Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анатомо-физиологические особенности глазодвигательного аппарата в современном представлении 13
1.1. Особенности статического и динамического равновесия глазного яблока в норме и при косоглазии 13
1.2. Сенсорная адаптация при косоглазии у детей. Понятие нормальной и аномальной корреспонденции сетчаток (НКС и АКС) 21
1.3 Современная классификация косоглазия 24
Глава 2. Вертикальное косоглазие и циклодевиация. методы диагностики и лечения 26
2.1. Двойной парез поднимателей глаза (double elevator paresis) 34
2.2. "А" и "V" синдромы. Методы хирургического лечения 36
2.3. Синдром диссоционной вертикальной девиации (ДВД) 40
Глава 3. Атипичные формы косоглазия 42
3.1..Ретракционный синдром Дуана (I, II, III тип) 42
3.2.Синдром Брауна 46
3.3.Синдром Мёбиуса 48
3.4. Офтальмомиастения (myasthenia gravis) 49
3.5. Офтальмомиопатия 51
3.6.Синдром "тяжелого" глаза (heavy eye) 53
3.7. Врожденный фиброзный синдром (congenital fibrosis syndrome)... 54
Собственные исследования 58
Глава 4. Общая характеристика клинических наблюдений 58
4.1. Методы исследования 61
4.1.1. Схема обследования детей с косоглазием
4.2. Классификация косоглазия 75
4.3. Клинические особенности и эффективность хирургического лечения вертикального и комбинированного горизонтально-вертикального косоглазия
4.3.1. Традиционные вмешательства на мышцах вертикального действия и их результаты 86
4.3.2. Антериоризация (передняя транспозиция) нижней косой мышцы и ее результаты 95
4.4. Двухсторонняя гиперфункция нижней косой мышцы как причина расходящегося косоглазия 103
4.5. Двойной парез поднимателей 105
Глава 5. Сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения синдромов "а"и"у" 108
Глава 6. Клинические особенности и эффективность хирургического лечения атипичных (особых) форм косоглазия 114
6.1.Синдром диссоционной вертикальной девиации 114
6.2.Синдром Дуана 117
б.З.Синдром Брауна 124
6.4.Синдром Мёбиуса 131
6.5."Тяжелый" глаз (heavy eye) 132
6.6. Врожденный фиброзный синдром (congenital fibrosis syndrome)... 134
Глава 7. Состояние бинокулярных функций после хирургического лечения косоглазия у детей со сложившейся акс 139
Заключение 146
Выводы 167
практические рекомендации 168
Список литературы
- Сенсорная адаптация при косоглазии у детей. Понятие нормальной и аномальной корреспонденции сетчаток (НКС и АКС)
- "А" и "V" синдромы. Методы хирургического лечения
- Офтальмомиопатия
- Клинические особенности и эффективность хирургического лечения вертикального и комбинированного горизонтально-вертикального косоглазия
Сенсорная адаптация при косоглазии у детей. Понятие нормальной и аномальной корреспонденции сетчаток (НКС и АКС)
С позиций механики глазное яблоко представляет собой некий сфероид, обладающий тремя поворотными степенями свободы, которые характеризуют поворот его оптической оси вверх-вниз, вправо-влево и в небольшой степени вокруг самой оптической оси. Эти движения осуществляются посредством экстраокулярных мышц, роль которых состоит не только в реализации различных движений, но и в поддержании нормального положения равновесия глазного яблока. Ввиду того, что глазодви гатели имеют два существенно различных режима работы-статический (равновесный) и динамический (поворотные движения глазного яблока как с малой угловой скоростью - дрейф, так и скачкообразные), - они всегда находятся в напряженном состоянии - физиологическом тонусе. Такое состояние существенно обостряет вопрос об устойчивости равновесного положения глазного яблока, так как для реализации быстрых поворотов из этого положения глазодвигательная система должна фактически находиться на границе области устойчивости. Именно в этом случае она способна эффективно функционировать как в статическом, так и в динамическом режиме. Однако, как известно из механики, граница области устойчивости всегда опасна возможностью потери устойчивости. Для удержания глазодвигательной системы в устойчивом состоянии равновесия глазное яблоко под действием мышечного аппарата совершает высокочастотные вибрации (тремор), стабилизирующие требуемое статическое положение. Отсюда видно, сколь сложные функции выполняет глазодвигательный мышечный аппарат и сколь сложной и точной должна быть его "настройка". Любые сбои и погрешности в этой "настройке", например, в величине статической наряженности, т.