Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы (Клиническая экспресс- диагностика состояния макулярной области)
1.1 Возрастная макулярная дегенерация 14
1.1.1. Этиология и патогенез ВМД 14
1.1.2. Классификация ВМД 17
1.1.3. Диагностика ВМД 18
1.1.4. Лечение ВМД 30
1.2. Диабетический макулярный отек 33
1.2.1. Патогенез ДМО 34
1.2.2.Классификация ДМО 34
1.2.3. Диагностика ДМО 35
1.2.4. Лечение ДМО
1.3. Дистрофия Беста 37
1.4. Дистрофия Штаргардта 38
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 40
2.2. Методы исследования 42
2.3. Проведение 3D-компьютерного порогового теста Амслера 44
2.4. Статистический анализ результатов исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Разработка нового протокола 3D-CTAG 52
3.2. Морфофункциональная объективизация диагностических возможностей 3D-CTAG в параллельных высокотехнологичных исследованиях и определение критериев ранней и дифференциальной диагностики
3.2.1 Результаты визометрии 56
3.2.2. Тест Амслера. 57
3.2.3. Результаты 3D-компьютерного порогового теста Амслера в клинических группах
3.2.4 Результаты микропериметрии 74
3.2.5 Результаты методов визуализации 79
3.2.6 Корреляционный анализ между клиническими данными и результатами функциональных тестов
3.2.7 Возможности 3D-CTAG при некоторых заболеваниях макулярной 88
области
3.3 Апробация самой методики 3D-CTAG в условиях скрининга 92
Глава 4. Анализ динамики функциональных тестов на фоне лечения
4.1. Динамика функциональных тестов у пациентов с сухой формой ВМД 98
4.2. Анализ эффективности анти-VEGF терапии у пациентов с влажной формой ВМД
4.3. Контроль зрительных функций у пациентов с фиброзным рубцом 104
4.4. Динамика функциональных тестов у пациентов с диабетическим 105
макулярным отеком на фоне ИВВЛ
Обсуждение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Диабетический макулярный отек
- Проведение 3D-компьютерного порогового теста Амслера
- Результаты 3D-компьютерного порогового теста Амслера в клинических группах
- Контроль зрительных функций у пациентов с фиброзным рубцом
Диабетический макулярный отек
ВМД относится к многофакторным заболеваниям, на возникновение которого оказывает влияние как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды [17, 79, 201]. Повышенный риск развития ВМД ассоциируется с нуклеотидным полиморфизмом генов фактора комплемента H и ARMS2, а также HTRA1, на которые приходится до 60% тяжелых случаев заболевания [95, 133, 199]. Кроме того, к факторам риска развития ВМД относятся возраст, принадлежность к белой расе, курение, увеличение индекса массы тела, наличие сердечно-сосудистых заболеваний [91, 94, 177, 186].
ВМД - хронический дегенеративный (дистрофический) процесс в ПЭС, мембране Бруха и хориокапиллярном слое [132]. Оксидативное повреждение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) клеточных мембран фоторецепторов активными формами кислорода, образующимися под воздействие света, приводит к образованию липофусцина [29, 165, 190]. А2Е (бис-ретинилиден-этаноламин) является основным флуорофором липофусциновых гранул, активируется лучами света с длиной волны 430 нм и генерирует синглетный кислород и супероксидный анион, результатом чего является хроническое местное воспаление и активация системы комплемента [106, 217, 218]. Митохондриальная дисфункция и накопление нетипичного внеклеточного материала проявляется друзами и диспигментацией, и у восприимчивых людей способствует развитию отдаленных последствий ВМД – географической атрофии и/или ХНВ [153, 218].
Липофусцин аккумулируется преимущественно в клетках ПЭС парафовеолярной области, что может отражать тот факт, что плотность палочек, имеющих более высокую скорость обновления наружного сегмента, чем у колбочек, в этом месте наибольшая. Естественную защиту макулярной области сетчатки от свободных радикалов обеспечивают каротиноиды желтого пятна – лютеин и зеаксантин. Другими антиоксидантами, оказывающими протективное действие на структуры сетчатки, являются витамины C и E, бета-каротин, минералы цинк, селен и марганец [17, 201].
