Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Особенности применения расширенных базальных доступов в хирургии артериальных аневризм головного мозга (обзор литературы) 11
1.1 Артериальные аневризмы головного мозга, для лечения которых необходимо применение базальных доступов 12
1.2 Эффективность эндоваскулярного и микрохирургического лечения артериальных аневризм головного мозга 17
1.3 Современная стратегия в лечении сложных артериальных аневризм 31
1.4 Расширенные базальные доступы в хирургии артериальных аневризм головного мозга.. 36
1.5 Индивидуальная анатомическая изменчивость задних отделов артериального круга большого мозга применительно к выбору хирургического доступа 49
1.6 Заключение к главе 1 51
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 53
2.1 Материалы и методы топографо-анатомических исследований 53
2.1.1 Общая характеристика анатомического материала 53
2.1.2 Методика приготовления анатомических препаратов 53
2.1.3 Методики топографо-анатомических исследований 55
2.1.3.1 Методика исполнения заднего петрозального доступа 57
2.1.4 Обеспечение анатомических исследований 62
2.2 Материалы и методы клинического исследования 62
2.2.1 Методики проведения расширенных базальных доступов в хирургии артериальных аневризм головного мозга 63
ГЛАВА 3 Хирургическая анатомия задних отделов артериального круга большого мозга 66
3.1 Общая характеристика анатомического материала 66
3.2 Хирургическая анатомия задних отделов артериального круга большого мозга, базилярной и задней мозговой артерий 66
3.2.1 Тип строения задних отделов артериального круга большого мозга 66
3.2.2 Изменчивость базилярной артерии 67
3.2.3 Изменчивость Р1-сегмента задней мозговой артерии 68
3.2.4 Изменчивость Р2- и РЗ-сегментов задней мозговой артерии и формирование проксимальной бифуркации Р2-сегментом задней мозговой артерии 70
3.2.5 Изменчивость перфорирующих ветвей задней мозговой артерии 72
3.2.6 Задние медиальные ворсинчатые артерии 74
3.2.7 Задние латеральные ворсинчатые артерии 75
3.2.8 Корковые ветви задней мозговой артерии 77
3.3 Хирургическая анатомия верхней мозжечковой артерии 80
3.3.1 Топография устья верхней мозжечковой артерии 80
3.3.2 Бифуркация верхней мозжечковой артерии и модели кровоснабжения 81
3.3.3 Топография верхней мозжечковой артерии относительно черепных нервов и намёта мозжечка 84
3.4 Заключение к главе 3 87
ГЛАВА 4 Расширенные базальные доступы в хирургии сложных труднодоступных артериальных аневризм головного мозга 89
4.1 Инфратемпоральный орбитозигоматический доступ (анатомическое обоснование) 89
4.1.1 Общая характеристика анатомического материала 89
4.1.2 Оценка параметров операционной раны 89
4.1.3 Общая характеристика орбитозигоматического доступа 91
4.1.4 Анатомическое обоснование применения орбитозигоматического доступа в хирургии труднодоступных церебральных артериальных аневризм 92
4.2 Передний петрозальный доступ (анатомическое обоснование) 99
4.2.1 Общая характеристика анатомического материала 99
4.2.2 Оценка параметров операционной раны 99
4.2.3 Общая характеристика переднего петрозального доступа 100
4.2.4 Анатомическое обоснование применения переднего петрозального доступа в хирургии труднодоступных церебральных артериальных аневризм 102
4.2.5 Топография нейроваскулярных структур из переднего петрозального доступа 105
4.3 Задний петрозальный доступ (анатомическое обоснование) 110
4.3.1 Общая характеристика анатомического материала 110
4.3.2 Оценка параметров операционной раны 110
4.3.3 Общая характеристика задних петрозальных доступов 111
4.3.4. Анатомические аспекты заднего петрозального доступа (модификация) 112
4.3.5 Анатомическое обоснование применения заднего петрозального доступа в хирургии
труднодоступных церебральных артериальных аневризм 113
4.3.5.1 Исследование параметров операционной раны заднего петрозального доступа на экстрадуральном этапе операции 114
4.3.5.2 Исследование параметров операционной раны заднего петрозального доступа на интрадуральном этапе операции 115
4.4 Заключение к главе 4 117
ГЛАВА 5 Расширенные базальные доступы в лечении сложных артериальных аневризм головного мозга 119
5.1 Характеристика больных со сложными артериальными аневризмами головного мозга, для лечения которых использовали расширенные базальные доступы 119
5.2 Особенности клинико-неврологического и инструментального обследования больных со сложными артериальными аневризмами головного мозга 121
5.3 Характеристика расширенных базальных доступов, проведенных для лечения сложных артериальных аневризм головного мозга 122
5.4 Применение расширенных базальных доступов у больных со сложными артериальными аневризмами головного мозга 123
5.5 Результаты применения расширенных базальных доступов у больных со сложными артериальными аневризмами головного мозга 136
5.6 Заключение к главе 5 137
Заключение 139
Выводы 148
Рекомендации в практику 150
Список сокращений 152
Список литературы
- Эффективность эндоваскулярного и микрохирургического лечения артериальных аневризм головного мозга
- Методика приготовления анатомических препаратов
- Изменчивость базилярной артерии
- Оценка параметров операционной раны
Введение к работе
Актуальность темы
Артериальные аневризмы (АА) головного мозга являются наиболее частой причиной нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК) и диагностируются более чем в 50% наблюдений, составляя 13-14 пациентов на 100 000 населения в год. Необходимость раннего выключения разорвавшейся АА из кровотока обусловлена высокой степенью летальности от повторного кровоизлияния из АА, достигающей 70% [В.В. Крылов и соавт., 2011, D. Nieuwkamp et al., 2009; L. Pierot et al., 2011]. Одной из проблем в хирургии АА в остром периоде заболевания является снижение тракционной травмы головного мозга (ГМ) в ходе операции [В.В. Крылов и соавт., 2012; L.F. Gonzalez et al., 2005; N.C. Bambakidis et al, 2009; A. Wu et al, 2010; M. Kusumi et al., 2013]. Применение расширенных базальных доступов обеспечивает визуализацию труднодоступного сегмента артериального круга большого мозга (АКБМ), несущего АА и пришеечную часть АА [В.В. Крылов и соавт., 2012; H.J. Steiger et al, 2006, A.F. Krisht et al, 2007; A. Pichierri et al, 2010; J. Mai et al, 2013].