е. тонуса, тех или иных мышц, приводят к статическому смещению равновесного положения глазного яблока и его оптической оси, что и проявляется косоглазием. Рассматривая вопрос подвижности глазного яблока в орбите, нельзя не брать во внимание так называемый поддерживающий аппарат глаза - фасциальные блоки между экстраокулярными мышцами и тканями глазницы, существенно влияющие на степень свободы движений глаза. В настоящее время в литературе появились работы, связанные с построением биомеханических моделей глазного сфероида и его глазодвигательного аппарата [140, 144]. В частности, с помощью методов классической механики строго определено расположение собственных осей вращения глазного сфероида и их текущая ориентация относительно глазницы при его вращении по всем трем степеням свободы [223].
Срединное положение глаза в глазной щели называется первичным, а положение, занимаемое при выполнении одного из кардинальных движений - вверх, вниз, направо, налево - вторичным. Если глаз смещается в диагональном направлении - вправо-вверх, вправо-вниз, влево-вверх или влево-вниз, говорят о его третичном положении.
Глаз приводится в движение шестью мышцами - четырьмя прямыми и двумя косыми. Начинаются все они, за исключением нижней косой мышцы, от сухожильного кольца, прикрепленного к окружности зрительного отверстия орбиты. Отсюда они направляются кпереди, расходясь и образуя так называемую мышечную воронку. Внутренняя и наружная прямые мышцы располагаются в горизонтальной плоскости, их функция - поворачивать глаз строго по горизонтальной линии кнутри и кнаружи.
Верхние и нижние прямые и косые мышцы направлены не прямо сзади вперед, а еще и под углом к вертикальной плоскости глаза, поэтому функции их сложнее, многообразнее и зависят от того, в каком положении находится глазное яблоко к началу движения.
При абдукции глаза у верхней и нижней прямой мышц усиливается их основное действие - опускание, а при аддукции - ротация.
Косые же мышцы при аддукции максимально проявляют себя как подниматели, при абдукции - ротаторы.
При первичном положении глаз действие прямых и косых мышц будет комбинированным, однако прямые мышцы обладают более выраженным вертикальным действием, в то время как косые - торзионным.
Чрезвычайно важной особенностью двигательного аппарата глаза является двойственное взаимоотношение мышц - антагонизм в одних случаях и синергизм в других. Агонисты - главные мышцы, поворачивающие глаз в заданном направлении; синергисты - мышцы, которые производят аналогичное агонисту действие, антагонисты - мышцы, действующие в противоположном агонисту направлении. Существует одноименный, или ипсилатеральный синергизм-антагонизм, если рассматривать действие экстраокулярных мышц одного глаза. Соответственно различают противоположный, или контралатеральный, синергизм-антагонизм, если рассматривать глазодвигатели парного глаза в бинокулярном взаимодействии.
Чистыми одноименными антагонистами являются только наружная и внутренняя прямые мышцы глаза. Верхняя и нижняя прямые мышцы действуют как антагонисты при вертикальных движениях глаза - кверху или книзу, а также при поворотах вертикального меридиана (при одновременном их действии вертикальный меридиан выравнивается). При аддукции обе мышцы взаимодействуют как синергисты.
Аналогичны взаимодействия верхней и нижней косых мышц. Они антагонисты при вертикальных и торзионных (по отношению поворота вертикального меридиана) движениях глаза, но синергисты при абдукции глаза.
