Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Кератоконус. Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика 11
1.2. Ятрогенные кератэктазии. Этиология, патогенез, клиника, инструментальные методы диагностики кератэктазий 19
1.3. Кросслинкинг роговичного коллагена как метод лечения эктазий роговицы .25
1.4. Особенности кросслинкинга роговичного коллагена при пострефракционной кератэктазии .38
1.5. Осложнения кросслинкинга роговичного коллагена 40
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика клинического материала .44
2.2. Методы клинического обследования пациентов с кератоконусом и ятрогенной кератэктазией . 46
2.3. Техника фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного кросслинкинга 48
Глава 3. Результаты собственных клинических исследований 54
3.1. Оценка эффективности применения фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена на основании анализа клинико-функциональных результатов и биомеханических свойств роговицы 54
3.2. Оценка эффективности применения трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена на основании анализа клинико-функциональных результатов и биомеханических свойств роговицы 60
3.3. Оценка эффективности применения стандартного кросслинкинга роговичного коллагена на основании анализа клинико-функциональных результатов и биомеханических свойств роговицы .64
3.4.Исследование структуры роговицы пациентов с кератоконусом I-III стадий и ятрогенной кератэктазией с помощью метода конфокальной микроскопии до и после лечения в динамике
3.5.Исследование структуры роговицы пациентов с кератоконусом I-III стадий и ятрогенной кератэктазией с помощью ОКТ после проведения кросслинкинга роговичного коллагена 83
3.6.Исследование денситометрии роговицы у пациентов с кератоконусом I-III стадий и ятрогенной кератэктазией с помощью Шаймпфлюг-анализатора Galilei G6 85
3.7.Послеоперационный период и осложнения после кросслинкинга роговичного коллагена 88
Глава 4. Сравнительный анализ резльтатов исследований после проведения различных видов кросслинкинга роговичного коллагена 91
4.1.Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов и изменений биомеханических свойств роговицы после проведения фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена 91
4.2. Сравнительный анализ морфологических изменений роговицы после проведения фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена .116
Заключение 118
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Ятрогенные кератэктазии. Этиология, патогенез, клиника, инструментальные методы диагностики кератэктазий
- Методы клинического обследования пациентов с кератоконусом и ятрогенной кератэктазией
- Оценка эффективности применения трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена на основании анализа клинико-функциональных результатов и биомеханических свойств роговицы
- Сравнительный анализ морфологических изменений роговицы после проведения фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена
Ятрогенные кератэктазии. Этиология, патогенез, клиника, инструментальные методы диагностики кератэктазий
Кератоконус – мультифакториальное заболевание, возникновение и прогрессирование которого основано на потере структурной целостности и истончении стромы роговицы [139]. Потеря коллагенового слоя при кератоконусе, полагают, частично связана с более высокой концентрацией протеаз. Это может приводить к каскадной реакции с вовлечением интерлейкина-1, который индуцирует апоптоз кератоцитов in vivo, тем самым провоцируя ремоделирование ткани роговицы и развитие кератоконуса [87, 152]. Другой механизм развития кератоконуса связан с многократной микротравмой глаза в генетически предрасположенных глазах, как например, при хроническом трении глаз [72, 82, 89, 99, 120]. Трение глаз как фактор риска развития кератоконуса впервые описал Ridley F. в 1956 г. Частота развития кератоконуса в данном случае составила 70% (по данным разных исследователей от 12% до 80%). В слепом контролируемом исследовании 120 пациентов с кератоконусом оценивались такие факторы риска как атопия, случаи кератоконуса в семье, ношение контактных линз и трение глаз. Сравнительный анализ показал, что только трение глаз индуцирует развитие кератоконуса [149]. Связь атопии с кератоконусом впервые описана Hilgartner H. L. и соавторами в 1937 г. [78]. Некоторые исследования демонстрируют повышенное содержание воспалительных цитокинов и матричных металлопротеиназ (ММП) в поверхностных структурах глаза. Copeman P. W. сообщал о 32% больных с кератоконусом и экземой в сравнении с 3% случаев экземы в общей популяции [57]. Однако 2/3 этих пациентов отмечали интенсивное трение глаз, так что нельзя дифференцировать атопия ли сама по себе или трение глаз были наиболее важным патогенетическим фактором развития кератоконуса. Davies P. D. и соавторы сообщали о 35% случаев кератоконуса с атопией в сравнении с 12% в контрольной группе. Потенциальную связь между атопическими заболеваниями и кератоконусом подтверждает увеличение титра иммуноглобулинов Е в сыворотке крови. Повышенное содержание иммуноглобулинов Е было обнаружено у 59% пациентов с кератоконусом [60]. Атопия выявляется примерно в 25% случаев кератоконуса.
