Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы.. 9
1.1. Этиология и патогенез АФС 9
1.2. Классификация АФС 14
1.3. Критерии диагностики АФС 15
1.4. Клинические проявления АФС 17
1.5. Глазные проявления АФС 20
2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика больных 38
2.2. Лабораторные методы исследования 46
2.3; Офтальмологические методы исследования 48
2.4. Статистический анализ полученных данных 54
3: Результаты собственных исследований 55
3.1. Анализ первых клинических проявлений АФС 55
3.2. Глазные клинические проявления АФС.
3.2.1. Жалобы 57і
3.2.2. Острота зрения 61
3.2.3. Изменения переднего отрезка глазного яблока и помутнения хрусталиков 63
3.2.4 Характер изменений глазного дна 65
3.3. Исследование кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты методом цветового допплеровского картирования 85
3.4. Исследование функциональной активности неирорецепторного аппарата глаза 93
3.4.1. Исследование полей зрениях помощью компьютерной статической периметрии 93
3.4.2. Электрофизиологические исследования 99
3.5: Сравнительная характеристика глазных проявлений АФС в группах пациентов с окклюзиями сосудов сетчатки и ПИОН и без окклюзии сосудов сетчатки и ПИОН 104
Обсуждение 109
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список использованной литературы. 1
- Критерии диагностики АФС
- Офтальмологические методы исследования
- Изменения переднего отрезка глазного яблока и помутнения хрусталиков
- Сравнительная характеристика глазных проявлений АФС в группах пациентов с окклюзиями сосудов сетчатки и ПИОН и без окклюзии сосудов сетчатки и ПИОН
Введение к работе
Актуальность исследования
Антифосфолипидный синдром (АФС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся артериальными и/или венозными тромбозами любой локализации и невынашиванием беременности, в основе которых лежит гиперпродукция антифосфолипидных антител (аФЛ), приводящая к активации механизмов сосудистого повреждения и тромбообразования [Hughes G.R.V. 1983; Hughes G.R.V., Harris E.N., Gharavi А.Е. 1986]. В настоящее время изучены неврологические, акушерские, нефрологические и другие проявления АФС [Калашникова Л.А. 1990, 2003; Козловская Н.Л. 2006; Макацария А.Д. и соавт., 2000; Решетняк Т.М. 1999].
Известно, что сосуды глаз являются такой же мишенью тромбообразования при АФС, как и сосуды любой другой локализации. Однако глазным проявлениям этой патологии до настоящего времени уделялось недостаточно внимания как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Имеются единичные сообщения, посвященные изучению патологических изменений органа зрения у больных АФС [Ермакова Н.А. 2004; Castanon С. и соавт., 1995; Kleiner R.C. и соавт., 1989].
Эти сообщения посвящены в основном изучению и описанию единичных клинических случаев взаимосвязи поражения органа зрения с циркуляцией аФЛ [Carrero J.L. и соавт., 2006; Lecleire-Collet А. и соавт., 2005; Trojet S. и соавт., 2005]. Значительно реже проводились исследования групп пациентов [Ермакова Н.А. 2004; Leo-Kottler В. и соавт., 1998]. Сведения, касающиеся характера и распространенности глазных симптомов у пациентов с установленным диагнозом АФС, противоречивы [Castanon С. и соавт., 1995; Gelfand Y.A. и соавт., 1999]. В настоящее время отсутствуют четкие офтальмологические критерии диагностики АФС.
В последние годы установлено развитие ишемического поражения органов и систем, в частности почек [Козловская Н.Л. 2006] и центральной нервной системы (ЦНС) [Калашникова Л.А. 2003], обусловленного наличием аФЛ при АФС, однако остаются недостаточно изученными вопросы развития глазной ишемии при этом заболевании. Развитие новых диагностических цифровых технологий дает
4 возможность изучить состояние кровотока в сосудах глаза и своевременно выявить ишемическое поражение органа зрения разной степени тяжести [Насникова И.Ю. и соавт., 2004; Тарасова Л.Н. и соавт. 2003]. Подобные исследования кровотока в сосудах сетчатки и зрительного нерва с использованием метода цветового допплеровского картирования (ЦЦК) у пациентов с АФС не проводились. Не определены также изменения функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза при АФС. До настоящего времени нет полного анализа отличий глазных симптомов при разных клинических вариантах АФС - первичном антифосфолипидном синдроме (ПАФС) или вторичном антифосфолипидном синдроме (ВАФС).
