Введение к работе
Актуальность темы исследования. Односторонние невриномы слухового нерва (вестибулярные шванномы) составляют около 6-8 % всех первичных внутримозговых опухолей и 80% новообразований мосто-мозжечкового угла. Симптомы заболевания могут проявляться в любом возрасте, но обычно встречаются в возрасте 30-60 лет. Данные гистопатологических исследований височной кости показывают уровень встречаемости невриномы слухового нерва от 0,57 до 2,7 % (Anderson T.D. 2000, Propp J.M. 2006 и др.), тогда как клиническое проявление этих новообразований составляет один случай на 100000 пациентов в год (0,001%). Столь выраженные различия можно, по-видимому, объяснить асимптоматическим течением данного заболевания и медленным ростом опухоли (в среднем до 2 мм в год).
В настоящее время существует три основных способа ведения пациентов с невриномами слухового нерва: 1) микрохирургическое удаление, 2) стереотаксическая радиохирургия или конформная фракционированная радиотерапия, 3) динамическое наблюдение с регулярными клиническими и нейрорентгенологическими осмотрами. Несмотря на то, что с использованием операционного микроскопа и магнитно-резонансной томографии полная резекция опухоли, по данным ряда авторов, может достигать 98%, а смертность составляет менее 1%, сохраняется риск послеоперационных осложнений: повреждение лицевого и тройничного нервов, потеря слуха, кровоизлияния, ликворрея, гидроцефалия, менингит и др. (Samii М. 1997, Sanna М 2000, Darrouzet V. 2004 и др.). При динамическом наблюдении более 20% пациентов впоследствии оказываются на операционном столе из-за прогрессивного роста опухоли или нарастания неврологического дефицита, от 33 до 50% больных полностью теряют слух за время наблюдения (Yoshimoto Y. 2005, Whitmore R.G. 2010 и др.). Поэтому в настоящее время большинство исследователей отказываются от политики "wait and see" в пользу более раннего проведения стереотаксического облучения неврином слухового нерва.
С 1969 года, когда профессор Лекселл впервые применил стереотаксическую радиохирургию у пациента с вестибулярной шванномой, данная методика стала минимально инвазивной альтернативой микрохирургии при невриномах слухового нерва до 3 см в диаметре. Проведенные мультицентровые исследования длительного катамнестического наблюдения результатов лечения (Prasad D. 2000, Lunsford L.D. 2005, Regis J. 2007 и др.)
показали эффективность (контроль опухолевого роста составляет 93-100%) и безопасность стереотаксической радиохирургии (слух на дооперационном уровне сохраняется более чем у 70% пациентов, частота нейропатий лицевого и тройничного нервов не превышает 7%).
В отечественной литературе нет четких рекомендаций относительно тактики, показаний и противопоказаний для стереотаксической радиохирургии неврином слухового нерва в зависимости от размера опухоли, микрохирургических вмешательств в анамнезе, возраста и общего состояния больного. Поэтому представляется целесообразным осветить данные вопросы с учетом различных вариантов планирования радиохирургического лечения, а также оценить возможный риск невропатий VIII, VII и V черепно-мозговых нервов у больных с невриномами слухового нерва после проведенной стереотаксической радиохирургии на аппаратах «Гамма-нож» и «Новалис».
Цель настоящего исследования - определить роль стереотаксической радиохирургии в ведении больных с невриномами слухового нерва.
Задачи исследования:
определить показания и противопоказания к проведению стереотаксической радиохирургии у больных с неоперированными невриномами слухового нерва, а также у больных после субтотального их удаления;
разработать оптимальный протокол обследования больных;
совершенствовать планирование радиохирургического лечения и оптимизировать дозное распределение;
определить сроки проведения и объем динамического катамнестического наблюдения больных с невриномами слухового нерва после стереотаксической радиохирургии;
оценить динамику неврологического статуса больных и данных методов нейровизуализации до и после проведения радиохирургического лечения;
провести сравнительный анализ эффективности и частоты осложнений после радиохирургического лечения на различных аппаратах, изучить вероятность лучевых осложнений в зависимости от объема опухоли и методики облучения.
Научная новизна. Впервые в отечественной практике разработаны показания и противопоказания к проведению высокотехнологического минимально инвазивного метода лечения больных с невриномами слухового нерва - стереотаксической радиохирургии (СРХ) на аппарате "Leksell Gamma Knife" и линейном ускорителе "Novalis". На основании клинических и нейровизуализационных методов исследования проведен сравнительный анализ
полученных результатов лечения, определены методы профилактики и лечения возможных осложнений при проведении радиохирургического лечения.
Практическая значимость. Применение стереотаксической радиохирургии позволяет добиться результатов идентичных или даже более успешных, чем при традиционных нейрохирургических методах. Кроме того, данный вид лечения является единственно возможным у пожилых и соматически отягощенных больных. СРХ позволяет избежать возможных операционных осложнений (кровотечения, ликворрея, менингиты, гидроцефалия и другие), сокращает сроки нетрудоспособности больных и время их пребывания в стационаре, что значительно улучшает качество жизни больных с невриномами слухового нерва.
Основные положения, выносимые на защиту.
Стереотаксическая радиохирургия является методом выбора у пациентов с невриномами слухового нерва максимальным размером не более 35 мм, показывая хорошие результаты длительного катамнестического наблюдения как в случае впервые выявленных опухолей, так и у пациентов с рецидивами или продолженным ростом после нейрохирургического вмешательства. Большие опухоли со значительной компрессией ствола мозга и выраженной гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой требуют хирургического удаления.
Оптимальный протокол обследования больных с невриномами слухового нерва должен включать в себя: клинический осмотр с уточнением анамнеза заболевания, неврологического статуса в настоящее время, оценку тяжести состояния по шкале Карновского; осмотр специалистов (развернутый осмотр отоневролога с тональной и речевой аудиометрией, а также акустической импедансометрией с проведением ретрокохлеарных тестов; и стандартный осмотр нейроофтальмолога). Методом нейровизуализации при обследовании больных является магнитно-резонансная томография в режимах ТІ и Т2 без и с контрастным усилением, проведенная не более 3 месяцев назад.
При дозиметрическом планировании стереотаксической радиохирургии необходимо добиваться максимально конформного и селективного облучения со средней предписанной дозой 12 Гр на край опухоли.
Через 6-18 месяцев после радиохирургического лечения для неврином слухового нерва характерны явления постлучевого патоморфоза, выявляемого на контрольных томограммах. Внутри опухоли появляется участок так называемого «центрального некроза», окруженный зоной повышенного
накопления контрастного вещества. В этот период опухоль может несколько увеличиваться в размерах. Эти постлучевые изменения необходимо четко дифференцировать от продолженного роста опухоли, так как впоследствии невринома существенно уменьшается в размерах.
Стереотаксическая радиохирургия является эффективным и достаточно безопасным методом лечения неврином слухового нерва. В работе получены высокие показатели контроля опухолевого роста (97%), в большинстве случаев удалось сохранить слуховую функцию (77%), отмечено минимальное количество осложнений со стороны лицевого и тройничного нервов (до 4%).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (3 из них - в виде статей в журналах).
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на Сессии ученого совета НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН по итогам научно-исследовательских работ, завершенных в 2009 (Москва, 2010); а также в докладах на профильных съездах и конференциях. Официальная апробация диссертационной работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН 04 июня 2010 г.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Материал иллюстрирован 31 рисунком. Библиографический указатель содержит 180 источников литературы, в том числе, 9 отечественных и 171 иностранных авторов.