Rahi A. описал 182 случая кератоконуса с высокой частотой аллергических заболеваний (35%) (астма, экзема, сенная лихорадка) и повышением содержания иммуноглобулинов Е в плазме крови в сравнении с группой контроля (12%) [134]. Gasset A. R. и соавторы показали, что у 162 пациентов с кератоконусом астма встречалась в 17,9% случаев в сравнении с группой контроля (1%) [67]. Jacq P. L. в 1997 году наблюдал положительные аллергические тесты в группе пациентов с кератоконусом в 63,6% случаев; в 23,5% в группе с субклиническим кератоконусом и в 22,7% в контрольной группе [81]. Некоторые исследования демонстрируют увеличение содержания воспалительных медиаторов в слезной пленке и поверхностных структурах глаза у пациентов с кератоконусом. Слезная жидкость – источник многих цитокинов и ММП, которые могут разрушать ткани. Недавние исследования показали увеличение содержания интерлейкина – 6, фактора некроза опухоли – альфа, ММП в слезе пациентов с кератоконусом [35]. Медиаторы воспаления играют значимую роль в прогрессировании кератоконуса. Можно предположить, что следующие стимулы (хроническое трение глаз, аллергические заболевания глаз, офтальморозацеа, синдром «вялых век») вызывают секрециию воспалительных цитокинов и ММП. ММП повреждают ткань роговицы, истончая ее и повышая риск развития кератоконуса [179]. Cristina Kenney M. с соавторами предложила теорию, где стрессовые факторы (УФ – В, трение глаз, атопия, ношение контактных линз) приводят к оксидантному повреждению и нарушению целостности клеток [58]. Синдром «хлопающих век» (синдром «вялых век») характеризуется атопией хрящевой пластинки век, ослаблением ее контакта с поверхностью глазного яблока, частым самопроизвольным выворотом верхнего века в сочетании с мейбомиитом, блефаритом, синдромом сухого глаза (ССГ), кератитом. Большинство таких пациентов страдают обструктивным ночным апноэ, пациенты чаще спят на боку или животе, уткнувшись лицом в подушку, что способствует механическому раздражению структур глаз на фоне спонтанного выворота век во время сна вследствии их дряблости. Обструктивное ночное апноэ провоцирует преходящую гипоксию, которая вкупе с механическим раздражением и является патогенетическим механизмом развития кератоконуса [59, 121]. Donnenfeld E. D. описал 5 случаев сочетанного синдрома «хлопающих век» с кератоконусом: 1 пациент имел двусторонний кератоконус и симметрично выраженный синдром, 4 других - монолатеральный кератоконус и ассиметричное проявление синдрома. У всех 4-х пациентов кератоконус был более выражен на той стороне, где ярче манифестировал основной синдром [61]. Актуальными на сегодняшний день представляются аллергическая и инфекционная теория развития кератоконуса [14, 17, 18, 22].
Семейные формы составляют 10% всех случаев кератоконуса. Фактически, они составляют 40%, поскольку существуют субклинические формы, такие как forme fruste [127, 155] (абортивная форма заболевания, при которой обычные симптомы сглажены, а его прогрессирование приостановлено на ранней стадии развития, выявляют при проведении кератотопографии). В начале 20-го века Hamilton J. B. обнаружил первый случай наследственного кератоконуса, анализ привел к заключению об аутосомно-доминантном характере наследования [76]. С тех пор были сообщения об аутосомно-рецессивном характере наследования, проводились исследования кератоконуса, связанные с заболеваниями соединительной ткани и генетическими мутациями, но большинство пациентов (до 96%) имеют изолированный билатеральный кератоконус, не связанный с генетическими нарушениями [128, 131].
