Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Нарушения рефракции у детей 13
1.1.1. Особенности рефрактогенеза ребенка 14
1.1.2. Миопия, гиперметропия, астигматизм. Анизометропия 16
1.1.3. Содружественное косоглазие и амблиопия как основные осложнения некоррегированных аномалий рефракции. Методы лечения 18
1.2. Организация педиатрической офтальмологической службы в России 29
1.2.1. История создания детской офтальмологической службы в России 29
1.2.2. Особенности организации детской офтальмологической службы в России в настоящее время и опыт других стран 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Программа диссертационного исследования 40
2.2. Клиническая характеристика пациентов 41
2.3. Клинико-функциональные методы исследования и лечения 43
2.4. Методы обработки данных 46
Глава 3. Клинический анализ пациентов с содружественным косоглазием 51
3.1. Результаты обследования детей первой группы до лечения 52
3.2. Данные обследования детей первой группы спустя три года динамического наблюдения и лечения 54
3.3. Результаты обследования пациентов второй группы до прохождения курсов лечения 61
3.4. Результаты обследования детей второй группы после аппаратного лечения 65
3.5. Результаты обследования детей третьей группы до прохождения лечения 67
3.6. Результаты обследование детей третьей группы после прохождения курсов аппаратного лечения 73
Глава 4. Результаты анализа экономических аспектов диагностики и лечения детей с содружественным косоглазием 78
4.1. Затраты для пациентов I группы 78
4.1.1. Прямые медицинские затраты 78
4.1.2. Непрямые затраты 80
4.1.3. Общие затраты 81
4.2. Затраты для пациентов II группы 82
4.2.1. Прямые медицинские затраты 82
4.2.2. Непрямые затраты 84
4.2.3. Общие затраты 84
4.3. Затраты для пациентов III группы 85
4.3.1. Прямые медицинские затраты 85
4.3.2. Непрямые затраты 87
4.3.3. Общие затраты 87
4.4. Сравнение затрат на диагностику и лечение пациентов между группами 88
4.5. Анализ бремени болезни 91
4.6. Анализ влияния на бюджет в краткосрочной перспективе 98
Заключение 111
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений 123
Приложение 124
Список литературы 138
- Содружественное косоглазие и амблиопия как основные осложнения некоррегированных аномалий рефракции. Методы лечения
- Данные обследования детей первой группы спустя три года динамического наблюдения и лечения
- Результаты обследование детей третьей группы после прохождения курсов аппаратного лечения
- Анализ влияния на бюджет в краткосрочной перспективе
Введение к работе
Актуальность исследования
Основными приоритетами государственной политики в России являются сохранение и укрепление здоровья детей (Скворцова В.И., 2012, 2014, 2017; Баранов А.А., 2012, 2015; Хабриев Р.У., 2014, 2016; Стародубов В.И., 2014; Щепин О.П., 2015; Полунина Н.В., 2013; Чичерин Л.П., 2013). Период с 2018 по 2027 гг. в России объявлен десятилетием детства согласно Указу президента Российской Федерации (РФ) от 29.05.2017 № 240.
По данным Министерства здравоохранения, за 2015-2016 гг. более 1 миллиона детей страдает нарушениями зрения: миопией, гиперметропией, астигматизмом. Аметропии составляют до 6% в структуре инвалидности по зрению. А инвалиды по зрению с детства составляют 20,7 % от общего числа инвалидов по зрению в России (Нероев В.В., 2015; Катаргина Л.А., 2015, 2017).
В первые годы жизни происходит максимальное развитие зрительного анализатора у ребенка. Более 90 % доношенных новорожденных в норме имеют гиперметрическую рефракцию от 1,8 до 3,6 дптр. Формирование и становление бинокулярного зрения начинается в возрасте 4-6 месяцев жизни, окончательно формируясь к 15-18 годам (Ковалевский Е.И., 1973; Аветисов Э.С., 1987; Аветисов С.Э., 2005; Гусева М.Р., 2014; Сидоренко Е.И., 2015).
Несвоевременная и неполноценная коррекция аномалий рефракции приводит к развитию амблиопии, нарушениям бинокулярного зрения, возникновению косоглазия. Подобные осложнения снижают качество жизни ребенка, резко ограничивают его профессиональный выбор в будущем.