В связи с возможным неблагоприятным прогнозом в отношении зрительных функций АФС-ассоциированного поражения органа зрения, которое развивается преимущественно у молодых людей и, в ряде случаев, в дебюте АФС, представляется актуальным изучение спектра глазных проявлений АФС, разработка методов клинической и инструментальной диагностики как нового перспективного направления в офтальмологии.
Целью исследования являлось изучение глазных проявлений АФС у пациентов с установленным диагнозом АФС. Задачи исследования
-
Изучить клинические глазные симптомы при первичном и вторичном АФС.
-
Исследовать состояние кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов с АФС.
-
Изучить состояние функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза у пациентов с АФС.
-
Выявить особенности глазных проявлений при разных клинических вариантах АФС (ПАФС и ВАФС).
-
Разработать алгоритм изучения возможных глазных проявлений АФС. Научная новизна работы
Впервые изучен спектр глазных проявлений АФС при разных клинических вариантах АФС (ПАФС и ВАФС).
Установлено отсутствие различий между основными глазными проявлениями при ПАФС и ВАФС.
Разработан алгоритм изучения возможных глазных проявлений АФС с применением современных методов диагностики.
Впервые проведено исследование состояния кровотока в сосудах глаза и орбиты, функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза у пациентов с АФС.
На основании полученных данных доказано развитие ишемического поражения микроциркуляторного русла глаза при АФС.
Выявлена взаимосвязь между глазными проявлениями АФС и ишемическим поражением ЦНС при этом заболевании. Практическая значимость работы
Установлены основные глазные проявления АФС, доказана необходимость дифференциальной диагностики АФС в случаях окклюзии сосудов сетчатки и оптической ишемической нейропатии неясной этиологии, особенно у лиц молодого возраста.
Разработаны клинические и инструментальные диагностические критерии АФС-ассоциированного поражения органа зрения; доказана высокая значимость дополнительных методов исследования — флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ), ЦДК — у пациентов с АФС.
Показана необходимость терапевтической коррекции нарушений микроциркуляции в сосудах глазного яблока при АФС.
Продемонстрирована необходимость офтальмологического обследования больных АФС с артериальными тромбозами для выявления АФС-ассоциированного поражения органа зрения. Положения, выносимые на защиту
-
Наиболее характерными глазными проявлениями АФС являются тромбоокклюзирующие поражения сосудов сетчатки и зрительного нерва, протекающие в форме окклюзии сосудов сетчатки разной степени тяжести и передней ишемической оптической нейропатии.
-
Для АФС характерно поражение микроциркуляторного русла сетчатки ишемического характера.
3. Между основными глазными проявлениями при ПАФС и В АФС отсутствуют достоверные различия.
4. Ишемическое поражение глаза при АФС тесно связано с ишемическим
поражением головного мозга.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции ГУ
НИИ ГБ РАМН г.Москва (2006г.), I Международном медицинском студенческом
конгрессе в г. Novi Sad, Сербия (2006г.), IX научно-практической
нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы
нейроофтальмологии» в г.Москва (2007г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, 1 - в иностранной печати. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований в виде 5 подглав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (24 отечественных и 143 зарубежных автора). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 29 рисунками.
Критерии диагностики АФС
Двадцать пять лет назад английский иммунолог G.R.V. Hughes [97] описал симптомокомплекс, характеризующийся рецидивирующими артериальными и/или венозными тромбозами, привычным невынашиванием беременности и тромбоцитопенией с циркулирующим в крови «волчаночным антикоагулянтом» (ВА). В 1986 г. описанный симптомокомплекс был назван антикардиолипиновым, а впоследствии получил название АФС [98]. 1.1 Этиология и патогенез АФС
АФС представляет собой аутоиммунную модель гиперкоагуляционного состояния, обусловленного выработкой аФЛ к компонентам системы гемостаза. По современным представлениям; аФЛ являются не только серологическим маркером данного симптомокомплекса, но и патогенетическим медиатором, вызывающим развитие основных клинических проявлений АФС [22]. По данным многих авторов, аФЛ обладают мощным прокоагулянтным потенциалом, который опосредуется их способностью воздействовать на ряд ключевых механизмов, принимающих участие в регуляции свертывания крови. [20,123,133,154].
