Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции после успешного хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки Склярова Анна Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Регматогенная отслойка сетчатки. Классификация, этиология, патогенез, методы хирургического лечения 11

1.2. Современный подход к зрительной реабилитации у пациентов после хирургии регматогенной отслойкой сетчатки 17

1.3. Эксимерлазерная операция методом ЛАСИК (LASIK) при аномалиях рефракции. Показания, противопоказания, ход операции, осложнения, перспективы . 22

ГЛАВА 2. Материал и методы исследований

2.1. Общая характеристика клинического материала 32

2.2. Методика хирургического вмешательства 35

2.3. Методы клинического обследования пациентов 39

ГЛАВА 3. Результаты собственных клинических исследований

3.1. Динамика изменений показателей рефракции, биометрии, слезопродукции и результаты компьютерной кератотопографии, оптической когерентной томографии сетчатки до и после различных видов эписклеральных вмешательств по поводу первичной регматогенной отслойки сетчатки 45

3.2. Результаты эксимерлазерной коррекции индуцированных, а также имевшихся до операции миопии и миопического астигматизма, после хирургии отслойки сетчатки . 60

3.3. Оценка эффективности и безопасности эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу отслойки сетчатки, показания и противопоказания к проведению ЛАСИК .67

Заключение 75

Выводы .83

Практические рекомендации 84

Список литературы 85

• Современный подход к зрительной реабилитации у пациентов после хирургии регматогенной отслойкой сетчатки
• Эксимерлазерная операция методом ЛАСИК (LASIK) при аномалиях рефракции. Показания, противопоказания, ход операции, осложнения, перспективы .
• Методы клинического обследования пациентов
• Результаты эксимерлазерной коррекции индуцированных, а также имевшихся до операции миопии и миопического астигматизма, после хирургии отслойки сетчатки

Введение к работе

Актуальность темы. Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является значимой медико-социальной проблемой в современной офтальмологии. Актуальность проблемы обусловлена тем, что 89% больных с этой тяжелой патологией составляют лица трудоспособного возраста (Балинская Н.Р., 1993; Кочмала О.Б., Запускалов И.В., Кривошеина О.И., 2010). По данным различных как отечественных, так и зарубежных исследований хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом лечения РОС, обеспечивающим восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки при условии надежного блокирования ретинального дефекта (Антелава Д.Н., 1986; Беляев В.С., 1988; Захаров В.Д., 1985; Розенблюм М.Е., 1952; Саксонова Е.О., 1975. Филатов С.В., 1978; Gonin J., 1929; Algvere P.V., 1999; Kreissing I., 1992; Thomas J. Wolfensberger, 2003).

До настоящего времени большое значение в лечении «свежей» первичной
РОС принадлежит эписклеральным вмешательствам: локальному,

циркулярному пломбированию, а также их сочетанию (Kreissing I., 1992).

Однако, вследствие вдавления склеры и изменения конфигурации глазного яблока, после операции могут возникнуть индуцированные нарушения рефракции, а также изменение степени имеющихся до операции миопии и астигматизма (Fiore J. V., Newton J.C., 1970; Burton T.C., 1973; Коваль Э. Б., 1976; Юмашева А. А., Вит В. В., Филатов С. В., 1979; Goel R., Crewdson J., 1983; Синегубов В. Н., Темиров Н. Э., Ануфриев С. И., 1999; Балашевич Л. И., Джусоев Т. М., 2002; Citirik M., 2004, Randleman J. B., Hewitt S. M., Stulting R. D., 2004). Вышеуказанные аномалии рефракции не всегда могут быть устранены традиционной очковой коррекцией вследствие анизометропии или контактной коррекцией из-за приобретенного синдрома сухого глаза, индивидуальных особенностей пациентов, что приводит к ограничению трудоспособности и снижению качества жизни последних (Г.А. Бабич, С.С. Ципурская 1988).

