Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные проблемы лечения больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга (обзор литературы) 14
1.1. Распространённость новообразований головного мозга и современ ные принципы лечения больных с опухолями моторной зоны коры 14
1.2. Анатомические особенности моторной зоны коры, корково спинномозгового пути, нейрональная пластичность и функциональная реорганизация коры головного мозга 19
1.3. Современные методы исследования функционально значимых зон головного мозга 23
1.4. Роль навигационной транскраниальной магнитной стимуляции в определении моторной зоны коры головного мозга 26
1.5. Применение магнитно-резонансной трактографии в нейрохирур гии 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы обследования больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга 35
2.3. Техническое обеспечение хирургических вмешательств при опухо лях моторной зоны коры головного мозга 48
2.4. Методики статистического исследования 57
ГЛАВА 3. Результаты обследования и лечения больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга 58
3.1. Распределение пациентов по возрасту, гистологической структуре, локализации, размеру опухолей и моторному дефициту до операции 58
3.2. Результаты предоперационного картирования моторной зоны коры
путем навигационной транскраниальной магнитной стимуляции у больных с супратенториальными опухолями головного мозга 67
3.3. Результаты предоперационной магнитно-резонансной трактографии у больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга 68
3.4. Результаты предоперационного планирования у больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга 70
3.5. Характеристика проведенного хирургического лечения больных I и II групп 73
3.6. Результаты хирургического лечения пациентов I и II групп 74
3.6.1. Динамика общего состояние по шкале Карновского больных I и II групп после операции 74
3.6.2. Частота двигательных нарушений и других послеоперационных расстройств у больных I и II групп 75
3.6.3. Степень радикальности удаления опухолей головного мозга у больных I и II групп 80
ГЛАВА 4. Разработка оптимального алгоритма лечения больных с супратенториальными опухолями головного мозга на основе предоперационного картирования моторной зоны коры 83
4.1. Обоснование показаний к удалению новообразования с прогнозированием объема резекции у больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга 84
4.2. Обоснование показаний к стереотаксической биопсии у больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга 95
4.3.Обоснование нецелесообразности нейрохирургического вмешательства у больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга 99
4.4. Выбор оптимальной траектории хирургического доступа на основе предоперационного планирования путем навигационной транскра ниальной магнитной стимуляции и магнитно-резонансной тракто графии 103
Заключение 112
Выводы. 117
Практические рекомендации 118
Список сокращений и условных обозначений 120
Список литературы
- Анатомические особенности моторной зоны коры, корково спинномозгового пути, нейрональная пластичность и функциональная реорганизация коры головного мозга
- Методы обследования больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга
- Результаты предоперационной магнитно-резонансной трактографии у больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга
- Обоснование показаний к стереотаксической биопсии у больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга
Анатомические особенности моторной зоны коры, корково спинномозгового пути, нейрональная пластичность и функциональная реорганизация коры головного мозга
Первичные ОГМ составляют в структуре общей онкологической заболеваемости 0,7-1,5%, а частота их выявления достигает 7,2-13,9 на 100 тыс. населения (Данилов В.И, 1994; Улитин А.Ю., 1997; Улитин А.Ю. с соавт., 2005; Гайдар Б.В. с соавт., 2002, 2006; Горенштейн А.Е., 2009; Бажанов С.П., 2010; Гайдаенко К.П., 2011; Григорян М.В., 2011; Гуляев Д.А., 2011; Коновалов А.Н. с соавт., 2004, 2012; Щербук А.Ю., 2012; Щербук Ю.А., Щербук А.Ю., 2014; Потапов А.А. с соавт., 2015; Stupp R. et al., 2005; Davis F., 2007; Klein M., 2010).