Однако циркуляция аФЛ не всегда приводит к развитию тромботических осложнений. Для объяснения причин развития тромбозов у больных с аФЛ R.Roubey выдвинул гипотезу «двойного удара» [145]. Согласно этой гипотезе, циркулирующие аФЛ («первый удар») создают в организме гиперкоагуляционное состояние, реализующееся при наличии дополнительных факторов риска («второй удар»), которыми могут быть возраст, беременность, курение, прием пероральных контрацептивов, обезвоживание, хирургические операции и особенно врожденные тромбофилии, играющие роль локальных триггеров тромбообразования.
Происхождение аФЛ не до конца ясно. Предполагают, что синтез аФЛ имеет генетическую основу, учитывая, в частности, взаимосвязь между развитием АФС и антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA), а также представленные в литературе случаи АФС у членов одной семьи [67,94,147]. В качестве этиологического момента рассматривают активацию латентной бактериальной или вирусной инфекции, в основе которой лежит феномен «молекулярной мимикрии» антигенных детерминант инфекционных агентов и кофактора фосфолипидов р2-гликопротеина-І (Р2-ГП-І). Данные о сходной структуре антигенных эпитопов фосфолипид-связывающего участка (32-ГП-І ицитомегаловируса, а так же р-гемолитического стрептококка группы А получены в эксперименте [84].
Семейство аФЛ чрезвычайно гетерогенно, что определяется различной химической и структурной специфичностью антигенных детерминант, против которых эти антитела направлены. Фосфолипиды являются основным структурным компонентом клеточных мембран и митохондрий эндотелия, тромбоцитов, эритроцитов, нейронов, клеток трофобласта, а также играют важную роль в процессах свертывания крови. Известны отрицательно заряженные (кардиолипин, фосфатидилсерин и др.) и нейтральные фосфолипиды (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин и др.) [18,21,22].
В клинической практике в сыворотке крови пациентов обычно диагностируют антитела к кардиолипину (аКЛ) и «волчаночныйг антикоагулянт» (ВА). аКЛ определяют твердофазным иммунноферментным методом (метод ELISA). Выделяют 3 класса аКЛ (IgG, IgM, IgA), среди которых наибольшее клиническое значение имеют антитела класса IgG [92,121]. Для определения В А используют серию последовательных коагуляционных тестов: скринирующих (удлинение времени свертывания крови), коррекционных (отсутствие нормализации времени свертывания при смешивании плазмы крови пациента с нормальной плазмой) и подтверждающих (нормализация времени свертывания при добавлении в плазму избытка фосфолипидов) [1,121]. Считается, что В А обладает большей специфичностью, но меньшей чувствительностью по сравнению с аКЛ [47]. Однако необходимо учитывать, что исследование ВА у больных, получающих антикоагулянтную терапиию, нецелесообразно. Более чем у 1/3 пациентов с АФС обнаруживают лишь одну популяцию аФЛ - ВА. или аЮЪ [52]. Поэтому лабораторная диагностика АФС должна включать оба теста, выполняемых не менее 2 раз с интервалом б недель и более.
В 1990 году тремя группами исследователей независимо друг от друга было показано, что аФЛ способны реагировать не непосредственно с фосфолипидами; а с фофсолипидсвязывающими белками плазмы (кофакторами) [79,126]. В. роли кофакторов могут выступать p2-FIT-I и другие белки, многие из которых являются ключевыми- энзимами системы гемостаза - протромбин; белок С, белок S, аннексии- V [136,144]. Исследование антител к Р2-ГП-І является новым, современным методом диагностики АФС, отличающимся повышенной специфичностью [112].
В зависимости от способности аФЛ распознавать антигенные детерминанты фосфолипид-связывающих белков или сами фосфолипиды, их разделяют на «аутоиммунные» (патогенные) и «аллоиммунные» (инфекционные) [22]. «Аутоиммунные» аФЛ синтезируются при АФС, обладают кофакторной зависимостью и оказывают тромбогенное действие, в то время как «аллоиммунные» взаимодействуют непосредственно с фосфолипидами; обнаруживаются при различных инфекциях (гепатит С, парвовирусная, цитомегаловирусная, микоплазменная и ВИЧ-инфекция, болезнь Лайма), а также- при наличии онкологической патологии и, как правило, не приводят к развитию тромбозов. Имеются единичные сообщения о возможности продукции «аутоиммуных» аФЛ и развитии тромбозов при инфекциях (в первую очередь, при гепатите С), миелолейкозе [26; 149]. Установлено, что бактериальные и вирусные антигены являются триггерным механизмом продукции «аутоиммунных» аФЛ [40,84].