В настоящее время эксимерлазерная хирургия успешно применяется при коррекции различных форм аметропий, в том числе индуцированных, используется после сквозной и послойной кератопластик, катарактальной хирургии, радиальной кератотомии (Al-Reefy M., 1996; Ayala M.J., 2001; Дога А.В. 2004).

Однако, в современной научной литературе недостаточно данных о результах фоторефракционных операций после хирургического лечения РОС (Kamil B., 2000; Георгиев Н., В.М., Шелудченко В.М., Куренков В.В. 2001; Sforza P.D., Saffra N.A.,2003; Sinha R., 2003; Дога А.В., 2004; Эскина Э.Н., Столяренко Г.Е., Иванова М.Е., 2006; 2006; Juha M., 2007; Ботабекова Т.К., Сулейменов М.С., Ким О.Р., 2009).

Таким образом, имеющиеся в мировой литературе данные о возможности эксимерлазерной коррекции аметропий после хирургии РОС имеют отрывочный характер, исследования проведены на небольшом количестве пациентов, отсутствуют данные об оптимальных сроках рефракционного вмешательства после хирургии РОС.

Недостаточное изучение данного раздела офтальмологии приводит к ограничению широкого применения эксимерлазерной хирургии методом лазерного интрастромального кератомилёза (ЛАСИК) для зрительной реабилитации у данной группы пациентов. Не получая адекватной коррекции аметропии, многие больные становятся ограниченно трудоспособными и инвалидами по зрению.

На сегодняшний день не существует чётких приоритетов в методах и тактике коррекции нарушений рефракции, возникших в результате операции по поводу РОС, в связи с чем появляется необходимость в поиске оптимального метода коррекции индуцированной аметропии, что обеспечило бы достижение максимально высоких клинико-функциональных результатов.

В связи с вышеперечисленным, определена цель нашего исследования – изучить особенности изменения рефракции и разработать оптимальные подходы к эксимерлазерной коррекции аметропий после различных видов эписклеральных вмешательств по поводу РОС.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. На основании комплексного клинико-инструментального исследования выявить особенности изменения рефракции после различных видов эписклеральных вмешательств по поводу РОС.

2. Изучить изменения анатомо-оптических показателей глазного яблока в динамике после хирургии РОС.

3. Оценить качество и количество слезопродукции в динамике после хирургии РОС.

4. Провести мониторинг ретинального статуса по данным офтальмоскопии и оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки после хирургии РОС в динамике.

5. Определить оптимальный срок для проведения эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма после хирургии РОС.

6. Оценить эффективность и безопасность эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма методом ЛАСИК у пациентов, прооперированных по поводу РОС, на основании анализа клинико-функциональных показателей.

7. Разработать комплексный подход к проведению эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма методом ЛАСИК у пациентов после хирургии РОС, показания и противопоказания.

Научная новизна

1.Изучены особенности изменения рефракции после различных видов эписклеральных вмешательств по поводу РОС на основании комплексного клинико-инструментального исследования. Установлены сроки стабилизации рефракции.

2. Впервые установлены оптимальные сроки проведения эксимерлазерной
коррекции миопии и миопического астигматизма методом ЛАСИК у
пациентов, прооперированных по поводу РОС, на основании комплексной
оценки показателей рефракции, состояния слезопродукции и ретинального
статуса.

3. Впервые изучены эффективность и безопасность эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции методом ЛАСИК у пациентов, прооперированных по поводу РОС, на основании анализа показателей НКОЗ, сферического, цилиндрического компонентов рефракции, офтальмометрии, радиуса кривизны роговицы, ОКТ сетчатки, офтальмоскопической картины глазного дна.

4. Определены показания и противопоказания к проведению эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции методом ЛАСИК после хирургии РОС.

Практическая значимость работы

1. Доказана эффективность и безопасность эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма методом ЛАСИК у пациентов, прооперированных по поводу РОС, на основании анализа показателей НКОЗ, сферического, цилиндрического компонентов рефракции, офтальмометрии, радиуса кривизны роговицы, ОКТ сетчатки, офтальмоскопической картины глазного дна.