Согласно данным зарубежной литературы, в Европейских странах (Германия, Великобритания, Италия) скрининг аметропии проводят ребенку не ранее, чем в 3-4 года, при этом первичную диагностику выполняет чаще ортоптист (Carlton J. et al.,2008; Drummond M., Banta D., 2009; Mathers M., 2010; Wolf A., 2011-2012; Grossman D.C., 2017; Vodencarevic A.N., 2017). В таких
странах, как: Австралия, Таиланд и Индия - диспансерные осмотры проводят лишь перед поступлением в школу (Ganekal S. et al., 2013; Tailoi Chan-Ling, 2014).
В России есть опыт ранней диагностики аномалий рефракции (в возрасте до 1 года), что обусловлено необходимостью их ранней коррекции с целью создания оптимальных условий формирования зрительного анализатора и нервной системы ребенка. Для лечения амблиопии и косоглазия были созданы кабинеты охраны зрения при городских детских поликлиниках и специализированные детские сады. Их работа внесла значительный вклад в совершенствование офтальмологической помощи детям с аномалиями рефракции (Аветисов Э.С., 1962, 1988, 1999; Дубовская Л.А., Гусева М.Р., 2002; Катаргина Л.А.,2013, 2015; Терещенко А.В., 2013, 2014; Сидоренко Е.И., 2015; Маркова Е.Ю., 2016, 2017).
С 1 января 2018 года в силу вступил Приказ Министерства
здравоохранения РФ от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения
профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" (вместе с
"Порядком заполнения учетной формы N 030-ПО/у-17 "Карта
профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего", "Порядком
заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 030-
ПО/о-17 "Сведения о профилактических медицинских осмотрах
несовершеннолетних"), согласно которому ребенок осматривается врачом-
офтальмологом на первом году жизни в 1 месяц, далее в 3 года.
В связи с этим поданы предложения в Министерство здравоохранения РФ с обоснованием необходимости проведения профилактического осмотра детей офтальмологом на первом году жизни. Принято решение о целесообразности внесения данного дополнения в приказ. Документ проходит стадию согласования в юридическом отделе Министерства здравоохранения РФ (совместное заседание профильных комиссий по «Офтальмологии» и «Детской
офтальмологии» Министерства здравоохранения России в г. Санкт-Петербурге 30 мая 2018 г.).
Реформирование здравоохранения, поиск наиболее эффективных медицинских технологий ставит вопрос об экономической целесообразности тех или иных методик.
Клинико-экономический анализ технологий здравоохранения является
важным инструментом при принятии решений по вопросам финансирования
медицинской помощи и активно применяется в странах Европейского союза при
разработке государственных программ финансирования системы
здравоохранения.
Экономические аспекты диспансерных осмотров детей с целью диагностики и раннего лечения аметропии у детей в России мало изучены, в то время как в странах Европы достаточно работ по клинико-экономическому анализу диспансерных осмотров детей офтальмологом (Knig H.H., 2000, 2004; Carlton J., 2007, 2011; Baltussen R., Naus J., Limburg H., 2009; Lan W. et al., 2012; Rein D.B., 2012; Sale A., Berardi N., 2015; Tailor V., 2016; Grossman D.C., 2017).
Вышесказанное заставляет искать новые подходы к организации и совершенствованию медицинской помощи детям, поскольку их диспансерное наблюдение, своевременная коррекция выявленной патологии дают реальную возможность улучшить показатели здоровья, сократив заболеваемость и в дальнейшем инвалидность. Медико-социальная значимость изучения проблемы коррекции аметропий у детей определяется возможностью ранней коррекции и предотвращения осложнений. Таким образом, проведение настоящего исследования представляет в современных условиях научный и практический интерес и определяет актуальность проведения работы.
Цель исследования: оценить клинико-экономические аспекты
диагностики аномалий рефракции у детей с содружественным косоглазием.
Задачи исследования
1. Изучить особенности диагностики (сроки обследования и частоту
выявляемости) аномалий рефракции у детей с косоглазием.
2. Изучить зависимость времени диагностики нарушений рефракции у детей с
возникновением осложнений.
3. Сравнить прямые медицинские затраты на обследование и лечение пациентов
с нарушениями рефракции у детей, выявленных в различные возрастные
периоды.