Офтальмологические методы исследования
Для биомикроскопии использовали щелевую лампу фирмы Rodenshtok (Германия). Прямая офтальмоскопия осуществлялась прямым офтальмоскопом фирмы Heine (Германия). Обратную офтальмоскопию проводили с помощью- линзы оптической силой в + 78 Дптр на щелевой лампе фирмы Rodenshtok (Германия). Прямую и обратную офтальмоскопию осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза, достигнутого закапыванием 1% раствора мидриацила. Выполнено 380 исследований.
Фоторегистрацию глазного дна проводили на фундус-камере Торсоп ЕХ-50 (Япония) с встроенной цифровой камерой.
Пациентам, у которых не было выявлено противопоказаний (непереносимость флюоресцеина- натрия; поливалентная аллергия; бронхиальная астма, почечная недостаточность, тромбофлебиты, беременность), на том же оборудовании стандартным методом была выполнена ФАГ.
В качестве возбуждающего фильтра использовали фильтр Baid,Atomic В4, перед объективом видеокамеры- устанавливали жёлтый барьерный фильтр ЖС-13, соответствующий по характеристике Kodak WrattenNo 15.
В качестве контрастного вещества применяли 10 % флуоресцеин натрия (Флуоресцид) производства фирмы Алкон (США), который вводили в локтевую вену в количестве 2,0 мл в течение 2 секунд. В день проведения ФАГ зрачок расширяли мидриатиками ad maximum. До внутривенного введения контрастного вещества каждому пациенту делали фоновый снимок с целью контроля за псевдо-аутофлуоресценцией структур глазного дна. Через 6-7 сек. от начала инъекции начинали серийную съёмку глазного дна в течение 20-25 сек. с интервалом 0,8-1,0 сек. Последующие кадры производили с интервалом 5-10 сек. Поздние фазы регистрировали через 15, 30 и 60 минут. Выполнено 25 исследований. Исследование состояния кровотока проводили методом ЦДК, которое позволило качественно и количественно оценить кровоток в сосудах глазного яблока и орбиты при наложении цвета на двухмерное черно-белое изображение глазного яблока и ретробульбарного пространства, Исследование проводили на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе VOLUSON 730 Рю фирмы «Kretz» с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц контактным транспальпебральным методом в положении больного лежа на спине.
Сосуды вдентифицировали по отношению к анатомическим образованиям орбиты (топографическая идентификация), по цветовому коду и в зависимости от направления движения крови относительно датчика - кровоток в артериях кодировался красным цветом, в венах - синим. Цвета становились более светлыми при увеличении скорости, низкие скорости кодировались темными тонами красного и синего.
Кровоток в глазной артерии (ГА) определяли от места изгиба сосуда вокруг зрительного нерва до верхнего угла орбиты (в среднем на глубине 20 мм). Для спектра a. ophthalmica характерно наличие заостренной систолической волны, узкой зоны спектра с концентрацией частот в систолу вблизи их максимального значения и высокой пологой диастолической составляющей. В норме спектры кровотока, полученные в ГА обоих глаз, были симметричны. Центральную артерию сетчатки (ЦАС) и центральную вену сетчатки (ЦВС) лоцировали в толще ствола зрительного нерва на расстоянии 2 мм от заднего полюса глаза. Спектры этих сосудов обычно накладываются друг на друга. Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА) - медиальные и латеральные - идентифицировали параллельно стволу зрительного нерва в его ретробульбарной части на расстоянии 1,5 - 2,5 мм от зоны проекции ЦАС. Поток крови в них направлен строго в сторону глазного яблока. ЗКЦА заканчивались сосудистыми сплетениями в проекции угла, образованного стволом зрительного нерва и склерой. Задние длинные цилиарные артерии (ЗДЦА) визуализировались латеральнее места расположения ЗКЦА. После проведения идентификации орбитальных сосудов переходили к регистрации допплеровского спектра кровотока с количественной оценкой по следующим показателям: максимальной систолической скорости (Vs), конечной диастолической скорости (Vd), индекса резистентности или периферического сопротивления (RI), пульсационного индекса (PI). Выполнено 65 исследований.