2. Предложен оптимальный алгоритм зрительной реабилитации пациентов, прооперированных по поводу РОС.

3. Определены показания и противопоказания к эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции после хирургии РОС.

Основные положения, выносимые на защиту

4. Стабилизация показателей рефракции, улучшение качества и количества слезопродукции после проведения эписклерального вмешательства по поводу РОС происходит через 1 год.

5. ЛАСИК - эффективный и безопасный метод эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма у пациентов, прооперированных по поводу РОС.

6. Разработанный алгоритм зрительной реабилитации пациентов, прооперированных по поводу РОС, позволяет значительно улучшить зрительные функции и снизить риск осложнений фоторефракционных операций.

Апробация работы

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на 5-м Мировом конгрессе SOE (Копенгаген, 2013); межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии сетчатки ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программу лекций различных программ обучения МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 20 рисунками. Работа состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 162 источника, из них - 69 отечественных и - 93 зарубежных.

Диссертация выполнена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель – профессор, д.м.н. Нероев В. В.) ФГБУ «Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – профессор, д.м.н. Нероев В. В.)

Современный подход к зрительной реабилитации у пациентов после хирургии регматогенной отслойкой сетчатки

Отслойка сетчатки является значимой медико-социальной проблемой. Частота РОС в общей популяции достигает 0,01–0,05% [140, 162, 174] , т.е. 6,1 – 17,9 случаев на 100 тыс. населения [80, 83, 125, 136, 137, 142, 143, 156, 182].

В структуре инвалидности по зрению, слепоты и слабовидения данная офтальмопатология занимает одно из лидирующих мест. Ежегодно первичная инвалидность по зрению у больных с РОС составляет от 2 до 9% [12,35].

Большинство пациентов (84 – 89%) с данной патологией составляют люди трудоспособного возраста [12, 40], что объясняет социальную значимость данного заболевания. Первичная РОС представляет собой патологическое состояние, при котором сетчатка теряет контакт с сосудистой оболочкой, отходит от нее, в результате чего образуется пространство между внутренним нейроэпителиальным слоем и слоем пигментного эпителия. Ведущим механизмом в ее возникновении и развитии является образование разрыва сетчатки, который ведет к проникновению жидкости из витреальной полости в потенциально существующее пространство между нейроэпителием и пигментным эпителием (термин «регматогенная» произошел от греческого словосочетания «регмагенеон» - производящая разрыв). Причины формирования разрывов сетчатки окончательно не установлены. Однако в патогенезе разрывов и отслойки сетчатки, несомненно, имеют значение дистрофические изменения сетчатки и хориоидеи, тракционные воздействия со стороны стекловидного тела и ослабление связей между фоторецепторным слоем сетчатки и пигментным эпителием [6, 7, 71]. Среди множества существующих факторов, предрасполагающих к развитию РОС, ведущая роль отводится периферическим витреохориоретинальным дистрофиям (ПВХРД) [28, 32, 53, 57, 62, 63, 74, 91,92, 108, 124,145, 150, 163, 171]. Впервые ПВХРД описал Gonin J. в 1904 году на Международном конгрессе в Люцерне [175]. Различные виды дистрофий приводят к развитию отслойки сетчатки от 2,9 до 90 % случаев [29, 56]. Исследованиями Саксоновой Е. О. с соавторами [51, 53], Захаровой Г. Ю. [32], Бойко Э. В. [16], Schepens C. L., Marden D. [163], Ogino N. [151], Foos R. Y. [116] и других выявлено, что факторами риска возникновения РОС являются такие формы ПВХРД, как решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки и периферический ретиношизис. Решетчатая дистрофия

Впервые описанная Vogt в 1924 году [179] решетчатая дистрофия в классической форме представляет собой резко очерченную, циркулярно ориентированную зону на глазном дне, локализующуюся к периферии от экватора и характеризующуюся древовидной сетью белых переплетающихся облитерированных сосудов, истончениями сетчатки с формированием атрофических разрывов и изменением прилежащего участка стекловидного тела. Помимо типичных форм, существуют разновидности решетчатой дистрофии: дегенерация «след улитки», «эрозия» сетчатки, «снежковидная дегенерация» [32, 48, 53, 96, 97, 131, 170, 171, 172, 183].

