Сравнительный анализ исходов хирургического лечения пациентов с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника с применением технологий трансфораминального межтелового (TLIF) и прямого бокового спондилодеза (DLIF) Мартынова Мария Андреевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Эволюция межтеловых имплантов и интраоперационных средств нейровизуализации в вертебрологии .13

1.1 Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента:

определение, история исследования, клиническая картина 13

1.2 Виды межтеловых имплантов: обзор рынка имплантов, их основные отличия 16

1.3 Современные методы интраоперационной нейровизуализации: виды и сравнительная характеристика 24

1.4 Основные требования к операционной для установки интраоперационных средств визуализации, виды хирургических столов в спинальной нейрохирургии 32

1.5 Навигационные технологии в спинальной нейрохирургии 37

Глава 2. Анализ клинического материала 47

2.1 Общая характеристика клинического материала 47

2.2 Инструменты оценки клинических исходов .58

2.3 Методы хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника

2.3.1 Применение интраоперационного компьютерного томографа с навигационной системой и позиционирование пациента 61

2.3.2 Технология трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) 71

2.3.3 Технология прямого бокового спондилодеза (DLIF) 76

2.3.4 Послеоперационное ведение 91

Глава 3. Анализ эффективности применения интраоперационных средств визуализации и системы навигации в хирургическом лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника 92

Глава 4. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника с применением технологий TLIF /DLIF .100

4.1 Разработанный профиль Вертебрологического регистра как инструмент для проведения мультицентровых исследований и развития международного сотрудничества .100

4.2 Оценка клинических и рентгенологических данных после хирургического лечения пациентов с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника с применением технологий TLIF/DLIF 107

4.3 Хирургические осложнения и пути их устранения .113

4.3.1 Основные хирургические осложнения, связанные с применением технологии прямого бокового межтелового спондилодеза, и способы их устранения 115

4.3.2 Анализ полученных хирургических осложнений .125

Заключение 128

Выводы .138

Практические рекомендации 139

Список сокращений .140

Список литературы .

• Современные методы интраоперационной нейровизуализации: виды и сравнительная характеристика
• Методы хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника
• Оценка клинических и рентгенологических данных после хирургического лечения пациентов с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника с применением технологий TLIF/DLIF
• Основные хирургические осложнения, связанные с применением технологии прямого бокового межтелового спондилодеза, и способы их устранения

Введение к работе

Актуальность проблемы

Функциональной единицей позвоночника на любом его уровне является двигательный сегмент – понятие, введенное Iunghanus в 1930 г. Двигательный сегмент включает в себя два смежных позвонка, диск между ними, соответствующую пару межпозвонковых суставов и связочный аппарат на этом уровне. С точки зрения биомеханики, позвоночник подобен кинематической цепи, состоящей из отдельных звеньев [Гладков А.В., 1997]. Располагаясь один над другим, позвонки образуют два столба – передний, построенный за счет тел позвонков, и задний, образующийся из дужек и межпозвонковых суставов. Подвижность позвоночника, его эластичность и упругость, способность выдерживать большие нагрузки в значительной мере обеспечиваются межпозвонковыми дисками (МПД), которые находятся в тесной анатомо-функциональной связи со всеми формациями позвоночника, образующими позвоночный столб [Куценко В.А., 2008, Попелянский Я.Ю., 1974, Цивьян Я.Л., 1993].

В 1983 году Denis предложил трехколонную теорию [Хвисюк Н.И., 1986]. Позвоночник делится на три колонны на сагиттальной плоскости: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя колонна включает переднюю продольную связку, переднюю половину тела позвонка и МПД. Средняя колонна формируется задней продольной связкой, задней половиной тела позвонка и МПД. Задняя колонна включает костные и связочные структуры кзади от задней продольной связки: ножки, дуги, фасетки, остистые отростки и связочный аппарат. При активном разгибании фасетки могут функционировать как точки опоры, тем самым, снижая нагрузку на передние и средние колонны позвоночника и МПД. При снижении нагрузки на межпозвонковый диск эффект точки опоры уменьшает протрузию МПД [Шаповалов В.М., 2005]. Капсулы дугоотростчатых суставов имеют богатую сеть нервных окончаний афферентов болевой системы, поэтому