Компьютерная статическая периметрия проводилась на автоматическом периметре «Периком» г. Москва. Радиус полусферы составлял 30 см. Во время исследования предъявляли одиночный стимул, производимый точечным источником света - зеленым светодиодом (L = 555-565 нм). Подсветка фоновой поверхности: 1 кд/м2. Диаметр величины предъявляемого объекта составил 2,25 мм, яркость его варьировала в диапазоне от 0,32 до 1000 кд/м" . Длительность предъявления тест-объекта равнялась 0,5 сек. При тестировании центрального поля зрения у пациентов с гиперметропической рефракцией и пресбиопией проводилась коррекция для близи. Фиксация взора была центральная и парацентральная» (при центральной скотоме), а также автоматическая проверка положения глаза по слепому пятну.
Процедура исследования состояла из трех фаз: определения и измерения порога световой чувствительности; обнаружения надпороговых дефектов поля зрения; оценки выявленных дефектов. Для шкалы световой дифференциальной чувствительности сетчатки использовали децибел (dB) -относительную обратную логарифмическую единицу, рассчитываемую по формуле: Е (dB) = 10 lg (Lmax / L), где E - дифференциальная чувствительность в dB, Lmax - максимально возможная яркость объекта в кд/м2 , L - яркость предъявляемого объекта в кд/м2 . По степени интенсивности дефекты находились в трех классах: класс I - 0,8 - 1,2 log ед. (относительная скотома I уровня); класс II - 1,4 - 1,8 log ед. (относительная скотома II уровня); класс III - 2,0 log ед. (абсолютная скотома). Тестирование пациентов проводили по программе «тотальная периметрия, сокращенный скрининг». Проведено 75 исследований.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) глаза проводилось для качественного и количественного определения функции зрительного анализатора и включало в себя определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и лабильности зрительного нерва (ЛЗН), электроретинографию (ЭРГ).
ПЭЧ и ЛЗН определяли при помощи электроофтальмостимулятора «ЭО-1» (Россия). Исследование проводили по стандартной методике, разработанной в Лаборатории клинической физиологии, зрения им. С.В.Кравкова МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Выполнено 56 исследований. Регистрацию ЭРГ осуществляли на диагностическом компьютеризированном комплексе «Электроретинограф» фирмы МБН (г. Москва); Регистрировали максимальную (общую) ЭРГ и осцилляторные потенциалы (ОП); оба эти исследования входят в Стандарты Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV). Для регистрации использовали роговичные циркулярные электроды, вмонтированные в линзу-присоску, со встроенной- оптической системой и светодиодами для стимуляции всей области сетчатки - белый светодиод и матовое переднее стекло, рассеивающее свет. При проведении исследования перед наложением глазного электрода выполняли анестезию 0,4% раствором инокаина. Заземляющий электрод с применением электропроводного геля накладывали на мочку уха пациента, референтный электрод - на середину лба.
Изменения переднего отрезка глазного яблока и помутнения хрусталиков
У больных АФС отмечено снижение систолической скорости кровотока в ЦАС в среднем в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (р=0,01). Наибольшее снижение Vs (в 2 раза) наблюдали у пациентов с окклюзиями сосудов сетчатки. Снижение конечной диастолической скорости кровотока было особенно выраженным - в 3 раза по сравнению с контрольной группой (р=0,01). У 23 пациентов на 34 глазах регистрировался нулевой кровоток в диастолу. Индекс вазорезистентности RI был в среднем повышен до 0,83±0,15 (р=0,01), в 23 случаях значение RI было максимальным и составляло 1,0. Наблюдалось также более выраженное по сравнению с другими исследуемыми сосудами увеличение пульсационного индекса - в 1,5 раза по сравнению с группой контроля (р=0,02).
Следует отметить наличие межокулярной асимметрии кровотока в ЦАС у 15 пациентов. Достоверные различия параметров гемодинамики в ЦАС у пациентов с ПАФС и ВАФС отсутствовали (р 0,05).
ЗКЦА идентифицировали параллельно стволу зрительного нерва в его ретробульбарной части на расстоянии 1,5-2,5 мм от зоны проекции ЦАС (рис. 18). При анализе допплеровского спектра кровотока в ЗКЦА у пациентов с АФС наблюдалось уплощение формы пиковой систолической волны, уплощение или отсутствие кровотока в диастолу (рис. 19).