Друзы – это скопления белков и липидосодержащего аморфного материала между пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) и мембраной Бруха [17, 120]. Твердые друзы обычно 65 мкм в диаметре, могут быть «нормальными» изменениями сетчатки в процессе старения, но большое количество твердых друз (больше 8) ассоциируется с повышенным риском развития мягких друз или поздних форм заболевания в течение 10 лет [194, 198]. Мягкие друзы имеют нечеткие контуры и большие размеры (мягкие друзы среднего размера: 65-124 мкм, крупные мягкие друзы больше 125 мкм) [79]. Они могут сливаться со временем, приводя к «друзеноидной» отслойке пигментного эпителия или спонтанно исчезать с формированием атрофии наружных слоев сетчатки [120, 176, 193]. Изменения пигментации характерны для всех форм ВМД. Фокальная гиперпигментация считается высоким риском развития ХНВ [120].
Географическая атрофия (ГА) – это поздний вариант «сухой» формы ВМД, проявляется в виде единичного пятна или множественных очагов. Вначале она затрагивает перифовеальную область. Субфовеолярный ПЭС может быть относительно защищен от процесса атрофии благодаря наличию макулярного пигмента и высокой плотности колбочек в фовеоле [218]. В случае двустороннего процесса отмечена симметрия формы и размера атрофических очагов на обоих глазах [90]. Нередко ГА сопровождается перипапиллярной атрофией. Географическая атрофия проявляется гибелью фоторецепторов не только в области поврежденных клеток ПЭС, но и в местах, соответствующих нормальным клеткам ПЭС. Наличие географической атрофии не исключает возможности развития хориоидальной неоваскуляризации на другом или даже на том же глазу [135, 179]. Пациенты, имеющие ГА на одном глазу и ХНВ или дисциформный рубец на другом, имеют наивысший риск развития ХНВ на глазу с ГА [196].
Хроническое местное воспаление приводит к увеличению продукции факторов роста, таких как фактор роста эндотелия сосудов (vessel endotelian groth factor, VEGF), способствующих развитию и прогрессированию хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). Новообразованные сосуды, окруженные фиброзной тканью, прорастают сквозь мембрану Бруха и вызывают пролиферацию или гибель клеток ПЭС, и нередко просачивание жидкости под пигментный эпителий или в толщу сетчатки [78, 150, 164]. В результате нарушения насосной функции ПЭС количество поступающей в сетчатку жидкости превышает количество оттекающей, и возникает отек сетчатки. Лишняя жидкость может накапливаться в псевдокистах, располагающихся в виде лепестков вокруг фовеа – формируется кистозный макулярный отек (КМО). Элевация ПЭС из-за скопления под ним жидкости, называется серозной отслойкой пигментного эпителия (ОПЭ). Если же между мембраной Бруха и ПЭС присутствуют и новообразованные сосуды, и жидкость, то это фиброваскулярная ОПЭ. В итоге это приводит к формированию дисциформного фиброзного рубца и снижению зрительных функций. Кроме того, последствиями ХНВ могут быть складки хориоидеи, макулярные разрывы, обширные суб- и интраретинальные кровоизлияния [189]. 1.1.2 Классификация ВМД
На данный момент нет единой классификации ВМД. Несмотря на своеобразие подходов, авторов объединяет наличие в любой классификации сухой и влажной форм ВМД.