В 33,7-76 % решетчатая дистрофия встречается на обоих глазах. Наиболее часто поражаются верхне-наружный и нижне-наружный квадранты [32, 96, 151, 171]. Частота формирования разрывов сетчатки в зонах решетчатой дистрофии составляет от 48,7% [53] до 85,7% [134]. Изолированные разрывы сетчатки

По этиопатогенезу разрывы подразделяются на тракционные (клапанные) и атрофические (дырчатые) [116, 184].

Тракционные разрывы образуются у краев решетчатой дистрофии в результате задней отслойки стекловидного тела и по форме они, как правило, клапанные или с крышечками [115, 116, 173]. Частота их формирования колеблется от 1,5% до 2,4 %[100], при этом в 28-35% случаев [105, 108] отслойка сетчатки развивается в течение первых 6 недель после их формирования. Частая локализация клапанных разрывов – верхняя половина глазного дна [111].

Дырчатые разрывы развиваются за счет постоянно прогрессирующего истончения сетчатки в зоне решетчатой дистрофии, и чаще являются множественными, имеют небольшие размеры и обычно дырчатую форму. Нередко вокруг разрывов обоих типов обнаруживается субклиническая отслойка сетчатки [106, 108].

Частота возникновения атрофических разрывов по данным различных авторов колеблется от 2,4 до 85,7 % случаев [97, 114, 171] , при этом РОС развивается в 13,9 % случаев[100]. Основное место локализации находится в нижней половине глазного дна [97, 144, 146].

Периферический ретиношизис Периферический ретиношизис встречается в общей популяции в 3,5% случаев, при этом двухсторонний характер поражения наблюдается в 85% случаев [99, 149, 172]. Периферический дегенеративный ретиношизис – это патологический процесс, в основе которого лежит расслоение сетчатки на уровне наружного плексиформного слоя, в результате чего происходит отделение I нейрона сетчатки от глублежащих слоев [98, 107, 117]. К возникновению отслойки сетчатки ведут истончения и разрывы в стенках ретиношизиса. Разрывы чаще возникают во внутренней стенке, так как она является более тонкой [181]. По данным ряда авторов, частота развития РОС при данной патологии составляет 3,2 % [98]. Как показали исследования, отслойка сетчатки сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [42]. Общепринятой является классификация 1983 года – The Retina Society Classification, в которой выделяют четыре стадии ПВР [159]: стадия А или минимальная – характеризуется небольшим помутнением стекловидного тела и наличием в нем гранул пигмента; стадия В или умеренная – характеризуется сморщиванием внутренней поверхности сетчатки, закручиванием края разрыва, извитой формой сосудов в местах ретинальных складок, ригидностью сетчатки; стадия С или выраженная – характеризуется наличием фиксированных складок сетчатки на всю ее толщину. В зависимости от распространения складок данная стадия делится на С1 (фиксированные складки занимают один квадрант глазного дна), С2 (два квадранта), С3 (три квадранта); стадия D или массивная – характеризуется фиксированными ретинальными складками в четырех квадрантах. В зависимости от высоты тотально отслоенной сетчатки данная стадия делится на D1 (образование широкой воронкообразной отслойки, ДЗН виден полностью), D2 (образование узкой воронкообразной отслойки, ДЗН частично прикрыт пузырями отслоенной сетчатки), D3 (образование закрытой воронкообразной отслойки, ДЗН закрыт сомкнутыми складками сетчатки).

Эксимерлазерная операция методом ЛАСИК (LASIK) при аномалиях рефракции. Показания, противопоказания, ход операции, осложнения, перспективы .

