Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 10
1.1. Общее состояние проблемы остеопороза по данным современной литературы 10
1.2. Диагностика остеопороза и остеопорозных переломов позвоночника 17
1.2.1. Лабораторные методы диагностики 17
1.2.2. Лучевые методы диагностики 19
1.3. Современное состояние вопроса о лечении переломов позвоночника остеопорозного генеза 23
Глава II Материалы и методы исследования 42
2.1. Материалы и методы клинического исследования . 42
2.1.1. Общая характеристика клинических групп 42
2.1.2. Методы клинического обследования 45
2.1.3. Методы лучевой диагностики 50
2.1.4. Методы консервативного лечения 59
2.1.5. Методика выполнения пункционной вертебропластики 62
2.1.6. Медико-экономическое обоснование 72
2.2. Методы статистической обработки 74
Глава III Результаты клинических исследований и особенности консервативной терапии и хирургического лечения 76
3.1. Результаты клинического исследования 76
3.2. Результаты лабораторных методов диагностики 81
3.3. Результаты лучевых методов диагностики 84
3.4. Особенности консервативного лечения пациентов с остеопорозом 93
3.5. Особенности хирургического лечения пациентов с остеопорозом 94
Глава IV Сравнительные результаты лечения остеопорозных компрессионных переломов тел позвонков 102
4.1. Сравнительная оценка эффективности лечения и качества жизни 102
4.2. Осложнения вертебропластики 116
4.2.1. Операционные осложнения 116
4.2.2. Внеоперационные осложнения 120
4.3. Осложнения консервативного лечения 122
4.4. Сравнительный анализ экономической эффективности лечения 124
Заключение 126
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Диагностика остеопороза и остеопорозных переломов позвоночника
- Методика выполнения пункционной вертебропластики
- Особенности консервативного лечения пациентов с остеопорозом
- Сравнительный анализ экономической эффективности лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
С середины XX века из-за значительного увеличения доли пожилых людей остеопороз и его осложнения привлекли особое внимание клиницистов. По данным Всемирной организации здравоохранения остеопороз занимает четвертое место по частоте встречаемости среди неинфекционных патологий после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета (Белосельский И.Н., 2000, Беневоленская Л.И., 2003).
В связи с повышением ломкости костей на фоне остеопоротических нарушений постоянно увеличивается и число пострадавших с переломами (шейки бедра, тел позвонков, лучевой кости и др.) Так, ежегодная частота переломов тел позвонков в США превышает 500000 (Риггз Б.Л. и др., 2000). Распространенность переломов позвонков в России составляет 14,5% среди женщин и 10% среди мужчин (Михайлов Е.Е. и др., 1997, Рожинская Л.Я., 1999). Причем остеопорозные деформации позвонков чаще встречаются у женщин в постменопаузальном периоде и выявляются в 69,0 - 73,2% случаях (Diamond Т.Н. et al, 2003). В этот период происходит гормональная перестройка с развитием дефицита эстрогенов, которые оказывают влияние на минерализацию кости. За счет естественной убыли МПКТ, увеличения частоты факторов, приводящих к переломам, количество их с возрастом увеличивается. (Беневоленская Л.И., 2003, Diamond Т.Н. et al, 2003, Masala S. et al, 2008).
Проблемы остеопороза и переломы на его фоне становятся особенно актуальными на фоне общего старения населения мира. Непрерывный рост средней продолжительности жизни прогнозируется специалистами, по крайней мере, на ближайшие 30 лет, что окажет огромное влияние на структуру общества. Так, с 1980 по 2000 г.г. популяция мира в возрасте 60 лет и старше увеличилась на 57,1%, а в возрасте 80 лет и старше на 68% (Ершова О.Б., 1998). Центр демографии и экологии человека сообщает, что люди старше 60 лет -самая быстрорастущая группа населения: уже сейчас она составляет 16% от всего населения России, а к 2015 г. составит, видимо 20%. Пропорционально этому увеличивается число людей в возрасте 80 лет и старше (Лепарский Е.А., 1998). В США ожидается увеличение числа лиц в возрасте 65 лет и старше с 32 до 69 млн. человек в период от 1990 до 2050 г.г., в то время как число людей в возрасте 85 лет и старше вырастет с 3 до 15 млн. (Риггз Б.Л., 2000).