Классификация возрастной макулодистрофии (1995) различает 2 основные формы заболевания: возрастную макулопатию и возрастную макулодистрофию, которая, в свою очередь, подразделяется на сухую и влажную форму [197]. Возрастная макулопатия характеризуется наличием друз и/или фокальной гипер-и гипопигменации заднего полюса глаза. Сухая форма ВМД – географическая атрофия, влажная форма подразумевает развитие ХНВ и отека сетчатки. Л. А. Кацнельсон (1998) выделяет неэкссудативную (сухую), экссудативную (влажную) формы и рубцовую стадию [28]. Американской академией офтальмологии разработана классификационная схема в ходе клинического исследования возрастной глазной патологии AREDS (Age-Related Eye Disease Study, 2001), которая включает отсутствие ВМД, раннюю, промежуточную и позднюю стадии [79]. В классификации исследования по лазеркоагуляции макулы (MPS, Macular Photocoagulation Study) определены основные типы ХНВ: 1) классическая (около 20% случаев) - располагается между ПЭС и нейроэпителием, визуализируется в виде очага серого или зеленоватого цвета и характеризуется ранней яркой гиперфлюоресценцией на ФАГ: субфовеолярная, юкстафовеолярная, экстрафовеолярная; 2) скрытая располагается под ПЭС, офтальмоскопически не видна: - тип 1 – фиброваскулярная ОПЭ, характеризующаяся ранней неравномерной нарастающей гиперфлюоресценцией; - тип 2 – позднее просачивание из неопределенного источника 3) смешанная: преимущественно классическая (площадь классического компонента больше 50%) и минимально классическая [145].
Проведение 3D-компьютерного порогового теста Амслера
Клинические исследования проведены на базе кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «ВГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава РФ, БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая поликлиника №7» и Калужского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Минздрава РФ в 2013-2016 гг.
На амбулаторном приеме в БУЗ ВО «ВГКП№7» автором самостоятельно осмотрены 93 пациента (125 глаз), обращавшихся к врачу-офтальмологу с жалобами на снижение зрения; в Калужском филиале ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Минздрава РФ (под руководством д. м. н. Терещенко А. В., профессора, д. м. н. Белого Ю. А.) – 72 пациента витрео-ретинального отделения (109 глаз) с целью сравнительного анализа ценности диагностических методик в процессе ведения пациентов. Апробация метода 3D-CTAG на больших когортах населения произведена во время скрининга пациентов с возрастной патологией глаз в проекте «Предвидеть – значит видеть» (руководитель – профессор, д. м. н. Ковалевская М. А.), проведенного трижды: в апреле и ноябре 2014 г. и в апреле 2015 г. – всего осмотрено 284 человека (564 глаза) старше 40 лет; средний возраст составил 63,37±11,02 года. Кроме того в исследование включены данные 1 пациента с дистрофией Беста (2 глаза) и 1 пациента с дистрофией Штаргардта (2 глаза).
Полное обследование прошли 165 пациентов (234 глаза): 120 больных (153 глаза) с возрастной макулярной дегенерацией, 20 больных (31 глаз) с диабетическим макулярным отеком, 25 пациентов (50 глаз) – группа контроля – здоровые добровольцы старше 45 лет. В исследовании приняли участие 115 женщин и 39 мужчин. Средний возраст пациентов составил 69,67±8,55 лет (от 42 до 85 лет).
Критерии исключения: клинически значимые нарушения прозрачности оптических сред глаза, воспалительные заболевания глаза и его придатков, глаукома и офтальмогипертензия, макулярный разрыв, обширные пре-, суб- или интраретинальные кровоизлияния, витрео-ретинальный тракционный синдром, хирургические и лазерные офтальмологические вмешательства в течение последних 3-х месяцев.
Среди обследованных пациентов выделили клинические группы, соответственно стадиям ВМД и видам макулярного отека. В первую группу вошли 60 пациентов (92 глаза) с сухой формой ВМД, ранней и промежуточной стадии по AREDS. Данная группа была разделена на 2 подгруппы по 30 пациентов (46 глаз) в зависимости от вида назначаемой терапии: подгруппа 1а препарат Витрум Вижн форте по 1 таблетке 2 раза в день, подгруппа 1б – пациенты, получавшие стандартное лечение (таурин по 1 таблетке (0,25 г) 2 раза в день). Время наблюдения и лечения составило 3 месяца.
Во вторую группу вошли 35 пациентов (43 глаза) с влажной формой ВМД. Пациентам второй группы осуществлялось интравитреальное введение Ранибизумаба на базе КФ МНТК им. акад. С. Н. Федорова. Срок наблюдения – 1 месяц после инъекции.
Третью группу составили 25 пациентов (28 глаз) с фиброзным рубцом. Давность клинических проявлений ВМД у пациентов 3 группы составила 1,5 года и более. Срок наблюдения – 1 месяц.