Большим преимуществом эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции методом ЛАСИК является то, что при формировании роговичного лоскута с помощью механического микрокератома внутриглазное давление (ВГД) повышается значительно меньше, чем при методике ЛАСИК с использованием фемтосекундного лазера. Известно, что во время проведения эксимерлазерного вмешательства по методу ЛАСИК ВГД поднимается до 65 мм рт ст на 18 секунд [11]. Vetter J. M. с соавторами исследовали повышение ВГД во время проведения операции ЛАСИК с использованием фемтосекундного лазера. Сравнивали следующие фемтосекундные лазеры: Intra Lase фирмы AMO (США), Femto LDV фирмы Ziemer (Швейцария), Femtec фирмы Perfect Vision (Германия), VisuMax фирмы Carl Zeiss (Германия). Во время проведения операции с помощью IntraLase максимум ВГД достиг 260 ± 53 мм рт. ст., Femto LDV- 184 ± 28 мм рт. ст., Femtec -248 ± 51 мм рт. ст, VisuMax -105 ± 20 мм рт. ст. В момент формирования роговичного лоскута фемтосекундным лазером ВГД поднимается на 26 секунд [178]. После операции ЛАСИК не меняется структура наружного слоя роговицы и роговичный синдром практически отсутствует, что является несомненным преимуществом этого метода. Зрение восстанавливается практически в первые часы после операции и быстро достигает высоких показателей.

Для решения поставленных задач в период с 2010 по 2013 год в ФГБУ «Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России на базе отдела патологи сетчатки и зрительного нерва были обследованы 50 пациентов (100 глаз) с оперированной первичной односторонней РОС в возрасте от 21 до 52 лет (средний возраст 36,5 ± 2,2), из них женщин - 27, мужчин - 23 (табл. 1).

До проведения эписклерального пломбирования по поводу РОС 26 пациентов (52 глаза) были миопами (среднее значение сферического компонента рефракции -3,21 ± 0,94, среднее значение цилиндрического компонента рефракции -0,5± 0,05), 24 пациента (48 глаз) эмметропами. Из 26 человек (52 глаза) с миопией 21 пациент (42 глаза) пользовался контактными линзами, 5 пациентов (10 глаз) предпочитали очковую коррекцию. Средняя продолжительность ношения мягких контактных линз составила 5,5 ± 2,1 года.

По типу хирургического лечения РОС, пациенты были разделены на две группы. В 1 группу вошли пациенты, которым было проведено локальное эписклеральное пломбирование, а вторую группу составили пациенты после кругового эписклерального пломбирования (табл. 2). 36 пациентам (36 глаз) с распространенной РОС было проведено локальное эписклеральное пломбирование. 14 больным (14 глаз) проводилось круговое пломбирование по поводу субтотальной или распространенной РОС с множественными разрывами. Критериями включения в исследование явились: полное прилегание сетчатки, отсутствие значимых интра- и послеоперационных осложнений, отсутствие выраженных изменений структуры нейроэпителия в макуле, признаков значимой локальной и/или диффузной пролиферативной витреоретинопатии. Пациенты наблюдались до и после проведения локального или кругового эписклерального пломбирования по поводу РОС в течение 1 года с периодичностью неделя, 1, 3, 6 месяцев.

У 12 пациентов на глазу с РОС, помимо блокированных разрывов в зоне вала вдавления, были обнаружены зоны ПВХРД за пределами вала вдавления. Во всех случаях была проведена профилактическая отграничивающая лазерная коагуляция сетчатки. Парный глаз также обязательно обследовали и при необходимости проводили дополнительную отграничивающую лазерную коагуляцию сетчатки. У 22 пациентов после успешного хирургического лечения РОС была отмечена плохая переносимость очков и мягких контактных линз, у 28 пациентов возникло нежелание использовать традиционную коррекцию, что послужило основанием для проведения эксимерлазерной коррекции аметропий по методу ЛАСИК.