Даже при изолированном кератоконусе с высокой долей вероятности можно сказать, что генетика играет важную роль в патогенезе кератоконуса, это подтверждено генетическими исследованиями. Есть сообщения о связи кератоконуса с синдромом Элерса-Данлоса, Марфана, с болезнью Лобштейна, пролапсом митрального клапана, синдромом Дауна, амаврозом Лебера [43, 64, 111, 118, 150, 163, 165, 172].
Методы клинического обследования пациентов с кератоконусом и ятрогенной кератэктазией
Всем пациентам клинико-функциональные исследования проводились до и после лечения в динамике: через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев и 1 год. Офтальмологическое обследование включало визометрию, авторефрактокератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, компьютерную кератотопографию и пахиметрию, исследование биомеханических свойств роговицы, конфокальную микроскопию и оптическую когерентную томографию роговицы. Визометрию проводили с помощью проектора испытательных знаков модели СР-690 (Nidek, Япония) и рефрактора RT-2100 (Nidek, Япония). Авторефрактокератометрию выполняли на ARK-530A, RKT-7700 (Nidek, Япония). Биомикроскопию проводили на щелевой лампе SL 1800 (Nidek, Япония). В ходе исследования оценивали состояние конъюнктивы, роговицы (наличие эпителиопатии, субэпителиального кольца Флейшера, стрий Вогта, помутнений стромы), глубину передней камеры, состояние ее влаги, пигментной каймы зрачка, его реакцию на свет, структуру радужной оболочки, наличие и локализация помутнений в хрусталике, состояние стекловидного тела. Для выявления нарушений целостности эпителия роговицы проводили флюоресцеиновую инстилляционную пробу. Офтальмоскопию осуществляли в условиях максимального мидриаза с использованием щелевой лампы SL 1800 (Nidek, Япония) и бесконтактной линзы (Ocular, США) с увеличением 78 дптр, оценивали макулярный рефлекс, наличие патологических зон в макулярной области, состояние диска зрительного нерва и периферии сетчатки: наличие или отсутствие дистрофических изменений. При обнаружении изменений и наличии соответствующих показаний пациентам проводили профилактическую лазерную фотокоагуляцию зон периферических витреохориоретинальных дистрофий.
Компьютерную кератотопографию и пахиметрию проводили на анализаторе оптической системы глаза Galilei G6 (Ziemer, Швейцария). Исследование на Шаймпфлюг-анализаторе дает информацию о передней и задней поверхности роговицы и ее толщине в каждой конкретной зоне
Вязкоэластические параметры роговицы (КГ и ФРР) изучали на анализаторе биомеханических свойств глаза – Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert Inc., США).
Конфокальную микроскопию проводили с помощью конфокального микроскопа ConfoScan 4 (Nidek, Япония, увеличение x 500).
Прибор Confoscan 4 позволяет исследовать роговицу по всей ее толщине, размер исследуемой зоны составляет 440 x 330 мкм, толщина слоя сканирования -5 мкм. Конструкция прибора позволяет исследовать роговицу в центральной зоне и ее парацентральных участках.
Оптическая когерентная томография роговицы осуществлялась на приборах Visante OCT (Carl Zeiss, Германия). Visante OCT модель 1000 позволяет бесконтактно детально обследовать передний отрезок глаза in vivo, представляет структуры переднего отрезка глаза с высоким разрешением, а также позволяет получать изображения в срезе. Имеет 6 типов скана. Нами применялся тип High Res. Corneal (высокое разрешение роговицы), поперечная ширина - 10 мм, осевая глубина - 4 мм, разрешение в пикселях - 512 х 1024, число меридиан - 1.
Все методы исследования выполнены автором самостоятельно. Результаты исследований, проведенных с использованием перечисленных методов, отражены в соответствующих главах.