они могут быть источником боли в поясничном отделе позвоночника. Капсула фасеточного сустава, вероятно, является основной стабилизирующей структурой среди элементов заднего комплекса при сгибании. Posner I. с соавторами, а позднее Adams M.A. и Hutton W.C., используя моделирование физиологических нагрузок и движения, производили абляцию различных структур и показали, что капсула сустава является основной стабилизирующей структурой и способна снижать нагрузку в половину при воздействии флексионных сил [Liu X.Y., 2013, Niggemann P., 2011, Takahashi T, 2016]. Связочный аппарат поясничного отдела позвоночника должен обеспечивать достаточный объем движений, одновременно сохраняя фиксированное постуральное отношение между позвонками.

Данные многочисленных эпидемиологических исследований

свидетельствуют о ежегодном увеличении количества пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, одним из которых является нестабильность позвоночно-двигательного сегмента с частотой встречаемости 9-15% [Сороковиков В.А., 2003, Pfirrmann C.W., 2001]. Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночно-двигательном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение новых степеней свободы движений. Таким образом, нестабильность позвоночника проявляется патологической его подвижностью с увеличением объема и нарушением сочетанности движения в одном или нескольких двигательных сегментах. Рентгенологическими критериями нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте является объем сегментарной межпозвонковой подвижности, превышающий 15, и переднее, заднее или боковое соскальзывание тела позвонка более чем на 3 мм [Chen C.S., 2002, Deyo R.A., 2005, Gibson J.N., 2005, He EX, 2014].

Нестабильность – смещение позвонков – как одна из форм дисфункции позвоночно-двигательного сегмента становится причиной болевого синдрома и последующих неврологических нарушений. Боль в спине, обусловленная дегенеративным заболеванием позвоночника, является второй по частоте обращения за медицинской помощью лиц трудоспособного возраста, что

обусловливает его высокую социально-экономическую значимость [Аганесов А.Г., 2004, Маркин С.П., 2007]. В 19% случаев консервативное лечение, предпринимаемое по поводу болей в нижней части спины, оказывается неэффективным, предопределяя дальнейший этап хирургического лечения [Dhall SS, 2014].

Сегментарная нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте поясничного отдела позвоночника считается возможным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе возникновения болей в поясничном отделе позвоночника, радикулопатии и синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты, а также является важным фактором в определении показаний к хирургическому лечению. В работах Kirkaldy-Wallis W.H., Farfan H.F. было показано, что нестабильность является не обособленной формой дегенерации структур позвоночно-двигательного сегмента, а одним из этапов непрерывно прогрессирующего «дегенеративного каскада» [Chen C.S., 2001, Patwardhan R.V., 2001]. Клинические проявления нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте являются широко обсуждаемыми и до конца неизученным состоянием [Амин Ф.И., 2011]. White и Panjabi определили клиническую нестабильность как потерю позвоночником возможности поддерживать паттерн смещения при воздействии физиологических нагрузок без развития или усугубления неврологического дефицита, деформации или инвалидизирующей боли [Крутько А.В., 2012]. Сегментарная нестабильность в ПДС является частым состоянием и диагностируется у 20-30% пациентов при первичных грыжах 158 межпозвонковых дисков, а вторичная сегментарная нестабильность, возникающая после дискэктомии и при рецидивах грыж, диагностируется в 38% неудовлетворительных результатов [Chiang Ming-Fu, 2006, Drazin D., 2011].

Ежегодно в мире выполняется тысячи и даже сотни тысяч операций при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. Важно отметить, что число специалистов, занимающихся этой проблемой, также увеличивается. Благодаря национальной программе развития здравоохранения России, увеличивается и число Федеральных центров, в

которых проводятся высокотехнологичные операции при заболеваниях позвоночника.

Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника является одной из технически емких областей нейрохирургии. Международным «золотым стандартом» хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника является стабилизация позвоночного сегмента на 360 градусов, состоящая из межтеловой и транспедикулярной стабилизации [Park P., 2008, Reinshagen C, 2015, Resnick DK, 2014, Schroeder GD, 2015]. Выполнение спондилодеза, лежащего в основе всех операций при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника, обуславливает необходимость интраоперационного применения имплантов. Развитие новых технологий оперативного лечения поясничного отдела позвоночника и рост количества спинальных хирургов служат основными катализаторами стремительного развития рынка имплантов.