-
Провести анализ влияния на бюджет затрат, связанных с диагностикой и лечением детей с нарушениями рефракции, выявленными в различные возрастные периоды.
-
На основании полученных результатов обосновать рекомендации по обследованию детей с нарушениями рефракции.
Научная новизна
-
Проведен анализ особенностей диагностики нарушений рефракции и лечения детей с косоглазием в современных условиях.
-
Доказана клиническая эффективность ранней диагностики и лечения аномалий рефракции по сравнению с проведением диагностических процедур в возрасте старше 1 года.
-
Доказана экономическая эффективность (оценка прямых медицинских затрат и анализ влияния на бюджет) ранней диагностики и лечения аномалий рефракции по сравнению с проведением диагностических процедур в возрасте старше 1 года.
Практическая значимость
-
Результаты исследования научно обосновывают необходимость ранней диагностики аномалий рефракции у детей, что уменьшает количество осложнений, создает условия для полноценного формирования зрительного анализатора и снижает уровень инвалидности.
-
Предложенные подходы по организации офтальмологической помощи детскому населению позволяют обеспечить экономию затрат на лечение от 214 млн. руб. до 1 млрд. руб. в год в рамках бюджета страны.
-
Полученные в ходе исследований данные используются при планировании диспансерных осмотров детей раннего возраста в лечебно-профилактических учреждениях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Обоснована необходимость диагностических осмотров на первом году жизни
ребенка с целью выявления нарушений рефракции для профилактики
осложнений.
-
Ранняя коррекция аномалий рефракции, плеопто-ортоптическое лечение являются эффективными: у детей отмечаются высокие зрительные функции и бинокулярное зрение.
-
Диагностика нарушений рефракции и их коррекция на первом году жизни приводит к снижению затрат, связанных с лечением пациентов на уровне административного субъекта (городской округ, город, страна, анализ влияния на бюджет) в среднесрочной перспективе по сравнению с диагностикой в поздние возрастные периоды.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику Калужского филиала
«Национального медицинского исследовательского центра «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации и ГБУЗ г. Москвы «Детская городская поликлиника № 12 Департамента здравоохранения города Москвы».
Апробация работы
Основные результаты были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: II межрегиональная конференция «Аккомодация: проблемы и решения» (Ярославль, 24-25 апреля 2015 г.) – «Экономическая эффективность своевременной коррекции аномалий рефракции»; Школа молодых ученых «Актуальные вопросы современной офтальмологии» (Москва, 22 октября 2015г.) – «Экономическая эффективность ранней коррекции аметропий у детей»; X офтальмологическая конференция Минздрава Московской области (МО, Орехово-Зуево, 19-20 декабря 2015 г.) - «Миопия. Медико-социальная роль ранней коррекции нарушений рефракции у детей»; в рамках Экспертного Совета по рефракции и аккомодации Ассоциации офтальмологов России (Москва, октябрь 2015 г.; Санкт-Петербург, апрель 2016 г.); Научная конференция офтальмологов «Невские горизонты – 2016» (Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2016 г.) - «Клинико-экономическое обоснование ранней диагностики аномалий рефракции у детей»; International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Reserch (ISPOR) European Congresses (Вена, 19 ноября 2016 г.) - «Cost-effectiveness of programs for early diagnostics of refractive errors for children in Russia», постерный доклад; XIV Всероссийская научная конференция с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 15-16 июня 2017 г.) - «Клинико-экономическое обоснование ранней диагностики аметропий у детей»; научно-практическая конференция ФГАУ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, сентябрь 2017 г.) – «Медико-социальная роль ранней коррекции аметропий у детей»; I Научная конференция молодых ученых с международным участием Здоровье и здравоохранение в России (Москва, 2 ноября 2017 г.) – «Пути повышения клинико-экономической эффективности лечения аметропий у
детей»; XV Всероссийская научная конференция с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 21-22 июня 2018 г.) - «Медико-социальная роль коррекции аномалий рефракции у детей».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них - 6 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 1 в зарубежном издании.
Объем и структура диссертации
Содружественное косоглазие и амблиопия как основные осложнения некоррегированных аномалий рефракции. Методы лечения
Содружественное косоглазие - одна из наиболее частых причин зрительных расстройств в дошкольном и раннем школьном возрасте [104].