Функциональная активность глазодвигательных мышц изменяется в зависимости от различных направлений взора как монокулярно, так и при бинокулярном взаимодействии обоих глаз, когда работают противоположные синергисты, так называемые "мышцы в упряжке".
Существует шесть основных бинокулярных движений глаз в "упряжке" [216, 219, 223]. "Мышцу в упряжке" и мышцу-антагониста легко определить по схеме Казаса. Схема отражает направление движения глаза из первичного положения взора при сокращении определенной мышцы (рис.1) [66].
"А" и "V" синдромы. Методы хирургического лечения
В норме при движении глаз вверх-вниз зрительные линии описывают в воздухе две параллельные линии. Если же это движение глаз происходит по траектории, напоминающей буквы латинского алфавита "А" или "V", то говорят о наличии соответствующего синдрома. Впервые такое название этого вида патологии предложил A.Albert в 1957 году, что нашло широкое распространение в мире. Эти синдромы могут наблюдаться как при горизонтальном (сходящемся и расходящемся), так и при вертикальном косоглазии, а также могут сопровождать даже ортотропию в первичной позиции глаз. При этом движения глазных яблок являются несодружественными, так как угол девиации меняется при изменении положения взора. Такое состояние требует адаптации пациента в виде избирательного положения головы, возникновения пространственной скотомы и может стать причиной астенопии.
Наиболее распространенным является синдром "V", значительно реже встречается синдром "А". Иногда движения глаз напоминают буквы "X" и "Y", но эти особые формы несодружественности вертикального взора следует рассматривать как разновидности классических синдромов "А" и "V" [1, 207].
Причинами этих состояний могут быть нарушение равновесия мышц, парезы, параличи, гиперфункции, аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц, костные аномалии глазницы и ее фасциально-связочного аппарата. Челюстно-лицевые дизостозы также могут быть причиной такой необычной ротации глаз при взгляде вверх- вниз. Например, при монголоидном типе глазных щелей чаще встречается "А", а при антимонголоидном - "V"- синдром [255].
Парезы верхней прямой и верхней косой мышц так же как и гиперфункции нижней прямой и нижней косой приводят к возникновению "V -синдрома. Отсюда становится понятной наибольшая частота этого синдрома, так как среди патологии мышц вертикального действия самыми распространенными являются парез верхней косой и гиперфункция нижней косой мышцы. При синдроме "V" также отмечается увеличение функции латеральных мышц при взгляде вверх с одновременным ослаблением функции верхних прямых мышц.
Парезы нижней прямой и нижней косой мышц и гиперфункции верхней прямой и верхней косой мышц вызывают "А"-синдром.
Так или иначе, возникновение названных синдромов является результатом комбинированного нарушения равновесия мышц горизонтального и вертикального действия. Разница в угле отклонения при взгляде вверх и вниз считается значимой, если она превышает 10 градусов. R.Richards (1991) считает выраженным синдром "V" при разнице девиации в 15 призменных диоптрий, а синдром "А" - уже при 10 призменных диоптриях.
Этот вид патологии плохо поддается ортоптическому лечению и, как правило, требует хирургической коррекции.
При наличии клиники дисфункции мышц вертикального действия производят операции на них. Так, О.Г.Левченко и С.Л.Писаревский для коррекции названных синдромов предлагают вмешательства на косых мышцах - усиление их (миорафия нижней и тенорафия верхней) или ослабление (рецессия) в зависимости от синдрома и клинической картины [66]. Хотя J.E.Miller считает, что при отсутствии нарушения функции прямого антагониста оперировать на косых мышцах нельзя, так как позже может появиться противоположный эффект [199].
Для устранения синдрома «V» полезной может быть операция передней транспозиции нижних косых мышц при выраженной их гиперфункции [127, 148]. В этом случае вмешательство требует обязательного симметричного выполнения на обоих глазах. Авторы отмечают, что следует избегать проведения этой операции на одном глазу из-за возможности смещения оперированного глаза книзу [122].
