Введение к работе
Актуальность исследовании. Сенильная макулодегенерацня считается са-іьім распространенным заболеванием у лиц старше 65 лет и является причитай потери центрального зрения. Число больных с сеннльноіі макулодегенера-шей достигают 76,5% обратившихся к окулисту (Назратенко Г.Б., 2000), при-іем 70% из них имеют слепоту или зрение ниже 0,1 (Мухина М.А. с соавт., Ю00). По данным Macular Photocoagulation study group (1993) ежегодное уве-іичение больных с сеннльной макулодегенерацией достигло 6%. В анализе заболеваемости России сенильная макулодегенерация составляет 11,35 ± 2,2 че-ювека на 1000 человек взрослого населения (Смолякова Г.Н., 1987, 1988).
В связи с тем, что происходит быстрый количественный рост больных, а так «е двусторонний характер заболевания и необратимая потеря зрения при се-яилыюи макулодегенерацни, Всемирная организация здравоохранения (1994) ггавит одной из приоритетных задач разработку более совершенных методов печения этого заболевания среди медико-социальных проблем мирового здравоохранения.
Большинство исследователей считают, что основной причиной развития сеннльной макулодегенерацни является нарушение гемодинамики в капиллярах горноидеи. В связи с тем, что 80-90% циркулирующей крови в глазу сосредоточено в хориондее (Бунин А.Я., 1971; Day J. С соавт., 1971; Aim A., Bill А. 1973), основные методы лечения (консервативные, лазерные, альтернативные, хирургические) направлены на улучшение кровообращения в ней. Восстановление кровообращения в хорноидсе может предотвратить развитие сеннльной макулодегенерацни и даже обеспечить обратимость патологического процесса.
Поэтому понятен интерес многих авторов, разрабатывающих операции ре-васкуляризации хориоиден, в том числе с применением различных биоматериалов (Волошннов Д.Б., 1968,1971; Базарный В.Ф., 1969, 1973; Шпак Н.Н., 1976; Смеловский А.С., 1982; Водовозов A.M. с соавт., 1992; Корепанов А.В. с соавт. 1996, 1997, 1999 и др.). В то же время, несмотря на положительные клинические результаты, получаемые авторами при этих операциях, они не получили полного клинического признания и не оказали значительного влияния на снижение количества слепых от сеннльной макулодегенерацни (Cliong N.H.V, Bird А.С., 1998). Дискуссионным моментом остаются вопросы стабильности получаемых результатов. Недостаточно изучены биологические процессы, происходящие на месте проведення реваскуляризугощей-операции и имплантируемого материала.
Подробно и аргументированно представлены результаты иселедовашій о влиянии используемых материалов на функциональный эффект реваскулярнзнру-гощих операций и на стабильность получаемых результатов в монографии Мус-лимова С. А. (2000). Автор отметил, что стабильность вновь образованного сосудистого русла в хориондее при реваскулярнзирующих операциях зависит or возможности предупреждения имплантируемых материалов рубцовон трансфор-
ч-
мации. И только при ее отсутствии новая сосудистая сеть становится тем трофическим компонентом, который улучшает метаболизм сетчатки и приостанавливает процесс ее дегенерации. А использованием возможностей влияния трансплантатов на стимуляцию фибробластических факторов роста можно вызвать регенеративный процесс ультраструктуры сетчатки.
Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии Минздрава РФ разработана и внедрена в практику здравоохранения серия биоматериалов Ал-лоплант (Приказ № 901 Министерства здравоохранения СССР от 1987 года). Аллотрансплантаты Аллоплант имеют низкую антигенность, не вызывают рубцевания на месте трансплантации и способствуют селективному росту тканей реципиента. В процессе замещения имплантированного биоматериала выделяются различные факторы роста и другие медиаторы регенерации. Избирательно регулируя содержание различных гликозаминогликанов в аллотранспланта-те, стало возможным управление процессом формирования регенерата ("Биоматериал Аллоплант для регенеративной хирургии" Решение о выдаче Патента от 26 марта 2002 г. по заявке № 200 11272 96).
В Центре уже более 25 лет разрабатывается хирургическое направление, основанное на стимуляции селективной регенерации различных тканей биоматериалом Аллоплант (Мулдашев Э.Р. с соавт., 1988, 1994; Muldashev E.R. et al., 1999; Муслимов С.А., 2000). В частности, Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи, Аллопланты - стилгуляторы васкулогенеза и фагоцитоза, приводят к выраженной активации внутриклеточной регенерации в нейронах и пигментном эпителии с достоверным расширением диапазона их функциональных возможностей. Разработка указанного регенеративно-биологического аспекта в хирургии является весьма перспективным ввиду того, что появляется возможность воздействовать на биохимические процессы и репаративные способности тканей глаза,а также для лечения заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ и микроциркуляции тканей.
Одним из таких заболеваний является сенильная макулодегенерация, патогенез которой большинство исследователей связывает с возрастными изменениями обмена веществ и микроциркуляции глаза.
Цель исследования.
Разработать патогенетически ориентированное хирургическое лечение се-нильной макулярной дегенерации с использованием биоматериала Аллоплан; и изучить его клиническую эффективность.
Задачи:
-
Изучить закономерности ангиогенеза при пересадке трансплантатов Ал лоплант, используемых для лечения сенильной макулодегенращш.
-
Изучить в эксперименте, адекватном патологии сенильной макулоде генрации, влияние биоматериалов Аллоплант на ультраструктуру сетчатю и внутренних оболочек глаза.
-
Разработать методики операций с использование биоматериалов Аллоплант при различных формах и стадиях сенильной макулодегенерации.
-
Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению сенильной макулодегенерации по технологии Аллоплант.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения сенильной макулодегенерации по технологии Аллоплант.