По данным зарубежных исследователей частота встречаемости различных видов косоглазия составляет 3–5 % и диагностируется у 10 % детей с нарушениями рефракции. При косоглазии в большинстве случаев происходит нарушение сенсорных и двигательных механизмов бинокулярной зрительной системы, аккомодации и связанной с ней конвергенции [3, 5, 8, 9, 20, 165].
Многие исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием. В целом в мире насчитывается около 100 миллионов косящих детей [47,143,165].
Являясь грубым косметическим дефектом и сочетаясь с нарушением зрительных функций, косоглазие представляет, как психофизическую, так и социальную проблему, затрудняет налаживание социальных связей, нередко становясь препятствием в приобретении желаемой профессии [77,102,143,165].
В большинстве случаев содружественное косоглазие сопровождается амблиопией. Амблиопия - понижение зрения без видимых органических поражений глаза, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора. Амблиопия наблюдается в 70-80 % случаев содружетсвенного косоглазия [152, 167, 169, 183, 205].
До середины 60-х гг. XX века начало лечения косоглазия чаще приходилось на возраст 5-7 лет, когда развитие бинокулярной зрительной системы уже принимало патологические свойства в виде возникновения стойкого симптомокомплекса аномального бинокулярного зрения [3, 5, 8, 9, 28, 52].
Указанное обстоятельство создавало подчас препятствия для восстановления зрительных функций и отрицательно сказывалось на эффективности лечения. Это привело к необходимости разработки принципов раннего начала лечения (как консервативного, так и хирургического) с учетом приближения лечебных мероприятий к возрасту формирования бинокулярных зрительных функций, т.е. к 2-3 годам жизни. Полученные результаты принципиально изменили стратегию функционального лечения косоглазия: изменения, внесенные в систему ортоптики, привели к повышению процента восстановления бинокулярного зрения с 25-35 % до 40-45 %. Существенным моментом в повышении эффективности лечения стал переход к системе диплоптики [104,106].
В настоящее время применяется комплексный подход при функциональной реабилитации больных содружественным косоглазием: плеоптика, очковая коррекция, хирургическое лечение и на завершающем этапе ортоптические, диплоптические и стереоскопические упражнения [3, 5, 9, 28, 50, 104].
Лечение косоглазия начинают с назначения очковой коррекции аметропии. Чем раньше назначены очки, тем лучше результат лечения. Очковая коррекция назначается по данным объективного определения рефракции (скиаскопия, авторефрактометрия) на фоне циклоплегии (3-х дневное закапывание раствора сульфата атропина в возрастных дозах или циклопентолата) [48, 58, 61, 93, 172, 210].
При гиперметропии или гиперметропическом астигматизме сферическая линза должна быть на 1,0 дптр слабее выявленной гиперметропии независимо от возраста ребенка, а цилиндрическое стекло – на 0,5 дптр слабее объективного астигматизма по вертикальному меридиану. Очки назначают для постоянного ношения независимо от того, влияют они на угол косоглазия или нет. При сочетании косоглазия и миопии очки назначают в зависимости от направления косоглазия: если косоглазие расходящееся, то назначают минусовые линзы на 0,5 дптр слабее величины миопии, а если сходящееся -только для коррекции зрения вдаль до величины остроты зрения двумя глазами 0,7. Астигматизм при миопической рефракции корригируется также, как и при гиперметропической. Возрастной рефрактогенез требует ежегодного уточнения очковой коррекции и смену очковых линз по данным объективно установленной рефракции [60, 92-94, 104, 163, 178, 191, 210]. Первый этап лечения содружетсвенного косоглазия – плеоптика. Она объединяет все мероприятия по борьбе с амблиопией [3, 8, 104, 190, 199].
Основные методы плеоптики: прямая окклюзия, пенализация, локальный (макулярный) засвет сетчатки, лечение с помощью отрицательного последовательного образа [3, 9, 104].
Одним из традиционных способов плеоптического лечения является, предложенная в 1743 г. знаменитым французским естествоиспытателем Жоржем Бюффоном, прямая окклюзия (выключение здорового (фиксирующего) глаза). Это создает условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности и в значительном числе случаев, особенно при своевременном ее назначении, приводит к восстановлению остроты зрения косящего глаза. Для этой цели используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески [3].