С каждым годом повышаются суммы, потраченные на лечение остеопороза и компрессионных переломов на его фоне. Так, в Швейцарии уровень расходов в 2000 году составил 1,6% расходов здравоохранения страны (Schwenkglenks М. et al., 2005), в Японии в 2007 году затраты составили 9,895 сотен миллионов Гієн (Harada А., 2007).
Приведенные факты позволяют говорить о большой распространенности остеопоротических переломов в России и других странах мира, что свидетельствует о чрезвычайной важности данной проблемы и актуальности ее решения для здравоохранения и медицины в целом.
До недавнего времени консервативный метод лечения
компрессионных переломов тел позвонков на фоне остеопороза являлся
основным. Он включал постельный режим на щите в течение 6-8
недель с последующей иммобилизацией гипсовыми или
ортопедическими корсетами. Лечение продолжалось с накладыванием экстензионных корсетов 4-6 месяцев или пребыванием больного в постели на реклинаторе в течение 3-4 месяцев (Михайловский М.В., 2004, Полищук Н.Е. и др., 2001, Уотсон-Джонс Г., 1972).
Существенные изменения в тактике лечения компрессионных переломов тел позвонков произошли после внедрения в 1984 году (Galibert P. et al., 1987) и первого применения в 1987 году (Lapras С. et al., 1989) нункционной вертебропластики. За относительно непродолжительное время применения метода получены исключительно хорошие результаты. Введение костного цемента в тело позвонка позволяет надежно стабилизировать позвоночно -двигательный сегмент, обеспечивая заметный продолжительный регресс болевого синдрома. По дачным разных авторов, у 70-90% прооперированных пациентов после вертебропластики наблюдался стойкий обезболивающий эффект (Barr J.D. et al., 2000, Mathis J.M. et al, 2001, Kallmesa D.F. et al, 2002).
Перкутанная вертебропластика является молодой и быстро развивающейся методикой, которая заняла свою нишу среди нейрохирургических операций. Однако до настоящего времени остается целый ряд вопросов, требующих изучения и проведения анализа полученных результатов. Требует коррекции алгоритм диагностики и лечения больных с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза, не достаточно четко сформулированы показания и противопоказания применения вертебропластики при данной патологии, не проводилось экономическое обоснование применения методики костной пластики у больных данного профиля в нашей
стране, отсутствуют результаты ретроспективного анализа качества жизни прооперированных пациентов и многие другие аспекты данной проблемы.
Цель исследования.
Повышение эффективности и качества лечения пациентов с неосложненными остеопоротическими компрессионными переломами тел позвонков на основе современных диагностических алгоритмов, минимально инвазивного хирургического вмешательства перкутанной вертебропластики.
Задачи исследования.
1. Разработать оптимальный алгоритм диагностики больных с
патологическими неосложненными компрессионными переломами тел
позвонков на фоне остеопороза.
2. Выработать показания к выполнению нункционной
вертебропластики у больных с неосложненными остеопоротическими
компрессионными переломами тел позвонков и разработать
оптимальный алгоритм хирургического лечения.
3. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов
консервативного и хирургического методов лечения сравнить
эффективность методов в представленных группах больных в
зависимости от степени тяжести остеопороза.
4. Провести экономическое обоснование применения
нункционной вертебропластики для лечения патологических
компрессионных переломов на фоне остеопороза.
Научная новизна.
В исследовании разработан оптимальный алгоритм диагностики больных с патологическими остеопорозными компрессионными переломами тел позвонков.
Проведен сравнительный анализ современных методов лечения компрессионных неосложненных патологических переломов тел позвонков остеопорозной природы в зависимости от степени тяжести основного заболевания и на его основе разработан оптимальный алгоритм лечебной тактики.
Изучены частота и характер возникающих осложнений при лечении пациентов с критическим остеопорозом позвоночника различными методами. На основании ретроспективного анализа качества жизни пациентов в течение двух лет определены сроки
наблюдения за пациентами после выписки их из стационаров, рассчитаны экономические затраты на лечение больных консервативным методом и пункционной вертебропластикой.
Практическая ценность работы.
Полученные данные исследования позволили оптимизировать тактику лечения пациентов с неосложненными компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза с учетом степени тяжести основного заболевания.
Комплексное обследование пациентов позволило улучшить эффективность хирургического вмешательства и повысить результаты лечения у прооперированных больных.
Разработаны показания и противопоказания к вертебропластике при остеопорозе, что позволило существенно снизить риски хирургического лечения.
