Введение к работе
Актуальность исследования
По распространенности заболевания роговицы занимают пятое место в мире среди причин слепоты и слабовидения (Информационный бюллетень ВОЗ, 2009). В Российской Федерации более 500 тысяч слепых и слабовидящих (Либман Е.С. с соавт., 2005), из них на пациентов с патологией роговицы приходится около 18% (Мороз З.И. с соавт., 2004), более половины из которых показана кератопластика (Гундорова Р.А. с соавт., 2004; Каспаров А.А. с соавт., 2005; Мороз З.И. с соавт., 2005).
Сквозная кератопластика (СКП) является во всем мире
общепризнанным методом лечения необратимых патологических изменений
роговицы (Sugar A. et al., 2000). Однако современная катарактальная хирургия
явилась фактором пересмотра ее биологической, функционально-
рефракционной эффективности и безопасности. Многие аспекты СКП в эпоху
бесшовной хирургии малых разрезов представляются
неудовлетворительными, способствуя популяризации ламеллярных методик кератопластики. Как результат, в мировой офтальмологии за 15 лет (1991-2006 гг.) в 2 раза уменьшилась частота выполнения СКП, а частота ламеллярной хирургии увеличилась в 15 раз (Tan D. et al., 2007). В Российской Федерации доля СКП при эндотелиальной дистрофии (ЭД) в 2006 г. составляла 100%, а эндотелиальной трансплантации - 0%.
В настоящее время автоматизированная кератомом эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом (DS(A)EK) - наиболее часто выполняемая операция при эндотелиальной патологии роговицы (Tan D. et al., 2007; Terry M. et al., 2008), которая в последние годы является ведущим показанием к ее пересадке в развитых странах (Lindquist Т. et al, 1991; Mamalis N. et al, 1992; Maeno A. et al, 2000).
Тем не менее, невозможность достижения потенциальной остроты зрения, увеличение толщины роговицы реципиента, индуцирование
гиперметропии и другие недостатки DS(A)EK способствовали поиску более эффективных и безопасных методик, таких как трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (Melles G. et al., 2002; Tappin M., 2006). Подобные операции в мире выполняются в единичных центрах (Melles G. et al., 2006, Oganesyan О. et al, 2008; Price F. et al, 2009; Kruse F. et al, 2011).
В настоящее время нерешенными остаются многие вопросы эндотелиальной трансплантации: имеются ли резервы для повышения функционально-биологической эффективности методик эндотелиальной трансплантации; снижение выбраковки трансплантационного материала, упрощение техники операции и увеличение ее воспроизводимости; целесообразен ли отказ от внедрения неавтоматизированных методик эндотелиальной трансплантации в условиях большого количества реципиентов в РФ и высокой стоимости технического обеспечения автоматизации кератопластики; оказывает ли на функционально-биологическую эффективность эндотелиальной трансплантации нативный характер трансплантационной ткани?
Отсутствие отечественного опыта в современной эндотелиальной хирургии, сведений о структуре показаний к выполнению в Российской Федерации задней кератопластики, ее эффективности с учетом клинических особенностей глаз пациентов, а также отсутствия системы банка тканей, определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать систему хирургической реабилитации при первичной и вторичной эндотелиальной дистрофии, а также несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата путем пересадки задних слоев роговицы с использованием хирургии малых разрезов.
Задачи исследования
Разработать новый метод формирования трансплантата десцеметовой мембраны, обладающий атравматичным отношением к эндотелию и обеспечивающий воспроизводимость операции и низкую выбраковку ткани донора.
Разработать метод трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием, обеспечивающий замену максимальной площади эндотелиального пласта через сверхмалый хирургический разрез, высокую функционально-биологическую эффективность и низкую частоту осложнений.
Обосновать и разработать метод хирургического лечения эндотелиальнои несостоятельности сквозного трансплантата на основе задней ламеллярной хирургии роговицы.