Несмотря на внешнюю позитивность сложившейся ситуации, анализ отдаленных исходов хирургического лечения свидетельствует о том, что зачастую они оказываются противоречивыми. Так, например, частота хороших отдаленных исходов операций, выполненных по поводу нестабильности позвоночного сегмента поясничного отдела позвоночника, составляет 70-80% [Назаренко Г.И., 2009, Pfirrmann C.W., 2001]. Причем, еще более важен тот факт, что со временем частота наступления неудовлетворительных исходов не имеет тенденции к снижению.

Несомненно, сам процесс лечения пациента с дегенеративным заболеванием является стратегическим, с точки зрения необходимости формирования плана, который требует принятия правильных решений. В свою очередь, эти решения должны приниматься на основании анализа объективных данных и должны приводить к достижению наилучшего из возможных результатов лечения. В исследовании подробно представлена система поддержки принятия решения о выборе оптимальной тактики хирургического

лечения при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника.

Несомненно, для достижения хорошего исхода хирургического лечения сама операция должна быть выполнена безупречно – максимально эффективно, точно и безопасно для пациента. Для этого применяется целый ансамбль цифровых технологий, среди которых средства интраоперационной визуализации, навигационные системы и средства электрофизиологического контроля.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ исходов хирургического лечения пациентов с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника с применением интраоперационного компьютерного томографа и навигационной системы.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм применения технологии прямого бокового спондилодеза (DLIF) с применением интраоперационного компьютерного томографа и навигационной системы.

2. Провести сравнительный анализ эффективности использования интраоперационных средств визуализации и системы навигации в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

3. Разработать профиль для проведения мультицентрового исследования в структуре Вертебрологического регистра с возможностью внесения данных российских и зарубежных специалистов.

4. Провести анализ хирургических осложнений при межтеловой стабилизации поясничного отдела позвоночника и возможности их профилактики.

5. Изучить исходы хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника с

применением технологий DLIF/ TLIF.

Научная новизна исследования

6. Впервые проведен сравнительный анализ и дана оценка эффективности и безопасности различных интраоперационных средств визуализации и системы навигации в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

7. Впервые в России внедрен метод выполнения межтеловой стабилизации с применением интраоперационного компьютерного томографа и системы навигации при хирургическом лечении нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника.

8. Впервые в практику отечественной нейрохирургии внедрен метод боковой межтеловой стабилизации DLIF с применением интраоперационного компьютерного томографа и системы навигации.

9. Проведен сравнительный анализ эффективности хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника с использованием Вертебрологического регистра для международного сотрудничества.

10. Разработан и внедрен в практику отечественной нейрохирургии алгоритм использования интраоперационного компьютерного томографа и системы навигации при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Практическая значимость

11. Оценка исходов хирургического лечения с применением технологий трансфораминального межтелового (TLIF) и прямого бокового спондилодеза (DLIF) позволит более дифференцированно подойти к вопросу выбора метода хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника.

12. Применение интраоперационного компьютерного томографа и

системы навигации актуально в случаях, когда хирургическое лечение проводится в сложных анатомических условиях (посттравматическая, сколиотическая или дегенеративная деформация позвоночника, тонкие дуги позвонков и т.д.), а также при освоении хирургических методик, требующих высокой точности позиционирования инструментов и имплантов.

3. Использование интраоперационных средств визуализации, навигационных систем и средств электрофизиологического контроля позволит минимизировать риск развития осложнений, сократить время пребывания пациента в стационаре и, тем самым, повысит эффективность и безопасность хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

4. Разработанный профиль с возможностью внесения данных российских и зарубежных специалистов в структуре Вертебрологического регистра обеспечивает развитие международного сотрудничества и проведение анализа исходов хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в рамках мультицентрового исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие интраоперационных навигационных систем, современных средств визуализации и электрофизиологического контроля в структуре одной операционной повышает безопасность и качество оказываемого хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, обеспечивая высокую точность установки имплантов и снижая величину лучевой нагрузки как на пациента, так и на оперирующую бригаду.