Спустя 1 год после операции эписклерального пломбирования по поводу РОС при условии стабильности ретинального статуса проводили ЛАСИК 50 пациентам (76 глаз), из них 26 пациентам эксимерлазерная коррекция аметропии проведена на оба глаза (52 глаза) и 24 пациентам на один глаз (24 глаза).

Со всеми пациентами до эксимерлазерного вмешательства проводилась подробная беседа о возможных осложнениях и преимуществах данной операции с подписанием информированного согласия.

Методика хирургического вмешательства Техника выполнения операции ЛАСИК За 5-10 минут до начала операции в конъюнктивальную полость оперируемого глаза проводится инстилляция раствора антисептика. Кожа век и лица вокруг глаза в радиусе 5 см обрабатывается антисептическим раствором. Инстиллируется раствор анестетика по 1-2 капли 2 раза с перерывом в 1 минуту. Зона операции накрывается стерильной салфеткой с прорезью для глаз. Устанавливается векорасширитель. Пациента просят фиксировать взгляд на мигающей зеленой точке – светодиоде в центре объектива микроскопа, отражающегося от поверхности роговицы и определяющего оптический центр глаза. После чего хирург совмещает красное пятно лазера с изображением зеленого светодиода. Затем с помощью микрокератома формируется роговичный лоскут с «ножкой» на 3 или 9 часах. Для этого мы использовали микрокератом МК – 2000 (Nidek, Япония). Учитывая индивидуальные параметры роговицы каждого пациента, выбирали диаметр лоскута: 8.5 мм или 9.5 мм с толщиной лоскута 130 мкм.

Скорость поступательного движения микрокератома - 2 мм/сек, скорость обратного движения - 2 мм/сек, частота осцилляций - 9000 Гц.

Затем удаляется излишняя влага с поверхности роговицы, и прицельный луч лазера совмещается со зрительной осью глаза. При помощи шпателя лоскут поднимается и откидывается в сторону «ножки». Эксимерлазерная профилированная абляция стромального ложа проводится в пределах заранее определенной оптической зоны (обычно 6,5 – 7,0 мм) в соответствии с заданными параметрами. ЛАСИК проводили на эксимерном лазере NAVEX Quest (Nidek, Япония) с длиной волны 193 нм, сочетающего в себе две системы сканирования: круговая диафрагма, изменяемая поворотная щель, а также модуль "летающего пятна", который позволяет корректировать аберрации высокого порядка. При коррекции аномалий рефракции любой сложности лазерный луч формирует идеально гладкую поверхность роговицы.

После этого аблированная поверхность очищается от продуктов испарения струей сбалансированного раствора. Лоскут возвращают на место, промывают подлоскутное пространство и разглаживают тупфером. Швы при этом не используются, т.к. лоскут хорошо фиксируется уже через несколько минут после операции за счет "адгезивных" свойств основного вещества роговицы - коллагена. Послеоперационное лечение проводилось по стандартной схеме с использованием инстилляций антибиотиков, стероидных противовоспалительных препаратов, слезозаменителей.

Методы клинического обследования пациентов

Оценка эффективности и безопасности эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции у исследуемых групп была проведена на основании анализа данных рефрактометрии, визометрии, офтальмоскопии, ОКТ сетчатки.

У 50 пациентов (50 глаз) после операции локального или кругового эписклерального пломбирования анализ функциональных результатов НКОЗ и КОЗ проведен раздельно в подгруппах с отсутствием или наличием значимых структурных изменений нейроэпителия по данным ОКТ сетчатки до и после эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма методом ЛАСИК.

Средний показатель НКОЗ на 21 глазу со структурными изменениями нейроэпителия по данным ОКТ через год после ЛАСИК составил 0,6 ± 0,28, что незначительно отличается от КОЗ до операции (0,55± 0,21). На 29 глазах с сохранностью нейроэпителия по данным ОКТ показатель НКОЗ после кераторефракционной операции составил 0,95 ± 0,07, что также немного выше исходного значения (0,9 ± 0,14).