Ежегодно в РФ регистрируется 14-20 тыс. случаев первичных ОГМ, а всего состоит на учете от 250 тыс. до 300 тыс. нейроонкологических больных (Олюшин В.Е. с соавт., 2009; Коновалов А.Н. с соавт., 2004, 2012). В последние годы внемозговые первичные ОГМ выявляются в 50% случаев и с такой же частотой диагностируются внутримозговые опухоли. У 20-40% онкологических больных выявляются вторичные метастатические опухоли головного мозга, а по данным аутопсии они верифицируются у 70% умерших (Улитин А.Ю. c соавт., 2005; Гайдар Б.В. с соавт., 2002, 2006; Олюшин В.Е. с соавт., 2006; Горенштейн А.Е., 2009; Гайдаенко К.П., 2011; Григорян М.В., 2011; Гуляев Д.А., 2011; Данилов В.И. с соавт., 2012; Коновалов А.Н. с соавт., 2004, 2012; Щербук А.Ю., 2012; Щербук Ю.А., Щербук А.Ю., 2014; Posner J.B., 1996; Walker D.G., Kaye A.H., 2003; Stupp R. et al., 2005; Klein M., 2010). Глиомы составляют до 50% всех первичных ОГМ, 90% которых у взрослых пациентов локализуются в полушариях большого мозга. Злокачественные глиомы составляют 55-60% всех глиальных опухолей (Гайдар Б.В. с соавт., 2002, 2006; Олюшин В.Е. с соавт., 2009; Бажанов С.П., 2010; Коновалов А.Н. с соавт., 2004, 2012; Лошаков В.А. с соавт., 2012; Щербук А.Ю., 2012; Щербук Ю.А., Щербук А.Ю., 2014; Потапов А.А. с соавт., 2015; Grant R., 2004; Walker D.G., Kaye A.H., 2003; Collins V.P., 2004; Mc Kinney P.A., 2004; Stupp R. et al., 2005; Klein M., 2010).
По данным литературы подавляющее большинство (87%) всех глиом составляют астроцитарные опухоли; олигодендроглиомы и смешанные глиомы встречаются в 5-18% случаев; эпендимомы – в 3-9% наблюдений (Гайдар Б.В. с соавт., 2002, 2006; Олюшин В.Е. с соавт., 2009; Коновалов А.Н. с соавт., 2004, 2012; Щербук А.Ю., 2012; Щербук Ю.А., Щербук А.Ю., 2014; Потапов А.А. с соавт., 2015; Walker D.G., Kaye A.H., 2003; Stupp R. et al., 2005; Klein M., 2010; Duffau H., 2013; Krieg S.M. et al., 2014).
На основе гистологического строения опухоли головного мозга и клинического прогноза после ее тотального удаления в соответствии с классификацией ВОЗ установлены четыре степени злокачественности: I – излечение, выживание от 5 лет и более; II – выживание в течение 3-5 лет; III – выживание до 2-3 лет; IV – выживание до 6-15 месяцев (Вихерт Т.М., Касумова С.Ю., 1983; Кобяков Г.Л., 2011).
По мнению большинства исследователей средняя продолжительность жизни больных с ОГМ и качество их жизни зависят от скорости роста опухоли (Олюшин В.Е. с соавт., 2007; Коновалов А.Н. с соавт., 2004, 2012; Burton E.C., Prados M.D., 2000; Butowski N. et al., 2007; Locke D.E. et al., 2008; Giesinger J.M. et al., 2009; Kvale E.A. et al., 2009; Klein M., Duffau H., 2013; Krieg S.M. et al., 2014).
За последние 30 лет средняя продолжительность жизни больных с глиобластомами головного мозга выросла лишь на 1,5-2 мес. и достигла 8-12 мес., а 5-летняя выживаемость не превышает 4-7% (Щиголев Ю.С.,1996; Улитин А.Ю., 1997; Тиглиев Г.С. с соавт., 2001; Олюшин В.Е. с соавт., 2006, 2007; Ша-киров Р.Р., 2009; Гринберг М.С., 2010; Stewart L.A., 2002; Lamborn K.R. et al., 2004; Butowski N. et al., 2007).
До настоящего времени трудноразрешимой проблемой является лечение больных с метастатическим поражением головного мозга, в том числе локализующимся в его функционально значимых зонах. По данным В.А. Лошакова (2004) и А.Н. Коновалова с соавторами (2008) в РФ в среднем ежегодно выявляется 14-16 новых случаев метастатического поражения головного мозга на 100 тыс. населения. В США этот показатель ежегодно составляет 98-170 тыс. случаев заболевших (Roberts D.J.H. et al., 1994; Loschenov V. B. et al., 2000; Soffietti R. et al., 2002).