Изучить результаты и эффективность неавтоматизированной эндотелиальнои кератопластики с десцеметорексисом с учетом клинических особенностей пациентов, генеза эндотелиальнои патологии и природы трансплантационного материала.
Изучить результаты и эффективность автоматизированной эндотелиальнои кератопластики с десцеметорексисом с использованием кератома и фемтосекундного лазера с учетом клинических особенностей пациентов, генеза эндотелиальнои дистрофии и природы трансплантационного материала.
Изучить результаты и эффективность микроинвазивной десцеметопластики с учетом клинических особенностей пациентов, генеза эндотелиальнои дистрофии и природы трансплантационного материала.
Оценить эффективность реабилитации пациентов с эндотелиальнои патологией и целесообразность внедрения разработанных методик на основе сравнительного анализа собственных исследований у разных категорий пациентов с результатами эндотелиальнои трансплантации и сквозной кератопластики по данным литературы.
8. Выработать показания и противопоказания к проведению эндотелиальной кератопластики.
Научная новизна результатов исследования
Впервые разработана атравматичная и воспроизводимая методика формирования трансплантата десцеметовой мембраны с эндотелием, исключающая контакт с ним, с минимальной величиной выбраковки донорской ткани (0-5%) (патент РФ № 2394532 от 20.07.2010).
Впервые разработана атравматичная методика пересадки эндотелия с десцеметовой мембраной любого диаметра через микроразрез. Теоретически и клинически обоснована ее целесообразность и эффективность (патент РФ № 2394532 от 20.07.2010).
Впервые разработана методика хирургического лечения несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата, позволяющая достичь высоких функционально-биологических результатов и уменьшить частоту повторной сквозной кератопластики (патент РФ № 2367393 от 20.09. 2009).
Показано, что основным условием достижения потенциальной остроты зрения после эндотелиальной кератопластики является толщина трансплантата и высокое дооперационное зрение, а не методика формирования трансплантата.
Установлено, что в равных условиях функциональные и биологические результаты эндотелиальной трансплантации при вторичной и первичной дистрофии сопоставимы, однако динамика снижения плотности эндотелиальных клеток при первичной дистрофии значимо меньше, чем при вторичной.
Впервые разработаны модели (ре)эндотелиализации роговицы после трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием и облигатные условия для генерации сигнала к ее реализации. Получены клинические свидетельства о способности эндотелия к регенерации in vivo.
Впервые предложена и апробирована реверсивная процедура эндотелиальной трансплантации, открывающая возможности достижения эмметропии и потенциальной остроты зрения у пациентов, перенесших эндокератопластику с десцеметорексисом, что позволяет рассматривать трансплантацию десцеметовой мембраны, как рефракционную операцию.
Впервые на территории Российской Федерации для лечения эндотелиальной патологии роговицы применены и внедрены методики эндотелиальной трансплантации, на большом клиническом материале проведена оценка их эффективности у пациентов с тяжелыми изменениями роговицы и переднего отрезка глаза.
Впервые показана возможность и эффективность выполнения эндотелиальной трансплантации вне зависимости от локализации интраокулярной линзы.
Впервые показано, что в эндотелиальной хирургии нативный трансплантационный материал обеспечивает более высокую остроту зрения, меньшую динамическую потерю плотности эндотелиальных клеток и меньшую частоту неприлегания трансплантата, чем консервированная ткань.
Разработанная система реабилитации, включающая собственные разработки и хирургические методики эндотелиальной трансплантации роговицы с использованием нативной донорской ткани, значительно повысила функционально-биологическую эффективность лечения патологии эндотелия, уменьшила интра- и постоперационную потерю эндотелиальных клеток, увеличила эффективность использования трансплантационного материала.
Практическая значимость результатов исследования
1. Разработанные, апробированные и внедренные в практику хирургические и лечебные мероприятия на базе эндотелиальной трансплантации позволяют эффективно использовать трансплантационный материал и достигать высоких функционально-биологических результатов.