Выявлено, что на следующий день после операции ЛАСИК средний показатель сферического компонента рефракции составил -0,55 ± 0,08 дптр, что на 88,6% меньше исходного значения и через 1 год наблюдения повысился до -0,90 ± 0,08 дптр.

Средний показатель цилиндрического компонента рефракции сразу после ЛАСИК составил 0,52 ± 0,05 дптр, что на 79,3% меньше исходного уровня и через 1 год повысился до 0,80 ± 0,05 дптр. Средний показатель ПЗО глазного яблока после кераторефракционной операции за весь период наблюдения оставался неизменным и статистически недостоверно варьировал от 25,54 ± 0,07 до 25,59 ± 0,07 мм (p 0,05).

Повышение средних показателей сферического и цилиндрического компонентов рефракции через 1 год наблюдений, по-видимому, связано с незначительным регрессом рефракционного эффекта из-за замещения роговичной ткани.

По данным ОКТ сетчатки у всех пациентов после операции ЛАСИК на протяжении всего периода наблюдения (2 года) отмечалась стабильность ретинального статуса, отсутствовали признаки локального пролиферативного процесса, резидуальной отслойки нейросенсорной сетчатки в центральной зоне, не отмечалось прогрессирования нарушений структуры нейроэпителия.

Динамическое наблюдение за состоянием глазного дна в течение двух лет (осмотр каждые 3-6 месяцев), показало, что у 49 пациентов (98%) сохранялось полное прилегание сетчатки, не появлялись новые зоны дистрофий и разрывов. У одного пациента (2%) возник рецидив отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Пациенту незамедлительно была выполнена отграничивающая лазеркоагуляция. В течение последующих 16 месяцев динамического наблюдения распространения отслойки сетчатки по площади, а также появление новых зон дистрофий не выявлено.

Суммируя результаты наших исследований, можно сделать вывод, что выполнение эксимерлазерной операции методом ЛАСИК у пациентов, перенесших операцию по поводу РОС, в большинстве случаев не оказывает отрицательного влияния на состояние глазного дна. При этом ЛАСИК статистически достоверно повышает НКОЗ за счет снижения значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции, значительно повышая качество жизни пациента. Таким образом, эксимерлазерное вмешательство методом ЛАСИК является эффективной, безопасной операцией и может быть применено для коррекции аметропий у пациентов, перенесших операцию по поводу РОС.

На основании представленного материала нами были сформулированы следующие показания и противопоказания к проведению операции ЛАСИК у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РОС.

Результаты эксимерлазерной коррекции индуцированных, а также имевшихся до операции миопии и миопического астигматизма, после хирургии отслойки сетчатки

В процессе лечения отмечалась положительная динамика, и к концу 3 месяца лечения значение пробы Ширмера составило в среднем 6,0-6,5 мм, а показатель пробы Норна 5,7 секунды. У 22% пациентов при биомикроскопии визуализировалась множественная эпителиопатия.

Слезозаместительная терапия была продолжена еще на 3 месяца. В процессе лечения отмечался постепенный рост показателей слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки. Через 6 месяцев от начала лечения синдрома «сухого глаза», возникшего после операции по поводу РОС показатели пробы Ширмера составили в среднем 7-8 мм, а показатель пробы Норна 7,5 секунды. У 18% пациентов при биомикроскопии визуализировалась единичная точечная эпителиопатия.

Учитывая тенденцию к увеличению стабильности прероговичной слезной пленки, росту суммарной слезопродукции и уменьшению по площади участков ксероза роговицы, пациентам было предложено использовать терапию слезозаместителями только по необходимости (при чувстве сухости в глазах).

При осмотре через 1 год после хирургии РОС показатель пробы Ширмера составил в среднем 9,5-11 мм, а показатель пробы Норна 9,5 секунды.

У 6% пациентов при биомикроскопии визуализировалась единичная эпителиопатия.

Всем пациентам перед проведением эксимерлазерной коррекции аметропий, была назначена слезозаместительная терапия в качестве предоперационной подготовки.