2. Решение об оптимальном выборе метода хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника основывается на комплексном анализе клинического состояния пациента и данных методов нейровизуализации.

3. С целью проведения международных исследований по оценке исходов хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного

отдела позвоночника в структуре Вертебрологического регистра разработан профиль с возможностью внесения данных российских и зарубежных специалистов.

Достоверность результатов исследования

Теория построена на проверенных известных фактах, согласуется с современными представлениями и опубликованными экспериментальными данными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных с литературными данными, полученными ранее по рассматриваемой тематике; в работе использованы современные методы сбора и статистической обработки информации.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику 10-го нейрохирургического отделения ФГАУ «НИИ НХ» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и
обсуждены на: XIII Всероссийской научно-практической конференции
«Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2014 г.); научно-практической
конференции с международным участием «Миниинвазивная

высокотехнологичная хирургия позвоночника» (Москва, 2014 г.); расширенном заседании проблемной комиссии «Спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов» ФГАУ «НИИ НХ» Минздрава России 23 сентября 2016г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в которых полностью отражены основные результаты диссертационного исследования. Из них 2 статьи - в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК

Минобрнауки РФ, 1 – монография, 1 глава в монографии, 2 работы - в виде тезисов докладов на конференциях и симпозиумах.

Структура и объём диссертации

Диссертация представлена в виде рукописи, изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 40 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений, 4 приложений. Библиографический указатель содержит 196 источников, из них 43 отечественных и 153 зарубежных.

Современные методы интраоперационной нейровизуализации: виды и сравнительная характеристика

Хирургическое лечение заболеваний позвоночника является сегодня динамично развивающимся направлением в нейрохирургии [41, 45, 55]. По мнению аналитиков, это обусловлено рядом клинических, демографических, социально-культурных и экономических факторов [43].

В последнее десятилетие количество операций на позвоночнике стремительно увеличивается. Хирургическое лечение сегодня позволяет максимально быстро возвращать пациентов к привычной для них жизни, благодаря этому спинальная нейрохирургия сегодня еще и одно из наиболее успешных коммерческих направлений медицины [84].

Развитие новых технологий оперативного лечения пояснично-крестцового отдела позвоночника и рост количества спинальных хирургов служат основными катализаторами стремительного развития рынка имплантов. Кроме того, увеличение частоты использования металлоконструкций тесно связано с популярностью среди хирургов спондилодеза 360 градусов (сочетание межтелового и транспедикулярного спондилодеза) [151, 163, 165, 172]. Такая операция рассматривается как наиболее оптимальный способ достижения стабильности оперированного сегмента.

При межтеловом спондилодезе наблюдается более высокая частота костных сращений, чем при заднем [21, 62, 97, 109, 140, 152, 159, 177, 188]. Недостатком задней стабилизации является остаточная микроподвижность в передних отделах позвоночно-двигательного сегмента, способная провоцировать поясничный болевой синдром. Использование кейджей позволяет избежать этого. Согласно клиническим данным FDA (Federal Drug Administration) и ряду публикаций, частота формирования спондилодеза при использовании кейджей достигает 90-96% [77, 129, 142]. Метод межтеловой стабилизации имеет ряд преимуществ: кейджи устанавливаются в зоне переднего и среднего опорных столбов позвоночника – эта часть позвонков несет 80% нагрузки позвоночного сегмента и составляет 90% костной поверхности между позвонками [21, 36]. Тела кровоснабжаются лучше, чем дуги позвонков, губчатая кость тел позвонков содержит большое количество клеточных элементов, обладающих остеогенным потенциалом [21].