Допплеровский спектр кровотока в ЗКЦА при острой ишемической оптической нейропатии у пациентки с АФС (выраженное уплощение пика систолической волны доплеровского спектра в систолу, отсутствие регистрации кровотока в диастолу, максимальное увеличение индекса резистентности). Таблица № 10 Средние показатели кровотока в ЗКЦА (М±т) Клинические формы Гемодинамические показатели Vs, см/с Vd, см/с RI PI Контрольная группа(п=50) 16,15±1,8 4,7±0,09 0,7±0,01 1,25±0,31 ПАФС (п=29) 10,3±2,49 2,45±1,51 0,77±0,14 1,59±0,67 В АФС (п= 17) 10,64±2,38 2,19±1,75 0,8±0,15 1,71±0,69 Примечание: п - количество пациентов р 0,05 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой. При анализе показателей кровотока в ЗКЦА у пациентов с АФС (таб. 10) обнаружено снижение показателей максимальной систолической скорости в 1,5 раза (р=0,01), конечной диастолической скорости - в 2 раза по сравнению с контрольной группой (р=0,01), повышение RI в среднем до 0,78±0,16 (р=0,02), PI - в среднем до 1,64±0,75 (р=0,03). Особенно выраженными были эти изменения у пациентов с ПИОН, а также с окклюзиями сосудов сетчатки. Кровоток в диастолу не регистрировался, а индекс вазорезистентности был максимально повышен до 1,0 у 17 пациентов на 26 глазах. Межокулярная асимметрия показателей кровотока в ЗКЦА наблюдалась у 14 пациентов.
При анализе кровотока в ЗКЦА также не было найдено статистически достоверных различий между показателями гемодинамики у пациентов с ПАФС и ВАФС (р 0,05).
Кровоток в ЗДЦА визуализировали параллельно цветовой карте хориоидеи с обеих сторон заднего полюса глазного яблока.
Анализ спектра допплеровской волны в ЗДЦА выявил снижение пиковой систолической волны и уплощение пика или отсутствие диастолической волны допплеровского спектра.
По результатам допплерографии (таб. 11) в ЗДЦА обнаружено снижение максимальной систолической скорости кровотока в 1,3 раза (р=0,01), конечной диастолической скорости - в 2 раза по сравнению с контрольной группой (р=0,01), повышение RI - в среднем до 0,77±0,1б (р=0,02), PI - в среднем до 1,58±0,66 (р=0,03).
У 13 пациентов на 18 глазах поток в диастолу в ЗДЦА не регистрировался и индекс вазорезистентности был максимально высоким. Показатели кровотока в ЗДЦА были асимметричны у 12 пациентов. Изменения кровотока в ЗДЦА у пациентов с ПАФС и ВАФС были одинаковыми (р 0,05). Таблица № 11
Кровоток по правой ГА лоцировали от места изгиба сосуда вокруг зрительного нерва до верхнего угла орбиты при взгляде пациента налево, по левой ГА - при взгляде направо. У всех пациентов с АФС в ГА диагностирован антеградныи тип кровотока. Форма пиковой систолической волны допплеровского спектра в ГА была в большинстве случаев сглажена, кровоток в диастолу был уменьшенным или отсутствовал. р 0,05 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой. При анализе допплерографических данных обнаружено достоверное понижение максимальной систолической скорости кровотока в ГА в 1,3 раза (р=0,02), конечной диастолической скорости - в 2 раза по сравнению с группой контроля (р=0,01), повышение RI - в среднем до 0,78±0,1 (р=0,01), PI - в среднем до 1,84±0,67 (р=0,1) (таб.12).
Отсутствие диастолического компонента допплеровского спектра кровотока в ГА отмечено лишь на 2 глазах у 2 пациенток с ПИОН.
Асимметрия кровотока в правой и левой ГА наблюдалась у 7 пациентов. Статистически достоверных различий в показателях гемодинамики в ГА у пациентов с ПАФС и ВАФС обнаружено не было (р 0,05).
При сравнении параметров гемодинамики глаза у пациентов обследованной группы, имевших АГ и нормальные цифры АД, не было получено достоверных различий (р 0.05). По-видимому, у пациентов с АФС, независимо от его причины (первичный, вторичный) основной вклад в развитие гемодинамических нарушений вносит не АГ, а какие-то другие факторы, вероятно, индуцированное аФЛ тромбообразование в сосудистом русле глаза.
При сравнении показателей ЦДК у больных АФС с ишемическим поражением ЦНС и в его отсутствие было обнаружено значимое снижение Vs в ЦАС у пациентов, имевших ишемическую патологию ЦНС (р=0,03).