Четвертая группа – 20 пациентов (31 глаз) с диабетическим макулярным отеком, которым проводилось интравитреальное введение Ранибизумаба на базе Калужского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова. Срок наблюдения – 1 месяц.
Для визометрии использовали проектор знаков модели CCP-3100 фирмы Huvitz Co., Ltd. (республика Корея), таблицы Сивцева-головина и набор пробных очковых линз большим НПОЛб -254-«Орион М», ЗАО «Орион-Медик», Санкт-Петербург (Россия). Биомикроскопию и офтальмоскопию глазного дна выполняли с использованием щелевой лампы Xcel-255, Reichert (Германия) и бесконтактной линзы +60D Classic, Volk (США). Для микропериметрии использовали фундусмикропериметр MAIA, CenterVue, Италия. Оптическую когерентную томографию проводили на томографе «Stratus OCT-3000», «Carl Zeiss» (Германия), B-сканирование – с помощью аппарата UD-4000, Tomey (совместно с к. м. н. Дейтер И. А., Ерохиной Е. В.). Пациентам с влажной ВМД проводили флюоресцентную ангиографию с 5 мл 10% флюоресцеина натрия в условиях медикаментозного мидриаза с помощью фундус камеры VISUCAM 500, «Carl Zeiss» (Германия) (Сидорова Ю. А.).
Витрум Вижн Форте (Unipharm,, Inc., США) является лекарственным средством для лечения и профилактики сухой формы ВМД [16, 30]. Одна таблетка содержит: лютеин – 6 мг, зеаксантин – 0,5 мг, витамин C (аскорбиновая кислота) – 60 мг, витамин E (альфа-токоферола ацетат) – 10 мг, витамин А (бетакаротен) – 1,5 мг, цинк (цинка оксид) – 5 мг; витамин B2 (рибофлавин) – 1,2 мг, селен – 25 мкг, рутозид (рутин) – 25 мг, черники экстракт – 60 мг.
Таурин – метаболическое и регенерирующее средство; серосодержащая аминокислота. Стимулирует репаративные процессы при заболеваниях дистрофического характера.
Ранибизумаб (Луцентис, Novartis Pharma AG, США) – антинеоваскулярное средство, подавляюшее неоваскуляризацию и пролиферацию сосудов при влажной форме ВМД и диабетическом макулярном отеке.
Результаты 3D-компьютерного порогового теста Амслера в клинических группах
У пациентов с длительно существующей ХНВ формируется абсолютная скотома, окруженная относительной скотомой с большей площадью на низких контрастных уровнях (0 или 1), ИПП 100%. Абсолютная скотома соответствует области повреждения фоторецепторов в области ХНВ и субретинальному фиброзу, а относительная скотома возникает вследствие пропотевания жидкости в окружающие ткани и формирования отслойки нейроэпителия. Область интраретинального кровоизлияния также соответствует абсолютной скотоме [25, 60, 62, 75]. У всех пациентов с влажной формой ВМД резко снижена контрастная чувствительность – значение нулевого контрастного уровня увеличилось до 17 (11;25) по сравнению с 7 (5;13) при сухой форме ВМД.
Объем потерянного поля зрения у пациентов подгруппы 2б в 2,19 раз больше, чем у пациентов подгруппы 2а, что отражает постепенное возрастание макулярной дисфункции при длительно персистирующем отеке сетчатки без проведения соответствующего лечения. Отмечается значительная разница между показателями ИСП и ИПП в обеих подгруппах: -120,88 (-279,9; -41,68) в подгруппе 1 и 41,18 (31,65; 48,63), что также можно охарактеризовать с помощью дифференциального градиента площади скотомы (ДГПС), который представляет собой разность между ИСП и ИПП. Большое значение градиента соответствует влажной форме ВМД, тогда как при фиброзном рубце площадь скотом на разных контрастных уровнях одинаковая и ДГПС стремится к нулю (таблица 5).