Больные с внутримозговыми метастазами по данным RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) разделяются на три класса (1997). Основными критериями (Recursive partitioning analysis /RPA/ of prognostic factors) при этом являются: индекс Карновского, контролируемость первичного заболевания, возраст и наличие экстракраниальных метастазов (Grant F.C., 1926).
Медиана выживаемости больных с метастатическим поражением головного мозга в зависимости от RPA-класса составляет 1-15 мес. Без лечения выживаемость не превышает в среднем 1 мес., при симптоматической терапии кортико-стероидами – 2 мес., после лучевой терапии головного мозга – 2-7 мес., при применении стереотаксической радиохирургии – 5,5-14 мес., при использовании хирургии или радиохирургии в сочетании с облучением всего головного мозга – 6-15 мес. (Leksell L., 1951; Nussbaum E.S. et al., 1996).
Для улучшения результатов лечения, повышения качества и продолжительности жизни нейроонкологических больных в клинической практике все шире применяются новые методы предоперационного планирования, интраопе-рационной визуализации, метаболической, ультразвуковой и безрамной интерактивной навигации, а также нейрофизиологического мониторинга с идентификацией функционально значимых зон мозга (Иова А.С., 1996; Труфанов Г.Е., 1999; Труфанов Г.Е. с соавт., 2005; Гайдар Б.В. с соавт., 2006; Лапшин Р.А., 2006; Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2008; Савелло А.В., 2008; Жуков В.Ю., 2010; Куржупов М.И., 2011; Олюшин В.Е. с соавт., 2011; Ошарин В.В. с соавт., 2011; Коновалов А.Н. с соавт., 2012; Мартынов Б.В., 2012; Баарс Б., Гейдж Н., 2014а, б; Щербук А.Ю., 2012; Горяйнов С.А., 2013; Щербук Ю.А., Щербук А.Ю., 2014; Александров М.В. с соавт., 2015; Гайворонский А.И. с соавт., 2015; Гайтан А.С., 2015; Потапов А.А. с соавт., 2015; Mc Dermott et al., 2006; Bumm K., Wurm J., 2008; Enchev Y., 2009; Gonsalez-Darder J.M. et al., 2010; Duffau H., 2013; Belloch J. et al., 2014; Piquer J. et al., 2014; Yamada S. et al., 2015).
Методы обследования больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга
Этот аппарат, использующий технологию тканевой селективности TissueSelect, позволял, применяя один фрагментатор с наконечниками различных видов (23 кГц и 36 кГц), осуществлять прецизионное удаление новообразований головного мозга в щадящем режиме. В ходе операции с помощью адаптера StarLink размера M, закрепленного на наконечнике ультразвукового деструктора-аспиратора, осуществляли контроль положения инструмента относительно границ опухоли по монитору нейронавигационной системы.
В тех случаях, когда по данным нейронавигации при удалении вблизи корково-спинномозгового пути отмечалось смещение мозга («brain shift»), для того чтобы исключить повреждение тракта, выполняли интраоперационную навигационную прямую электрическую подкорковую стимуляцию с помощью кортикального стимулятора Cortical Stimulator (Nicolet, США) (рис. 2.19.а). На биполярный электрод закрепляли адаптер StarLink размера L и проводили калибровку в нейронавигационной системе BrainLAB (рис. 2.19 б, в). а) кортикальный стимулятор Cortical Stimulator (Nicolet, США); б) фотография с экрана навигационной системы BrainLAB во время калибровки биполярного электрода; в) калибровка на эталонной панели с тремя светоотражающими сферами (3) биполярного электрода (1) с закрепленным на нем адаптером StarLink размера L (2).