Опыт использования пункционной вертебропластики в лечении патологических компрессионных переломов позволил рекомендовать описанную методику у больных с осложненным остеопорозом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Диагностика неосложненных остеопоротических переломов
позвонков должна включать клинические данные, лабораторные
показатели, компьютерную томографию, рентгеновскую
денситометршо, по показаниям МРТ и радиоизотопную сцинтиграфию
скелета.
2. Показанием для выполнения минимально инвазивного
хирургического пособия - перкутанной вертебропластики являются
закрытые неосложненные остеопоротические патологические
непроникающие компрессионные переломы тел позвонков.
3. По сравнению с консервативным методом лечения применение пункционной вертебропластики позволяет в кратчайшие сроки улучшить качество жизни больных, повысить их социальную адаптацию и снизить вероятность развития осложнений.
4. Применение пункционной вертебропластики экономически оправдано. На прогноз исхода заболевания значительно влияет степень тяжести остеопороза.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в практической работе кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии, в
лекционных циклах и семинарских занятиях для курсантов факультетов подготовки врачей, а также слушателей факультета последипломного и дополнительного образования.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Невском Радиологическом Форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007), Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2007, 2008); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2008); итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2008).
Личный вклад автора
Автор диссертации непосредственно принимал участие в хирургическом лечении больных с закрытыми неосложненными патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза в клинике нейрохирургии ВМедА, произвел формирование базы данных пациентов консервативного метода лечения в период с 2000 г. по 2009 г., выполнил статистическую обработку результатов лечения больных. Весь материал обобщен, проанализирован и описан лично Федоренковым А.В.. По теме диссертации автором опубликовано 22 печатные работы, из которых 4 в рецензируемых ВАК журналах. Внедрено 6 рационализаторских предложений.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами, 49 рисунками и 7 графиками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, двух глав собственных результатов проведенных исследований), а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 53 отечественных и 144 зарубежных источников.
Диагностика остеопороза и остеопорозных переломов позвоночника
В вопросах ранней диагностики остеопороза с его осложнениями существенную помощь оказывает лабораторная диагностика и лучевые методы исследования.
Лабораторные методы диагностики. Кальций сыворотки крови является одним из главных маркеров минерального обмена. При первичном остеопорозе его уровень в крови, как правило, находится в пределах нормы [49]. При высоких показателях костного обмена имеется тенденция к гиперкальциемии, особенно ионизированной фракции [43]. К.А. Абдель (2003) в своих исследованиях получил незначительное повышение кальция сыворотки крови у больных тяжелой формой остеопороза, в то время как у больных с легким остеопорозом он был в пределах нормы. Фосфор сыворотки крови при первичном остеопорозе в большинстве случаев находится в пределах нормы [49], однако при стероидной остеопорозе в тяжелых случаях имеется тенденция к гипофосфатемии [43]. Часто наблюдается повышение уровня паратиреоидного гормона при сенильном и стероидном остеопорозе, но, как правило, эти колебания незначительно превышают нормальные показатели [7].
Щелочная фосфатаза относится к маркерам костного образования. У пациентов с остеопорозом позвоночника значения общей щелочной фосфатазы находятся в переделах нормы, либо слегка повышены [49]. Повышение активности ЩФ может быть проявлением развития новых переломов костей или проявлением остеомаляции [28]. Остеокальцин является наиболее специфичным белком костной ткани. Его уровень подвержен большим суточным колебаниям [16]. Повышенное содержание его при остеопорозе обнаруживается у лиц с высоким уровнем костного обмена. Оценка уровня остеокальцина при метаболических заболеваниях скелета более информативна, чем исследование общей ЩФ, исключая случаи остеомаляции [43].
К маркерам костной резорбции относятся тартратрезистентная кислая фосфатаза, бетакросслапс. Отмечена тенденция к повышению концентрации ТРКФ в сыворотке крови при остеопорозе [38]. Бетакросслапс образуется при деградации коллагена 1 типа, который составляет более 90 % органического матрикса кости. При остеопорозе имеется тенденция к увеличению его уровня в крови [16]. Оценка кальция и гидроксипролина в моче является относительно дешевым методом диагностики резорбции кости, но этот метод малочувствителен. При активном остеопорозе выделение кальция и гидроксипролина с мочой повышено [49]. Пиридинолин и деоксипиридинолин в моче в настоящее время считаются самыми адекватными маркерами резорбции кости, выведение которых при остеопорозе повышено [16]. Подобно уровню большинства других биохимических маркеров, содержание мочевого оксипролина при первичном остеопорозе находится в пределах нормы. Однако при детальном анализе оказывается, что около 30% лиц с остеопорозом имеют повышенный уровень оксипролина в моче, что соответствует форме остеопороза с повышенным костным обменом [43].