Прямую окклюзию назначают на срок от 1 до 12 месяцев и более в зависимости от динамики остроты зрения. Обязательным условием является устойчивая центральная фиксация амблиопичного глаза, которая определяется методом офтальмоскопии. При закреплении максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее прямую постоянную окклюзию заменяют на периодическую, которую постепенно отменяют [104, 157, 177].
Следующим методом плеоптики - пенализация. Принцип метода пенализации (от франц. penalite — штраф, взыскание) заключается в создании у пациента искусственной анизометропии путем назначения временных (пенализационных) очков, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза частично ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопичный глаз. Показана детям от 1 до 4 лет [3, 8, 9, 104]. Принцип пенализации предложен французскими исследователями Pouliquen M.P. (1972), Quere M.A. (1972). Пенализация уменьшает аккомодационную конвергенцию и способствует устранению девиации; вследствие того, что один глаз используется только для дали, а второй — только для близи, исключаются или ослабляются конкурентные влияния одной монокулярной системы на другую, что препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к асимметричному положению глаз — подавления, торможения зрительных впечатлений косящего глаза — и способствует развитию в ряде случаев бинокулярного зрения [3, 9, 104, 191].
Различают следующие виды пенализации: для близи, для дали, легкую, селективную, альтернирующую и полную. Основными являются пенализация для близи и для дали [3, 50, 53, 62, 77, 102].
При пенализации для близи, цель которой — сделать амблиопичный глаз фиксирующим для близи, осуществляют его гиперкоррекцию при силе положительной линзы +2,0 дптр (либо от 0 до +3,0 дптр в зависимости от остроты зрения). Сила линзы тем меньше, чем выше острота зрения амблиопичного глаза. Ведущий глаз корригируют полностью в сочетании с его атропинизацией (при инстилляциях I —2 раза в неделю). В этих условиях неамблиопичный глаз перестает работать вблизи, а амблиопичный становится фиксирующим для близи. Максимальный срок пенализации для близи 4-6 месяцев. Если и в этих условиях амблиопичный глаз не фиксирует при рассматривании близких предметов чаще, чем ведущий, переходят к прямой окклюзии [3, 77, 102, 104].
Пенализация для дали назначается при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, а если остроту зрения определить не удалось в связи с малым возрастом ребенка, то при устойчивой фиксации амблиопичным глазом предметов вблизи. Назначается перманентная 4-6- месячная атропинизация ведущего глаза (1-ый месяц ежедневно 1 раз в день утром, затем частота инстилляций снижается до закапывания 1 раз в 3, 5, а затем в 7 дней) с применением атропина сульфата в возрастных дозах. Очковая коррекция при пенализации для дали включает назначение гиперкорригирующей линзы (сильнее на 3,0 дптр) для неамблиопичного глаза вдаль и оптимальную коррекцию амблиопичного глаза, что ухудшает зрение ведущего глаза вдаль и делает амблиопичный глаз более значимым для работы зрительной коры. Это развивает монокулярное зрение, а также создает условия для перехода к бинокулярному зрению [3, 104, 166].
Данные обследования детей первой группы спустя три года динамического наблюдения и лечения
С момента, как у пациентов можно было адекватно оценить остроту зрения (не ранее 3-х лет), был проведен анализ данных по остроте зрения.
Сравнили остроту зрения без оптической коррекции и с коррекцией. Острота зрения в условиях оптической коррекции у пациентов 1-ой группы в среднем составляла 0,67 + 0,07 и отмечалась у 188 детей (59 %). У 77 детей средняя острота в очках - 0,53 + 0,05. У 53 пациентов максимальная острота зрения с учетом оптической коррекции была 0,4 + 0,036. При сравнении МКОЗ и исходной НКОЗ установлены статистически достоверные и клинически значимые различия (p 0,05). Из приведенных данных следует, что у всех пациентов острота зрения в очках была не менее 0,5 и не препятствовала проведению курсов аппаратного лечения, которое начиналось у пациентов в 3,5-4 года (средний возраст 3,17+ 0,21 года). Более подробная информация представлена в таблице 7.