Статистическая обработка проведена на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа «Statistica 10.0» StatSoft Inc. (США). Математический анализ включал вычисление средних показателей (М), среднеквадратичного (стандартного) отклонения (), показателей достоверности по Стьюденту (р). За достоверную значимость принимали р 0,05. Статистическая обработка материала выполнена автором самостоятельно.
Техника фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена.
Техника фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена Для достижения миоза за 30 минут до проведения операции пациенту проводили двукратное закапывание раствора пилокарпина гидрохлорида 1%. За 10 минут до начала операции в конъюнктивальную полость оперируемого глаза инстиллировали антибактериальный препарат (витабакт 0,05%). В радиусе 5 см кожу век и лица вокруг глаза обрабатывали препаратом бетадин, разведенным с физиологическим раствором в соотношении 1:1. Для анестезии в конъюнктивальную полость закапывали раствор алкаина 0,5% по 1-2 капли 2 раза с перерывом в 1 минуту. Зону операционного поля накрывали стерильной салфеткой с прорезью для глаза. На глаз устанавливали векорасширитель. Полость глаза промывали физиологическим раствором BSS. Для формирования интрастромального кармана нами использовался фемтосекундный лазер FEMTO LDV Z6 (ZIEMER, Швейцария) с длиной волны 1020-1060 нм с частотой повторения импульса 5 Мгц (продолжительность импульса 200-350 фс, энергия импульса 100 нДж, размер пятна фокусировки 2х2х2 мкм) (рис.1А). Операция проводили с использованием рукоятки LCS (Lamellar Corneal Surgery) для формирования персонализированных интрастромальных карманов (рис. 1Б). В программу компьютера, управляющего лазером, вводили следующие параметры кармана: диаметр и глубину расположения, ширину входного туннеля. Подбирали индивидуальный стерильный набор с необходимым диаметром кольца и вариантом LCS Intershield. После определения оптического центра устанавливали LCS рукоятку. Контроль формирования кармана осуществляли при помощи компьютерной программы. При правильном положении кольца LCS рукоятки ассистент нажимал кнопку «vacuum». При достижении необходимого вакуума и нужной фиксации кольца, ассистент нажимал кнопку «start». Под контролем компьютерной программы лазерный луч формировал карман в 8 мм оптической зоне.q
Оценка эффективности применения трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена на основании анализа клинико-функциональных результатов и биомеханических свойств роговицы
В первую неделю после проведения трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена отмечалось снижение НКОЗ и КОЗ, увеличение значений сферического и астигматического компонента рефракции в связи с послеоперационным отеком роговичной ткани. Проанализировав клинико-функциональные результаты и изменения биомеханических свойств роговицы через 1 год после манипуляции, отмечена тенденция к повышению НКОЗ с 0,30±0,03 до 0,37±0,02 (на 0,07) (p 0,05); КОЗ с 0,49±0,03 до 0,53±0,02 (на 0,04) (p 0,05); показатели сферического и цилиндрического компонента рефракции имели тенденцию к снижению с - 6,12±0,26 до - 5,78±0,18 дптр (на 0,34 дптр) и с 5,15±0,17 до 4,83±0,13 дптр (на 0,32 дптр) соответственно (p 0,05);
преломляющая сила передней поверхности роговицы уменьшилась с 51,19±0,35 до 50,39±0,30 дптр (на 0,8 дптр) (p 0,05); показатель преломляющей силы задней поверхности роговицы оставался стабильным в течение всего срока наблюдения; показатель толщины роговицы в зоне кератэктазии снизился с 411,25±3,71 до 407,3±3,68 мкм (на 3,95 мкм); значения КГ и ФРР увеличились с 7,11±0,11 до 8,05±0,09 мм рт.ст. (на 0,94 мм рт. ст.) и с 6,05±0,17 до 7,01±0,15 мм рт.ст. (на 0,96 мм рт. ст.) соответственно (p 0,05). Через 1 год изменения клинико-функциональных показателей были статистически недостоверны. Значения КГ и ФРР после проведения трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена во 2 группе пациентов с кератоконусом I-III стадий и ятрогенной кератэктазией статистически значимо повысились в течение первой недели и оставались стабильно высокими в течение 1 года наблюдения.
