Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы 15
Глава 1. Особенности глазного кровотока и методы его исследования
1.1 .Особенности кровоснабжения заднего отрезка глаза 15
1.2. Параметры глазного кровотока 20
1.3. Методы исследования глазного кровотока
1.3.1. Методы оценки глазного кровотока, основанные на регистрации пульсовых колебаний 23
1.3.2. Методы оценки скорости и объема кровотока в сосудах глаза 27
1.3.3. Методы оценки диаметра сосудов сетчатки 33
1.3.4. Методы оценки насыщенности кислородом тканей сетчатки и хориоидеи 34
1.4. Влияние реологических свойств крови на глазной кровоток 34
Глава 2. Особенности офтальмогемодинамики и вгд при различной патологии заднего отрезка глаза
2.1. Глаукома псевдонормального давления 37
2.1.1. Роль ВГД при глаукоме псевдонормального давления 37
2.1.2. Гемодинамика глаза при глаукоме псевдонормального давления 43
2.2. Глазной кровоток при исходе острых ишемических оптических
нейропатий (ИОН) з
2.3. Морфометрические исследования ДЗН и сетчатки при исходе ИОН и ГПНД 50
2.4. Изменения органа зрения и особенности глазного кровотока при стенозе сонных артерий 52
2.5. Офтальмогемодинамика и офтальмотонус при друзах ДЗН 58
2.6. Глазной кровоток и ВГД при интравитреальных инъекциях anti-VEGF
препаратов 61
Заключение по обзору литературы 64
Часть II. Результаты собственных исследований
Глава 3.Материал и методы исследований 67
3.1. Общая характеристика клинического материала 67
3.2. Методы исследований 68
3.3. Статистический анализ результатов исследования 84
Глава 4. Особенности офтальмогемодинамики, офтальмотонуса и индивидуальной нормы вгд у пациентов с глаукомой псевдонормального давления ...86
4.1 Объемные и скоростные характеристики глазного кровотока при ГПНД 87
4.2. Соотношение офтальмотонуса к расчетной индивидуальной норме ВГД у
пациентов с ГПНД 89
Глава 5. Особенности офтальмогемодинамики, офтальмотонуса и индивидуальной нормы вгд у пациентов с исходом ион 93
5.1. Объемные и скоростные характеристики глазного кровотока при исходе ИОН 94
5.2. Соотношение ВГД к расчетной индивидуальной норме ВГД у пациентов с исходом ИОН 96
Глава 6. Сравнительный анализ тонометрических, офтальмогемодинамических и ретинотомографических показателей у пациентов с гпнд и исходом ион 99
6.1. Отличия показателей глазного кровотока при ГПНД и исходе ИОН 99
6.2. Отличия показателей ВГД и ИНВГД при ГПНД и исходе ИОН 102
6.3. Зависимость ОГК от уровня ВГД при ГПНД и исходе ИОН 104
6.4. Отличияретинотомографических данных у пациентов с ГПНД и исходом ИОН 107
6.5. Балльная система дифференциальной диагностики ГПНД от исхода ИОН 121
Глава 7. Глазной кровоток и ассоциированная с ним расчетная индивидуальная норма вгд при патологии сонных артерий 124
Глава 8. Объемный глазной кровоток, вгд и расчетный уровень инвгд при друзах диска зрительного нерва 137
Глава 9. Объемный глазной кровоток, вгд и инвгд при интравитреальном введении препаратов, ингибирующих фактор роста сосудистого эндотелия, у пациентов с влажной формой вмд без поуг и при наличии поуг 158
Глава 10. Влияние реологических свойств крови напоказатели офтальмогемодинамики и расчетной инвгд 171
Глава 11.Заключение 178
Выводы 196
Практические рекомендации 201
Список литературы 203
Список сокращений
- Методы исследования глазного кровотока
- Роль ВГД при глаукоме псевдонормального давления
- Статистический анализ результатов исследования
- Соотношение ВГД к расчетной индивидуальной норме ВГД у пациентов с исходом ИОН
Методы исследования глазного кровотока
Глазное яблоко получает питание от ветви внутренней сонной артерии - глазной артерии (ГА), которая разделяется на три сосудистые системы: увеальную, ретинальную и экстраокулярную [25,185].