Из информации, приведенной в таблице 8, следует, что в условиях оптической коррекции у большинства детей отмечается уменьшение угла девиации (частично аккомодационное косоглазие). 31 % пациентов (100 детей) с частично аккомодационным косоглазием (девиация в очках в среднем 16,84 + 2,0). Наблюдалась тенденция к изменению показателей угла девиации (уровень значимости при p 0,05), но у всех пациентов I группы изменение угла девиации в очках считалось клинически значимым (уменьшение угла девиации в очках на 2-3 0 в сравнении с исходным показателем).
Состояние бинокулярного зрения у пациентов с косоглазием оценивали с помощью 4-х точечного цветотеста и проектора знаков с данной функцией на расстоянии 5 и 1 метра не ранее 3,5 - 4 лет. Первичное исследование проводили после первого курса лечения (таблица 9).
Как видно из таблицы 9, у большинства пациентов регистрируется одновременный характер зрения. Ряду пациентов (70 детей) было проведено электрофизиологическое обследование (ЭФИ), по результатам была подтверждена амблиопия с благоприятным прогнозом для лечения (клинический пример № 1).
Клинический пример № 1
Пациент, 6 лет.
Диагноз: Косоглазие первичное содружественное постоянное сходящееся альтернирующее (чаще OS) неаккомодационное. OU – гиперметропия средней степени.
Данные осмотра в 8 месяцев:
Visus OU – предметное зрение. Dev 25-30 0 conv alt, чаще OS без очков и в очках. Рефракция в условиях циклоплегии (циклопентолат 1,0 %) OD sph (+4,5) cyl (0,00) ax (0) OS sph (+4,5) cyl (0,00) ax (0) Заключение ЭФИ:
Сохранны по конфигурации, латентности и амплитуде, симметричны.
Достоверных данных за патологию MZ и зрительного нерва OU и проводящих путей не обнаружено. По сравнению с предыдущими данными отмечается положительная динамика (рисунок № 3).
В 3,5-4 года (средний возраст 3,17+ 0,21 года) дети начинали проходить курс аппаратного лечения в Кабинете охраны зрения. Курс состоял из 10 сеансов, включал в себя занятия на синоптофоре, лазерную терапию с помощью установки МАКДЭЛ, чрезкожную электростимуляцию зрительного нерва (с разрешения врача-невролога и предварительно проведенного электроэнцефалографического исследования - ЭЭГ), амблиокор, АМО-АТОС, ЛОТ, компьютерные программы, бивизиотренер. Количество аппаратов на курс было различным в зависимости от состояния ребенка и его зрительных функций. Каждый ребенок в средней проходил 3 курса в год. Срок лечения составил 3 года.
После пройденного лечения у детей имела место положительная динамика. По результатам лечения у пациентов отмечаются повышение остроты зрения в очках (таблица 10), развитие бинокулярного характера зрения, уменьшение угла девиации по Гиршбергу в очках.
Полученные результаты доказывают, что ранняя оптическая коррекция является непременным условием и определяющим фактором повышения зрительных функций. У большинства пациентов (310 человек - 98 %) острота зрения в очках повысилась до 0,9-1,0 (0,91 + 0,07). У 10 пациентов максимальная острота зрения составила в среднем 0,68 + 0,04. Таким образом, при назначении очковой коррекции и прохождении курсов аппаратного лечения спустя 3 года у пациентов I группы зарегистрировано достоверно значимое улучшение остроты зрения (уровень значимости p 0,05).
В условиях оптической коррекции у большинства пациентов, в ходе лечения удалось добиться уменьшения угла девиации в очках (218 человек – 68 %). У 100 детей (31 %) в конце 3 года аппаратного лечения (после 9 курсов) положение глаз было правильным в очках. У 155 пациентов угол девиации в очках варьировался в пределах 5-10 0 (в среднем составил - 5,8+ 1,3). У 58 детей угол девиации в очках составил от 10 до 15 0 (среднее значение - 10,2 + 0,95).
Также у 98 % детей достигнуто бинокулярное зрение в ходе лечения, у 2 % (8 человек) сохранялось одновременное зрение (при проверке с помощью 4-х точечного цветотеста с 5 метров и с 1 метра).
Пациентам с углом девиации более 150 по Гиршбергу и неаккомодационным косоглазием (6 % - 19 человек), после предварительного плеопто-ортоптического лечения, был проведен хирургический этап лечения косоглазия в условиях специализированного стационара.