Сравнение показателей гемодинамики глаза в группах пациентов с жалобами на ПНЗ и без таковых не выявило достоверных различий (р 0,05). Одинаковое изменение параметров гемодинамики глаза при ЦДК наблюдалось также в группах пациентов с выявленными изменениями остроты зрения и поля зрения и без таковых (р 0,05). Полученные результаты позволяют предположить, что в ряде случаев у пациентов с АФС ухудшение состояния кровотока в сосудах глаза не проявляется клинически (отсутствуют жалобы и нарушение зрения), в связи с чем может рассматриваться как ранний глазной симптом АФС.
Таким образом, наиболее выраженные изменения гемодинамики у пациентов с АФС наблюдались в ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА. Снижение максимальной систолической скорости кровотока было наиболее выражено в ЦАС и ЗКЦА. Отсутствие и резкое снижение диастолической скорости, повышение индексов вазорезистентности и пульсационного индекса чаще всего наблюдали в ЦАС.
Наиболее достоверным показателем ухудшения кровообращения в сосудах глазного яблока является снижение конечной диастолической скорости кровотока в артерии или отсутствие диастолического компонента допплеровского спектра.
Сравнительная характеристика глазных проявлений АФС в группах пациентов с окклюзиями сосудов сетчатки и ПИОН и без окклюзии сосудов сетчатки и ПИОН
Отсутствие различий между основными глазными проявлениями при ПАФС и ВАФС позволило нам после объединения пациентов разделить их на 2 группы: группа А - с окклюзиями сосудов сетчатки и ПИОН (8 человек) и группа Б — остальные пациенты (42 человека). Мы сравнили основные глазные проявления между этими группами.
В нашей работе мы впервые исследовали состояние кровотока в сосудах глаза и орбиты методом ЦДК у больных АФС. У большинства пациентов из обследованной группы (44 человека) обнаружено ухудшение кровообращения в сосудах глазного яблока, что позволяет обсуждать развитие ишемического повреждения-глаза при АФС. Наиболее выраженные изменения гемодинамики» наблюдались в ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА. Наиболее достоверным показателем ухудшения кровообращения в сосудах глазного яблока было снижение конечной диастолической скорости кровотока в артерии или отсутствие диастолического компонента допплеровского спектра. У пациентов с окклюзиями- сосудов сетчатки и ПИОН изменения гемодинамики глаза были более выражены по сравнению с остальными пациентами. Ухудшение кровообращения в ЦАС было достоверно связано с ишемическим поражением головного мозга у больных АФС, в то время как наличие АГ не оказывало влияния на изменения гемодинамики глаза, что позволяет предположить единый механизм развития ишемических процессов головного мозга и глаза у пациентов с АФС. Результаты нашей работы свидетельствуют о возможности у больных АФС бессимптомного ухудшения состояния кровотока в сосудах глаза, которое можно выявить с помощью ЦДК. Отсутствие при этом жалоб и нарушений зрения позволяют рассматривать гемодинамические нарушения, выявленные инструментально, как ранний глазной симптом АФС.
Ишемический характер поражения органа зрения при АФС подтверждают также результаты исследования функциональной активности нейрорецепторного аппарата глаза методами компьютерной статической периметрии и электроретинографии.
Изменения полей зрения при компьютерной статической периметрии мы обнаружили у большинства пациентов - в 42 случаях. Выявленные изменения были разделены на четыре группы: секторальные дефекты поля зрения, локальная депрессия- световой1 чувствительности центральной и парацентральной областей полей зрения, снижение- световой-дифференциальной чувствительности сетчатки и изменения поля зрения по типу концентрического его сужения. Секторальные дефекты полей зрения, выявленные у 5 пациентов, во всех случаях были связаны, с тромбозами сосудов глаза или головного мозга (р 0,05). Наиболее часто выявляли снижение световой дифференциальной чувствительности сетчатки- (в 32 случаях) и зоны локальной световой депрессии в виде относительных скотом центральной и парацентральной областей, поля зрения- (в 25- случаях). По данным предыдущих исследований, появление парацентральных и центральных скотом поля зрения1 может свидетельствовать о хронической ретинальной ишемии (Тарасова Л.Н. с соавт. 2003 г.). Выявленная нами у пациентов с АФС достоверная связь между относительными скотомами центральной и парацентральной областей.поля зрения и снижением световой дифференциальной чувствительности сетчатки, с одной, стороны, и ишемическим поражением головного мозга с другой; подтверждает эту гипотезу. Также достоверно чаще относительные скотомьг центральной и парацентральной областей полей зрения обнаруживали у пациентов с жалобами на ПНЗ. Таким образом, можно предположить единый ишемический механизм развития ПНЗ, понижения световой чувствительности сетчатки и поражения ЦНС у пациентов с АФС. Наличие АГ не влияет на изменения полей зрения у пациентов с АФС. В рамках настоящей работы мы не можем дать объяснения! изменению поля зрения в виде концентрического сужения его границ у части пациентов с АФС и считаем, что это является предметом дальнейших изучений.