Также для устранения вертикального компонента косоглазия или синдромов "А" и "V" используют вертикальную транспозицию прямых горизонтальных мышц. При синдроме "А" наружные прямые мышцы перемещают вниз, а внутренние- вверх, при синдроме "V"- наоборот [59, 152, 203, 207, 223]. В.М.Чередниченко и Л.И.Борисенко [103] сообщили о том, что вертикальная транспозиция горизонтальных мышц позволила им полностью исправить вертикальное косоглазие у 87% оперированных этим способом больных. Однако J.Demer считает, что реальный результат этих вмешательств всегда меньше ожидаемого, так как между эстраокулярными мышцами и глазницей имеются фасциальные связи, которые выполняют функции подвешивающего, или поддерживающего аппарата глаза [140-143]. Наличие этих соединительнотканных тяжей может существенно влиять на результат хирургического вмешательства по поводу косоглазия.
Как альтернативная операция предложена горизонтальная транспозиция вертикальных мышц, когда для коррекции синдрома "А" перемещают верхние прямые мышцы к виску, а нижние прямые к носу, а при синдроме "V"- наоборот [203].
Кроме того, для коррекции синдромов "А" и "V" используют операцию Стелларда [149, 212, 177]. Вмешательство заключается в разноудаленной от лимба фиксации к склере верхней и нижней порций оперируемой горизонтальной мышцы (без смещения по вертикали) таким образом, что новое место прикрепления мышцы имеет косой ход. Максимальное смещение по горизонтали между порциями мышцы 3-4 мм. Операция выполняется симметрично на обоих глазах, причем направление линий новой фиксации мышц должно быть параллельно устраняемому синдрому. Таким образом на обоих глазах они условно повторяют контуры соответственных букв "А" и "V". То есть при операции на внутренних прямых мышцах для коррекции синдрома "А" верхние порции мышц должны быть фиксированы к склере дальше от лимба, чем нижние, а при операции на наружных прямых наоборот. Для устранения же синдрома "V" при операции на внутренних прямых мышцах верхние пучки мышц должны быть пришиты ближе к лимбу, чем нижние, а при операции на наружных прямых наоборот. Вмешательство также может сочетаться с рецессией или резекцией оперируемых мышц для исправления горизонтального компонента косоглазия. Такой элемент хирургической техники на горизонтальной мышце без изменения плоскости ее действия придает дополнительный вращательный момент глазному яблоку при движении вверх-вниз, что и позволяет корригировать синдромы "А" и "V" [213, 238].
Таким образом, в настоящее время предложено несколько способов хирургической коррекции синдромов "А" и "V". Однако их эффективность изучена недостаточно. Кроме того, не определены показания к каждому виду операции. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.
Офтальмомиопатия
Для лечения косоглазия с выраженной гиперфункцией нижних косых мышц мы применяли операцию антериоризации нижней косой мышцы [148]. Смысл операции заключается в переносе естественного места прикрепления нижней косой мышцы от заднего полюса глаза в передний сегмент глазного яблока с прогнозированным изменением плоскости ее действия.
Эту группу пациентов составили 76 детей, у которых до операции диагностирована III - IV степени выраженная одно- (21 ребенок) или двухсторонняя (55 детей) гиперфункция нижней косой мышцы.
Среди пациентов было 5 детей с ортотропией в первичном положении взора и выраженными двухсторонними гиперфункциями нижних косых мышц III-IV степеней, которые проявляли себя поочередной резкой гипертропией при движении глаз вправо и влево, что являлось косметическим дефектом и послужило показанием к хирургическому лечению.