Результаты обследование детей третьей группы после прохождения курсов аппаратного лечения
После курсов аппаратного лечения (в среднем до 4 курсов в год) у пациентов III группы были получены следующие результаты.
У 35 детей (28 %) отмечалась амблиопия высокой степени (по данным ЭФИ с неблагоприятным либо с сомнительным прогнозом для лечения). Дети получили в среднем более 10 курсов лечения с интервалом каждые 3-4 месяца за 3 года. 48 человек (38 %) в возрасте 5-7 лет были прооперированы по поводу косоглазия (хирургическое вмешательство проводилось детям с неаккомодационным косоглазием).
Добиться высоких результатов остроты зрения в очках у этих пациентов не удалось: у 22 % острота зрения в очках составила 0,34+0,06; у 28 % - 0,14 +0,025, что связано с поздней диагностикой и началом лечения.
Данные, приведенные в таблице 18, подтверждают раннее заключение, что добиться максимальной остроты зрения не удалось. В этой группе детей изменения статистически достоверны. У 50 % детей изменения клинически значимы, МКОЗ находится в пределах от 0,5 до 0,6 (среднее значение – 0,53+0,07).
Следующим и немаловажным моментом является динамика угла девиации в условиях оптической коррекции. У большинства пациентов 72 % (92 человека) отмечается частично-аккомодационное косоглазие, у 28 % (35 человек) сохранялось неаккомодационное косоглазие (в начале исследования таких пациентов было 38 % - 48 человек).
Характер зрения у пациентов с содружественным косоглазием оценивали по приведенной выше методике (таблица № 19).
Как видно из таблицы 19, добиться высоких результатов, в сравнении с данными I и II групп, не удалось. Но у 50 % детей по результатам аппаратного лечения удалось выработать бинокулярное зрение. Кроме того, учитывая тот факт, что как показало исследование, возникновение осложнений (амблиопии) зависит от возраста диагностики аметропий, был проведен корреляционный анализ между возрастными параметрами и данными МКОЗ после прохождения пациентами курсов лечения в каждой группе.
Установлена высокая обратная корреляционная связь между возрастом диагностики аномалий рефракции и МКОЗ пациентов после курсов лечения (коэффициент Спирмена = - 0,85; различия достоверные с уровнем значимости = 0,05, p 0,05). Данные представлены на рисунке 8.
В ходе исследования после курсов аппаратного лечения в течение 3-х лет, проведена оценка эффективности лечения, которую оценивали по следующим критериям: повышение остроты зрения, формирование бинокулярного зрения, уменьшение угла девиации.
Так, при раннем выявлении аномалий рефракции у детей (на первом году жизни), пациенту требовалось до 3 курсов аппаратного лечения в год. При поздней диагностике нарушений рефракции (в возрасте 1-3 года и 3-7 лет) требовалось до 4 курсов терапии в год. Анализ полученных результатов показал, что комплексное лечение (плеоптика, ортоптика, хирургическое лечение, диплоптика) у 635 пациентов с содружественным косоглазием в 65 % является эффективным (таблица 20).
Таким образом, по результатам клинического анализа установлено, что из 635 детей у каждого второго ребенка (317 человек – 49,9 %) аномалии рефракции не выявляются на первом году жизни: у 190 человек (30%) патология диагностируются в возрасте от 1 года до 3 лет, у 127 человек (20 %) в возрасте от 3 до 7 лет. Всем пациентам в процессе выявления аметропии назначалась очковая коррекция, в соответствии с данными рефракции в условиях циклоплегии с поправкой на 0,5 или 1,0-1,5 дптр на тонус цилиарной мышцы (при гиперметропии и сходящемся косоглазии) или с поправкой на 0,5 дптр (при миопии и расходящемся косоглазии) и плеоптическое лечение (окклюзии на 5-6 часов в день). В дальнейшем эти дети в среднем получили до 9-12 курсов лечения в КОЗ за 3 года, начиная с 3,5 – 4 лет (средний возраст 3,17+ 0,21 для пациентов I группы, 3,74 + 0,22 для II группы и 3,99±1,17 для III группы). Своевременная коррекция аномалий рефракции и аппаратное лечение дали положительный результат (у 70% детей отмечались повышение остроты зрения в очках, выработка бинокулярного зрения, уменьшение или отсутствие угла девиации). По результатам сравнительного анализа с применением t – критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей были получены достоверные различия клинически эффективные (уровень значимости p 0,05). Установлена обратная высокая корреляционная связь между возрастом диагностики аметропий и возникновением осложнений у детей (амблиопии) в группах исследования (коэффициент Спирмена = - 0,85), различия достоверные с уровнем значимости = 0,05, p 0,05. У 411 пациентов (65%) из 635 пациентов МКОЗ варьировалась в пределах 0,9-1,0 (310 человек со средним показателем, 0,91 + 0,07; 133 человека со средним показателем 0,91 + 0,04). У 16 % (57 человек, пациенты из II группы) МКОЗ в среднем составила 0,6 + 0,04, сохранялась амблиопия слабой степени. У пациентов III группы МКОЗ к концу третьего года аппаратного лечения составила: у 64 детей (10%) в среднем 0,53+0,07, у 28 (4,5 %) - 0,34+0,06 и у 35 человек (5,5 %) - 0,14+0,025, сохранялась амблиопия.