Ретинальная сосудистая система составляет около 5% [72] всего глазного кровотока и представлена центральной артерией сетчатки (ЦАС) -первой ветвью глазной артерии после ее ответвления от внутренней сонной артерии. ЦАС проникает в ретробульбарную часть зрительного нерва на расстоянии 1,2 см от глазного яблока. На уровне диска зрительного нерва (ДЗН) НАС делится на верхнюю и нижнюю ретинальные артерии, а те, в свою очередь, на назальные и височные ветви. Ветви НАС проникают через внутреннюю пограничную мембрану к внутреннему ядерному слою сетчатки, формируя независимую от хориоидальной систему ретинального кровоснабжения, которая питает2/3 внутренних слоев сетчатки [249]. Височные ветви НАС в виде дуги окружают макулу, образуя лишенную капилляров фовеальную аваскулярную зону диаметром 0,4 мм, состоящую исключительно из колбочковых фоторецепторов [300]. В некоторых случаях у височного края ДЗН имеется цилиоретинальная артерия - ветвь задних коротких цилиарных артерий, которая кровоснабжает макулярную зону и не относится к ретинальной сосудистой системе [249].
Кровоток в сосудах сетчатки обеспечивает тканям высокую метаболическую активность. Кислород из сосудов сетчатки усваивается намного интенсивней в сравнении с хориоидеей (на 38%) [60]. Кровоток, его регуляция и обмен веществ между кровью и тканями во всей ретинальной сосудистой системе, диаметр сосудов которой не превышает 200 мкм, относится к системе микроциркуляции [164]. Артериолы и венулы ветвей ЦАС формируют две микроциркуляторные сети: поверхностная - на уровне слоя нервных волокон и ганглиозных клеток сетчатки, и глубокая -более густая, на уровне внутреннего ядерного слоя [356]. В перифовеальной зоне и на периферии эти сосудистые сети образуют всего один слой, в то время как в перипапилларной зоне достигают 4 слоев и питают нервные волокна зрительного нерва. Поскольку ЦАС и ее ветви не имеют анастомозов и являются конечными, их закупорка не может быть компенсирована. Венозная кровь в сетчатке собирается через ретинальные венулы и вены в центральную вену сетчатки (ЦВС), которая располагается височней ЦАС на уровне ДЗН и впадает в верхнюю глазную вену или в кавернозный синус. В норме, в 80-90% случаев при офтальмоскопии определяется спонтанная пульсация ЦВС [371].
Сетчатка, подобно мозговой ткани, защищена от проникновения токсических веществ через стенки собственных сосудов благодаря наличию внутреннего гематоретинального барьера по аналогии с гематоцеребральным барьером. Гематоретинальный барьер образован нефенестрированным эндотелием, который выстилает внутреннюю поверхность ретинальных сосудов, и пропускает лишь жирорастворимые структуры (кислород, двуокись углерода) [124].
Система кровоснабжения ДЗН была изучена HayrehS.S. и представлена 4 зонами: поверхностный слой нервных волокон, преламинарный отдел, решетчатая пластинка и ретроламинарный отдел [186]. Поверхностный слой нервных волокон получает питание от ветвей НАС [279]. Кровоснабжение преламинарного и ламинарного отделов ДЗН происходит за счет ветвей задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА), которые формируют часто незамкнутый сосудистый круг Цинна-Галлера. Ретроламинарный отдел ДЗН питается возвратными ветвями, прилегающими к мягкой мозговой оболочке и берущими начало от перипапиллярной хориоидеи, а также от круга Цинна-Галлера. Несмотря на существование анастомозов между сосудами ЗКЦА [84], а также между сосудами всех 4 отделов ДЗН, распределение кровоснабжения ДЗН имеет преимущественно секторальный характер, чем можно объяснить сегментарную потерю зрения при ишемических поражениях ДЗН. Венозный отток крови происходит через ЦВС.