Категории сложных АА, которые требуют для лечения применения базальных доступов, составляют 5-14,4% от всех АА ГМ [В.В. Крылов и соавт., 2012; L.T. Lawton et al, 2003; L.N. Sekhar et al, 2006; R.A. Hanel et al., 2008; B.L. Alexander et al, 2009; N. Chalouhi et al, 2013; M. Piotin et al, 2014]. По данным N. Andaluz et al. (2011) из числа всех пациентов со сложными АА - 2\3 больных имеют в анамнезе САК. На долю АА вертебробазилярного бассейна (ВББ) из всех сложных АА с разрывом приходится 43%, из которых АА верхушки базилярной артерии (БА) составляют 19% [N. Sanai et al., 2008; N. Andaluz et al., 2011; N. Mc Laughlin et al. 2013]. Пациенты со сложными АА без разрыва составляют 19,6% (преимущественно АА офтальмического и клиноидного сегментов внутренней сонной артерии - В С А) от всех больных с АА без разрыва. Больные со сложными разорвавшимися АА составляют 12,7% от всех пациентов с АА ГМ, имеющими в анамнезе САК [L.N. Sekhar et al., 2006; L. Pierot et al., 2011; R. Chitale et al., 2013]. Микрохирургическое лечение больных
З
с труднодоступными АА требует при подходе к эфферентному артериальному сегменту дополнительной резекции костей основания черепа для создания условий диссекции, клипирования аневризмы или проведения операции реваскуляризации [L.F.Gonzalez et al., 2005; E.G. Figueiredo et al., 2006; A. Banerjee et al., 2011; T. Fukushima et al., 2012; B. Gross et al., 2012]. Расширенные базальные доступы показаны для лечения АА офтальмического сегмента ВСА с низким расположением шейки, АА А1-сегмента передней мозговой артерии (ПМА) и передней соединительной артерии (ПСА) с высоким расположением купола АА, гигантских аневризм средней мозговой артерии (СМА) и АА ВББ [В.В. Крылов и соавт., 2012; N. Sanai et al, 2008; N. Andaluz et al, 2011].
Работы, посвященные анализу топографо-анатомических и клинических параллелей при выполнении оперативных доступов к артериальным сегментам АКБМ через основание черепа немногочисленны, а приведенные в них данные противоречивы, поэтому существует необходимость анатомического обоснования применения расширенных базальных доступов для лечения труднодоступных артериальных аневризм головного мозга (ГМ).
Цель исследования
Разработать расширенные базальные доступы к труднодоступным сегментам АКБМ в хирургии артериальных аневризм головного мозга.
Задачи исследования
-
Разработать методику получения блок-препаратов ГМ в твердой мозговой оболочке на основании черепа для изучения микрохирургической анатомии артерий ВББ и моделирования базальных доступов.
-
Выявить особенности микрохирургической анатомии Б А, задней мозговой артерии (ЗМА) и верхней мозжечковой артерии (ВМА).
3. Определить параметры операционной раны при расширенных
базальных доступах к труднодоступным сегментам АКБМ (хирургические углы
операционной раны, глубина операционной раны, хирургические промежутки).
4. Разработать модификации доступов с оптимальными параметрами операционной раны при лечении АА с учётом краниометрических характеристик.
Научная новизна
-
Определена частота встречаемости фетального типа строения задних отделов АКБМ, требующая в большинстве случаев применения базального доступа при подходе к АА верхушки базилярной артерии.
-
Установлена корреляция между толщиной Р1-сегмента ЗМА и типом строения задних отделов АКБМ - чем толще ЗСА (фетальный тип строения задних отделов АКБМ), тем уже диаметр Р1-сегмента ЗМА и труднее подход к верхушке БА при использовании стандартного птерионального доступа.
-
Дано детальное описание хирургической анатомии проксимальной бифуркации ЗМА и вариантов отхождения корковых и перфорирующих ветвей ЗМА. Выделение типов проксимальной би-(три)фуркации Р2Р-сегмнта ЗМА основано на топографии бифуркации относительно отделов обводной цистерны и крючка гиппокампа.
4. Установлены типы ветвления ВМА и особенности отхождения
перфорирующих ветвей, которые необходимо учитывать при подходах и
клипировании АА верхушки БА.
5. Установлена корреляция между топографией верхушки БА по
отношению к спинке турецкого седла, угловыми параметрами основания черепа
и черепными индексами, влияющими на выбор и направление базального доступа.
Низкое залегание верхушки БА является показанием для применения базальных
доступов (орбитозигоматического транскавернозного или переднего петрозального
доступа - доступа Kawase) с целью обеспечения адекватной визуализации, диссекции
и клипирования АА верхушки БА.