Под контролем компьютерной навигации проводили навигационную пря мую электрическую подкорковую стимуляцию (рис. 2.20 а, б). а) фотография с экрана навигационной системы BrainLAB во время навигационной прямой электрической стимуляции корково-спинномозгового пути у пациента К., 32 лет с ганглионейробластомой левой лобной доли. 1 - виртуальный кончик биполярного электрода, 2 - левый корково-спинномозговой путь, 3 - моторная зона коры, 4 - границы опухоли; б) этап навигационной прямой электрической стимуляции. 1 - биполярный электрод, 2 - адаптер StarLink размера L. Стимуляцию начинали током силой 1мА, постепенно повышая ее на 0,5 мА до тех пор, пока не получали вызванный мышечный ответ. Длительность импульса составляла 1 мс, а максимальная сила тока при проведении стимуляции достигала 10 мА. Регистрацию вызванного мышечного ответа осуществляли визуально, а также путем электромиографии с помощью станции интраопераци-онного мониторинга Viking Select 4 (Nicolet, США) (рис. 2.21).
Игольчатые электроды фиксировали на аналогичных группах мышц, как и при электромиографии во время навигационной ТМС. Резекцию прекращали, когда достигали вызванный мышечный ответ при силе тока импульса 3 мА.
а) станция интраоперационного мониторинга Viking Select 4 (Nicolet, США); б) вызванный моторный потенциал с короткой мышцы, отводящей большой палец кисти (канал 1) и мышцы, отводящей мизинец (канал 2) во время проведения прямой электрической подкорковой стимуляции; с передней большеберцовой мышцы ответа не получено (канал 3).
Стереотаксическую биопсию выполняли с помощью системы безрамной биопсии BrainLAB (рис. 2.22). Для забора материала применяли иглу для биопсии типа А диаметром 1,5 мм с отражающими маркерами. Перед выполнением процедуры осуществляли калибровку направляющей трубки и биопсийной иглы. Высокая точность биопсии (до 2 мм) достигалась с помощью специальной программы «Auto Pilot», позволяющей в отдельном окне дисплея нейронавигацион-ной системы визуализировать траекторию и глубину погружения иглы для биопсии (рис. 2.23). Рис. 2.22. Этап стереотаксической биопсии опухоли левой теменной доли у пациентки Г., 72 лет. 1 – монитор нейронавигационной стации BrainLAB; 2 – направляющая трубка; 3 – система безрамной биопсии; 4 – эталонная панель Mayfield; 5 – одноразовая игла для биопсии.
Рис. 2.23. Фотография с экрана нейронавигационной системы BrainLAB на этапе биопсии опухоли левой лобной доли у пациента Т., 61 года: а) режим Auto Pilot; б) аксиальная проекция; в) сагиттальная проекция; г) коронарная проекция. 1 – траектория направляющей трубки; 2 – корковое представительство мышц правой руки (точки красного цвета); 3 – опухолевый узел (зеленая линия), 4 – траектория иглы для биопсии, 5 – кончик иглы (оранжевый крест) находится в точке мишени (красный крест). Полученный материал отправляли на срочное гистологическое исследование. При недостаточной информативности полученного гистологического заключения выполняли повторный забор материала по альтернативной траектории из другого участка опухоли.
Степень радикальности проведенных оперативных вмешательств оценивали с помощью шкалы радикальности, предложенной G. Frank, E. Pasquini (2002): 1) радикальное удаление, когда признаков опухоли при контрольной КТ и/или МРТ не выявлено; 2) субтотальное удаление, когда оставшаяся часть составляет менее 20% исходного размера опухоли; 3) частичное удаление, когда оставшаяся часть менее 50% исходного размера опухоли; 4) недостаточное удаление, когда оставшаяся часть равна 50% и более исходного размера опухоли.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере класса IBM PC с помощью программы STATISTICA 10 (Statsoft, США) и Excel 2010 (Microsoft, США). Для анализа распределения признаков применяли критерий Хи-квадрат. Различия между двумя независимыми группами анализировали с помощью критерия Уилкоксона-Манна-Уитни и t-критерия Стьюдента.
Результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение и вероятностное отношение с 95% доверительным интервалом. Уровень значимости составлял 0,05 для каждого статистического анализа.