-
Разработать схему хирургического лечения по технологи Аллоплант при сенильной макулодегенерации в зависимости от стадии заболевания.
Научная новизна:
-
Впервые предложен и обоснован патогенетический подход в комплексном лечении сенильной макулодегенерации с использованием различных биоматериалов Аллоплант, основанный на индукции ангиогенеза и стимуляции процессов внутриклеточной регенерации в сетчатке.
-
Впервые разработаны различные способы хирургического лечения сенильной макулодегенерации с помощью биоматериалов Аллоплант в зависимости от стадии и формы заболевания.
-
Впервые дано обоснование нового способа хирургического лечения сенильной макулодегенерации с использованием биоматериалов Аллоплант на адекватной экспериментальной модели.
-
Впервые изучена клиническая эффективность хирургического лечения с использованием биоматериалов Аллоплант при лечении больных с сенильной макулодегенерацией со сроками наблюдения 8-16 лет.
-
Впервые разработана схема поэтапного хирургического лечения больных с сенильной макулодегенерацией с использованием биоматериалов Аллоплант.
Практическая значимость. Разработана методика хирургического лечения сенильной макулодегенрации с помощью биоматериалов Аллоплант. Определена этапность повторных оперативных вмешательств с учетом стадии и формы заболевания.
Для хирургического лечения сенильной макулодегенерации по технологии Аллоплант нами внедрены в производство следующие наборы аллоплантов:
-
Набор для хирургического лечения «сухой» формы сенильной макулодегенерации II, III и IV стадий, состоящий из Аллопланта для реваскуляризации «эриоидеи и стимулятора васкулогенеза.
-
Набор для хирургического лечения «влажной» формы сенильной макулодегенерации, состоящий из Аллоплантов» для реваскуляризации хориоидеи, для іутолимфосорбции и стимулятора фагоцитоза.
3. Аллоплант для лечебного ретросклеропломбирования, используемый для сирургического лечения I стадии сенильной макулодегенерации «сухой» и «влаж-
ной» форм, а также для повторных «поддерживающих» операций при всех стадиях заболевания.
Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии Минздрава РФ организовано серийное производство указанных биоматериалов в соответствии с Техническими условиями «Аллотрансплантаты для офтальмохирургии» (ТУ 422-537-93). Получено разрешение для применения биоматериалов в медицинской практике от Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР (Регистрационное удостоверение № 87/90-87). Госстандартом России выдан сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ 02. В 07071. Биоматериалы поставляются по заявкам лечебных учреждений и могут применяться в любых отделениях микрохирургии глаза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Биоматериалы Аллоплант для реваскуляризирующих операций при введении в супрахориоидальное пространство, индуцируя ангиогенез, формируют дополнительный источник васкуляризации оболочек глазного яблока. Одновременно они стимулируют процессы внутриклеточной регенерации в пигментном эпителии и нейронах сетчатки и тем самым замедляют дегенеративные процессы при сенильной макулодегенерации.
-
Биоматериалы улучшают хориоидальное кровообращение и процессы ультрациркуляции в стекловидном теле как в условиях экспериментального моделирования субретинального кровоизлияния, так и в клинике у пациентов с сенильной макулодегенерацией.
-
Комплекс интра- и экстраокулярных хирургических операций с использованием биоматериалов Аллоплант стабилизирует и улучшает зрительные функции у больных с различными формами и стадиями сенильной макулодегенерации.
-
Алгоритм и этапность хирургического лечения в зависимости от формы и стадии сенильной макулодегенерации позволяют пролонгировать эффект операции и добиться стойкого клинического результата на длительные сроки.
-
Предлагаемые трансплантационные хирургические технологии мобилизуют механизмы ангиоиндукции, и внутриклеточной регенерации и поэтому могут быть отнесены к регенеративным хирургическим технологиям , способным длительно поддерживать гомеостаз в оболочках глазного яблока, а как следствие этого, и зрительные функции при сенильной макулодегенерации.
Внедрение. Разработанный метод хирургического лечения сенильной макулодегенерации биоматериалами Аллоплант внедрен в клиническую практику Всероссийского центра глазной и пластической хирургии МЗ РФ (г.Уфа), клинической больницы №2 ГУ ГМЦ МЗ РФ (г.Москва), медсанчасти №1 завода «ЗИЛ» (г. Москва), глазной клиники Геннуизского Университета (Италия), в офтальмологической клинике «Casa de сига» Республики Сан Марино.
В учебном процессе кафедры глазной и пластической хирургии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета используются результаты проведенных исследований по проблеме лечения сенильной макулодегенерации с обучением курсантов технике оперативных вмешательств.
Апробация работы. Основные результаты исследований были доложены на: XIV Конгрессе офтальмологов Пакистана в г. Лахоре в 1991г., на VI съезде офтальмологов России в г. Москве ( 1994 год), в Миланском университете (Италия) в 1997году, на международной конференции по биоматериалам в г. Милане (Италия) в 1998 году, в офтальмологическом институте в г. Барселоне (Испания) в 1997 году, на 18-м конгрессе Польского общества анатомов и 34-ом симпозиуме Польского общества гисто- и цитохимиков в г. Лодзь в 1999 году, на конференции Ассоциации пигментного ретинита Италии в г. Турин (1999год), в Геннуизском Университете (Италия) в 2000 году, на 5-ом конгрессе морфологов СНГ в г. Ульяновске в 2000 году, на VII съезде офтальмологов России в г. Москве в 2000 году, научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» в г. Оренбурге в 2001 году.
Публикации. Результаты исследования отражены в 24 научных трудах, методических рекомендациях и монографии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 100 рисунков, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 462 источника, из них отечественных - 195.