6. Определены средние показатели вертикальных и горизонтальных
операционных углов орбитозигоматического доступа - ОЗД, переднего и заднего
петрозальных доступов, разработаны показания к применению расширенных
базальных доступов в зависимости от анатомического варианта труднодоступной АА (параклиноидный регион, БА, ЗМА, устья ВМА и ПНМА).
Практическая значимость
-
Предложена методика получения блок-препаратов ГМ на основании черепа в твердой мозговой оболочке (ТМО) для изучения топографо-анатомических взаимоотношений нейроваскулярных структур головного мозга и моделирования вариантов базальных доступов.
-
Выявленные анатомо-топографические особенности строения задних отделов АКБМ, дистальных отделов Б А и ЗМА позволяют определить выбор и направление базального доступа к труднодоступным АА головного мозга.
3. Определены показания к применению базальных доступов в
зависимости от топографии АА по отношению к костным структурам (спинка
турецкого седла, наклоненные отростки, верхушка пирамидки височной кости),
типа строения задних отделов АКБМ и угловых параметров основания черепа.
4. Выявлены особенности выполнения транскавернозных и
транспетрозальных микрохирургических подходов по параметрам
операционной раны при ОЗД и комбинированных петрозальных доступах к
клиноидному сегменту В С А, верхушке Б А, Р1- и Р2-сегментам ЗМА, устьям
ВМА и ПНМА.
Внедрение в практику
Расширенные базальные доступы для лечения больных с труднодоступными АА ГМ внедрены в работу научного отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации были доложены на XI региональной конференции прикладной анатомии и хирургии СНО и лабораторий НИИ, г. Санкт-Петербург, 2003 г.; на всероссийских научно-
практических конференциях «Поленовские чтения», г. Санкт-Петербург 2003, 2012, 2013 гг.; на Мастер-классах «Хирургия церебральных аневризм» научного отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ и Aesculap Academia, г. Москва, 2012, 2013, 2014 гг.; на конференции «Сосудистой нейрохирургии», г. Москва, 2014 г.; на совместных заседаниях ППК №5 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ и кафедры нейрохирургии и нейрореанимации ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» 22. 07. 2014 г.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАКа Минобрнауки РФ, 6 работ - в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов и материалов съездов и конференций.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При выборе доступа к АА труднодоступной локализации необходимо
учитывать особенности строения сегментов АКБМ и рельефа основания черепа.
2. Наличие у больного труднодоступной АА ВББ в сочетании с
фетальным типом строения задних отделов АКБМ, низким расположением
верхушки БА по отношению к спинке турецкого седла, а также наличием
коротких размеров супраклиноидного отдела ВСА требует применения
базальных доступов с резекцией костей основания черепа - наклоненных
отростков и спинки турецкого седла (орбиозигоматический транскавернозный
доступ) или верхушки пирамидки височной кости (доступ Kawase) для создания
оптимальных условий при подходе и клипировании АА БА.
2. Артериальные аневризмы офтальмического сегмента ВСА с низким расположением шейки аневризмы под передним наклоненным отростком (ПНО) и дистальным кольцом требуют применения передних транскавернозных доступов. Выполнение низкой трепанации с резекцией верхней и латеральной стенки орбиты при ОЗД создает оптимальные условия для резекции ПНО,
зрительной распорки, диссекции каротидных колец для базального осмотра пришеечной части параклиноидной АА и её клипирования.
3. Орбитозигоматический доступ является универсальным для выполнения передней и задней клиноидэтомии, передней петрозэктомии, при выполнении комбинированных петрозальных доступов. Обзор сегментов АКБМ из создаваемых хирургических промежутков (резекция костей в треугольниках Dolenc, Hakuba, Glasscock, Kawase, Day-Fukushima, Mullan, Lateral Loop) различается по параметрам операционной раны относительно артериальных аневризм конкретной локализации.
Структура и объем диссертации
Диссертация представлена виде рукописи, имеющей титульный лист, оглавление, текст диссертации, включающий введение, 5 глав, заключение, выводы, рекомендации в практику, список сокращений, список литературы, включающий 68 отечественных и 190 зарубежных источников, 5 приложений. Диссертация изложена на 177 страницах, содержит 27 таблиц и 72 рисунка.
Эффективность эндоваскулярного и микрохирургического лечения артериальных аневризм головного мозга
Артериальные аневризмы (АА) головного мозга (ГМ) являются наиболее частой причиной нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК) и диагностируются от 50-80% наблюдений, составляя 13-14 пациентов на 100 000 населения в год [26, 64, 89, 100]. Средний возраст пациентов, у которых происходит субарахноидальное кровоизлияние, колеблется от 35 до 65 лет [56, 64, 89, 98]. Летальность при разрывах аневризм ГМ составляет от 32 до 67% [6, 30, 219]. Риск разрыва связан с размерами, формой и локализацией АА [64].
Прогресс в науке и технике за последнее десятилетие значительно модернизировал нейрохирургические методы лечения и диагностики церебральных аневризм [14, 23, 27, 49, 64, 84]. Микрохирургическое клипирование и эндоваскулярное лечение - две основные нейрохирургические стратегии в лечении разорвавшихся и неразорвавшихся артериальных аневризм головного мозга [64, 100, 191, 200, 215, 257].
Лечение церебральной АА началось с перевязки несущей её артерии, известное как лигирование Гюнтера («Hunterian ligation») [100]. Первым такую технику лечения гигантской АА внутренней сонной артерии (ВСА) применил в 1885 году V. Horsely (1857-1916) [238]. N. Dott (1897-1973) и Н. Cushing (1869-1939) впоследствии применили окутывание стенки АА мышцей. Следующим этапом в становлении хирургии аневризм ГМ стала разработка Н. Cushing и W. Dandy (1886-1946) клипса, который позволял полностью выключать АА из кровотока. В 1937 году W. Dandy первым клипировал шейку АА ВСА серебряным V-образным клипсом [64]. С тех пор хирургия АА прошла длинный путь, предложены различные типы клипс, модели нейрохирургических микроскопов, инструментов и методов нейровизуализации. Значительно продвинулось понимание патогенеза АА, ангиоспазма, разработана тактика лечения аневризм и последствий её разрыва [21-40, 50, 55, 64, 67, 70, 77, 200].
