Введение к работе
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является хроническим, медленно прогрессирующим дистрофическим процессом центральной зоны сетчатки с преимущественным поражением хориокапшгаярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки с последующим вовлечением фоторецепторов [B.C. Лысенко и соавт., 2001; B.C. Акопян, 2004; J. Ambati, 2003]. Двусторонний характер поражения, прогрессирующее течение, необратимое снижение зрительных функций, высокий удельный вес данной патологии (до 54%) в структуре инвалидности определяют особую актуальность ВМД на современном этапе и диктуют необходимость поиска путей усовершенствования
лечения [М.А. Мухина, 2000; О.В. Нащенкова, 2004; Е.С. Либман, 2006;
Edwin М. Stone et al, 2006].
С учетом классификации AREDS в течении ВМД различают стадии: отсутствие заболевания, ранняя (начальная), промежуточная и поздняя стадии болезни [The Age-Related Eye Disease Study Research Group, 2001, Экспертный совет по ВМД, 2009]. Развитие хориоидальной неоваскуляризации в поздней стадии дистрофического процесса приводит к резкому снижению зрения и определяет целесообразность разработки профилактического лечения. В различных исследованиях [LAST, 2004; LUNA, 2006] доказано значение системного применения каротиноидов (лютеина и зеаксантина), обеспечивающих нормализацию обменных процессов в сетчатке и регресс друз. В отдельных публикациях представлены данные об эффективности лазер- индуцированной редукции друз в профилактике прогрессирования заболевания, предложены методики порогового и субпорогового лазерного воздействия, однако данные исследования немногочисленны и нередко носят противоречивый
4 характер [И.Ю. Мазунйни, 2003; И.Е. Панова и соавт., 2004; Ю.А.
Иванишко, 2006; В.В. Нероев, 2006; S.H. Sarks, 1996; H.L. Little, 1997; I.C.
Frennesson, 1998; A.C. Но и соавт., 1999; CM. Moorman, 1999; R. J. Oik;
1999; J.M. Gass, 2003, R. Birngruber, 2006].
С появлением высокотехнологичного диагностического
оборудования расширились возможности прижизненной оценки состояния
сетчатки на основе комплексного применения оптической когерентной
томографии (ОКТ), флюоресцентной ангиографии (ФАГ),
электрофизиологических исследований (ЭФИ), ультразвуковой
допплерографии, комплексное применение которых в оценке течения
ВМД требует дальнейшего изучения [A.M. Шамшинова, 1998; В.М.
Шелудченко, 2006]. Неинвазивность, высокая точность спектральной ОКТ
определяет необходимость детального исследования микроструктурных
изменений сетчатки и хориокапиллярного слоя как в мониторинге, так и
оценке эффективности проводимого лечения у больных ВМД.
Изложенное выше послужило предпосылкой выполнения данного
исследования, целью которого явилось усовершенствование лечения
ранней и промежуточной стадий ВМД, протекающей в форме мягких друз
на основе разработки методики непрямой субпороговой лазерной
коагуляции друз и изучения ее эффективности с учетом клинико-
функциональных, морфометрических исследований сетчатки и локальной
гемодинамики.
Для достижения этой цели были определены следующие задачи:
Изучить особенности клинической картины ранней и промежуточной стадий ВМД, протекающей в форме мягких друз.
Изучить морфометрическую ОКТ характеристику макулярной зоны при ранней и промежуточной стадиях ВМД.
3. Исследовать состояние регионарной гемодинамики у больных с
ранней и промежуточной стадией ВМД, протекающей в форме мягких друз.
Усовершенствовать методику непрямой субпороговой коагуляции друз при ранней и промежуточной стадии заболевания с учетом клинико-инструментальных данных.
Изучить динамику клинической картины, морфометрических, функциональных исследований сетчатки и региональной гемодинамики у пациентов, получивших лазерную непрямую субпороговую коагуляцию друз.
Исследовать эффективность комбинированного лечения, включающего применение усовершенствованной методики непрямой субпороговой лазерной коагуляции друз и лютеинсодержаших препаратов сравнении с группой больных получавших каротиноиды системно при ранней и промежуточной стадии ВМД.
Научная новизна
Комплексный клинико-инструментальный мониторинг больных с ранней и промежуточной стадией ВМД, протекающей в форме мягких друз, позволил установить их отличительные клинические признаки. На основе изучения спектральной ОКТ сетчатки выявлены достоверные различия морфометрических показателей и характера изменений хориокапиллярного слоя на ранней и промежуточной стадиях ВМД. Исследование регионарной гемодинамики при данной патологии выявило достоверно значимые изменения показателей кровотока на уровне ГА, ЗКЦА (снижение скоростных показателей и повьиление индекса периферического сопротивления) и собственно сосудистой оболочки (зонального характера - латеральнее фовеа).
С учетом полученных клинико-инструментальных данных усовершенствована методика непрямой субпороговой лазеркоагуляции друз; на основе изучения динамики клинической картины, результатов функциональных исследований установлена высокая результативность лечения на сроке наблюдения 12 и более месяцев от начала лечения. Доказана целесообразность применения лазерной субпороговой непрямой коагуляции друз в комбинации с лютеин-содержащими препаратами в сравнении с применением каротиноидов в лечении ранней и промежуточной стадий ВМД.
Практическая значимость
Представленные отличительные клинико-морфометрические признаки ранней и промежуточной стадий ВМД, протекающей в форме мягких друз, обосновывают целесообразность их анализа в оценке динамики течения заболевания и выборе методики лазерного профилактического лечения.
Выявленная высокая эффективность непрямой субпороговой лазерной коагуляции друз в комбинированном лечении ранней и промежуточной стадий ВМД на сроке 12 и более месяцев от начала лечения определяет целесообразность ее применения в клинической практике как способ профилактики прогрессирования заболевания. Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебных учреждений г. Челябинска (ГУЗ ЧОКТГВВ, МУЗ ГКБ № 2), а также в учебный процесс кафедры офтальмологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Ранняя и промежуточная стадии ВМД имеют отличительные клинико-морфометрические характеристики (размер, количество, локализация друз, толщина нейро-, пигментного эпителия и
7 хориокапилляриса, наличие атрофии хориокапиллярного слоя и сопутствующей офтальмопатологии - ишемической оптикопатии).
Основные изменения гемодинамики — снижение скоростных показателей и увеличение индекса периферического сопротивления при ранней и промежуточной стадии ВМД выявлены на уровне ГА, ЗКЦА и хориоидального кровотока (латеральнее фовеа).
Клинико- топографическую локализацию и характер друз следует учитывать при проведении методик непрямой субпороговой лазерной коагуляции.
Улучшение остроты зрения, выявленные клиштко-морфометрические критерии регресса друз, нормализация показателей локального кровотока и функциональной активности сетчатки на сроке 12 и более месяцев определяют эффективность лазерной непрямой субпороговой коагуляции в лечении ранней и промежуточной стадии ВМД.
Апробация работы и публикации Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава и ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава 9 октября 2009 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Евроазиатской конференции (Екатеринбург, 2009), на XV Юбилейном международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009), на VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009), на научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный форум» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (из них 1 - в ведущем рецензируемом научном журнале «Вестник Южноуральского государственного университета»).
8 Структура и объем диссертации