В усовершенствованном протоколе 3D-CTAG вид скотом помогает верифицировать гистограмма горизонтальных и вертикальных склонов, которая раньше не использовалась. У пациентов с метаморфопсиями происходит сдвиг диаграммы в область высоких значений (см. клинический пример №2), а у пациентов с относительными скотомами вокруг абсолютных скотом – в область низких значений (см. клинический пример №3), тогда как в случае фиброзного рубца распределение происходит поровну – 50 на 50%.
Протокол 3-D CTAG у пациента с влажной ВМД Биомикроскопия: OD спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка с элементами атрофии, зрачок 33 мм, на свет реагирует. В хрусталике начальные помутнения. Стекловидное тело прозрачное. Биомикроскопия глазного дна с асферической линзой: OD ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, макулярный рефлекс отсутствует, СНМ, деструкция пигментного эпителия, отек сетчатки. По данным ФАГ просачивание контраста в зоне скрытой ХНВ. На ОКТ отслойка пигментного эпителия и агрегация пигмента. B-сканирование: оболочки прилежат.
В данном случае возникновение отслойки пигментного эпителия вследствие наличия скрытой ХНВ вызывает изменение расположения фоторецепторов и клеток пигментного эпителия и уменьшение толщины нейросенсорной сетчатки, в результате чего появляются жалобы на снижение зрения и искажение линий, что соответствует метаморфопсиям по данным 3D-CTAG.
Клинический пример №3. Пациентка Б., 57 лет. Обратилась с жалобами на пятно перед левым глазом, низкое зрение левого глаза в течение 1 года. Операции на глазах отрицает. Страдает гипертонической болезнью около 5 лет. Диагноз: OS – возрастная макулярная дегенерация, влажная форма. Visus OS 0,05 со sph+1,25D=0,1 Тест Амслера: OS – темное пятно в центре сетчатки. Данные 3D-CTAG представлены на рис.13. Результаты исследования 3D-CTAG №1 OS Тестированное поле зрения: 693.00 [град2] Контрастный уровень 0: 20% 1: 29% 2: 44% 3: 67% 4: 100% Дефект поля зрения на 28% контраста: 159 [град2](22.94% от всего поля зрения) Дефект поля зрения на 38% контраста: 121 [град2](17.46% от всего поля зрения) Дефект поля зрения на 53% контраста: 136 [град2](19.62% от всего поля зрения) Дефект поля зрения на 73% контраста: 53 [град2]](7.65% от всего поля зрения) Дефект поля зрения на 100% контраста: 47[град2] (6.78% от всего поля зрения) Абсолютное число неувиденных ячеек: 516 Относительное число неувиденных ячеек: 14.89% от 3465 Абсолютная величина объема потери поля зрения: 10031.00 [град2 %] Отношение объема потери поля зрения к холму зрения:14.47% от 69300.00 [град2%] Итоговая потерянная площадь (ИПП): 21.28 [%] Итоговая сохраненная площадь (ИСП): 59.52 [%] 3D-CTAG OS 3D Объемное графическое отображение контрастной чувствительности в пределах поля зрения:
Протокол 3D-CTAG у пациента с влажной формой ВМД Биомикроскопия: OS спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка с элементами атрофии, зрачок 33 мм, на свет реагирует. В хрусталике начальные помутнения. Стекловидное тело прозрачное. Биомикроскопия глазного дна с асферической линзой: OS ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, макулярный рефлекс отсутствует, СНМ диаметром 2,5 ДЗН, отек сетчатки 3 ДЗН. На ОКТ в макулярной зоне определяется СНМ, серозная отслойка нейроэпителия, кистозный отек сетчатки. На ФАГ определяется гиперфлюоресценция в раннюю артериальную фазу, просачивание контраста в зоне классической ФАГ. B-сканирование: оболочки прилежат.
Значительные функциональные нарушения при влажной форме ВМД связаны с локальным разрушением наружного гемато-ретинального барьера и повреждением пигментного эпителия и фоторецепторов при прорастании ХНВ. Длительно существующий отек сетчатки приводит к постепенному развитию суб-и интраретинального фиброза и гибели фоторецепторов, в результате чего появляются абсолютные скотомы, которые являются неблагоприятным клиническим признаком.