Основной методикой лечения АА является клипирование шейки аневризмы. Для этой цели используют клипсы и стандартный нейрохирургический доступ (чаще птериональный) [64, 252]. Эффективность метода составляет 92-96% при лечении артериальных аневризм типичной локализации [47, 87]. Параллельно техническому развитию методов традиционного клипирования аневризм формировалась эндоваскулярная хирургия [64]. Первая платиновая микроспираль была разработана и апробирована в 1991 году итальянским нейрохирургом G. Guglielmi [100]. После одобрения в 1995 FDA методики эндоваскулярного лечения с помощью микроспирали начали развиваться и другие внутриартериальные технологии по выключению АА из кровотока: баллон-ассистированное и стент-ассистированное эндоваскулярное лечение микроспиралями, установка потоковых стентов, ремоделирующих гемодинамику в аневризме [64, 92, 94, 105, 198, 200, 220, 229, 238]. Современные новые методики улучшения изображения, разработка новых катетеров, микрокатетеров, видов микроспиралей, баллонов, потоковых стентов позволило в 77-80% полностью выключать АА из кровотока и 20-23% выключать АА частично [64, 87, 107, 138, 154, 182, 190, 196].
Оба подхода в лечении АА - микрохирургическое клипирование и эндоваскулярное выключение аневризмы из кровотока - высокоэффективны при правильном их выборе. В настоящее время критериями выбора методов лечения аневризм являются локализации, размер и форма АА, характер кровоизлияния, тяжесть состояния и возраст пациента [64, 200, 218].
Пример лечения сложной артериальной аневризмы базилярной артерии Больной 52-х лет с АА ствола базилярной артерии. Для лечения применен интра-интракраниальный анастомоз и дистальная окклюзия несущей АА артерии из орбитозигоматического базального доступа, А - КТ-снимок частично тромбированной АА, вдающейся в мост ГМ и образующей с вентральной частью моста единый конгломерат (стрелка), В - D - Интраоперационные фотографии, В - Широкопросветный анастомоз из радиальной артерии вшит в Р2А-сегмент ЗМА (стрелка), С - Ростральный конец анастомоза вшит в М2-сегмент СМА (стрелка), D - Клипирование ствола БА выше АА (стрелка). Послеоперационный тромбоз АА распространился на перфорирующие артерий БА, в результате чего наступила смерть - ШИГ-5 (из статьи М.Е. Sughrue и соавт., 2011 [238]).
Однако выбор методов лечения больших и гигантских АА, аневризм с широкой шейкой, аневризм с атеросклеротическими изменениями в области шейки АА и эфферентной артерии, наличием афферентных артерий в области тела и купола АА представляет большие трудности и часто требует комбинированного лечения (рис. 1) [87, 88, 92, 100, 238].
Аневризмы считаются сложными, если имеют широкую шейку, большие размеры, атеросклеротически измененные и фузиформные стенки, отхождения ветвей из тела аневризмы, то есть такие характеристики аневризмы, которые не позволяют провести обычное клипирование шейки [64, 77, 187, 200]. Сложная аневризма часто не может быть достигнута из обычного хирургического доступа, из-за её труднодоступное, и не может быть вылечена с помощью эндоваскулярного метода из-за широкой шейки или других гемодинамических характеристик [64, 88. 93, 100, 132, 257]. На современном этапе нейрохирургии лечение такой патологии требует комбинации различных методов лечения - применение базальных доступов, этапное ремоделирование широкой шейки АА, клипирование и эндоваскулярное лечение в условиях гибридной рентген-операционной [70, 111, 169, 171, 187, 188, 200, 245].
Комбинированный подход к лечению сложных АА берет начало с публикаций B.L. Hoh и соавт. (2001) о лечении фузиформных А А, псевдоаневризм и АА с широкой шейкой [139]. Авторы комбинировали микрохирургическую и эндоваскулярную методики, первоначально изменяя потоки в АА, а затем выключали ее из кровотока. Цель первичного вмешательства (частичного клипирования или введение в полость АА микроспирали) состояла в измении потока в полости аневризмы. Понимание гемодинамики функционирующей ремоделированной АА давало возможность правильно выбрать путь дальнейшего лечения - клипирование, эндоваскулярное лечение, окклюзия несущей АА артерии, реваскуляризирующая операция [27]. Инвалидизация после комбинированной методики лечения составляет 6,3% и летальность 10,4% [100]. М.Т. Lawton и соавт. (2003) продемонстрировали опыт мультимодального подхода в лечении сложных АА, используя комбинацию методик: клипирование после частичного эндоваскуляроного выключения аневризмы микроспиралями, частичное клипирование и эндоваскулярное лечение, селективная реваскуляризация и микрохирургическая окклюзия АА, окклюзия несущего АА сосуда и реваскуляризация [169]. В 95% авторам удалось полностью выключить АА из кровотока, в 86% достигнут отличный результат лечения по ШИГ=1.