В отличие от сосудов хориоидеи и ретробульбарной части зрительного нерва, сосуды сетчатки и ДЗН кпереди от решетчатой пластинки не подвержены влиянию автономной нервной регуляции [72], несмотря на наличие альфа- и бета- адренергических и холинергических рецепторов, роль которых в настоящее время не ясна [190]. Сосудистый тонус в сетчатке и ДЗН обеспечивается с помощью ауторегуляции, которая обеспечивает постоянство уровня дыхательного метаболизма [182,183]. Регуляция кровотока осуществляется за счет изменения просвета сосудов. Благодаря ауторегуляции в сосудах сетчатки поддерживается постоянный кровоток независимо от изменений положения тела, зрительной темновой адаптации, перепадов парциального давления кислорода, системного и внутриглазного давления [142,147,190,237,312,316,343,372,373]. В сложном процессе локальной регуляции принимают участие несколько механизмов. Так, метаболическая ауторегуляция подразумевает сосудистую реакцию (реакцию эндотелиальных клеток, перицитов или гладкомышечной мускулатуры сосудистой стенки) на такие показатели локального метаболизма, как уровень С02 (посредством рН), кослорода (в результате катаболизма NO), аденозина (когда в результате гипоксии невозможна продукция АТФ) [280]. В ответ на вдыхание кислорода высокой концентрации артериолы сетчатки сужаются [232], при избытке ССЬ в крови они расширяются [182]. Примером метаболической ауторегуляции является усиление кровотока в сетчатке и ДЗН в результате повышенной метаболической потребности при воздействии мерцающего света на глаз. Механическое воздействие на сосуды также приводит к их локальной регуляции. Так, на повышение артериального давления артериолы (диаметр менее 50 мкм) реагируют вазоконстрикцией, что приводит к снижению кровотока и возможно предотвращению повреждения сосудистой стенки от высокого давления внутри просвета сосуда. Признаки ауторегуляции кровотока в сосудах, питающих ДЗН, были обнаружены у большинства исследованных добровольцев при повышении ВГД до 45 мм рт.ст. [286]. Известно, что при умеренном повышении ВГД как в норме, так и при наличии глаукомы, кровоток в ретинальных сосудах также остается постоянным [370]. Ауторегуляция зависит от таких составляющих, как состояние эндотелия, перицитов, гладкомышечной мускулатуры, экстрацелюллярного матрикса, растворимых вазоактивных молекул, однако, в настоящее время механизмы контроля этих факторов в норме, и тем более, при наличии каких-либо заболеваний остаются малоизученными [190].
Увеальная сосудистая система (85% всего глазного кровотока) состоит из группы цилиарных артерий и питает сосудистую оболочку глаза, которая состоит из радужки, цилиарного тела и хориоидеи [388]. Задние цилиарные артерии проходят сквозь склеру в заднем полюсе глаза, в то время как передние цилиарные артерии входят в глазное яблоко кпереди от места прикрепления наружных прямых мышц. Длинные задние цилиарные артерии (медиальная и латеральная) проходят в супрахориоидальном пространстве кпереди и вместе с передними цилиарными артериями участвуют в формировании эписклерального, интрамускулярного (в цилиарной мышце) сосудистых колец и большого круга кровообращения в корне радужки. Хориоидея получает питание от 3-4 задних коротких цилиарных артерий, которые внутри глаза образуют 10-20 ветвей, переходящих в густую сеть хориокапилляров, питающих наружную треть всей сетчатки и макулярную зону [374]. В отличие от капилляров сетчатки стенки хориокапилляров фенестрированы, содержат небольшое количество перицитов, и не выполняют барьерную функцию. Однако хориокапилляры прилегают непосредственно к мембране Бруха, которая вместе с базальной мембраной самих хориокапилляров, а также со слоем ретинального пигментного эпителия, клетки которого плотно скреплены между собой, образуют наружный гематоофтальмический барьер [72]. Несмотря на наличие анастомозов между сосудами хориоидеи, последние функционально делятся на доли (лобулы) [169]. Отток крови из увеальной системы происходит через четыре вортикозные вены, проходящие сквозь склеру в косых меридианах, а затем через верхнюю и нижнюю орбитальные вены [196].
Роль ВГД при глаукоме псевдонормального давления
Исходя из вышеизложенного, имеющиеся данные о возможных факторах, приводящих к повышению ВГД в отдаленные сроки после интравитреального введения anti-VEGF препаратов, в ряде случаев противоречивы и не раскрывают в полной мере механизмы развития стойкой офтальмогипертензии.