Спондилография является одним из первых методов диагностики компрессионных переломов тел позвонков на фоне остеопороза. При оценке рентгенограмм следует всегда иметь в виду, что остеопороз в ранних стадиях возможно распознать при снижении МПКТ не менее чем на 20-40% [6, 28, 43, 45, 49].
Трудность диагностики переломов позвонков заключается в отсутствии единого стандарта, позволяющего определить, какая степень деформации может быть расценена как перелом. Для объективизации оценки используются морфометрические методы, основанные на количественном определении основных высот тел позвонка (передней, средней и задней) и их соотношений -индексов.
Один из первых количественных методов оценки деформации позвонков был описан Е. Barnett и В. Nordin в 1960 г. С его помощью можно было измерить высоту передней и средней частей поясничных позвонков. В 1982 г. В. Riggs предложил метод количественной оценки всех типов деформаций позвонков (клиновидная, двояковогнутая, компрессионная). С тех пор появилось множество публикаций, касающихся методов количественной оценки деформации тел позвонков и возможностей их использования. Некоторые из основных методов представлены в таблице 1.
Методика выполнения пункционной вертебропластики
Постепенная репозиция перелома - реклинация позвонка применялась в течение первых 1,5-2 месяцев после травмы. Ее проводили с последовательным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации. Одномоментно использовались элементы функционального метода по В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг.
Метод ранней функциональной активизации пациентов по К. Манн.
Метод ранней функциональной активизации пациентов по К. Манн был рассчитан на 14 дней. В течение первых 5 дней пациенты находились в горизонтальной положении лежа на спине и выполняли комплекс физических упражнений, направленных на укрепление мышечного корсета. На 6 - 14 сутки пациентов постепенно переводили в вертикальное положение, выполняя наружную фиксацию пораженного отдела позвоночника жестким ортопедическим корсетом.
В период активизации 18 (28,6%) пациентов во время передвижения использовали костыли, 100% больных применяли внешнюю иммобилизацию позвоночника мягкими или жесткими ортопедическими корсетами. 2.1.5. Методика выполнения пункционной вертебропластики.
Пункционная вертебропластика выполнена 132 пациентам I группы. Все операции проходили в условиях рентгеноперационной с применением сериографа «Angiostar», совмещенного с компьютерной системой «Fluorospot» (Siemens, Германия) (рис,7).
Флюороскоп представлял собой С-рентгеновскую дугу, которая меняла углы обзора и выдавала изображение как минимум в двух плоскостях. Операционный стол имел систему генерального позиционирования и позволял интраоперационно менять положение. Комплекс включал автоматическую настройку параметров съемки, набор форматов изменения масштаба изображения, систему повышения уровня разрешающей способности. Результаты архивировались на жестком диске и выводились в цифровом виде.
Операционная бригада состояла из хирурга, одного ассистента, операционной сестры, анестезиолога, сестры анестезистки и рентген-лаборанта. Инструментарий, применяемый для выполнения вертебропластики.
Для пункции тел позвонков использовали стандартные иглы фирмы Stryker (рис.8) и DePuy (рис.9).
Иглы для вертебропластики изготовлены из нержавеющей стали, на проксимальном конце имели ручку и мандрен, плотно фиксирующийся в проксимальном конце иглы при помощи специального механизма. Ручка предназначена для удобства манипуляций во время проведения иглы. Иглы отличались по форме концевой дистальной части: скошенные (45 , 75 ) (Рис.11) и конусообразные (пирамидные) (Рис. 10).
Длинна игл колебалась от 10 до 15 см. В верхнем грудном отделе позвоночника чаще использовали иглы длиной 10 см., в среднем, нижнем грудном и пояснично-крестцовом отделах - 15 см. Диаметр игл составлял от 9 G до 11 G, не превышал половины ширины корня дуги. В грудном отделе применяли иглы диаметром 11 G, в поясничном отделе - 9 и 11 G. Для проведения пункционной вертебропластики использовали костные цементы высокой вязкости: Simplex Р (рис.12), Spineplex (рис.14) (Stryker, США), Vertebroplastic (DePuy, США) (рис.13).
Костный цемент включал в себя жидкий мономер объемом 10 мл и полимер массой 20 граммов в виде сыпучего порошка. Мономер - легко воспламеняющаяся жидкость, имеющая резкий запах. Полимер - токсичное вещество, представленное полимеризированным поли метилметакрилатом (15-20% от объема порошка), метилметакрилатом кополимером (80-85% от объема порошка). При смешивании двух составляющих происходила реакция
Костный цемент РисЛЗ Костный Рис.14 Костный цемент Simplex Р. цемент Vertebroplastic. Spineplex. полимеризации мономера, которая приводила к связыванию гранул полимера. Во время полимеризации полужидкая масса превращалась в пасту, образовывался костный цемент, который в рабочую фазу (3-10 мин.) нагнетался в тела позвонков. В дальнейшем происходила фаза затвердевания и пастообразная масса превращалась в твердый конгломерат высокой прочности. Для повышения контрастности цементов в его состав вводился стерильный порошок сульфата бария в соотношении на 9 частей полимера - 1 часть рентгенконтрастной добавки. В состав цемента Spineplex во время фабричной заготовки введен сульфат бария, соотношение частей полимера и сульфата бария составляло 7:3. В составе цемента Simplex Р имелся антибактериальный препарат торбамицин.
Особенности консервативного лечения пациентов с остеопорозом
Консервативная лечебная тактика пациентов II группы состояла из двух этапов: основного стационарного лечения и восстановительного лечения в условиях реабилитационных центров и/или амбулаторно-поликлинического звена.
Выбор консервативного метода лечения определялся лечащим врачом. Тактика оказания помощи строилась на ограничении двигательной активности больного, применении постельного режима в сочетании с реклинирующими методиками, а в последующем наружной иммобилизацией корсетом. Параллельно больным назначалась комплексная терапия, направленная на лечение остеопороза, которая включала витамин D 600-800 Me, глюконат кальция 2,0 в сутки, 41(65,1%) пациент дополнительно получал фосамакс по 70 мг в неделю. Среднее время нахождения пациентов II группы в стационаре составило 26+10 суток.
Метод функционального лечения по В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг применялся у 46 (73%) пациентов, 15 (23,8%) человек пролечены методом постепенной реклинации с целью репозиции позвонка в сочетании с функциональным лечением по В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг и только 2 (3,2%) больным применена методика ранней функциональной активизации пациентов по К. Манн.
Оценка результатов консервативного лечения была затруднена по причине того, что 42(66,7%) пациента не прошли полного курса лечения по выбранной методике из-за отказа проведения реклинации и/или соблюдения постельного режима. Один пациент отказался выполнять метод ранней активизации пациентов по К. Манн на 6 сутки, второй - на девятые. 12 (19,0%) человек отказались выполнять реклинацию позвоночника, средняя продолжительность постельного режима в этой подгруппе пациентов составила 22+5 дня. Наиболее адаптированной и легко переносимой пациентами методикой была лечебная физкультура по В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг. 18(28,6%) пациентов прошли полный курс лечения данным методом. Средняя продолжительность постельного режима составила 19+3 дней из-за отказа 28(44,4%)) пациентов от дальнейшего лечения по избранной методике.
После выписки из стационаров 24(38,1%) больных прошли курс реабилитационного лечения на базе восстановительных центров города С-Петербурга и Ленинградской области. 39 (61,9%) пациентов получали амбулаторное лечения в поликлиниках по месту жительства. Средняя продолжительность второго этапа лечения составила 46+16 суток.
18 (28,6%) пациентов в период восстановительного лечения использовали подмышечные костыли в течение 2,7+0,8 месяцев. Всем пациентам II группы выполнялась внешняя иммобилизация позвоночника ортопедическими корсетами. Пояснично-крестцовые корсеты использовали 34 (54,0%) пациента, грудопоясничные - 29 (46,0%). Продолжительность иммобилизации корсетами колебалась от 1 до 18 месяцев и в среднем составила 6+1 месяцев. В течение первого года после развития компрессионного перелома 2(3,2%) пациентам выполнены оперативные вмешательства по поводу основного заболевания (в одном случае выполнена пункционная вертебропластика, во втором задняя внутренняя фиксация позвоночника транспедункулярной системой). 3.5. Особенности хирургического лечения пациентов с остеопорозом.