Процент осложнений после эндоваскулярного лечения микроспиралями сложных АА (интраоперационный разрыв, миграция и протрузия микроспиралей) составляет от 47-60% [87, 182, 190]. Y. Lim и соавт. (2008) сообщили о комбинированном лечении АА ГМ, применив эндоваскулярное лечение и клипирование АА. У 9 из 19 больных были осложнения после эндоваскулярного лечения, которые были устранены микрохирургическим клипированием [171]. Однако микрохирургическое клипирование в данной ситуации не конкурирует, а дополняет лечение этой сложной церебральной аневризматической патологии.
Одно из первых определений «сложной аневризмы» («Complex Intracranial Aneurysms») принадлежит L. Hacein-Bey и соавт. (1998), применившим его для обозначения артериальных аневризм головного мозга, прежде всего по анатомическим, но также и по клиническим характеристикам [132] (табл. 1).
Методика приготовления анатомических препаратов
Особенности индивидуальной анатомической изменчивости задних отделов АКБМ необходимо учитывать при выборе доступа в хирургии аневризм ВББ [26, 47, 64, 130, 158, 210]. По данным J.C. Fernandez-Miranda и соавт. (2010) фетальный тип строения задних отделов АКБМ встречается в 22% случаев [112]. В литературе эта цифра варьирует от 15 до 40% [210]. По данным A.L.Jr. Rhoton и соавт. (2006) гипопластический тип строения задних отделов АКБМ встречается в 26% случаев, билатерально гипопластический тип обнаружен в 6% [210]. В 8% случаев обнаружено наличие на одной стороне гипоплазированного типа строения, а на другой фетального типа [210].
Знания топографии сегментов и бифуркаций стволов ЗМА важны для предотвращения субтракционных повреждений отделов височной доли при подвисочных, транспетрозальных и комбинированных супра-инфратранстенториальных доступах [112, 137, 222, 242]. В хирургии аневризм вертебробазилярного бассейна особое внимание следует обратить на индивидуальное строение Р1- и Р2-сегментов ЗМА, в случаях их гипоплазии или фенестрации. Частота встречаемости гипоплазии Р1-сегмента (фетальный тип строения задних отделов АКБМ) составляет унилатерально 20% и билатерально - 2% [210]. Фенестрированный тип строения Р2 ЗМА встречается от 0,3-1% случаев [148]. Частота фенестрации базилярной артерии составляет от 0,3-5,3%) (W.P. Sanders и соавт. (1993), Т. Iwashita и соавт. (2002)) и позвоночной артерии -0,3-2% (А.МаШо и соавт. (1991), P.V. Teodosopoulos и соавт. (2000)) [148]. Фенестрированный тип строения сегментов АКБМ часто ассоциирован с наличием артериальных аневризм ГМ.
Топографические особенности индивидуального строения ВМА и её топографию относительно ствола ГМ, черепных нервов, намёта мозжечка, задних мозговых и перфорирующих артерий важно учитывать при выборе доступа к верхушке БА, инцизуральным пространствам вырезки намета мозжечка, петрокливальной щели, церебеллопонтинному углу, при осуществлении расширенных базальных доступов [64, 224]. По данным D.G. Hardy и соавт. (1980) верхняя мозжечковая артерия считается самой постоянной из субтенториальных артерий, однако указываются случаи её полного отсутствия [210]. Т. Matsushima и соавт. (1982) ввел понятие нейроваскулярные комплексы и отнес ВМА, IV и V нервы к верхнему нейроваскулярному комплексу [210]. Дупликатура ВМА встречается в 14-21% [64, 210]. По данным A.L.Jr. Rhoton и соавт. (2006) билатерально дупликатура ВМА встречается в 2%, в 4% ВМА исходит из ЗМА и проходит над III нервом [210]. Определение диаметров Б А, устьев и сегментов ЗМА и ВМА важно для реваскуляризирующей нейрохирургии [110, 177, 224, 225]. 1.6 Заключение к главе 1
Часть АА (до 19,6%) относится к «сложным аневризмам» из-за ключевых показателей, таких как анатомия АА и тяжесть состояния больного. Сложная АА не может быть вылечена одним, каким либо методом, например, с применением только стандартных нейрохирургических доступов при клипировании АА или с использованием только эндоваскулярного лечения. Лечение сложных АА требует применения мультимодальной нейрохирургической стратегии.
В лечении сложных АА применение только эндоваскулярного метода дает большой процент неполной окклюзии (25-62%), реканализации (8-60%), повторного разрыва и возврата больного (5-38%) в нейрохирургическое учреждение для повторной операции. Тромбоэмболические и геморрагические осложнения (до 21,5%) встречаются в несколько раз больше у больных после эндоваскулярного лечения, чем у больных после клипирования. Большим количеством не долеченных больных (Raymond ІІ-ІП) объясняется наличие «хороших результатов» по шкале Rankin и ТТТИГ в проспективных исследованиях в группах больных после эндоваскулярного лечения. Процент «полной окклюзии» АА в группе больных после эндоваскулярного лечения (30-60%) недостаточно высок, спустя некоторое время к наличию реканализации при «неполной окклюзии» присоединяется ещё и процент (до 14%) из числа «полной окклюзии». Выключение сложных АА с широкой шейкой микроспиралью по надежности уступает микрохирургическому клипированию (J.S Waldron и соавт. (2009), S.L. Blackburn и соавт. (2014), BRAT (2012), BRAT-3 (2014), Н. Li и соавт (2013) и др.)
Использование стентов и баллонов в техники ремоделирования шейки сложной АА имеет разные результаты лечения, как в самих группах, так и между когортой разрывных и неразрывных аневризм (данные ATENA (2009), CLARITY (2011), Н. Nishido и соавт. (2014), М. Shapiro и соавт. (2009,2012)). По результатам лечения АА с разрывом CLARITY (2011) и K.D. Bodily и соавт. (2011) лучше использовать баллонное ремоделирование. Однако в группе разрывных бифуркационных аневризм ВББ такое лечение спорно. N. Sanai и соавт. (2008) предпочитают микрохирургическую окклюзию АА ВББ, используя базальные доступы.