Использование межтеловых имплантатов позволяет восстановить высоту межтелового промежутка и, опосредованно, расширить межпозвонковые отверстия. Высокая частота наступления спондилодеза приводит к хорошим клинически результатам [21, 136, 191]. Межтеловой спондилодез можно выполнить из переднего (на уровне межпозвонкового диска L5-S1) (англ. ALIF -anterior lumbar interbody fusion), заднего и бокового хирургического доступа. Межтеловой спондилодез, осуществляемый из заднего хирургического доступа, был предложен сравнительно давно – в 1940-х гг. [21, 53]. Выделяют два варианта данной методики: задний и трансфораминальный. Задний поясничный межтеловой спондилодез (англ. PLIF – posterior lumbar interbody fusion), был впервые выполнен R.B. Cloward в 1943 г. [63, 78]. Суть операции заключалась в том, что после ламинэктомии и дискэктомии в межтеловое пространство вводился трансплантат из гребня подвздошной кости. Cloward сообщил о полученных в 85 % случаев положительных клинических результатах и высоком проценте межтеловых сращений. Однако другим хирургам не удалось достичь таких же результатов, и интерес к этой операции на долгое время угас [98]. Лишь спустя десятилетия задний межтеловой спондилодез вновь привлек внимание специалистов и обрел широкое распространение при лечении дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника благодаря разработке межтеловых имплантов для выполнения спондилодеза. В настоящее время суть методики PLIF заключается в установке пары имплантов из заднего доступа после выполнения двусторонней интерламинэктомии (или ламинэктомии), но без резекции суставных отростков [21]. Накопленный опыт выявил основное преимущество способа – возможность осуществлять циркулярный спондилодез из одного хирургического доступа [21]. Однако метод PLIF имеет и свои недостатки, связанные с высоким риском повреждения корешков спинного мозга из-за значительной тракции дурального мешка при доступе к межтеловому промежутку [2, 15, 21, 139, 194].

Модифицированную методику PLIF в 1990-е гг. разработал немецкий хирург Harms и назвал ее «трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез» (англ. TLIF - transforaminal lumbar interbody fusion) [21, 106, 120, 133, 155, 189]. Данная методика обладает рядом преимуществ. Дискэктомия и спондилодез выполняются с одной стороны – со стороны максимального стеноза [21]. Таким образом, интактная часть позвоночно-двигательного сегмента не подвергается хирургическому воздействию [21]. Доступ к позвоночному каналу и межпозвонковому диску лежит через латеральную часть межпозвонкового отверстия и осуществляется путем односторонней интерламинэктомии (или ламинэктомии) и фасетэктомии [21]. Исходя из данных литературы, подавляющее большинство операций межтелового спондилодеза выполняется по методике TLIF, так как обеспечивает одномоментный переднезадний спондилодез 360 градусов из одного доступа и снижает риск неврологических осложнений и повреждения оболочек спинного мозга, поскольку требуется минимального натяжения дурального мешка и нервных корешков [19, 21, 42, 104, 119, 125, 130, 134, 193].

Поскольку межтеловой спондилодез обладает преимуществами в достижении сращения, увеличивается потребность в этой методике, и растет количество подобных операций [21]. Признание методики связано с успешной разработкой современных конструкций для выполнения спондилодеза. В 1977 г. G. Bagby и S. Kuslich создали и применили металлические межтеловые фиксаторы – кейджи (англ. cage – клетка) [44]. Кейдж первого поколения имеет форму полого цилиндра, наружная поверхность которого снабжена винтовой резьбой, облегчающей введение имплантата между телами позвонков и предупреждающей его самопроизвольную миграцию. Отверстия в стенках цилиндра позволяют губчатой аутокости, помещенной в кейдж, интегрироваться с телами прилежащих позвонков и обеспечивать, тем самым, формирование межтелового костного блока. Металлический футляр, предохраняя помещенную между телами позвонков аутокость от сминания и фиксируя заданную высоту межтелового промежутка, обеспечивает стабильность оперированного сегмента [52, 61, 78]. Примером является имплантат «BAK» фирмы «Zimmer» (англ. BAK - от имен авторов Bagby And Kuslich), который устанавливается согласно методике ЗМТС попарно (Рисунок 1.1).

Методы хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника

В ходе работы проводится динамическое наблюдение 209 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение по поводу нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. В исследование вошли пациенты, которые находились на лечении в отделении спинальной нейрохирургии НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с августа 2013 по декабрь 2015 гг. включительно, в нейрохирургическом отделении Окружной больницы "Травматологический центр" (г. Сургут) и в отделении нейрохирургии Центрального военного госпиталя (г. Ружомберок, Словакия). Целью исследования было изучение отдаленных исходов хирургического лечения дегенеративной болезни поясничного отдела позвоночника и проведение сравнительного анализа эффективности современных методов межтелового поясничного спондилодеза при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. По своей структуре данное исследование относится к проспективному исследованию с контрольной группой. Отдаленные исходы (до 3 лет) были изучены у 134 пациентов.