У 36 детей до операции определялся глазной тортиколлис в виде наклона головы к плечу. У 20 из них отмечена разной степени выраженная асимметрия лицевого черепа. Причем гемикрания, согласно нашим наблюдениям, формируется достаточно рано, зависит от степени компенсаторного наклона головы и имеет проявления у некоторых детей уже на 2 году жизни, усугубляясь с возрастом. Под нашим наблюдением находились двое подростков 16-17 лет с односторонним парезом верхней косой мышцы и избирательным положением головы, полностью компенсирующем косоглазие. Патология в раннем возрасте не была распознана, что и привело к резко выраженной асимметрии лица. Феномен Бильшовского являлся информативным при диагностике одностороннего пареза верхней косой мышцы и заключался в увеличении вертикальной девиации при наклоне головы в сторону пораженного глаза и уменьшении косоглазия при наклоне в противоположную сторону, отчего и возникает характерное избирательное положение головы- наклон к плечу на стороне здорового глаза. При двухстороннем парезе верхних косых мышц тест Бильшовского был малоинформативен, хотя при разновеликих парезах часто возникал глазной тортиколлис с наклоном головы в сторону менее выраженного пареза.
Все случаи двухсторонней гиперфункции нижней косой мышцы сопровождались тенденцией или клинически значимым синдромом "V" с разницей величины девиации в рамках синдрома до 30 градусов.
Операция передней транспозиции нижней косой мышцы выполнена нами у 76 детей; одностороннее вмешательство было произведено у 21, двухстороннее - у 55 пациентов. Схема операции представлена на рисунке 9.
При необходимости одномоментно исправляли горизонтальный компонент косоглазия по традиционным методикам.
Техника операции передней транспозиции нижней косой мышцы. Обезболивание - наркоз.
Через небольшой разрез конъюнктивы в наружной половине нижнего конъюнктивального свода брали на лигатуру наружную прямую мышцу. Концы лигатуры фиксировали к операционной салфетке в проекции противоположного надбровья так, что оперируемый глаз смещался кнутри и кверху. Конъюнктивальную рану в нижнем своде открывали в виде треугольника (один угол в этом случае был образован лигатурой у места прикрепления наружной прямой мышцы) двумя крючками, оттягивая конъюнктиву одним крючком кнаружи, другим книзу. В этом случае нижняя косая визуально определялась в нижненаружной части раны, между
Схема операции передней транспозиции нижней косой мышцы. (Вид глаза снизу). ретракторами конъюнктивы. Нижнюю косую брали на третий крючок перпендикулярным к мышце движением от глазного яблока снизу-вверх и освобождали ее от окружающих тканей, осторожно обходя зону водяной вены. Затем нижнюю косую прошивали у места естественного прикрепления двумя узловыми швами и отсекали от склеры. После снятия лигатуры с наружной прямой мышцы брали на крючок нижнюю прямую, точно локализуя место ее прикрепления к склере. Прошитую латеральную часть нижней косой мышцы перемещали в передний сегмент глаза и фиксировали у наружного края места прикрепления нижней прямой мышцы, после чего накладывали шов на конъюнктиву. Окончательный результат операции оценивали через 3 месяца.
Передняя транспозиция латеральной части нижней косой мышцы при этом прогнозированно меняла плоскость действия мышцы в целом, принимая форму английской буквы "J". Вмешательство позволило преобразовать нижнюю косую из "поднимателя" в "опускатель" глазного яблока.
В случаях клинически выраженной односторонней гиперфункции нижней косой вели тщательный поиск признаков усиления аналогичной мышцы в парном глазу. И если таковые признаки определялись, то одномоментно с антериоризацией нижней косой мышцы на более проблемном глазу на другом глазу также выполняли ослабление нижней косой, но в меньшем объеме, соответственно рецессии. Такое вмешательство избавило пациентов от дополнительного этапа хирургического лечения. Нераспознанная гиперфункция в парном глазу, по нашим наблюдениям, приводит к послеоперационной гипертропии неоперированного глаза, что неизбежно влечет за собой дополнительный этап хирургического лечения.