В исследования, проведенные ранее Robison CD и др., 2011 [118], включались пациенты с влажной формой ВМД, как не получавшие лечения, так и те, которым ранее выполнялось эндовитреальное введение Ранибизумаба. В результате собственных исследований выявлено, что критерии влажной формы ВМД, сформулированные Robison CD и др., 2011: наличие скотомы со «ступенькой», множественные дефекты и ОПХЗ менее 2 град2% –выполняются у пациентов после интравитреальное введения ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов, тогда как у пациентов, не получавших лечение, как правило, ОПХЗ более 2 град2%, а меньшие дефекты встречаются при небольших недолго существующих ХНВ и представлены метаморфопсиями. Резюме. Таким образом, признаками активной фазы влажной формы ВМД на 3D-компьютерном пороговом тесте Амслера являются метаморфопсии, сконцентрированные в 1-2-х областях, при свежем отеке и абсолютные скотомы, окруженные относительными скотомами при давности отека более 6 месяцев. Пациенты с такими функциональными нарушениями должны быть направлены в первую очередь на оптическую когерентную томографию и по показаниям флюоресцентную ангиографию с целью своевременного решения вопроса о введении ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов.
Формирование абсолютной скотомы у пациентов с фиброзным рубцом говорит о необратимых изменениях сетчатки. Так, в группе 3 с помощью 3D-CTAG выявлены дефекты цилиндрической формы со сходными площадями дефектов на каждом контрастном уровне (абсолютные скотомы). Отсутствие относительных скотом на низких контрастных уровнях связано с отсутствием просачивания жидкости за пределы рубца, что подтверждается данными ФАГ.
Контроль зрительных функций у пациентов с фиброзным рубцом
В большинстве семей нет данных о заболеваниях ближайших родственников. Только 4,2% опрошенных имеют отягощенный анамнез по глаукоме, и ни один пациент не знает о наличии у него родственников с дистрофией сетчатки, что связано с недостаточной информированностью об этом заболевании среди населения. Среди всех опрошенных курят только 10 человек (28,5%), связи между этим фактором и ВМД в данной когорте не установлено.
По результатам анкетирования только 28,5% человек удовлетворены своей оптической коррекцией, при этом 32% отмечают искажение букв при чтении; 24,6% на наличие пятна перед глазом. В большинстве случаев (65,5%) это связано с недостаточной коррекцией аномалий рефракции и пресбиопии. При назначении таким пациентам адекватной коррекции для близи жалобы исчезали. В то же время неудовлетворенность оптической коррекцией может быть первым признаком асимметрии клинических проявлений между парными глазами при глаукоме или следствием большего искажения текста в глазу со значительными изменениями макулярной области сетчатки (ВМД), а, следовательно, требуется более внимательное отношение к жалобам такого характера.
Среди опрошенных были лица с уже установленной патологией органа зрения: 38 человек (13,4%) страдают близорукостью, 2 человека (0,7%) – возрастной макулярной дегенерацией, 17 человек (6%) – глаукомой. У 8 (2,8%) опрошенных в анамнезе была экстрация катаракты. Только 31 человек (10,9%) принимали ранее поливитамины, причем препараты, содержащие лютеин и зеаксантин, получали только 2 пациента, больных ВМД. Консервативное лечение в виде парабульбаных инъекций препаратов ранее получали 4 пациентов: 2 – по поводу глаукомы, 1– по поводу ВМД, 1 – по поводу частичной атрофии зрительного нерва. Интравитреальные инъекции ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов пациенты с ВМД не получали.
При проведении теста Амслера изменения определились у 40 человек (14,1%) обследуемых (55 глаз): у 15 пациентов (15 глаз) – скотомы, у 25 пациентов (40 глаз) – искажения линий. 3D-CTAG в первую очередь выполнялся лицам, показавшим дефекты при проведении бумажного варианта теста Амслера. На выполнение теста приходилось по 2-5 минут на каждый глаз. У 250 человек (436 глаз, 76,9%) функциональных изменений макулы не зарегистрировано (рис. 23). Дефекты поля зрения выявлены у 37 человек (48 глаз, 8,5%). Из них у 21 человека (26 глаз, 4,6%) имеются центральные скотомы, у 3 человек (5 глаз, 0,9%) – значительные искажения линий в центре, у 10 человек (14 глаз, 2,5%) сужение полей зрения с периферии, причем у 3 человек с сужением поля зрения (4 глаза, 0,7%) на момент осмотра уже был поставлен диагноз глаукома. Кроме того, у 3-х пациентов (5 глаз, 0,9%) отмечалось выпадение половины поля зрения в результате частичной атрофии зрительного нерва (4 глаза, 0,7%) и отслойки сетчатки (1 глаз, 0,2%). Центральные скотомы и искажения линий в центре могут быть признаками отека сетчатки, поэтому в этих случаях дополнительно требуется осмотр с широким зрачком и ОКТ макулярной зоны сетчатки.