В последние годы «золотым стандартом» хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника стала циркумферентная стабилизация, при которой хирург выполняет межтеловой и транспедикулярный спондилодез. В настоящее время подавляющее большинство спинальных нейрохирургов из всего арсенала хирургических методик межтелового спондилодеза отдают предпочтение трансфораминальной технологии. Появление возможности использовать интраоперационные навигационные системы, современные средства визуализации и электрофизиологический контроль в структуре одной операционной сделали возможным проведение исследования, в котором пациентам с нестабильностью позвоночного сегмента на этапе межтеловой стабилизации применялась технология прямого бокового спондилодеза.

В ходе исследования нами были сформированы 2 группы пациентов: I группа – пациенты, которым выполнялась традиционная технология трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) и транспедикулярная стабилизация позвоночных сегментов: в отделении спинальной нейрохирургии НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко – 98 пациентов (73%), II группа – пациенты, которым выполнялась технология прямого бокового спондилодеза (DLIF) в сочетании с транспедикулярной стабилизацией поясничных позвоночных сегментов – 36 пациентов (27%): в отделении спинальной нейрохирургии НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко – 8 пациентов (6%), в нейрохирургическом отделении Окружной больницы "Травматологический центр" (г. Сургут) – 8 пациентов (65%), в отделении нейрохирургии Центрального военного госпиталя (г. Ружомберок, Словакия) – 20 пациентов (20%),

Включение в динамическое наблюдение пациентов, которым было проведено хирургическое лечение в нейрохирургическом отделении Окружной больницы "Травматологический центр" (г. Сургут) и в отделении нейрохирургии Центрального военного госпиталя (г. Ружомберок, Словакия), осуществляется в рамках работы портальной версии Российского вертебрологического регистра, разработанного в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Создание профиля с возможностью внесения данных зарубежных специалистов в структуре Вертебрологического регистра, обеспечивающий развитие международного сотрудничества и проведение анализа исходов хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в разных странах, представлено в отдельной главе исследования (глава 4).

Оценка клинических и рентгенологических данных после хирургического лечения пациентов с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника с применением технологий TLIF/DLIF

Во второй группе пациентов этап межтелового спондилодеза выполнялся из бокового доступа DLIF (Direct Lateral Interbody Fusion). Боковой поясничный межтеловой спондилодез осуществляется через подвздошную мышцу к передней и средней колоннам позвоночника. Боковой межтеловой спондилодез выполняется в положении пациента на боку и интервал применения данной технологии на уровне L1-L5 позвонков обусловлен в краниальном направлении наличием реберной дуги, а в каудальном – крыла подвздошной кости. Поэтому на этапе предоперационного планирования по спондилограммам пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях определяется возможность выполнения спондилодеза с применением методики DLIF. Высокое вертикальное стояние крыла подвздошной кости (выше половины тела L4 позвонка), затрудняющее выполнение данной технологии, чаще встречается у мужчин. При длинных и направленных книзу XI и XII ребрах доступ выполняется через межреберный промежуток или с резекцией части ребра. Однако, при освоении методики целесообразно начинать с уровня L2-L3 и L3-L4. На рисунке 2.18 представлены примеры положения крыльев подвздошных костей и реберной дуги.

Сагиттальная (А) и фронтальные (Б, В) спондилограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника: проекция реберной дуги пересекает тело L1 позвонка (А), а линия, соединяющая верхние точки крыльев подвздошных костей проходит в проекции межтелового промежутка L4-L5 (Б) и в проекции середины тела L4 позвонка

При проведении кейджа через подвздошную мышцу к передней и средней колоннам позвоночника следует помнить о тех окружающих анатомических структурах, которые потенциально могут быть повреждены. Прежде всего, это поясничное нервное сплетение, схематично представленное на рисунке 2.19.