Нами предложен способ комбинированного вмешательства для хирургической коррекции больших углов вертикальной девиации глаза (20 градусов и более) по причине резкой односторонней вторичной гиперфункции нижней косой мышцы (патент №2161466 от 10.01.2001). Метод заключается в сочетании резекции нижней прямой мышцы с антериоризацией ипсилатеральнои нижней косой при выраженном парезе верхней косой мышцы, сопровождающемся большим углом вертикальной девиации пораженного глаза.
Согласно предложенному способу 12 больным с очень большим углом отклонения глаза кверху в первичной позиции взора 25,8±2,4 одномоментно с антериоризацией нижней косой произвели резекцию нижней прямой мышцы того же глаза на 5 мм. Выполняемая передняя транспозиция нижней косой мышцы при таком комбинированном вмешательстве, как показали наши клинические наблюдения, не только устраняет поднимающее действие нижней косой, но и, преобразуя ее в опускатель, противодействует верхней прямой мышце, таким образом усиливая действие резецированной нижней прямой мышцы и максимально корригируя гипертропию глаза как в первичной так и во вторичных позициях взора.
В результате проведенных операций антериоризации (передней транспозиции) нижней косой мышцы вертикальная девиация глаз в первичном положении взора устранена полностью у 58 (76,3%) оперированных новым способом детей. Остаточный угол исправляли следующим этапом хирургического лечения.
Объективно избирательное положение головы по причине гиперфункций нижних косых мышц устранено у 96 % пациентов с глазным тортиколлисом. Синдром "V" полностью корригирован в 86 % случаев, у остальных 14 % сохраняется лишь тенденция к синдрому.
Клинические особенности и эффективность хирургического лечения вертикального и комбинированного горизонтально-вертикального косоглазия
Целью хирургического лечения было устранение вынужденного положения головы путем достижения симметричного положения глаз в первичной позиции взора с сохранением нормального бинокулярного зрения.
Тракционный тест был положителен у всех оперированных больных. Этот факт позволил сделать вывод о врожденной аномалии развития глазодвигательных мышц как наиболее частой причине возникновения этого вида патологии.
Для лечения синдрома Дуана мы выполняли исключительно операции ослабления мышц - их рецессию от 5 до 8 мм. Вмешательства проводили на пораженном глазу. У 3 детей с односторонним синдромом Дуана I типа, эзотропией в 20 градусов по Гиршбергу потребовалось вмешательство и на парном глазу - рецессия внутренней прямой мышцы.
Объем вмешательства определяли следующие показатели: величина угла девиации глазного яблока в первичном положении взора, величина угла поворота головы, обеспечивающего фузию, выраженность ретракции глазного яблока, объем движений глаза, биометрические параметры глаза.
Хирургическое лечение этого вида косоглазия исключало резекции мышц, так как в результате такого вмешательства глазная щель пораженного глаза еще более суживается, ретракция глазного яблока при аддукции еще более усиливается.
У 1 пациентки с синдромом Дуана I типа с эзотропией и резко выраженной ретракцией глазного яблока, сопровождающейся значительной асимметрией глазных щелей, одномоментно с большой (8 мм) рецессией внутренней прямой мышцы мы выполнили рецессию и наружной прямой мышцы (4мм) пораженного глаза, что позволило существенно ослабить ретракционный синдром и корригировать эзотропию в 6 градусов по Гиршбергу за счет разницы величин рецессии.
Одной больной с синдромом Дуана I типа и эзотропией 10 градусов с целью улучшения подвижности глаза кнаружи на пораженном глазу мы выполнили операцию полной горизонтальной транспозиции обеих прямых вертикальных мышц в направлении наружной прямой мышцы [203]. Вертикальные мышцы сместили кнаружи на ширину всего сухожилия так, что темпоральный край каждой соприкасался с местом прикрепления наружной прямой мышцы и произвели продольное сшивание краев наружной прямой мышцы с прилегающими смежными краями вертикальных мышц на протяжении 6 мм. Остаточный угол сходящегося косоглазия устранили вторым этапом хирургического лечения путем рецессии внутренней прямой мышцы и добились симметричного положения глаз в прямой позиции головы. Также удалось достичь положительной динамики в движении глазного яблока кнаружи, появилось движение отведения пораженного глаза с амплитудой в 10 градусов.