Влияние интравитреальных введений anti-VEGF препаратов на офтальмогемо динамику также недостаточно изучено. Одни авторы утверждают об отсутствии влияния интравитреальных инъекций ранибизумаба на скоростные показатели глазного кровотока [44]. Согласно данным других исследователей, интравитреальные инъекции anti-VEGF препаратов вызывают стойкую и длительную вазоконстрикцию и снижение скоростей кровотока в ретинальных сосудах, что приводит к уменьшению перфузии [156,323,366]. Оценка хориоидального компонента офтальмогемодинамики возможно с помощью определения объемного глазного кровотока (ОГК), поскольку хориодальный кровоток составляет более 85% всего глазного кровотока. Известно об обратной корреляционной зависимости уровня ВГД и ОГК, который, как правило, снижен при некомпенсированной глаукоме [386]. В ответ на значительное повышение офтальмотонуса сразу после интравитреального введения жидкости у животных происходит резкое угнетение ОГК. Последующая нормализация ВГД, в среднем, происходит в течение 5 минут, а ОГК продолжает снижаться, что демонстрирует усиление депрессии глазной гемодинамики. При этом значительно увеличивается диастолическое время, которое характеризует отток венозной крови из глаза. Можно предположить о существовании в глазном яблоке локального механизма гомеостатической саморегуляции гидродинамических процессов, который включается при интравитреальном введении дополнительного объема жидкости. Введение жидкости в витреальную полость вызывает повышение ВГД, которое, в свою очередь, оказывает компрессионное действие на интраокулярное сосудистое русло, приводя к выведению оттуда объема крови, соразмерного объему жидкости, введенной интравитреально, что в результате и приводит к плавному снижению ВГД [51].Отсутствие достоверных изменений ОГК у пациентов без глаукомы косвенно подтверждается результатами исследования RechtmanE и соавторами в 2011. Авторы изучали возможные изменения амплитуды глазного пульса при введении anti-VEGF препарата. Известно, что амплитуда глазного пульса, как и ОГК, характеризует в целом хориоидальный кровоток. Согласно полученным Rechtmann соавторами данным достоверной разницы амплитуды глазного пульса до введения, на 7 и 28 дни после инъекции anti-VEGF препарата бевацизумаба не выявлено [307]. Состояние ОГК в отдаленные сроки после интравитреальных введений препаратов не изучено.
Изучение особенностей глазного кровотока в норме и при патологии имеет важное значение для понимания этиопатогенетических механизмов развития различных заболеваний органа зрения. Одно из ведущих мест в патогенезе глаукомы псевдонормального давления отводят нарушениям внутриглазного кровообращения. В настоящее время существует большое количество методов исследования различных характеристик офтальмогемодинамики, с помощью которых оценивают пульсовые колебания глазного яблока, параметры скорости и объема кровотока в сосудах глаза, диаметр сосудов, насыщенность кислородом тканей сетчатки и хориоидеи. Методы исследования гемодинамики постоянно совершенствуются, появляются новые разработки на основе уже известных методов.
В последние годы был успешно апробирован и внедрен в клиническую практику скрининговый метод определения верхней границы индивидуальной нормы ВГД [42]. В основу метода легла обратная зависимость объемного глазного кровотока от уровня ВГД.
Согласно предложенной авторами концепции, каждому глазу соответствует четко определенный диапазон ИНВГД, верхняя граница или максимум которого может быть, как выше, так и ниже верхней границы стандартной нормы в 21 мм рт.ст. вне зависимости от наличия глаукомы. Становится очевидным, что среднестатистическая норма ВГД с верхней границей в 21 мм рт.ст. не может удовлетворять современным требованиям диагностики и мониторинга глаукомы, особенно если речь идет о «нормотензивной» глаукоме. В случаях, когда верхняя граница ИНВГД ниже 21 мм рт.ст., диагностированная глаукома может быть отнесена к глаукоме «нормального» давления. Однако, здесь налицо терминологическое противоречие, заключающееся в том, что среднестатистически нормальное ВГД этих глаз, на самом деле, не может считаться нормальным, поскольку значительно превышает индивидуальную норму офтальмотонуса. Наиболее уместным и обоснованным, на наш взгляд, является предложенный В.В. Волковым в 2001 г. термин глаукома «псевдонормального давления» (ГПНД), который будет использован далее в диссертационной работе при описании результатов собственных исследований. Определение ИНВГД может играть ключевую роль в дифференциальной диагностике оптических нейропатий неглаукомного генеза от ГПНД, при которых происходят схожие с глаукомой морфо функциональные изменения, а уровень офтальмотонуса не превышает верхнюю границу среднестатистической нормы. Однако, как известно, расчет ИНВГД основан на измерении объемного кровотока, особенности которого при патологических состояниях глаза, характеризующихся ишемическими нарушениями, изучены недостаточно.