Наиболее безопасна для выполнения бокового межтелового спондилодеза является передняя половина или передняя треть промежутка (зависит от уровня). Риск повреждение нерва увеличивается в каудальном направлении, поэтому наиболее осторожно нужно работать на уровне L4-5. Для избежания повреждения ветвей поясничного сплетения, прежде всего генитофеморального нерва, образованного из сплетения верхних поясничных спинномозговых нервов и расположенного по передней поверхности и в толще поясничной мышцы, необходимо использовать интраоперационный нейромониторинг. Подробная информация о ИОНМ представлено в отдельной главе исследования (глава 4).

Выбор стороны, с которой выполнять установку межтелового кейджа, обусловлен предпочтением хирурга. Однако, технически проще боковой межтеловой спондилодез выполнять с той стороны, где межтеловой промежуток больше раскрыт. При дегенеративном сколиозе – со стороны выпуклости дуги, где выше межтеловой промежуток и больше расстояние между гребнем подвздошной кости и ребрами. Коррекция будет одинаковой при доступе с любой из сторон, но технически проще войти с выпуклой стороны. Однако, при многоуровневом вмешательстве доступ с вогнутой стороны деформации позволяет сделать более короткий разрез кожи. Это оценивается на этапе планирования операции по предоперационным спондилограммам и интраоперационно после позиционирования пациента на столе и флюороскопического контроля (с помощью интраоперационного КТ-исследования в режиме 2D-сканирования или ЭОПа).

После укладки пациента на операционном столе и установки электродов для ИОНМ важным моментом является получение четких изображений в прямой и боковой проекции. В передне-задней проекции остистые отростки должны располагаться по средней линии, и корни дуг должны быть симметричны. При боковой проекции межтеловой промежуток должен быть параллельным плоскости луча, и замыкательные пластинки должны быть в виде линий.

С помощью интраоперационного КТ-исследования в режиме 2D-сканирования или ЭОПа во время разметки доступа непосредственно в проекции диска определяется точка входа в межтеловой промежуток, при одноуровневом и двухуровневом вмешательстве выполняется один разрез (Рисунок 2.20).

Этапы разметки оперируемого сегмента: А – определение проекции оперируемого сегмента и точки входа в межтеловой промежуток; Б интраоперационное КТ-исследование в режиме 2D-сканирования, указка спроецирована в точку входа в межтеловой промежуток; В – разметка разреза

Хирургический доступ к позвоночнику выполняется через разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и трех слоев мышц передней брюшной стенки. Через ретроперитонеальное пространство тупым путем выполняем доступ к поясничной мышце и расслаиваем ее. На рисунке 2.21 представлена топографоанатомическая схема хирургического доступа.

Топографоанатомическая схема (аксиальная проекция) хирургического доступа с применением технологии DLIF: А – три слоя мышц передней брюшной стенки; Б – квадратная мышца поясницы; В – поясничная мышца; стрелкой указан хирургический доступ к позвоночнику Далее после формирования канала в поясничной мышце устанавливается игольчатый электрод и оценивается наличие невральных структур с помощью нейрофизиологического контроля (Рисунок 2.22). Проведение нейромониторинга через поясничную мышцу подробно описано в главе 4.

После подтверждения отсутствия сигнала от ветвей поясничного сплетения по игольчатому электроду в диск устанавливается спица, на которую последовательно вкручивающими движениями вводятся дилататоры от минимального размера до максимального (22 мм). Для подтверждения правильного расположения дилататора на диске выполняется спондилограмма в прямой проекции. Затем ретрактор в сомкнутом состоянии низводится по последнему дилятатору, а его свободный конец жестко фиксируется к операционному столу, после чего дилататоры удаляются. После установки тубулярного ретрактора проводится нейрофизиологический контроль зоны, где планируется провести рассечение диска. Через канал для световодов можно подключить источник освещения, хотя обычно при работе с микроскопом дополнительный источник освещения не требуется.

Через канал в стенке лопасти ретрактора устанавливается фиксирующий пин, который проводится параллельно замыкательной пластинке вышележащего позвонка, не повреждая её. Близкое к замыкательной пластинке проведение пина снижает риск повреждения сегментарных сосудов. Используется только один пин, чтобы система не была абсолютно ригидной и давала возможность дистракции межтелового промежутка при введении шаблонов, а не работала на излом пина (Рисунок 2.23).