Использование стандартного хирургического доступа в хирургии сложных АА неприемлемо, в силу высокой инвалидизации и летальности. В лечении сложных АА необходимо выполнять базальные доступы, обеспечивающие визуализацию шейки аневризмы и её клипирование.
Наряду с применением базальных доступов в хирургии сложных АА одной из современных стратегий лечения сложных АА является комбинированное лечение - сочетание эндоваскулярной и микрохирургической окклюзии АА. Наиболее распространенные варианты когерентного лечения сложной АА, встретившиеся нам в литературе: 1. ремоделирование шейки АА клипсом (по аналогии с техникой ремоделирования баллоном или стентом), а затем эндоваскулярное лечение, 2. частичное окклюзия АА микроспиралью, а затем проведение клипирование оставшейся резидуальной части (шейка, часть тела). При проведении микрохирургического выключения сложной АА (клипирование, ремоделирование, реконструкция кровотока) выполняются только базальные доступы.
Для лечения сложных АА применяются орбитозигоматические доступы, доступы Kawase, задние петрозальные доступы, расширенные варианты переднелатеральных доступов с резекцией дна СЧЯ и транспозицией ВСА и VII нерва, заднелатеральные базальные доступы.
Аневризмы ВББ включены в категорию труднодоступных сложных АА. В когорте разрывных сложных АА они занимают 43%, из которых 19% составляют АА верхушки Б А. В группе сложных АА без разрыва они занимают 27%. Для адекватного выбора направления базального доступа необходимо знать, с каким вариантом строения задних отделов АКБМ мы имеем дело (нормальный, фетальный или гипопластический типы) и как верхушка базилярной артерии залегает по отношению к спинке турецкого седла. Диаметрально противоположные направления доступов - птериональное, петрозальное, заднее или смешанное дают различную топографию нейроваскулярных структур в заданной области хирургического поля. Поэтому знания топографии и вариантов индивидуального строения задних отделов АКБМ является ключевым при выборе направления базального доступа.
Изменчивость базилярной артерии
У 4-х больных инфратемпоральный орбитозигоматический доступ был дополнен резекцией дна средней черепной ямки, у 4-х больных применен инфратемпоральный орбитозигоматический транскавернозный доступ с резекцией переднего наклоненного отростка, крыши канала зрительного нерва и зрительной распорки для подхода к пришеечной части низкой АА офтальмического сегмента В С А.
У одного пациента проведен задний петрозальный доступ. В 3 наблюдениях применены правосторонние, в 5-ти левосторонние базальные доступы. Зона обзора проксимального и дистального сегмента артерии, несущей АА, пришеечная часть и часть купола АА в каждом из прооперированных случаев была перекрыта костными структурами медиальных отделов основания черепа: передний наклоненный отросток и зрительная распорка - для офтальмических АА, больные NN 1,2,5 и 6 - смотреть таблицу 27; задним наклоненным отростком и спинкой турецкого седла - для АА верхушки БА и устьев ВМА, больные NN 3, 7 и 8; глубиной ската, пирамидой височной кости и ярёмным бугорком затылочной кости - для артериальных аневризм устья ПНМА - больной N4, а также связочным аппаратом намета мозжечка (передняя петроклиноидная связки, свободный край намета в области переднего инцизурального пространства вырезки намёта мозжечка) - больной N3 и индивидуальной анатомической изменчивостью строения сегментов АКБМ (фетальный тип строения задних отделов АКБМ) больной N7 и короткий супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии - больные NN 1 и 8.
У одного пациента выполнена реваскуляризирующая операция с наложением широкопросветного анастомоза из лучевой артерии (больной N6).
Из числа больных, прооперированных орбитозигоматическим доступом, у 4 пациентов выполнена передняя клиноидэктомия с диссекцией проксимального и дистальных каротидных колец для подхода к устью глазной артерии и пришеечной части артериальной аневризмы.
У 3-х пациентов, прооперированных орбитозигоматическим доступом, выполнена резекция дна СЧЯ со скелетированием второй и третьей ветви тройничного нерва для обеспечения большей мобильности полюса височной доли при выполнении транссильвиевого претемпорального доступа к межножковой цистерне (больные NN 3, 7 и 8).
Расширенный орбитозигоматический доступ с резекцией дна СЧЯ в области латеральной петли со скелетированием V2, V3 ветвей тройничного нерва, латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости выполнен у 1 пациента для обеспечения адекватного наложения широкопросветного анастомоза и размещения его за скуловой дугой. В качестве анастомоза была использована лучевая артерия-донор, которая проведена через подвисочную ямку в зону резекции латеральных отделов основания черепа и установлена в область резецированной латеральной петли дна средней черепной ямки (больной N6).
Применение расширенных базальных доступов у больных со сложными артериальными аневризмами головного мозга Клинический пример 1 Больная А., 43 года, номер истории болезни № 5594-13 (таблица N 22, больной 1). Диагноз: Аневризма офтальмического сегмента правой внутренней сонной артерии без разрыва, Н-К 0. Кавернозная мальформация правой лобной доли с кровоизлиянием, внутримозговая гематома правой лобной доли 4 смЗ, ШКГ - 15 баллов.
Поступила в клинику 24.03.2013 г с жалобами на головную боль и головокружение.