В нашей работе мы впервые исследовали состояние функциональной активности зрительного анализатора у пациентов с АФС методом регистрации электрофосфенов (определение ПЭЧ, ЛЗН) и ЭРГ. Снижение функциональной активности зрительного анализатора на уровне периферических отделов внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва выявлено у 2 пациенток с ПИОН, а также у 1 пациентки с ЧАЗН, сформировавшейся в результате окклюзии ветви ЦАС. Нормализация показателей. ПЭЧ и ЛЗН обнаружена у 1 пациентки с ПИОН, у 2 других пациентов электрофизиологические показатели остались без изменений. У остальных 47 пациентов в обследуемой группе показатели электрофосфенов были в пределах нормы. Таким образом, метод определения ПЭЧ и ЛЗН у пациентов с АФС полезен1 для подтверждения нейропатии и атрофии зрительного нерва, но не для выявления его ранних функциональных изменений;
Анализ изменений общей ЭРГ в нашей группе показал субнормальный ее характер не только у пациентов с окклюзиями сосудов сетчатки и ПИОН (группа А), но и в остальной группе пациентов.(группа Б). Нами обнаружена линейная зависимость между снижением амплитуды b-волны субнормальной общей ЭРГ и показателем Vs в ЦАС (г=0,8; р=0;0001 по непараметрическому коэффициенту корреляции Спирмена), что подтверждает ишемический характер повреждения сетчатки при АФС. АГ не оказывает влияния на изменения ЭРГ. Таким образом; вероятно, основным механизмом снижения функциональной активности сетчатки у пациентов с АФС является ее ишемическое повреждение, обусловленное, по-видимому, АФС-опосредованным тромбообразованием в сосудах МЦР глаза.
В качестве индикатора состояния кровообращения внутренних слоев сетчатки мы использовали ОП. Анализ данных, полученных при исследовании ОП, показал1 субнормальный характер ИОП как в группе А, так и в группе Б. В группе А наблюдалась тенденция к более выраженному снижению ИОП (р=0,06), что, по-видимому, может быть обусловлено большей степенью ишемии сетчатки у пациентов с окклюзиями сосудов сетчатки и ПИОН. ИОП одинаково был снижен как в группе пациентов с АГ, так и у остальных больных (р=1,0).
Кроме того, у части больных АФС без окклюзии сосудов сетчатки и ПИОН выявляется супернормальный характер общей ЭРГ (в 4 случаях) и ОП (в 3 случаях), что, возможно, связано с нарушением межнейрональных отношений из-за начальной гипоксии сетчатки у этих пациентов.
Следовательно, оба метода электрофизиологического исследования (общая ЭРГ и ОП) являются информативными в диагностике ишемического состояния сетчатки, развивающегося при АФС, однако, метод регистрации ОП является более чувствительным.
Таким образом, для поражения органа зрения при АФС характерны окклюзии не только отдельных сосудов, кровоснабжающих сетчатку и-зрительный нерв, но и поражение МЦР глаза (сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи) ишемического характера. Ишемическое поражение глаза при АФС тесно связано с ишемическим поражением головного мозга. Имеющаяся АГ у пациентов с АФС не оказывает влияния на выявленные глазные симптомы, на основании чего можно предположить другой, отличный от АГ, патогенетический механизм, лежащий в основе этих симптомов. Нам представляется, что таким механизмом является тромбообразование в сосудах МЦР глаза, по аналогии с тем, как это имеет место в МЦР почек (подавляющее большинство обследованных больных АФС имели АФСН). Блокада МЦР глаза приводит к нарушению перфузии в сосудах сетчатки, зрительного нерва, хориоидеи с развитием ишемии глаза.