Таким образом, необходимы исследования особенностей характеристик глазного кровотока, ВГД и оценка информативности расчетной ИНВГД у пациентов с ГПНД, а также с офтальмопатологией, характеризующейся различными сосудистыми нарушениями, с целью разработки новых диагностических и дифференциально-диагностических критериев.
Статистический анализ результатов исследования
Отсутствие «нормальной» реакции хориоидального кровотока в ответ на снижение ВГД у части пациентов с исходом ИОН возможно связано со значительными гемодинамическими нарушениями в результате исхода ИОН в ЗКЦА, которые являются основной составляющей частью показателя ОГК. Такая особенность у части пациентов с исходом ИОН является признаком, который может быть применен в дифференциальной диагностике ГПНД от ишемических оптических нейропатий.
Оптическую когерентную томографию (ОКТ), а также конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию (КЛСО) провели у 17 пациентов (32 глаза) с ГПНД в развитой или далекозашедшей стадиях и у 17 пациентов (24 глаза) с исходом неартериитной формы острой передней ИОН. У пациентов с исходом ИОН анализировали данные ретинотомографии, которую проводили не раньше, чем через 6 месяцев после перенесенной острой ишемической нейропатии. «Нормальные» параметры ретинотомографии были получены при исследовании пациентов без офтальмопатологии - 22 пациента (22 глаза), которым провели КЛСО и 33 пациента (58 глаз), которым определили толщину слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне с помощью ОКТ. Критерием включения пациентов в данное исследование являлось отсутствие сопутствующей патологии сетчатки и ДЗН, которая могла бы повлиять на результаты ретинотомографии. Пациенты с ГПНД были достоверно (р 0,005) старше пациентов с исходом ИОН и контрольной группы (медианы [квартили] - 68 [64;73] лет, 58 [46;66] лет, 62 [47;70] года соответственно).
Учитывая существующее доминирующее мнение о том, что ишемические оптические нейропатии чаще развиваются при небольшом диаметре ДЗН [75,127,200,278], была проанализирована частота встречаемости разных площадей ДЗН при исходе ИОН, при ГПНД и на глазах без признаков оптической нейропатии (табл. 12). Вопреки распространенному мнению лишь в 14% случаев при исходе ИОН площадь ДЗН была меньше средних значений. Подавляющее же большинство площадей ДЗН при ИОН (81%) имели средние размеры (1,63-2,43 мм2) согласно классификации по нормативной базе КЛСО (прибор HRT3). Наибольший разброс размеров площадей ДЗН был определен в группе с ГПНД.
При анализе морфометрических показателей ДЗН, полученных с помощью КЛСО, выявлена прямая корреляционная связь между площадью ДЗН и размерами экскавации (площади, объема, соотношения экскавации и ДЗН) во всех исследуемых группах (р 0,03), а в группе с ГПНД корреляционная связь выявлена также между площадью ДЗН и глубиной экскавации (максимальной и средней). Можно предположить формирование более глубокой экскавации у пациентов с ГПНД при больших размерах ДЗН. Зависимости размера площади ДЗН и показателей НРП (площади и объема) ни в одной из групп не выявлено. Таким образом, показатели объема и площади НПР не зависят от размера ДЗН в отличие от параметров, характеризующих экскавацию ДЗН.
Достоверного отличия размеров площадей ДЗН (данные HRT3) при исходе ИОН, ГПНД и в здоровых глазах нами не было выявлено. Отсутствие статистически значимой разницы средних размеров площадей ДЗН в группах позволило провести сравнительный анализ параметров ДЗН (табл. 13). При проведении КЛСО у пациентов с ГПНД выявлено значительное уменьшение показателей нейроретинального пояска (НРП) (площадь и объем), изменение дискриминантного анализа FSM и показателя вероятности глаукомы GPS, а также увеличение размеров экскавации (площадь, объем, соотношение экскавации и ДЗН - Э/Д) в сравнении с пациентами контрольной группы и с исходом ИОН. Глубина экскавации у пациентов с ГПНД достоверно не отличалась от контрольной группы, а у пациентов с исходом ИОН была значительно меньше, чем в контрольной группе.