Из анамнеза заболевания известно, что больную с 2010 года беспокоили головные боли, лечилась консервативно, отмечались периоды ремиссии и обострения. В декабре 2012 года, а затем в январе 2013 года внезапно развивалась выраженная головная боль, которая на фоне консервативного лечения регрессировала в течение недели, за медицинской помощью не обращалась.
В январе 2013 года амбулаторно выполнила МРТ головного мозга и MP ангиографию сосудов головного мозга, при которых была выявлена кавернозная мальформация в области медиобазальных отделах правой лобной доли и выявлено аневризматическое расширение в области кавернозного и клиноидного отделов правой внутренней сонной артерии. За медицинской помощью не обращалась.
24.03.13 г. утром развилась выраженная головная боль, появилось выраженное головокружение, в связи, с чем в сопровождении родственников обратилась за медицинской помощью в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и была госпитализирована в нейрохирургическое отделение. Из анамнеза жизни наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхательная система: грудная клетка при пальпации безболезненна.
Дыхание аускультативно везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД - 18 в минуту. Сердечнососудистая система: тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 74 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перистальтика сохранена. Мочевыделительная система: функции тазовых органов не нарушены.
Неврологический статус: сознание ясное, больная ориентирована, ШКГ - 15 баллов. Общемозговая симптоматика в виде выраженной головной боли и головокружения. Менингеальный синдром сомнительный. Зрачки OD=OS, фотореакция, корнеальные рефлексы сохранены. Лицо симметричное, язык по средней линии. Сухожильные, периостальные рефлексы с конечностей D=S, оживлены. Парезов, расстройств чувствительности не выявлено.
КТ головного мозга: кавернозная мальформация и гематома правой лобной доли общим объемом 4 см . Смещения срединных структур головного мозга нет. МРТ головного мозга и MP ангиография сосудов головного мозга: патологии сосудов головного мозга не выявлено. Кавернозная мальформация правой лобной доли с кровоизлиянием. Церебральная ангиография: артериальная аневризма офтальмического сегмента правой внутренней сонной артерии (рис. 61, А). КТ ангиография сосудов головного мозга: аневризма офтальмического сегмента правой внутренней сонной артерии (рис. 61, В). Электроэнцефалография: умеренные нарушения электрической активности с незначительным акцентом справа. Негрубые нарушения функционального состояния структур диэнцефального уровня. Пароксизмальной активности не выявлено. Акустические стволовые вызванные потенциалы: нарушения проведения звукового сигнала не выявлено.
Оценка параметров операционной раны
В исследовании проведены измерения рострального каудального, главного стволов и маргинальных ветвей ВМА. Диаметр основного ствола ВМА варьировал от 1,8 до 3,0 мм (в среднем 2,11). Диаметр рострального ствола составил от 1,2 до 2,2 мм (в среднем 1,7), диаметр каудального ствола варьировал от 0,5 до 1,5 мм (в среднем 1,1). Дупликатура ВМА встретилась в 22%. Устье ВМА в 94% располагалось в области верхушки Б А, в 6% - на Р1-сегменте ЗМА над III нервом. Основной ствол ВМА (в случаях одностволового истока), и верхний ствол (в случаях дупликатуры), отходил от БА, прилегая к устью ЗМА, что необходимо учесть при клипировании аневризм верхушки БА. Установлено, что расположение устья и переднего понтомезенцефалического сегмента ВМА зависит от расположения верхушки БА относительно спинки турецкого седла (СТС), которое в свою очередь зависит от показателей базилярного угла (БУ) и угла схождения пирамид (УСП). При БУ от 103-110 и УСП от 115-125 верхушка БА была выше СТС на 2-5 мм. Соответственно этому расположение устья ВМА и ее проксимальных отделов было высоким. Такие краниальные показатели чаще соответствовали брахицефальной форме черепа. При нарастании БУ и уменьшении УСП соотношения были обратными. При узком черепе с УСП 88-95 и пологим скатом отмечено, что область верхушки Б А располагается ниже СТС. Это затрудняет обзор задних отделов АКБМ из птерионального доступа, где бифуркация Б А закрыта задним наклоненным отростком и СТС. Такое анатомическое расположение артерий наблюдалось у долихокранных черепов. На изученном материале хода сосуда и образовании основных ветвей установлено, что ВМА образует три типа ветвления, отличающиеся характером расположения основных стволов, ветвей и регионами кровоснабжения. Выявлено, что перфорирующие ветви отходят как от основного ствола ВМА, так и от ростральной и кудальной частей латерального понтомезенцефалического сегмента ВМА. В 1\3 исследованных гемисфер проксимальная часть ВМА формировала мелкие сосуды, идущие в межножковую ямку вместе с аа. thalamoperforatae от БА и ЗМА. Данную топографо-анатомическую особенность необходимо учитывать при клипировании аневризм БА или АА устья ВМА. В исследовании описаны варианты положения петель ВМА относительно черепных нервов и свободного края намета мозжечка в области переднего инцизурального пространства. Данную анатомическую особенность необходимо учитывать при диссекции аневризм базилярной артерии и АА переднего понтомезенцефалического сегмента ВМА. В 1\4 случаев встретилось удвоенное устье ВМА, при этом нижняя ветвь, как правило, была маргинальной, что важно учитывать при тракции петрозальной поверхности мозжечка при выполнении задних петрозальных доступов и комбинированных пресигмовидных транстенториальных доступов.
Выявленные анатомо-топографические особенности строения дистальных отделов базилярной артерии, задней мозговой и верхней мозжечковой артерий и топография их к костям основания черепа позволят оптимально подойти к выбору нейрохирургического доступа к труднодоступным АА вертебробазелярного бассейна.