Результаты предоперационной магнитно-резонансной трактографии у больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга
Полученные нами результаты показывают, что данные навигационной ТМС и МР-трактографии в 100% случаев оказываются полезными при планировании хирургической операции. Результаты картирования моторной зоны коры и реконструкции корково-спинномозгового пути оказали достоверно значимое влияние на выбор оптимальной тактики лечения пациентов с супратенториаль-ными опухолями головного мозга.
На основе навигационной ТМС и МР-трактографии определяли оптимальный объем резекции и рациональную траекторию оперативного доступа, а у 5 (7,7%) пациентов признали оперативное вмешательство нецелесообразным.
Совмещение данных в нейрохирургической навигационной станции позволило использовать полученные результаты не только для планирования операции, но и непосредственно в ходе ее выполнения. Синхронизация хирургического микроскопа с нейронавигационной системой предопределила возможность визуализации через окуляры микроскопа моторной зоны коры и корково-спинномозгового пути, а также оценки расстояния от них до границы опухоли. Это облегчило и сделало более безопасным удаление новообразований, расположенных в функционально значимой зоне коры, что особенно важно при удалении глиальных опухолей, не имеющих четких границ с веществом мозга.
Анализ результатов лечения больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга позволил обосновать оптимальный алгоритм их дифференцированного лечения. Предоперационное планирование на основе навигационной ТМС позволило на дооперационном этапе прогнозировать объем резекции у больных с опухолями головного мозга. В тех случаях, когда опухоль находилась вблизи моторной зоны коры, но не распространялась в нее, создавалась возможность радикального удаления новообразования. Как правило, в таких случаях корково-спинномозговой путь по данным МР-трактографии оставался интактным. Ниже приведен клинический пример лечения пациента И., 68 лет, у которого результаты планирования позволили выполнить радикальное удаление новообразования с сохранением функционально значимых зон мозга.
Пациент И., 68 лет, проходил лечение в нейрохирургическом отделении ГБУЗ «СПб КНпЦСВМП(о)» в октябре 2014 г. С октября 2013 г. стал отмечать ухудшение памяти. В сентябре 2014 г. появилась сильная головная боль. При выполнении МРТ головного мозга с контрастированием выявлено новообразование задних отделов правой лобной доли (рис. 4.1).
МРТ головного мозга пациента И., 68 лет, выполненная в режиме Т1-ВИ с внутривенным контрастированием: а) аксиальная проекция, б) сагиттальная проекция, в) коронарная проекция. В правой лобной доле определяется солидный опухолевый узел размерами 40х37х47 мм, окруженный зоной перифокального отека и накапливающий контрастный препарат по периферии по типу кольца. Общее состояние по шкале Карновского при поступлении составляло 80 баллов. При неврологическом осмотре парезов выявлено не было, однако отмечалась левосторонняя пирамидная недостаточность в виде повышения сухожильных рефлексов слева.
При проведении картирования моторной зоны коры головного мозга с помощью навигационной ТМС определен моторный порог 36% от максимальной интенсивности стимулятора. Общее число одиночных стимулов – 110. В результате выявлено расположение коркового представительства мышц левой руки преимущественно в проекции М1 (поле 4 по Бродману). Задний полюс опухоли прилежит к моторной зоне коры, отвечающей за движение левой руки, и оттесняет ее кзади. Корковое представительство мышц левой ноги расположено в верхних отделах прецентральной извилины на отдалении от опухолевого узла (рис. 4.2).
Трехмерная реконструкция с результатами картирования моторной зоны коры у пациента И., 68 лет (фотография с экрана станции Nexstim NBS eXimia): а) вид сбоку; б) вид сверху. Задний полюс опухоли (1) прилежит к моторной зоне коры, отвечающей за движения левой руки (2). Корковое представительство мышц левой ноги расположено на отдалении от опухолевого узла (3). Белые точки – зона стимуляции, где был получен моторный ответ, серые точки – моторного ответа не было. Далее выполняли МР-трактографию с учетом данных картирования мотор ной зоны коры. В результате обнаружено, что опухоль своим задним полюсом от 86 тесняет, инфильтрирует и частично разрушает правый корково-спинномозговой путь (рис. 4.3.).