В результате хирургического лечения больных с различными типами синдрома Дуана глазной тортиколлис удалось устранить у 65% детей, в 35% случаев поворот головы значительно уменьшился. Ретракция глазного яблока уменьшилась у всех оперированных детей.
Органические изменения мышц не позволили достичь нормального объема движений ни в одном случае наблюдения. Однако у 5 оперированных больных была отмечена положительная динамика в подвижности глазного яблока в пределах 10 градусов. Во всех случаях достигнут положительный косметический результат. У всех пациентов этой группы после операции сохранялся бинокулярный характер зрения. Под нашим наблюдением находились 27 детей с синдромом Брауна. В 26 случаях патология была врожденной (у 22 детей одностороннее поражение, у 4 - двухстороннее). 1 ребенок имел приобретенный синдром Брауна с клиникой ложного блефароптоза после проведенной ранее резекции верхней прямой мышцы.
У всех пациентов отмечалось смещение пораженного глаза в приведении книзу, ограничение подвижности его в той или иной степени выраженности в приведении-вверх. У всех детей отмечена тенденция к синдрому "V". Дифференциальный диагноз проводили с парезом нижней косой мышцы.
Дисбинокулярной амблиопии ни в одном случае синдрома Брауна нами не отмечено, так как 12 детей имели симметричное положение глаз и нормальную фузию в первичной позиции взора (тест Баголини), а другие 15 пациентов избирательным положением головы (чаще запрокидывание с легким наклоном в сторону нижестоящего глаза) достигали выравнивания глаз и нормального бинокулярного зрения.
Оперировано 15 больных с синдромом Брауна. Основными показаниями к хирургическому лечению были вынужденное положение головы, гипотропия или полное отсутствие движения пораженного глаза кверху из первичной позиции.
Интраоперационно проводили тракционный тест, во всех случаях он был резко положителен. 4 больным была выполнена тенотомия верхней косой мышцы, еще 4 пациентам - ее тенэктомия, в 7 случаях мы предприняли рецессию с пролонгацией верхней косой мышцы.
Пролонгации (удлинения) сухожилия при необходимости до 8 мм достигали за счет неполного подтягивания прошитой и отсеченной верхней косой мышцы к месту новой фиксации к склере, соответствующему рецессии мышцы - эффект "вожжей" (в зарубежной литературе- техника hang-back [203]). Таким образом, интраоперационно под контролем тракционного торзионного теста натяжение верхней косой мышцы можно регулировать, что позволяет дозировать вмешательство. После операции при необходимости у хирурга остается возможность повторного вмешательства на верхней косой мышце в случае гиперэффекта, что невозможно после ее тенотомии и тенэктомии.
В результате проведенного хирургического лечения симметричного положения глаз в первичной позиции удалось достичь у 12 из 15 оперированных больных. Глазной тортиколлис устранен в 83% случаев. У 10 детей значительно улучшились (до 30-60 градусов) движения пораженного глаза кверху, у 5 больных отмечено улучшение подвижности пораженного глаза до 5-Ю градусов . Случаев отрицательной динамики нами не отмечено. Ни в одном случае фузия не была нарушена. Также ни в одном случае нами не отмечено появление циклодевиации после операции. Считаем, что операции удлинения верхней косой мышцы имеют преимущества перед ее тенотомией и тенэктомией, так как сухожилие не теряет связи с глазным яблоком, ослабляется дозированно, не возникает клиники полного паралича верхней косой, а также сохраняется возможность повторного вмешательства на верхней косой мышце.