Основные хирургические осложнения, связанные с применением технологии прямого бокового межтелового спондилодеза, и способы их устранения

Данные многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о ежегодном увеличении количества пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, одним из которых является нестабильность позвоночно-двигательного сегмента с частотой встречаемости 9-15% [36, 156]. Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночно-двигательном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение новых степеней свободы движений. Таким образом, нестабильность позвоночника проявляется патологической его подвижностью с увеличением объема и нарушением сочетанности движения в одном или нескольких двигательных сегментах. Рентгенологическими критериями нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте является объем сегментарной межпозвонковой подвижности, превышающий 15, и переднее, заднее или боковое соскальзывание тела позвонка более чем на 3 мм [64, 74, 95, 98].

Нестабильность – смещение позвонков – как одна из форм дисфункции позвоночно-двигательного сегмента становится причиной болевого синдрома и последующих неврологических нарушений. Боль в спине, обусловленная дегенеративным заболеванием позвоночника, является второй по частоте обращения за медицинской помощью лиц трудоспособного возраста, что обусловливает его высокую социально-экономическую значимость [1, 22]. В 19% случаев консервативное лечение, предпринимаемое по поводу болей в нижней части спины, оказывается неэффективным, предопределяя дальнейший этап хирургического лечения [75].

Сегментарная нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте поясничного отдела позвоночника считается возможным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе возникновения болей в поясничном отделе позвоночника, радикулопатии и синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты, а также является важным фактором в определении показаний к хирургическому лечению. В работах Kirkaldy-Wallis W.H., Farfan H.F. было показано, что нестабильность является не обособленной формой дегенерации структур позвоночно-двигательного сегмента, а одним из этапов непрерывно прогрессирующего «дегенеративного каскада» [65, 153]. Клинические проявления нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте являются широко обсуждаемыми и до конца неизученным состоянием [2]. White и Panjabi определили клиническую нестабильность как потерю позвоночником возможности поддерживать паттерн смещения при воздействии физиологических нагрузок без развития или усугубления неврологического дефицита, деформации или инвалидизирующей боли [16]. Сегментарная нестабильность в ПДС является частым состоянием и диагностируется у 20-30% пациентов при первичных грыжах 158 межпозвонковых дисков, а вторичная сегментарная нестабильность, возникающая после дискэктомии и при рецидивах грыж диагностируется в 38% неудовлетворительных результатов [68, 80].

Ежегодно в мире выполняется тысячи и даже сотни тысяч операций при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. Важно отметить, что число специалистов, занимающихся этой проблемой, также увеличивается. Благодаря национальной программе развития здравоохранения России, увеличивается и число Федеральных центров, в которых проводятся высокотехнологичные операции при заболеваниях позвоночника.

Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника является одной из технически емких областей нейрохирургии. Международным «золотым стандартом» хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника является циркумферентная стабилизация позвоночного сегмента на 360 градусов, состоящая из межтеловой и транспедикулярной стабилизации [151, 163, 165, 172]. Выполнение спондилодеза, лежащий в основе всех операций при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника, обуславливает необходимость интраоперационного применения имплантов. Развитие новых технологий оперативного лечения пояснично-крестцового отдела позвоночника и рост количества спинальных хирургов служат основными катализаторами стремительного развития рынка имплантов.

Несмотря на внешнюю позитивность сложившейся ситуации, анализ отдаленных исходов хирургического лечения свидетельствует о том, что зачастую они оказываются противоречивыми. Так, например, частота хороших отдаленных исходов операций, выполненных по поводу нестабильности позвоночного сегмента поясничного отдела позвоночника, составляет 70-80% [30, 156]. Причем, еще более важен тот факт, что со временем частота наступления неудовлетворительных исходов не имеет тенденции к снижению.

Несомненно, сам процесс лечения пациента с дегенеративным заболеванием является стратегическим, с точки зрения необходимости формирования плана, который требует принятия правильных решений. В свою очередь, эти решения должны приниматься на основании анализа объективных данных и должны приводить к достижению наилучшего из возможных результатов лечения. В исследовании подробно представлена система поддержки принятия решения о выборе оптимальной тактики хирургического лечения при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника.