Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 5
1.1 Эпидемиология первичной открытоугольной глаукомы 15
1.2 Основные патогенетические аспекты первичной открытоугольной глаукомы 16
1.3 Особенности медикаментозного и лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы 20
1.4 Особенности хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы 24
1.5 Методы оптимизации эффективности хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы 40
Глава 2. Материалы и методы собственных исследований 43
2.1 Общая характеристика клинического материала 43
2.2 Показания и противопоказания для проведения операции ДАЛС при первичной открытоугольной глаукоме 48
2.3 Клинические методы обследования больных и статистическая обработка данных 50
2.4 Техника операции ДАЛС 52
Глава 3. Экспериментальная часть .63
Глава 4. Результаты собственных исследований 79
4.1 Основные характеристики групп больных 79
4.2 Исследование гипотензивной эффективности операции дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии и синустрабекулэктомии 80
4.3 Исследование функциональных показателей у больных после операции дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии и синустрабекулэктомии 91
4.4 Характер и частота интраоперационных и послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах 97
4.5 Клинические примеры 104
Глава 5. Заключение 114
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Основные патогенетические аспекты первичной открытоугольной глаукомы
- Методы оптимизации эффективности хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы
- Исследование гипотензивной эффективности операции дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии и синустрабекулэктомии
- Клинические примеры
Основные патогенетические аспекты первичной открытоугольной глаукомы
Патогенез ПОУГ
На данный момент нет единого мнения о роли многофакторности в патогенезе глаукомы. В исследованиях Quigly H. и соавторов убедительно доказано влияние высокого ВГД на структурные изменения решётчатой пластинки (РП) [174]. Постоянно повышенное ВГД приводит к повреждению аксонов ганглиозных клеток за счёт деформации РП, механическая устойчивость которой снижается с возрастом [76].
Причины изменений в заднем отрезке глаза при ПОУГ рассматриваются в концепции Волкова В.В. через призму градиента давления в системе «мозг – зрительный нерв – глазное яблоко». На течение ПОУГ существенное влияние оказывает центральная, региональная и органотканевая гемодинамика через изменения на микроциркуляторном уровне. Постоянный дефицит кровоснабжения тканей глаза при глаукоме описан в работах Бунина А.Я. [15, 17]. Взаимосвязь гидро- и гемодинамики рассматривалась в работах Ремизова М.С. и продолжена Страховым В.В. [57].
Основной гемодинамической причиной прогрессии глаукомного процесса является ишемия, гипоксия и реперфузия [23].
Дистрофические изменения дренажной системы глаза приводят к повышению ВГД. Нарушения в тканевых элементах шлеммова канала, трабекулы в виде вакуолизации и фрагментации эндотелия трабекулы подтверждены в работах Смирнова В.Б. [59].
Исследования Бунина А.Я. подтвердили повреждение трабекулярного аппарата продуктами перекисного окисления липидов [18, 16].
Отдельного внимания заслуживают работы Иомдиной Е.Н., доказывающие нарушение корнеосклеральной биомеханики глаз и её роль в развитии ПОУГ в виде повышения жёсткости склеры. Это явление сказывается на нарушении проницаемости трабекулярной сети и снижает демпфирующую способность склеральной капсулы. [26, 194].
Исследования последних лет показали, что прогрессия ПОУГ способствует появлению избыточных связей в коллагене склеры [8, 21, 22, 27, 28].
Три теории патогенеза ПОУГ — сосудистая, механическая и метаболическая, формируют современное представление офтальмологии на проблему возникновения и течения глаукомного процесса [23].
Вне зависимости от патогенеза развития первичной открытоугольной глаукомы самым главным направлением в её лечении остается снижение ВГД. Таким образом, разработка новых более безопасных и эффективных методов хирургического лечения ПОУГ является одним из приоритетных направлений современной офтальмологии. Роль ВГД в прогрессировании глаукомы
Вопрос повышения офтальмотонуса, как первопричины глаукомы, впервые был озвучен в 1960-х годах. Проведённые в то время исследования дали противоречивые результаты – за 15 лет наблюдений у незначительного числа пациентов с офтальмогипертензией развилась глаукома. Были сделаны неправильные выводы, что эффективность гипотензивной терапии нельзя считать доказанной [118].
В 1970-х годах в широкую практику был внедрён метод компьютерной периметрии. Это исследование позволило выявить в два раза большее число больных с дефектами полей зрения [103].
Проведенные позже многочисленные международные многоцентровые исследования (OHTS [111], EMGT [121], EGPS [159]) по выяснению значимости гипотензивной терапии показали абсолютную важность снижения ВГД. Установлено, что снижение ВГД на 1 мм рт.ст. снижает риск развития глаукомы на 10—19%. [91, 112, 120, 133, 151]. Снижение ВГД на 25% от исходного уровня обеспечивает двукратное снижение риска прогрессирования ГОН [54].
Закономерно появление рекомендации Курышевой Н. И. в 2016 г., состоявшее в том, что давление цели должно быть ниже, чем считалось ранее. Его необходимо корректировать при динамическом наблюдении за больным, основываясь на скорости прогрессии ГОН [41].
Данные Heiji A. [119] говорят о вариабельной скорости прогрессии ГОН. Прогрессирование более 1,0 Db/год за 10—15 лет приводит к переходу начальной стадии ПГ в развитую, а развитая — в далекозашедшую [158]. Уровень ВГД значительно влияет на скорость прогрессирования ГОН [152].
Спорным является вопрос о влиянии на течение болезни флюктуаций ВГД. Согласно исследованиям [41], у пациентов без гипотензивной терапии ведущую роль играет именно уровень, а не флюктуации офтальмотонуса.
У пациентов без лечения форма глаукомы напрямую влияет на скорость распада зрительных функций. Так, при ПЭГ это 19,5 месяцев, при ПОУГ с высоким давлением – 44,8 мес., а при глаукоме низкого давления 61,1 мес. [41]. По данным многоцентровых исследований по глаукоме, к основным факторам риска прогрессии ГОН по данным Rossetti L. и соавторов [177] относят:
Внутриглазное давление
Исходное глаукомное поражение
Возраст
Эксфолиации
Геморрагии по краю ДЗН
Наследственность
Привлекает внимание работа Martinez A. (161 пациент), в которой, помимо основных факторов риска, показана связь прогрессии ГОН с показателями ретробульбарного кровотока и АД, в том числе и при приеме антигипертензивных средств. Важнейшую роль играет именно перфузионное давление, диастолическое давление и скорость кровотока в глазной артерии [149], т.е. у гипертоников в силу повышенного уровня АД в глазной артерии процесс сопротивляемости распаду зрительных функций на глазах с глаукомой может быть более высоким.
Глаукома и артериальная гипертония
По данным Эрба К., артериальная гипертония (АГ) обнаруживается у 48— 65% больных с ПОУГ. АГ — это наиболее частое системное заболевание у пациентов с глаукомой. Увеличение ультрафильтрации за счёт повышения давления в цилиарных сосудах приводит к росту ВГД, а на ультрафильтрацию приходится 15% продукции ВГЖ. Уровень ВГД напрямую связан со значениями систолического и диастолического давления. Эта связь имеет небольшое клиническое значение в лечении глаукомы, т.к. повышение давления на 10 мм рт.ст. приводит к повышению ВГД всего на 0,2—0,3 мм рт.ст. Эти данные имеют принципиально важное значение в лечении глаукомы, т.к. пациенты, находящиеся на антигипертензивной терапии, преимущественно ночью имеют заметное снижение АД. Важно отметить, что местные бета-блокаторы могут вызывать выраженное снижение АД. Только применение латанопроста и дорзоламида показывают повышение диастолического перфузионного давления в глазу [72]. Не стоит забывать, что АГ является самостоятельным фактором риска появления ПОУГ, Mitchell P. [161].
Самое главное влияние на состояние диска зрительного нерва оказывает глазное перфузионное давление. При низком систолическом АД частота ПОУГ увеличивается в 2 раза [142], так же, как и при диастолическом АД ниже 50 мм рт.ст.
В результате проведённого анализа общесоматического статуса пациентов для данного диссертационного исследования гипертоническая болезнь выявлена в 74% случаев. В период предоперационной подготовки крайне важно учитывать наличие гипертонической болезни и группы применяемых пациентом препаратов. Это необходимо для оценки анестезиологического риска и потенциальной опасности развития геморрагических и иных осложнений во время проведения операций фильтрующего типа. В национальном руководстве по глаукоме приведены данные определения толерантного уровня ВГД у больных ПОУГ с учётом возраста и диастолического давления в плечевой артерии, что важно принимать во внимание на всех этапах лечения.
Методы оптимизации эффективности хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы
Процессы рубцевания в зоне хирургического вмешательства и в фильтрационной подушке являются ключевыми факторами, влияющими на долгосрочную гипотензивную эффективность АГО.
Анализ работ Бессмертного А.М. показывает ведущую роль 4 факторов, повышающих вероятность неблагоприятного исхода операции и рубцевания сформированных путей оттока — возраст меньше 50 лет, наличие ПЭС, высокий уровень ВГД до операции, далекозашедшая стадия глаукомы [13].
Peng К. в 2014 году опубликовал градацию факторов риска избыточного рубцевания, где перечислил все самые частые причины, приводящие к неудачам АГО. Эта градация создана для определения индивидуального подхода как интраоперационно, так и при ведении пациента после вмешательства [56].
По данным последней версии Европейского глаукомного руководства, к этим факторам относятся:
Молодой возраст
Афро карибская/испанская раса
Воспалительные глазные заболевания
Длительная местная гипотензивная терапия комбинациями препаратов
Предшествующая хирургия глаза в анамнезе
Основным методом, оказывающим максимально выраженный профилактический эффект, является применение антиметаболитов — митомицина С (ММС) и 5-фторурацила (5-ФУ). В России эти препараты не зарегистрированы для применения в офтальмологии.
Анализ зарубежной литературы по данному вопросу свидетельствует о высокой эффективности этого метода [92, 171, 209]. Результаты опытов, проведённых in vitro, показали, что 5-минутная экспозиция ММС или 5-ФУ подавляет рост фибробластов теноновой капсулы в течение долгого времени.
В зависимости от индивидуальных факторов риска должен подбираться цитостатик и его дозировка. Именно с учётом этих данных был предложен алгоритм «More Flow» от Мурфильдского госпиталя и Университета Флориды [130, 212]:
1. При низком риске рубцевания — 5 ФУ 50 мг/мл на 5 минут или без антиметаболитов.
2. При среднем риске — 5 ФУ 50 мг/мл на 5 минут или MMC 0,2 мг/мл на 5 минут.
3. При высоком риске — MMC 0,5 мг/мл на 3 минуты эписклерально.
В послеоперационный период возможно проведение дополнительных субконъюнктивальных инъекций 5-ФУ. Не стоит забывать, что применение антиметаболитов несёт в себе риски серьёзных осложнений, таких как гипотония, отслойка сосудистой оболочки, токсическое повреждение эндотелия, эпителиопатия, тонкостенные подушки с риском перфорации и инфицирования и т.д. [99, 115, 123, 157, 185, 211, 214]. Необходимо искать компромисс между безопасностью и эффективностью применения антиметаболитов.
Многочисленные дренажи и импланты призваны не только обеспечивать пассаж жидкости в сформированную фильтрационную подушку, но и механически препятствовать склеро-склеральному и склеро-конъюнктивальному рубцеванию. Эти методики описаны выше в соответствующих главах литобзора.
Представляет интерес метод поверхностной резекции эписклеры, которая содержит в себе множество сосудов и клеточных элементов, и является источником образования рубцовой ткани. Эписклера по своим свойствам прочнее склеры и менее проницаема для ВГЖ.
Для увеличения оттока и предупреждения слипания фильтрационной подушки применяется метод распускающихся склеральных швов или трансконъюнктивальный лазерный сутуролизис [182, 208].
Таким образом, проблема поиска оптимального хирургического вмешательства, как метода выбора при первичной открытоугольной глаукоме, актуальна в настоящее время и требует постоянной работы в данном направлении.
Исследование гипотензивной эффективности операции дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии и синустрабекулэктомии
Исследование показателей ВГД в основной (I) и контрольной (II) группах
Основополагающим целевым показателем, оцениваемым при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы, является уровень внутриглазного давления. Этот показатель измерялся пациентам на дооперационном этапе. Основной фокус наблюдения за ВГД пациентов был в послеоперационном периоде в различные сроки: 1 — 3 дня, 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца.
Всем пациентам для контроля ВГД использовались данные бесконтактной тонометрии с роговичной компенсацией ВГД по данным ультразвуковой пахиметрии, данные тонометрии по Гольдману.
Исходные показатели уровня внутриглазного давления находились в диапазоне от 24 до 50 мм рт.ст. и составили в основной I A группе 27,81±4,15 мм. рт. ст., в основной I B группе 30,89±6,29 мм. рт. ст., в контрольной II A группе 27,91±3,5 мм рт. ст., в контрольной II B группе 31,02±4,68 мм рт. ст., достоверной разницы между группами не выявлено, (p 0,05).
Операция ДАЛС проводилась по технике, подробно описанной в параграфе 2.4 главы 2.
Приоритетным местом проведения первичной операции является верхненаружный сектор глаза. В случаях расположения крупных ветвей конъюнктивальных, эписклеральных или прикорневых сосудов в углу передней камеры, для минимизации риска геморрагических осложнений сектор операции незначительно смещался, в основном на меридиан 12 часов.
В послеоперационном периоде все пациенты получали местные препараты с фиксированной комбинацией дексаметазона и тобрамицина в течение 10—14 дней до снятия швов, непафенак в течение 1 месяца от момента операции. При необходимости в раннем послеоперационном периоде пациентам назначались мидриатики, проводились субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции дексаметазона. В подавляющем большинстве случаев послеоперационный период у пациентов после ДАЛС протекал без особенностей. Пациенты, имевшие интра-или послеоперационные осложнения, получали терапию, направленную на купирование данных осложнений. Пациенты из контрольной группы получали терапию по аналогичным критериям.
В первую неделю после операции ДАЛС офтальмотонус находился в диапазоне от 5 до 10 мм рт.ст. и составлял в среднем в основной I A группе 6,85±1,19 мм. рт. ст., в основной I B группе 6,77±1,23 мм. рт. ст., достоверной разницы между группами не выявлено, (р 0,05).
В течении первой недели после операции СТЭК офтальмотонус находился в диапазоне от 6 до 12 мм рт.ст. и составлял в среднем в контрольной II A группе 6,64±1,2 мм. рт. ст., в контрольной II B группе 7,37±1,56 мм. рт. ст., достоверной разницы между группами не выявлено, (р 0,05).
Стандартный срок снятия конъюнктивального шва во всех группах составлял 12—14 дней со дня операции. Снятие швов проводилось амбулаторно. В последующие дни наблюдалась картина «расправления» валика конъюнктивы с формированием выраженной разлитой гладкой фильтрационной подушки над верхним лимбом.
Спустя 1 месяц после операции наблюдалась стойкая тенденция к повышению уровня офтальмотонуса на 3—5 мм рт.ст. после ДАЛС. Внутриглазное давление после операции СТЭК показывало идентичную тенденцию, но с повышением на 4—6 мм рт.ст. Цифры ВГД в группах: в I A группе - 9,47±1,63 мм рт.ст., в I B группе - 9,7±1,38 мм рт.ст., во II A группе - 11,72±1,56 мм рт.ст., во II B группе - 12,75±1,51 мм рт.ст., (р 0,01).
Из представленных данных видно, что у пациентов, которым была проведена дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия, через 1 месяц внутриглазное давление ниже, чем у пациентов, перенёсших синустрабекулэктомию: в I A группе ВГД ниже на 2,25 мм. рт. ст., чем в II A группе; в I B группе ВГД ниже на 3,05 мм. рт. ст., чем в II B группе. Наибольшая гипотензивная эффективность достигнута в I A группе, (р 0,01).
Спустя 3 месяца после операции уровень офтальмотонуса в основной и контрольных группах увеличился ещё на 3—4 мм рт.ст. и составил: в I A группе -12,04±1,9 мм рт.ст., в I B группе - 12,41±1,82 мм рт.ст., в II A группе - 13,18±1,89 мм рт.ст., в II B группе - 13,97±1,94 мм рт.ст.
Данные наглядно демонстрируют, что у пациентов, которым была проведена дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия, через 3 месяца внутриглазное давление ниже, чем у пациентов, перенёсших синустрабекулэктомию: в I A группе ВГД ниже на 1,14 мм. рт. ст., чем в II A группе; в I B группе ВГД ниже на 1,56 мм. рт. ст., чем в II B группе.
Контрольное обследование офтальмотонуса у пациентов обеих групп спустя 6 месяцев после хирургии выявило следующие показатели: в I A группе -12,28±1,84 мм рт.ст., в I B группе - 13,14±1,76 мм рт.ст., в II A группе - 15,18±1,83 мм рт.ст., в II B группе - 15,3±1,65 мм рт.ст., (р 0,01).
Стоить отметить, что стабилизация ВГД у нескольких пациентов из основной и контрольной групп была достигнута при назначении дополнительного местного гипотензивного режима препаратами тимолола малеата 0,5% 2 раза в сутки: в I A группе - 1 пациент (4,8%), в I B группе - 2 пациента (18,2%), в II A группе - 2 пациента (3,6%), в II B группе - 6 пациентов (15%).
У каждого из этих пациентов были особенности, ставшие, возможно, одной из причин повышения уровня ВГД, потребовавшего медикаментозной компенсации. Например, нескольким пациентам, особенно на левых глазах, вмешательство выполнялось в верхневнутреннем квадранте. У нескольких пациентов на правых глазах исходная топография операции была перенесена в верхневнутренний квадрант в связи с наличием выраженных эписклеральных сосудов или сосудов у корня радужки. Внутренний квадрант имеет более выраженную тенонову оболочку и имеет большую тенденцию к выраженным репаративным процессам.
Важно подчеркнуть, что в основной и контрольной группах спустя 6 месяцев наблюдений никому из пациентов не потребовалось проведение повторного вмешательства. Компенсация офтальмотонуса была достигнута во всех 100% случаев. В I A группе - в 95,2% случаев только с помощью операции. В 4,8% случаев потребовалось дополнительная медикаментозная гипотензивная терапия. В I B группе - в 96,4% случаев только с помощью операции. В 3,6% случаев потребовалось дополнительная медикаментозная гипотензивная терапия. В II А группе - в 81,8% случаев только с помощью операции. В 18,2% случаев потребовалось дополнительная медикаментозная гипотензивная терапия. В II В группе - в 85% случаев только с помощью операции. В 15% случаев потребовалось дополнительная медикаментозная гипотензивная терапия.
Спустя 12 месяцев после операции уровень внутриглазного давления в группах составил: в I A группе - 12,61±1,9 мм рт.ст., в I B группе - 14,09±2,09 мм рт.ст., в II A группе - 16,09±1,51 мм рт.ст., в II B группе - 16,42±2,4 мм рт.ст., (р 0,01).
Гипотензивный эффект более сильно выражен в основной группе, где пациентам выполнялась дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия. Наибольшее снижение офтальмотонуса наблюдалось в I A группе у пациентов с I-II стадией глаукомы.
Наименьший гипотензивный эффект и больший размах стандартного отклонения наблюдался у пациентов из контрольной группы, которым выполнялась синустрабекулэктомия. Тем не менее уровень офтальмотонуса в контрольной группе оставался в рамках компенсации.
Повторное хирургическое вмешательство проводилось в 2 случаях (5%) в контрольной группе II B подгруппы. Дополнительная гипотензивная терапия потребовалась ещё нескольким пациентам — 1 из основной І В группы и 2 из контрольной IIВ группы, всего на гипотензивном режиме находилось: в I A группе - 1 пациент (4,8%), в I B группе - 3 пациента (5,5%), в II A группе - 3 пациента (27,3%), в II B группе - 7 пациентов (17,5%). Гипотензивный режим — раствор тимолола малеата 0,5% + ингибитор карбоангидразы 2 раза в сутки.
Подводя итог 12 месяцев наблюдения, необходимо сделать вывод о более стойком и выраженном гипотензивном действии дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии в сравнении с традиционной синустрабекулэктомией. Компенсация ВГД без назначения гипотензивного медикаментозного режима: в I группе - 94,7 %, во II группе - 80,4%.
Клинические примеры
В качестве наглядного пособия приведём несколько клинических примеров дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии.
Клинический пример №1
Больная С., 77 лет. Диагноз до операции: OS — открытоугольная IIIc глаукома, незрелая катаракта. Гипотензивный режим OS: Азарга — 2 р/д, Ксалатан — 1 р/д.
Объективно: OS — спокоен; роговица прозрачная; передняя камера средней глубины; влага передней камеры чистая; радужка субатрофичная; хрусталик с помутнениями в ядерно-кортикальных отделах. Глазное дно — рефлекс розовый; за флёром ДЗН бледный; экскавация глубокая соотношение э/д = 0,8; ангиосклероз сосудов сетчатки; макулярная зона без грубой патологии.
Операция на OS — дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия.
В таблице 10 представлены сводные данные по всем исследуемым параметрам за 24 месяца наблюдений.
Таблица №10. Сводные данные по исследуемым параметрам за 24 месяца наблюдений
1-я перевязка
OS — умеренно раздражён; швы конъюнктивы чистые; над верхним лимбом с 11 до 1 ч — разлитая фильтрационная подушка; роговица прозрачная; передняя камера мельче средней глубины; во влаге единичные форменные элементы крови; радужка субатрофичная; на 12 ч — базальная колобома; зрачок круглый; реакция на свет сохранена; хрусталик с помутнениями в ядерно-кортикальных отделах. Глазное дно — рефлекс розовый; за флёром ДЗН — бледный; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,8; ангиосклероз сосудов сетчатки; макулярная зона без грубой патологии.
Снятие шва конъюнктивы через 12 дней.
Осмотр через 1 месяц
OS — спокоен; тонкий п/о рубец на конъюнктиве; над верхним лимбом с 11 до 1 ч — разлитая фильтрационная подушка; роговица прозрачная; передняя средней глубины; влага чистая; радужка субатрофичная; на 12 ч — базальная колобома; зрачок круглый; реакция на свет сохранена; хрусталик с помутнениями в ядерно-кортикальных отделах. Глазное дно — рефлекс розовый; за флёром ДЗН — бледный; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,8; ангиосклероз сосудов сетчатки; макулярная зона без грубой патологии.
Осмотр через 12 месяцев
OS — спокоен; над верхним лимбом с 11 до 1 ч — плоская фильтрационная подушка; роговица прозрачная; передняя средней глубины; влага чистая; радужка субатрофичная; на 12 ч базальная колобома; зрачок круглый; реакция на свет сохранена; хрусталик с помутнениями в ядерно-кортикальных отделах. Глазное дно — рефлекс розовый; за флёром ДЗН — бледный; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,8; ангиосклероз сосудов сетчатки; макулярная зона без грубой патологии.
Осмотр через 24 месяца, (рисунки 30, 31)
OS — спокоен; над верхним лимбом — плоская фильтрационная подушка; роговица прозрачная; передняя средней глубины; влага чистая; радужка субатрофичная; на 12 ч базальная колобома; зрачок круглый; реакция на свет сохранена; хрусталик с помутнениями в ядерно-кортикальных отделах. Глазное дно — рефлекс розовый; за флёром ДЗН — бледный; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,8; ангиосклероз сосудов сетчатки; макулярная зона без грубой патологии.
Клинический пример №2
Больной М., 69 лет.
Диагноз до операции: OD — открытоугольная IIIc глаукома, незрелая катаракта, возрастная макулярная дегенерация, сухая форма.
Гипотензивный режим OD: Дорзопт — 2 р/д, Траватан — 1 р/д
Объективно: OD — спокоен; роговица прозрачная; передняя камера средней глубины; влага передней камеры чистая; радужка субатрофичная; хрусталик с помутнениями в кортикальных отделах. Глазное дно — рефлекс розовый; за флёром ДЗН — серый; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,9; ангиосклероз сосудов сетчатки; в макулярной — зоне мелкие сухие друзы.
Операция на OD — дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия.
В таблице 11 представлены сводные данные по всем исследуемым параметрам за 24 месяца наблюдений.
1-я перевязка
OD — умеренно раздражён; швы конъюнктивы чистые; над верхним лимбом с 10 до 1 ч разлитая фильтрационная подушка; роговица прозрачная; передняя камера средней глубины; влага чистая; радужка субатрофичная; на 11 ч базальная колобома; зрачок круглый; хрусталик с помутнениями в кортикальных отделах. Глазное дно — рефлекс розовый; за флёром ДЗН — серый; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,9; ангиосклероз сосудов сетчатки; в макулярной зоне — мелкие сухие друзы.
Снятие шва конъюнктивы через 10 дней.
Осмотр через 1 месяц
OD — спокоен; тонкий послеоперационный рубец на конъюнктиве; над верхним лимбом с 10 до 1 ч — разлитая фильтрационная подушка; роговица прозрачная; передняя средней глубины; влага чистая; радужка субатрофичная; на 11 ч базальная колобома; зрачок круглый; реакция на свет сохранена; хрусталик с помутнениями в кортикальных отделах. Глазное дно — рефлекс розовый; за флёром ДЗН — серый; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,9; ангиосклероз сосудов сетчатки; в макулярной зоне мелкие сухие друзы.
Осмотр через 12 месяцев
OD — спокоен; над верхним лимбом с 10 до 1 ч разлитая фильтрационная подушка; роговица прозрачная; передняя средней глубины; влага чистая; радужка субатрофичная; на 11 ч. базальная колобома; зрачок круглый; реакция на свет сохранена; хрусталик с помутнениями в кортикальных отделах. Глазное дно — рефлекс розовый; за флёром ДЗН серый; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,9; ангиосклероз сосудов сетчатки; в макулярной зоне мелкие сухие друзы.
Осмотр через 24 месяца (рисунки 32, 33)
OD — спокоен; над верхним лимбом — плоская фильтрационная подушка; роговица прозрачная; передняя средней глубины; влага чистая; радужка субатрофичная; на 11 ч базальная колобома; зрачок круглый; реакция на свет сохранена; хрусталик с помутнениями в ядерно-кортикальных отделах. Глазное дно — рефлекс розовый; за флёром ДЗН — серый; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,9; ангиосклероз сосудов сетчатки; в макулярной зоне мелкие сухие друзы.
Клинический пример №3
Больной М., 63 года.
Диагноз до операции: OD — открытоугольная II b глаукома, незрелая катаракта
Гипотензивный режим OD: Азопт — 2 р/д, Ксалатан — 1 р/д
Объективно: OD — спокоен; роговица прозрачная; передняя камера средней глубины; влага передней камеры чистая; радужка субатрофичная; хрусталик с помутнениями в кортексе и ядре. Глазное дно — рефлекс розовый; ДЗН бледный; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,6; макулярная зона без патологии.
Операция на OD — дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия.
В таблице 12 представлены сводные данные по всем исследуемым параметрам за 24 месяца наблюдений.
Таблица №12. Сводные данные по исследуемым параметрам за 24 месяца наблюдений
1-я перевязка
OD — умеренно раздражён; швы конъюнктивы чистые; над верхним лимбом с 10 до 1 ч — разлитая фильтрационная подушка; роговица прозрачная; передняя камера мельче средней глубины; влага чистая; радужка субатрофичная; на 11 ч базальная колобома; зрачок круглый; хрусталик с помутнениями в ядре. Глазное дно — рефлекс розовый; ДЗН бледный; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,6; макулярная зона без патологии.
Снятие шва конъюнктивы через 11 дней.
Осмотр через 1 месяц
OD — спокоен; послеоперационный рубец на конъюнктиве; над верхним лимбом с 10 до 1 ч разлитая фильтрационная подушка; роговица прозрачная; передняя камера средней глубины; влага чистая; радужка субатрофичная; на 11 ч базальная колобома; зрачок круглый; реакция на свет сохранена; хрусталик с помутнениями в ядре. Глазное дно — рефлекс розовый; ДЗН бледно-розовый; экскавация глубокая, соотношение э/д = 0,6; макулярная зона без патологии.