Пункционная вертебропластика выполнена 132 пациентам на 290 уровнях. Односторонний доступ применен в 104(35,9%) случаях, двусторонний - в 186 (64,1%). За счет компенсаторного уплотнения кортикального слоя тела позвонка (рис.28) проведение пункционной иглы через этот слой было затруднено. Однако далее игла проникала в разреженное губчатое вещество и не встречала на своем пути никаких препятствий. При тяжелой и крайне тяжелой форме остеопороза при пункции позвонков иглы сразу попадали в разреженную костную ткань, и требовался контроль глубины их введения.
Иглы стремились расположить на границе передней и средней трети тела позвонка на одинаковом удалении от верхней и нижней замыкательной пластинки (рис.29).
При таком расположении игл костный цемент равномерно распределялся по межтрабекулярным пространствам. Распространение костного цемента с применением иглы со скошенным концом происходило эксцентрично, что позволяло выполнить вертебропластику с пункцией тела позвонка с одной стороны. Применение игл с пирамидными концами способствовало распространению композита в большей степени кпереди и незначительно в стороны за счет четырехгранного среза.
Вертебропластику выполняли с применением костных цементов высокой вязкости Simplex Р, Spineplex, Vertebroplastic. Все цементы имели рабочую фазу в диапазоне 8-12 минут. Фабричный состав цемента Spineplex был наиболее адаптирован для выполнения вертебропластики за счет хорошей рентген контрастности (содержал 30% порошка сульфата бария). В костные цементы Simplex Р и Vertebroplastic для повышения контрастности дополнительно вводили 10% стерильного порошка сульфата бария.
Для перемешивания компонентов костных цементов использовали совмещенные с системой ввода миксеры PCD и DePuy. Применение миксеров позволяло создавать гомогенную массу и добиваться минимальной порозности цемента.
Введение костного цемента осуществлялось с помощью тех же систем дозированного ввода цемента PCD и DePuy. Использование этих систем за счет закрытого контура вело к уменьшению неприятных запахов при смешивании компонентов цемента, переходник уменьшал лучевую нагрузку на хирурга, который иногда не нуждался в ассистенте.
Вертебропластика транспедункулярным доступом выполнена на 163 (100%) позвонках в поясничном отделе позвоночника и 92 (72,5%) позвонках в грудном отделе. Из них монопедункулярым доступом выполнено 12 (7,4%) пластик в поясничных позвонках, 63 (68,5%) в грудных, бипедункулярным доступом- в 151 (92,6%) и в 29 (31,5%) позвонках соответственно. Выбор моно и бипедункулярного доступа определялся размерами дужки, степенью и уровнем компрессии тела позвонка.
Сравнительный анализ экономической эффективности лечения
У 2(3,2%) пациентов с крайне тяжелым остеопорозом (Т критерий -5,1 и -4,7 SD) на фоне приема остеотропной терапии в течение года от начала лечения диагностировано развитие дополнительных компрессионных переломов на несмежных уровнях. В каждом случае выявлено по одному дополнительному перелому. 4.4. Сравнительный анализ экономической эффективности лечения.
Среднее нахождение пациентов в стационаре I группы составило 7+4 суток, II группы - 26+10 суток. Время реабилитационного или амбулаторного лечения пациентов II группы составило 46+16 суток.
Стоимость лечения пациентов I группы отличалась от средней статистической применением разных комплектов для вертебропластики и использованием дополнительной иглы Ямшиди при двустороннем доступе.
Система «PCD» использовалась в 248 (85,5%) случаях, «DePuy» - в 40 (13,8%). В 2 (0,7%) случаях комплекты не применялись. С целью получения средней цены комплекта для вертебропластики распределим стоимость применяемых комплектов в зависимости от частоты их применения:
Средняя стоимость комплекта =(6944000+1220000)/288=28347 руб.
С учетом применения дополнительной иглы Ямшиди только в 186 (64,1%) случаях, распределим стоимость применяемых игл между всеми пациентами.
Стоимость лечения пациентов II группы зависела от вида применяемого корсета, использования костылей в момент реабилитации, длительности амбулаторного лечения.
Пояснично-крестцовый ортопедический корсет применялся в 34 (54,0%) случаях, грудопоясничный ортопедический корсет - в 29 (46,0%).