Трехмерная реконструкция правого корково-спинномозгового пути у пациента И., 68 лет, (фотография с экрана планирующей станции Siemens Magnetom Verio). Опухолевый узел в правой лобной доле (1) инфильтрирует, частично разрушает и оттесняет кзади правый корково-спинномозговой путь (2).
После совмещения данных навигационной ТМС и МР-трактографии в станции планирования навигационной системы BrainLAB выполнен анализ полученных результатов. Так как опухоль прилежала к моторной зоне коры, но не прорастала в нее, было решено выполнить костнопластическую трепанацию черепа в правой лобно-височной области, радикальное микрохирургическое удаление опухоли с применением ультразвукового деструктора-аспиратора и компьютерной нейронавигации (рис. 4.4). Как видно из рис. 4.4, предоперационное планирование на основе навигационной ТМС и МР-трактографии позволило четко спланировать хирургический доступ, экономно рассечь ТМО, объективно определить границы опухоли, моторной зоны коры и корково-спинномозгового пути, а также сохранить функционально значимые зоны мозга на всех этапах удаления опухоли (рис. 4.4в, 4.4д). Моторная зоны коры, верифицированная в ходе предоперационного планирования, отграничивалась стерильными марлевыми ватниками, а удаление новообразования начиналось именно от данной границы.
Различные этапы оперативного вмешательства у пациента И., 68 лет: а) этап разметки; б) выполнена краниотомия, ТМО напряжена; в) выполнено рассечение ТМО, зеленая сплошная линия – область выхода опухоли на кору; г) этап удаления – задний полюс опухоли удален с помощью ультразвукового деструктора-аспиратора с сохранением моторной зоны коры (синяя линия); д) фотография с экрана системы нейронавигации BrainLAB в момент удаления опухоли; е) проведение навигационной прямой электрической стимуляции; ж) завершение операции. Костный лоскут установлен на место и фиксирован тремя титановыми зажимами CranioFix. 1 – контуры опухолевого узла (зеленая сплошная и пунктирная линии); 2 – моторная зона коры (синяя сплошная и пунктирная линии), 3 – контуры правого корково-спинномозгового пути (красная линия); 4 – фокус операционного микроскопа OPMI Pentero, Carl Zeiss. Таким образом, при дальнейшей резекции новообразования обеспечивалась сохранность моторной зоны коры, а также исключались проблемы, связанные со смещением мозга («brain shift»). При удалении большей части опухоли по данным нейронавигации выявлено смещение мозга. Для определения близости к корково-спинномозговому пути и уменьшения риска его повреждения выполняли навигационную прямую электрическую стимуляцию (рис 4.4е).
Обоснование показаний к стереотаксической биопсии у больных с опухолями моторной зоны коры головного мозга
Общее состояние по шкале Карновского при поступлении составляло 80 баллов. Ведущим в неврологической картине являлся монопарез в правой руке до 4 баллов. Выявлено повышение мышечного тонуса в правых конечностях. До проведения противосудорожной терапии у пациентки однократно отмечался эпизод простых моторных припадков в правой руке.
Больной выполнено картирование моторной зоны коры. Моторный порог составил 31% от максимальной интенсивности. Общее количество одиночных стимулов – 101. Обнаружено, что опухоль расположена в прецентральной и постцентральной извилинах левого полушария головного мозга. Передний полюс опухоли распространяется в зону коры, отвечающую за движение правой руки, а верхний полюс – в зону, являющуюся корковым представительством мышц правой ноги (рис. 4.19).
Трехмерная реконструкция головного мозга пациентки Д., 83 лет, после выполнения навигационной ТМС. Опухолевый узел (1) расположен в проекции моторной зоны коры, отвечающей за движение правой руки (2) и правой ноги (3). Красными и желтыми точками отмечены зоны, где был зафиксирован моторный ответ на стимуляцию, серые точки – ответа не было.
С учетом данных навигационной ТМС, выполнено построение корково-спинномозгового пути. Выявлено, что опухолевый узел раздвигает волокна левого корково-спинномозгового пути и смещает его кпереди (рис. 4.20).