Разработанная таблица выбора методики эндотелиальной трансплантации, учитывающая особенности переднего отрезка глазного яблока, опыт хирурга и организационные условия, позволяет оптимизировать хирургическую тактику.
Разработанная реверсивная процедура замены эндокератотрансплантата на десцеметотрансплантат позволяет достичь потенциальной остроты зрения и эмметропичной рефракции.
Минимальная выбраковка трансплантационного материала, воспроизводимость и эффективность разработанной микроинвазивной десцеметопластики позволяют ей занять ведущее место в эндотелиальной трансплантации как стандарт хирургического лечения патологии эндотелия.
Безопасность и эффективность эндотелиальной трансплантации сквозного трансплантата при его несостоятельности значительно снижает частоту повторных сквозных трансплантаций роговицы, интра- и послеоперационных осложнений и обеспечивает рациональное использование донорского материала.
Внедрение методик эндотелиальной трансплантации позволяет сократить финансовые расходы и эффективно использовать коечный фонд лечебного учреждения благодаря своевременному отказу от консервативной терапии, сокращению послеоперационного пребывания пациента в клинике и периода нетрудоспособности.
Выполнение эндотелиальной трансплантации снижает частоту реакций отторжения, обеспечивая пролонгацию биологической выживаемости трансплантата и уменьшая частоту рекератопластик и гидродинамических нарушений благодаря сокращению кортикостероидной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Микроинвазивная десцеметопластика с эндотелием обеспечивает лучшие функционально-биологические результаты в сравнении со всеми методиками эндокератопластики (DSEK).
Эндотелиальная кератопластика сквозного трансплантата является предпочтительной альтернативой повторной кератопластике.
Достижение потенциальной остроты зрения, при равных условиях, зависит от толщины трансплантата.
Доказано, что наименьшая потеря плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) имеет место при выкраивании эндокератотрансплантата из нативного глазного яблока с использованием кератома, а наибольшая - при использовании фемтосекундного лазера.
Возможно восстановление и сохранение прозрачности роговицы при частично отслоенном десцеметотрансплантате.
При равных условиях, функционально-биологическая эффективность эндотелиальной трансплантации не зависит от генеза дистрофии роговицы.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в повседневную клиническую работу отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахань.
Материалы диссертации включены в учебную программу тематических декадников, клинической ординатуры по офтальмологии, ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» (Москва, 2006); Всероссийской
научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); 7-м съезде офтальмологов Республики Беларусь (Минск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы» (Москва, 2007); VIII симпозиуме Международного общества офтальмотравматологов (Германия, Вёрцбург, 2008); XXVI конгрессе Европейского общества рефракционных и катарактальных хирургов (Германия, Берлин, 2008); 1-м, 3-м Российских общенациональных офтальмологических форумах (Москва, 2008, 2010); XV и XVI международных офтальмологических конгрессах «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 2009); XVII, XIX конгрессах Европейского общества офтальмологов (Нидерланды, Амстердам, 2009; Швейцария, Женева, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); 2-й, 3-й, 4-й Всероссийских научных конференциях молодых ученых (Москва, 2007, 2008, 2009); IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); научно-практической конференции офтальмологов Астраханской области «Современные аспекты хирургии роговицы» (Астрахань, 2010); Всероссийской Юбилейной конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященной 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2011); 2-м Конгрессе европейского общества кератологов (Австрия, Вена, 2011), межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития (Москва, 2008, 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук - 14, в иностранной печати - 15. Непосредственно по теме диссертационной работы получено 3 патента Российской Федерации. Подготовлены и опубликованы 2 медицинские технологии.
Объем и структура работы
Работа изложена на 308 страницах машинописного текста, содержит 95 таблицы, 65 рисунков. Список литературы включает 532 источника, из них 63 -отечественных и 469 - иностранных. Диссертация состоит из введения, восьми глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