Согласно данным, приведенным в таблице 13, показатели средней толщины СНВС, высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (HCV) и дискриминантный анализ RB, полученные с помощью КЛСО, достоверно отличались в сравнении с контрольной группой как у пациентов с ГПНД, так и при исходе ИОН. Отличий степени изменения этих показателей между группами пациентов с ГПНД и исходом ИОН не выявлено.
Регрессионный анализ Moorfield s (MRA) был изменен в гораздо большей степени при ГПНД в сравнении с пациентами с исходом ИОН (табл. 14). При ГПНД наибольшую частоту изменений анализа MRA отмечали в нижних секторах (нижневисочный и нижненазальный), в то время как при исходе ИОН в вышеуказанных секторах определяли наименьшую частоту измененного анализа MRA.
Таким образом, среди пациентов с исходом ИОН гораздо чаще встречались ДЗН со средними размерами, с достоверно измененными следующими показателями КЛСО - средней толщины СНВС, высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (HCV) и дискриминантного анализа RB. При ГПНД отличались от нормы как вышеперечисленные параметры ДЗН, так и показатели, характеризующие экскавацию и НРП. ДЗН средних размеров встречались лишь в половине случаев пациентов с ГПНД.
По результатам КЛСО можно предположить наибольшую вероятность исхода ишемической оптической нейропатии в дифференциальной диагностике с ГПНД при значительном истончении СНВС, уменьшении высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (HCV) и изменении дискриминантного анализа RB при нормальных или измененных незначительно показателях, характеризующих экскавацию и НРП.
Поскольку на показатель толщины СНВС в перипапиллярной зоне, измеренного с помощью ОКТ, оказывает влияние длина переднезадней оси глаза (ПЗО) [86], мы провели сравнение этого показателя у пациентов с ГПНД и ИОН. Достоверных отличий длины ПЗО глаз в группах не было выявлено (р 0,05), что позволило исключить возможные погрешности в измерении толщины СНВС при сравнении ретинотомографических данных при ИОН и ГПНД. Было выявлено достоверное истончение СНВС (средней толщины и толщины в квадрантах) в перипапиллярной зоне в сравнении с нормой как у пациентов с ГПНД, так и при исходе ИОН (табл.15). При этом разница между группами по средней толщине СНВС при ГПНД и ИОН была незначимой. Сравнительный анализ толщины СНВС по квадрантам позволил определить большее истончение СНВС в нижнем квадранте перипапиллярной зоны у пациентов с ГПНД и в височном квадранте у пациентов с исходом ИОН (рис. 17).
Соотношение ВГД к расчетной индивидуальной норме ВГД у пациентов с исходом ИОН
Задачей данного фрагмента диссертационной работы являлось изучение особенностей ВГД, ОГК и ИНВГД в ранние и отдаленные сроки после интравитреальных введений anti-VEGF препаратов у пациентов без глаукомы и при наличии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
Для решения задачи обследовали 68 пациентов с влажной формой возрастной макулодистрофии, которых разделили на две основные группы - 34 пациента (34 глаза) без ПОУГ составили первую группу, 34 пациента (34 глаза) с ПОУГ начальной и развитой стадии - вторую группу. Наличие хориоидальной неоваскуляризации подтверждали с помощью флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии. Пациентам обеих основных групп проводили однократное интравитреальное введение препарата, ингибирующего фактор роста сосудистого эндотелия - ранибизумаба. Первую контрольную группу (33 глаза) составили парные глаза включенных в данное исследование пациентов без ПОУГ. Во вторую контрольную группу вошли парные глаза (27 глаз) пациентов с ПОУГ. В обеих контрольных группах инъекций anti-VEGF препаратов не производили.
Критерием включения пациентов в данное исследование был уровень офтальмотонуса до введения anti-VEGF препарата, который не должен был превышать принятую верхнюю границу сретической нормы ВГД (21 мм рт.ст.) как при отсутствии глаукомы, так и у пациентов с ПОУГ, находящихся на медикаментозном гипотензивном режиме.
Демографическая характеристика пациентов с влажной формой ВМД без глаукомы и с ПОУГ представлена в таблице 23. Достоверных отличий по возрасту у пациентов в группах не выявлено.