Учитывая полученные нами данные, можно предположить, что в снижении слезопродукции ведущая роль принадлежит оперативному вмешательству. В то же время, предшествующее длительное ношение контактных линз снижает показатели слезопродукции, что в свою очередь приводит к развитию клинических симптомов синдрома «сухого глаза».

Учитывая то, что у всех пациентов была отмечена плохая переносимость очков и мягких контактных линз, через 1 год после эписклерального пломбирования по поводу РОС была проведена эксимерлазерная коррекция миопии и миопического астигматизма по методу ЛАСИК с целью коррекции аномалий рефракции.

Анализ функциональных результатов НКОЗ и КОЗ проведен раздельно в подгруппах с наличием или отсутствием значимых структурных изменений нейроэпителия по данным ОКТ сетчатки до и после эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма методом ЛАСИК.

Показатель НКОЗ с наличием значимых структурных изменений нейроэпителия (21 глаз) составил 0,05 ± 0,02 до проведения ЛАСИК, а показатель КОЗ 0,55 ± 0,21. Через 1 год после проведения ЛАСИК значение НКОЗ составило 0,6 ± 0,28.

Показатель НКОЗ с отсутствием значимых структурных изменений нейроэпителия (29 глаз) составил 0,07 ± 0,02 до проведения ЛАСИК, а показатель КОЗ 0,9 ± 0,14. Через 1 год после проведения ЛАСИК значение НКОЗ составило 0,95 ± 0,07.

В результате эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма во всех случаях удалось добиться значительного снижения показателей сферического и цилиндрического компонентов рефракции. Средний показатель сферического компонента на следующий день после операции составил -0,55 ± 0,08 дптр и через 1 год наблюдения -0,90 ± 0,08 дптр.

Средний показатель цилиндрического компонента рефракции сразу после вмешательства снизился на 1,23 дптр от исходного уровня до операции. Через 1 неделю и первый месяц оставался стабильным. Спустя 3 месяца значение составило 0,70 ± 0,07 дптр, 6 месяцев 0,75 ± 0,07 дптр. Через 1 год наблюдений среднее значение цилиндрического компонента рефракции повысилось до 0,80 ± 0,05 дптр.

Средний показатель офтальмометрии на следующий день после операции статистически достоверно снизился на 4,18 дптр (p 0,05) и через 1 неделю, 1 месяц не менялся. К 3 месяцу среднее значение преломляющей силы роговицы незначительно повысилось до 38,30 ± 0,77 дптр и спустя 1 год наблюдения составило 38,45 ± 0,9 дптр.

Среднее значение радиуса кривизны роговицы статистически достоверно увеличилось на 0,93 мм (p 0,05) на следующий день после ЛАСИК и через 1 неделю, 1 месяц оставалось неизменным. Через 6 месяцев наблюдения показатель незначительно снизился до 8,86 ± 0,20 мм и спустя 12 месяцев составил 8,83 ± 0,17мм.

Средний показатель ПЗО глазного яблока после кераторефракционной операции за весь период наблюдения оставался неизменным и статистически недостоверно варьировал от 25,54 ± 0,07 до 25,59 ± 0,07 мм.

По данным ОКТ сетчатки у всех пациентов после операции ЛАСИК на протяжении всего периода наблюдения (2 года) отмечалась стабильность ретинального статуса, отсутствовали признаки локального пролиферативного процесса, резидуальной отслойки нейросенсорной сетчатки в центральной зоне, не отмечалось прогрессирование нарушений структуры нейроэпителия.

Динамическое наблюдение за состоянием глазного дна в течение двух лет (осмотр каждые 3-6 месяцев), показало, что у 49 пациентов (98%) сохранялось полное прилегание сетчатки, не появлялись новые зоны дистрофий и разрывов.

У одного пациента (2%) возник рецидив отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Пациенту незамедлительно была выполнена отграничивающая лазеркоагуляция. В течение последующих 36 месяцев динамического наблюдения распространения отслойки сетчатки по площади, а также появление новых зон дистрофий не выявлено.