В то же время, у 51 человека (80 глаз, 14,2%) дефектов в центральном поле зрения нет, но отмечено увеличение значения нулевого уровня контрастности. У 24 человек (38 глаз, 6,7%) нулевой уровень контрастности был увеличен незначительно – от 6 до 9%, что может быть следствием снижения остроты зрения в результате нарушения прозрачности оптических сред. У остальных 27 обследованных, увеличение нулевого уровня было 10% и более, что свидетельствует о дисфункции макулярной области сетчатки, а значит, эти лица попадают в группу риска ВМД и требуют дальнейшего обследования.
Последующее обследование пациентов с центральными скотомами и искажениями линий по данным 3D-CTAG в условиях амбулаторного приема с использованием оптической когерентной томографии в качестве дополнительного метода подтвердило наличие влажной формы ВМД у 15 пациентов (19 глаз), рубцовой формы ВМД – у 3-х пациентов (4 глаза), центральной серозной хориоретинопатии – у 1 пациента (1 глаз), диабетического макулярного отека у 1 пациента (2 глаза), сухой формы ВМД - у 3-х пациентов (4 глаза). Кроме того, у 1 пациента с центральной скотомой обнаружено центральное помутнение роговицы округлой формы. Дефекты при центральной серозной хориоретинопатии очень схожи со скотомами при влажной ВМД, поэтому дифференциальная диагностика ВМД и ЦСХ на основе психофизических тестов затруднена. Кроме того, сухая форма ВМД обнаружена у 5 пациентов (7 глаз) с увеличенным нулевым уровнем контрастности.
3D-CTAG необходимо выполнять с полной коррекцией для близи, так как при недостаточной коррекции отмечается двоение линий. Кроме того, значительные нарушения прозрачности оптических сред (неравномерные помутнения хрусталика) вызывают повышение нулевого контрастного уровня, при этом каких-либо дефектов в центральном поле зрения не отмечается. Грубые рубцы роговицы или наличие инородных тел проявляются выпадением соответствующего участка поля зрения. В случае наличия у пациента плавающих помутнений в стекловидном теле, при выполнении 3D-CTAG пациенту сложно фиксировать такие помутнения, так как их локализация и размер постоянно меняются. У 3-х пациентов с глаукомой II-III стадии на стадии на 3D-CTAG регистрируется сужение полей зрения с периферии, более выраженное на низких контрастных уровнях. У 2 пациентов с патологией зрительного нерва отмечалось выпадение половины поля зрения, при поражении центральных отделов зрительного пути – квадрантное выпадение поля зрения.
Резюме. Полученные данные коррелируют с имеющимися в литературе сведениями о чувствительности и специфичности теста Амслера и 3D-CTAG. Так, Nazemi P. P. et al. отмечают, что бумажный тест Амслера выявляет дефекты поля зрения у 79% больных с влажной формой ВМД и в 26% - с сухой формой, тогда как 3D-CTAG в 100% и 41% случаев, соответственно [150]. В результате собственных исследований в отношении влажной ВМД чувствительность 3D-CTAG – 100%, специфичность – 97,8%; в отношении сухой ВМД – 36,3% и 95,1%, соответственно [51]. Данные показатели объясняются тем, что центральные скотомы могут выявляться не только при ВМД, но и при других заболеваниях, а, следовательно, положительный результат 3D-CTAG указывает на необходимость проведения дополнительного обследования, в частности офтальмоскопии с широким зрачком в обязательном порядке.q