При оценке угловых параметров базальных доступов выявлено, что при доступах к А1-сегменту ПМА и ПСА использование ОЗД в отличие от классического птерионального доступа, увеличивает вертикальный операционный угол в 2 раза, горизонтальный в 1,5 раза, уменьшает глубину раны в 1,7 раза. Проекционный угол из-за резекции костей орбитозигоматического комплекса уменьшается в 2,2 раза, тем самым осмотр ПСА осуществляется спереди и снизу в отличие от птерионального доступа, где ПСА представлена сбоку и сверху. Низкий осмотр пришеечной части АА ПСА является преимуществом ОЗД. При доступах к клиноидному сегменту ВСА вертикальные операционные углы увеличиваются при использовании ОЗД от 2,2-3,3 раз, уменьшается глубина раны в 1,97 раз по сравнению с птериональным доступом. Осуществляется низкий осмотр передней петли ВСА, облегчая идентификацию каротидных колец, каротидно-окуломоторной мембраны, каротидного чехла, переднелатеральных отделов крыши кавернозного синуса. Увеличение вертикальных углов в группе вариантов ОЗД объясняется уменьшением проекционного угла в 4,5 по сравнению с птериональным доступом и возможностями менять направления осмотра, отклоняя операционную ось в сторону подвисочной и крыловидно-нёбной ямок. Наибольший вертикальный угол достигается при ОЗД смешанного направления с резекцией дна СЧЯ, отклонением операционной оси до треугольников Mullan и Lateral Loop с целью проведения адекватной мобилизации С5 ВСА, например при транскавернозном доступе к межножковой цистерне и АА БА [87, 96, 113, 114, 144, 191, 227, 246, 255].
При доступах к верхушке БА при использовании орбитозигоматического доступа значительно возрастает вертикальный угол осмотра за счет нивелирования проекционного угла. Стандартный ОЗД увеличивает вертикальный угол по сравнению с птериональным и подвисочным доступом в 1,8 раза и 1,08 раза соответственно. Горизонтальные углы также увеличиваются в 2 раза по сравнению с птериональным доступом и в 1,2 раза по сравнению с подвисочным доступом. Расширенные варианты ОЗД - транскавернозный ОЗД и ОЗД с передней петрозэктомией (ППЭ) по сравнению с птериональным доступом увеличивают вертикальные углы при подходах к верхушке БА со значительным увеличением в расширенных вариантах ОЗД и транспозицией ВСА от 3,8 до 6,6 раза. По сравнению с подвисочными доступами транскавернозный ОЗД дает увеличение вертикального угла в 1,67 раза, при расширенных вариантах ОЗД с транспозицией ВСА вертикальный угол увеличивается в 4,03 раза. Расширенные варианты ОЗД используют также для обнажения ствола БА и ската. Горизонтальные углы осмотра также увеличиваются в расширенных вариантах ОЗД в 1,8-5,3 раз по сравнению с подвисочным доступом. Горизонтальный угол в транскавернозном варианте ОЗД к верхушке Б А по сравнению с птериональным доступом увеличивается в 3,8 раз, при сочетании ОЗД с ППЭ угол увеличивается в 4,6 раз. При использовании расширенного ОЗД с транспозицией ВСА горизонтальный угол увеличивается в 9,2 раза. Глубина хирургической раны уменьшается в 1,3-4 раза при использовании ОЗД и его вариантов по сравнению с птериональным доступом, при сравнении с подвисочным доступом глубина хирургической раны уменьшается в 1,5-3,5 раз. Устье ПНМА располагается чаще на границе I и II зон ската, медиально от канала Дорелло. Стандартные доступы к устью ПНМА включают подвисочный транстенториальный и ретросигмовидный доступ (PC). В обоих доступах высока частота постгракционных травм ГМ, а при использовании PC возрастает частота при клипировании АА ПНМА повредить прямые и циркумферентные перфорирующие артерии моста, исходящие из средней трети ствола БА. С развитием хирургии основания черепа стали доступны базальные артериальные сегменты, такие как устье ПНМА. В современной сосудистой нейрохирургии при высоко расположенном устье ПНМА (I зона) используются орбитозигоматические и задние транскавернозные орбитозигоматические доступы [64, 80, 125, 224]. При низко расположенном устье ПНМА (II зона) используют передний петрозальный доступ (ППД), задний петрозальный доступ (ЗПД) и комбинированные орбитозигоматические транспетрозальные доступы [130, 224]. В нашем исследовании при сравнении угловых параметров заднего транскавернозного ОЗД с PC вертикальные углы увеличиваются в 1,7 раз. Устье ПНМА доступно сбоку и спереди при орбитозигоматическом транскавернозном подходе, в отличие от ретросигмовидного доступа, где на фоне тракции вентральных отелов моста устье открывается сзади, и обзор закрывает канал Дорелло с VI парой, которые находятся латерально от средней линии ската и ствола БА. Комбинированные орбитозигоматические петрозальные доступы увеличивают вертикальные и горизонтальные углы в 2,7 и 3,8 раза, соответственно. Наименьшая глубина раны была при использовании комбинированных орбитозигоматических транспетрозальных доступов. Глубина раны была меньше в 3,3 раза по сравнению с ретросигмовидным доступом. При сравнении параметров операционной раны при ЗПД к устью ПНМА с височными доступами отмечается увеличение вертикального операционного угла в 1,3 раза и по сравнению с ретросигмовидным доступом в 1,7 раза. Горизонтальный угол при ЗПД увеличивается в 3,4 по сравнению с ретросигмовидным, с подвисочными доступами эти углы одинаковы. Глубина раны по сравнению с ретросигмовидным и подвисочным доступом уменьшается в 1,7 и 1,5 раза, соответственно (рис. 72).