Оценка эффективности применения стандартного кросслинкинга роговичного коллагена на основании анализа клинико-функциональных результатов и изменений биомеханических свойств роговицы.
Третью группу составили 42 пациента (56 глаз) с диагнозом кератоконус I-III стадий и ятрогенная кератэктазия, которым был проведен кросслинкинг роговичного коллагена по стандартной методике. Исходные значения НКОЗ в 3 группе составили 0,42±0,02, КОЗ 0,66±0,03, сферический и астигматический компоненты рефракции -5,12±0,22 дптр и 5,72±0,15 дптр соответственно. В первые два-три дня пациентов 3 группы беспокоили выраженные болевые ощущения в оперированном глазу (пациенты вынуждены были принимать болеутоляющие препараты), светобоязнь и слезотечение. Мягкую контактную линзу удаляли на 4-й день после операции. В 3-й группе во всех случаях после удаления контактной линзы отмечались жалобы на нечеткое («как в тумане») зрение, умеренную светобоязнь и чувство инородного тела. Через 1 неделю после операции после полной эпителизации отмечалось снижение остроты зрения и увеличение сферического и астигматического компонентов рефракции из-за отека роговицы и флера: НКОЗ снизилась до 0,34±0,03 (p 0,05), КОЗ до 0,38±0,02 (p 0,05), сферический компонент рефракции вырос до -6,87±0,23 дптр (p 0,05) и цилиндрический компонент рефракции до 6,81±0,17 дптр (p 0,05). В дальнейшем отмечалось статистически значимое повышение НКОЗ. Через 1 месяц НКОЗ увеличилась до 0,51±0,02, к 3 месяцам до 0,55±0,02, к 6 месяцам до 0,56±0,02 и к 1 году до 0,58±0,03. Показатель КОЗ к 1 месяцу равнялся 0,57±0,03 (p 0,05), в 3 месяца 0,68±0,02 (p 0,05). К 6 месяцам острота зрения с коррекцией составила 0,70±0,02 (p 0,05) и через 1 год 0,78±0,02 (p 0,05). Сферический компонент рефракции в первую неделю после процедуры повысился до -6,87±0,23 дптр (p 0,05). Через 1 месяц показатель снизился до -5,93±0,20 дптр (p 0,05). При дальнейшем наблюдении продолжалось постепенное снижение данных сферического компонента рефракции до -4,93±0,19 дптр (p 0,05) через 3 месяца, -4,12±0,21 дптр (p 0,05) через 6 месяцев и -4,09±0,18 дптр (p 0,05) через 1 год. В первую неделю после стандартного кросслинкинга отмечалось статистически значимое повышение цилиндрического компонента рефракции до 6,81±0,17 дптр. Через 1 месяц астигматический компонент снизился до 6,08±0,16 дптр (p 0,05). В дальнейшем наблюдалось статистически значимое снижение среднего значения цилиндрического компонента рефракции. В 3 месяца показатель астигматизма составил 4,85±0,15 дптр, в 6 месяцев 4,59±0,13 дптр и в 1 год 4,56±0,15 дптр (p 0,05).
Исходные значения кератометрии передней поверхности роговицы в 3 группе равнялись 49,20±0,33 дптр. Через неделю после процедуры за счет отека роговичной ткани отмечалось статистически значимое повышение преломляющей силы роговицы до 50,90±0,37 дптр. Через 1 месяц после процедуры наблюдалось снижение показателя кератометрии до 50,27±0,35 дптр (p 0,05). Преломляющая сила роговицы продолжала постепенно снижаться, в 3 месяца она составила 49,03±0,31 дптр (p 0,05), в 6 месяцев 48,07±0,43 дптр (p 0,05). Через 1 год показатель равнялся 48,11±0,32 дптр (p 0,05).
На рис. 6А представлена компьютерная кератотопограмма пациентки П. до проведения стандартного кросслинкинга роговичного коллагена, на рис. 6Б -через 6 месяцев после операции, максимальная преломляющая сила роговицы статистически достоверно уменьшилась на 1,09 дптр.