У всех пациентов определяли ВГД и ОГК и рассчитывали ИНВГД до однократного интравитреального введения anti-VEGF препарата ранибизумаба в объеме 0,05 мл (0,5 мг), а также на 3-й день и через месяц после инъекции препарата. Срок наблюдения пациентов в данном исследовании ограничивался одним месяцем, так как в большинстве случаев к месяцу планировалась повторная инъекция anti-VEGF препарата.
Результаты исследования до и после интравитреального введения anti-VEGF препарата в группах представлены в таблице 24.
Отсутствие достоверных изменений ОГК у пациентов без глаукомы также косвенно подтверждено результатами исследования Rechtman Е с соавторами в 2011. Авторы изучали возможные изменения амплитуды глазного пульса при введении anti-VEGF препарата. Известно, что амплитуда глазного пульса, как и ОГК, характеризует в целом хориоидальный кровоток. По данным Rechtman Е. и соавторов достоверной разницы значений амплитуды глазного пульса до введения, на 7 и 28 дни после инъекции anti-VEGF препарата - бевацизумаба не выявлено [307].
Однако, у пациентов с ПОУГ мы выявили статистически значимое снижение уровня объемного глазного кровотока через 1 месяц после инъекции ранибизумаба (р 0,001) в сравнении с исходными значениями (рис.36).
В первой контрольной группе значения ОГК не менялись в разные сроки проведения флоуметрии (р 0,05). Во второй контрольной группе (при наличии ПОУГ) отмечалось статистически значимое в сравнении с исходным уровнем уменьшение ОГК через месяц после введения anti-VEGF препарата в контралатеральный глаз.
Статистически достоверных отличий уровня ВГД до и после введения anti-VEGF препарата у пациентов без глаукомы мы не выявили. Лишь в одном случае ВГД превышало среднестатистическую норму 21 мм рт. ст. через месяц наблюдения. После проведения компьютерной периметрии и морфометрии ДЗН, слоя нервных волокон и ганглиозных клеток сетчатки был выставлен диагноз ПОУГ в развитой стадии и назначен антиглаукомный режим.
У пациентов с ПОУГ ВГД достоверно снижалось на третий день после инъекции ранибизумаба (р=0,03), но через 1 месяц после интравитреального введения препарата ВГД не отличалось от исходного уровня. В группе пациентов с глаукомой лишь у одной пациентки ВГД было выше среднестатистической нормы на 3 день наблюдения, которое удалось снизить усилением гипотензивного режима. В другом случае у пациентки наблюдали стойкое повышение ВГД через месяц после инъекции ранибизумаба. Снижения уровня ВГД удалось добиться проведением антиглаукомной операции. Уровень ВГД достоверно не отличался в обеих контрольных группах в разные сроки проведения флоуметрии (р 0,05).
У пациентов без глаукомы в 88% случаев (30 глаз) уровень ВГД либо не превышал ИНВГД, либо находился в зоне допустимого превышения ИНВГД до 5 мм рт. ст., в пределах так называемого буферного диапазона. Расчетный уровень ИНВГД был значительно ниже у пациентов на 3-ий день после инъекции anti-VEGF препарата (р=0,03) в сравнении с исходным значением за счет умеренного снижения ВГД и ОГК. Однако через месяц после интравитреального введения препарата уровень ИНВГД достоверно не отличался от исходного его значения, рассчитанного до инъекции ранибизумаба.
У пациентов с ПОУГ, несмотря на сниженный антиглаукомными препаратами уровень ВГД до среднестатистической нормы в 21 мм рт.ст., в 50% случаев уровень офтальмотонуса не превышал ИНВГД, в 44% уровень ВГД находился в так называемом буферном диапазоне (превышение ИНВГД не более 5 мм рт. ст.), и лишь в 6% случаев (2 глаза) превышение ИНВГД составило более 7 мм рт.ст. Упомянутая выше декомпенсация ВГД через месяц после инъекции ранибизумаба с необходимостью проведения антиглаукомной операции произошла у одной из двух пациентов, где превышение ИНВГД было более 7 мм рт. ст.
Расчетный уровень ИНВГД достоверно снижался у пациентов с ПОУГ как на 3 день (р=0,01), так и через месяц (р=0,03) после инъекции anti-VEGF препарата в сравнении с исходным уровнем за счет значительного и стойкого уменьшения ОГК (рис.37).