является эффективным, патогенетически обоснованным методом хирургического лечения пациентов с МК I типа.
Апробация работы:
Апробация диссертации состоялась 03 июня 2011г. на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» Научно- исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 12 диаграмм и 35 рисунков. Список литературы включает 198 источников, из них 28 отечественных и 170 зарубежных.
Похожие диссертации на Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией киари I типа
-