Средняя стоимость корсета - (34 1686+29 1767)/63=1723,3 руб. 18 (28,6%) пациентов в период восстановления применяли подмышечные костыли. Распределим их стоимость между всеми пациентами. Средняя стоимость костылей = 18 2 1343/63=767,4 руб. Средняя стоимость стационарного лечения пациентов II группы составила:
СШ=26+10 1100+1723,3+767,4=31090,7±11000 руб. Средняя стоимость амбулаторного лечения пациентов II группы составила: CIV=250 46+16+46 100+46 150=11500+4000+4600+6900=23000±4000 руб. Общая средняя стоимость лечения пациентов II группы: СП=31090,7+11000+23000+4000=54090,7+15000 руб.
В каждой группе возникли осложнения в виде повторных компрессионных переломов тел позвонков, потребовавшие продолжения лечения. В I группе развилось 5 (3,8%) повторных перелома, во II группе - 2 (3,17%). Распределили стоимость дополнительного лечения между всеми пациентами каждой группы.
CI доп. = 54188,4/100 3,8%=2059,2 руб. СП доп = 54090,7/100 3,17%=1714,7 руб. Окончательная стоимость лечения пациентов обоих групп составила: CI окончательное = 54188,4+4400+2059,2 =56247,6+4400 руб. СП окончательное = 54090,7+15000+1714,7=55805,4+15000 руб.
Сравнение стоимости лечения пациентов обеих групп показало, что 80-90% затрат больных хирургической группы шли на обеспечение операции. В группе консервативного метода лечения ежедневные расходы существенно не отличались. Уже через 3 месяца от начала лечения статистически значимых отличий в стоимости обоих методов не было.
На фоне последних достижений консервативных методов лечения больных с критическим остеопорозом позвоночника применение пункционной вертебропластики позволило возвращать пациентов к обычному образу жизни в более короткие сроки (Diamond Т.Н. et al., 2003, Mathis J.M. et al., 2001).
Определение роли, места, а также конкретных достоинств методики пункционной вертебропластики при компрессионных переломах позвонков остеопорозной природы явилось поводом для проведения исследования, результаты которого представлены в данной работе.
Обсуждение обследуемых групп пациентов с закрытыми неосложненными компрессионными переломами тел позвонков.
Клиническая симптоматика подавляющего числа больных (191 пациент, 98%) была представлена локальными болями в области перелома, ограничением движений и статодинамическими нарушениями в позвоночнике. Из-за интенсивных болей пациенты принимали вынужденную позу, развивался мышечно-тонический синдром. У 24 (12,3%) больных имела место сегментарная корешковая симптоматика. Причем, у 18 пациентов корешковая симптоматика диагностировалась в грудном отделе позвоночника. Скорее всего, это было связано с незначительными размерами позвоночного канала и межпозвонковых отверстий на этом уровне, формированием декомпенсации в момент компрессии корешков при статодинамических нарушениях.
Проведя анализ выраженности болевого синдрома, мы отметили, что 115 (59% ) пациентов обеих групп при поступлении в стационар испытывали постоянную или периодическую боль средней интенсивности, а 72 (36,9%) больных имели интенсивный болевой синдром в области перелома и находились в декомпенсированном состоянии.
Болевой синдром способствовал уменьшению двигательной активности больных, ограничивал их социальную адаптацию, вынуждал принимать обезболивающие препараты. Так, 112 (57,4%) пациентов находились в aвынужденном горизонтальном положении, 180 (92,3%) больных постоянно принимали обезболивающие препараты, 195 (100%) человек после возникновения перелома не смогли вернуться к ранее выполняемой работе, что существенно снизило качество жизни 192 (98,5%) пациентов.
Применение традиционных лабораторных методов диагностики (общий кальций, щелочная фосфатаза, фосфор крови) практически не позволило выявить отклонения, характерные для остеопороза. У 15 (7,7%) больных отмечено повышение активности щелочной фосфатазы, что расценивалось нами как реакция организма на возникновение нового перелома. К наиболее чувствительным маркерам минерального обмена отнесли ионизированный кальций, который был повышен у 32 (24,3%) пациентов I группы. Его активность свидетельствовала о повышении костного обмена.
Увеличенная резорбция костной ткани проявлялась гиперкальцийурией, повышенной экскрецией оксипролина в моче. При относительной дешевизне методов определение оксипролина было наиболее информативным. Его повышение выявлено в 28% случаях в I группе, в то время как кальция мочи - в 21,2% случаях.