После совмещения полученных данных в станции планирования навигационной системы BrainLAB VectorVision2 и оценки пространственного взаимо 102 отношения опухоли со структурами мозга, подтвержден крайне высокий риск их повреждения в ходе нейрохирургической операции (рис.4.21). Учитывая вторичную природу опухоли, ее небольшие размеры, старческий возраст больной, сопутствующую патологию, от выполнения нейрохирургического вмешательства решено воздержаться. Пациентка была направлена на консультацию к врачу-радиологу и онкологу-химиотерапевту для решения вопроса о проведении стереотаксического радиохирургического лечения и химиотерапии.
Фотография с экрана планирующей станции BrainLAB после совмещения данных МРТ, навигационной ТМС, МР-трактографии пациентки Д., 83 лет: а) трехмерная-реконструкция; б) аксиальная проекция; в) сагиттальная проекция; г) коронарная проекция. 1 – метастаз рака легкого в проекции моторной зоны коры слева (красный цвет); 2 – левый корково-спинномозговой путь (желтый цвет); 3 – корковое представительство мышц правой руки (зеленый цвет), 4 – корковое представительство мышц правой ноги (зеленый цвет); 5 – правый корково-спинномозговой путь (желтый цвет).
Приведенный клинический пример свидетельствует о том, что данные навигационной ТМС и МР-трактографии в ряде случаев имеют решающее значение в определении показаний к хирургическому вмешательству и еще на этапе планирования позволяют кардинально изменить тактику лечения.
Выбор оптимальной траектории хирургического доступа на основе предоперационного планирования путем навигационной транскраниальной магнитной стимуляции и магнитно-резонансной трактографии
При распространении опухолевого процесса в функционально значимую зону у 14 (21,5%) больных совмещенные данные навигационной ТМС и МР-трактографии значимо повлияли на выбор наиболее оптимальной и безопасной траектории хирургического доступа.
Пациентка В., 65 лет, поступила в нейрохирургическое отделение ГБУЗ СПбКНпЦСВМП(о) в мае 2015 г. В мае 2015 г. развился простой судорожный припадок в левой ноге, после чего стала отмечать появление слабости в левой стопе. По данным МРТ головного мозга парасагиттально в проекции центральных извилин визуализируется объёмное образование, округлой формы, с четкими, ровными границами, однородной структуры, размерами 35х32х27 мм, широким основанием прилежащее к фальксу, интенсивно накапливающее контрастное вещество. Отмечается умеренный перифокальный отек (рис. 4.22).
При поступлении сознание ясное. Общее состояние по шкале Карновского - 80 баллов. Клиническая картина преимущественно представлена пирамидной недостаточностью в виде монопареза в левой стопе до 4 баллов, а также повы 104 шением сухожильных рефлексов слева. В остальных группах мышц – сила 5 баллов.
МРТ головного мозга пациентки В., 65 лет, выполненная в режиме Т1-ВИ с внутривенным контрастированием: а) аксиальная проекция; б) сагиттальная проекция; в) фронтальная проекция. В проекции центральных извилин справа определяется солидный опухолевый узел, широким основанием прилежащий к фальксу, интенсивно накапливающий контрастное вещество.
Трехмерная реконструкция с построением карты моторной зоны коры у пациентки В., 65 лет (фотография с экрана станции навигационной ТМС Nexstim NBS eXimia): а) вид сбоку; б) вид сверху. Верхний полюс опухоли (1) прилежит к моторной зоне коры, отвечающей за движения левой ноги (2). Корковое представительство мышц левой руки (3) прилежит к переднему полюсу опухолевого узла. Красными и желтыми точками отмечены зоны, где был зафиксирован моторный ответ на стимуляцию, серые точки – ответа не было.
Общее число одиночных стимулов – 172. При проведении картирования отмечено расположение моторной зоны коры, отвечающей за движение левой ноги, над верхним полюсом опухолевого узла в проекции прецентральной извилины правой лобной доли (поле 4 по Бродману). Латеральный полюс опухолевого узла прилежит к зоне коркового представительства мышц левой руки