Сравнительный анализ морфологических изменений роговицы после проведения фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена
Наши исследования показали, что в 1 и 3 группе, которым проводился фемтосекундный и стандартный кросслинкинг роговичного коллагена, показатели НКОЗ, КОЗ, кератометрии, сферического и цилиндрического компонентов рефракции на протяжении всего срока наблюдения были выше по сравнению со 2 группой, где проводился трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена. Исследования показали, что проведение фемтосекундного и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена способствует значительному повышению показателей биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР) по сравнению с трансэпителиальным. Проведение трансэпителиального кросслинкинга роговичного коллагена способствовало увеличению показателей КГ и ФРР в меньшей степени по сравнению с вышеописанными методами, поэтому данный метод целесообразно применять при невозможности проведения фемтосекундного или стандартного кросслинкинга роговичного коллагена. Улучшение клинико-функциональных результатов начиналось не ранее 3 месяцев после процедуры и продолжалось до 1 года наблюдения. Проведение кросслинкинга роговичного коллагена вызывало эффект «сшивания» роговичной ткани.
При прогрессирующем кератоконусе лучше применять фемтосекундный или стандартный кросслинкинг роговичного коллагена для повышения ригидности роговицы и достижения стабилизации патологического процесса.
Сравнительный анализ морфологических изменений роговицы после проведения фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена
Конфокальная микроскопия позволила проанализировать морфологические изменения роговицы после проведения фемтосекундного, трансэпителиального и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена.
У пациентов 1 группы после выполнения фемтосекундного кросслинкинга роговичного коллагена глубина воздействия ограничивалась передней и средней стромой роговицы (до 320 - 330 мкм), задняя часть стромы и эндотелий оставались интактными. В области интрастромального кармана визуализировалась выраженная фибропластическая реакция, которая проявлялась появлением «активных» кератоцитов с гиперрефлективными ядрами и наличием нерегулярных коллагеновых волокон. Репопуляция кератоцитов начиналась с 3 месяца после операции и полностью завершалась к 1 году. К 6 месяцам визуализировалась регенерация субэпителиальных и стромальных нервных волокон, в передней и средней строме наблюдалась складчатость, обусловленная эффектом «сшивания».
У пациентов 2 группы воздействие трансэпителиального кросслинкинга ограничивалось передней стромой, максимальная глубина достигала 140 мкм, плотность субэпителиальных нервных волокон была снижена вдвое, наблюдалось их аномальное ветвление. Средняя и задняя порции стромы, эндотелий сохранялись без изменений. С 3-го месяца начиналась репопуляция кератоцитов. К 6 месяцам число кератоцитов возрастало. К концу первого года популяция кератоцитов была восстановлена, субэпителиальные и стромальные нервные волокна хорошо визуализировались. Данный метод лечения индуцировал менее выраженные морфологические изменения роговицы по сравнению с процедурой фемтосекундного и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена.
У пациентов 3 группы после проведения кросслинкинга по стандартной методике максимальная глубина воздействия равнялась 300-310 мкм. Эффект «сшивания» визуализировался в передней и средней строме, задняя часть стромы, эндотелий оставались без изменений. Репопуляция кератоцитов продолжалась с 3 месяца до 1 года. Процесс регенерации субэпителиальных и стромальных нервных волокон наблюдался к 6 месяцам.
При исследовании на ОКТ визуализировался передний стромальный хейз с задней демаркационной линией, которая определялась на глубине 325,5±3,15 мкм в 1 группе, 135,54±3,52 мкм во 2 группе и 304,50±3,15 мкм в 3 группе.
При проведении денситометрии на Шаймпфлюг-анализаторе в 1 и 3 группах мы обнаружили значительное постоперационное увеличение плотности роговицы к 1 месяцу после кросслинкинга роговичного коллагена, к 3 месяцу интенсивность флёра практически не менялась, через 6 месяцев роговица становилась более прозрачной. С 6 до 12 месяцев плотность флёра снижалась, однако оставалась выше дооперационного уровня. Во 2-й группе имевшиеся изменения были слабо выражены.