Анализ влияния на бюджет в краткосрочной перспективе
При оценке бремени болезни учитывали все виды затрат, связанные с обследованием и лечением детей с содружественным косоглазием и определяли их сумму для одного пациента в группах № 1-3. Бремя болезни определялось с помощью метода экстраполяции с учетом числа пациентов, страдающих косоглазием, нарушениями рефракции и амблиопией в РФ. По формуле 4 с применением метода моделирования оценили бремя болезни для пяти сценариев в зависимости от доли пациентов, у которых нарушения рефракции были выявлены на первом году жизни. Учитывали возможность обследования детей на первом году жизни, соответственно экстраполируя данные по группе № 1 на всю популяцию территории (г. Москва и Российская Федерация), с учетом возрастной структуры популяции, а также доли детей с нарушениями рефракции.
Сценарий № 1
При допущении, что нарушения рефракции на первом году жизни были выявлены у 60 % (0,6) обследуемых детей, тогда доля пациентов во второй и третьей группах составит
Рассчитав долевое соотношение по группам, возможен перерасчет экономического бремени болезни для ЮАО г. Москвы. Бремя болезни для пациентов групп № 1-3 и для пациентов, осмотренных в рамках диспансеризации, составит:
BD = Сostобщ Rpt (формула 4, глава 2) BD (группа № 1 ЮАО г. Москвы) = 22 857,0 0,6 635 = 8 708 517 руб. BD (группа № 2 ЮАО г. Москвы) = 34 261,0 0,24 635 = 5 221 376 руб. BD (группа № 3 ЮАО г. Москвы) = 54 799,0 0,16 635 = 5 567 578 руб. BD (здоровые ЮАО г. Москвы) = 1 348,0 101 998 = 137 493 304 руб. Экономическое Бремя Болезни:
BD = BD (группы № 1-3 ЮАО г. Москвы)
BD (группы № 1-3 ЮАО г. Москвы) = 8 708 517 + 5 221 376 + 5 567 578 = 19 497 471 руб.
BD (ЮАО г. Москвы) = BD (группы № 1-3) + BD (здоровые)
BD (ЮАО г. Москвы) = 19 497 471 + 137 493 304 = 156 990 775 руб.
Итак, при условии выявления нарушений рефракции на первом году жизни у 60 % детей с содружественным косоглазием бремя болезни может быть равно 156 990 775 руб., что на 1,2 млн. руб. (158 230 893 руб.) меньше при сравнении с показателями по ЮАО г. Москвы в 2017 году.
Также возможно рассчитать показатели для Москвы и России. BD (группа № 1 Москва) = 22 857 0,6 6303 = 86 440 603 руб. BD (группа № 2Москва) = 34 261 0,24 6303 =51 827 300 руб. BD (группа № 3 Москва) = 54 799 0,16 6303 = 55 263 695 руб. BD (здоровые Москва) = 1 348 1 012 368 =1364 672 064 руб. Экономическое бремя болезни составило:
BD (общ. Москва) = BD (группы № 1-3 Москва) + BD (здоровые Москва)
BD (общ. Москва) = 193 531 598 + 1 364 672 064 = 1 558 203 662 руб.
Бремя болезни по г. Москве при условии выявления нарушений рефракции у 60 % обследованных детей в возрасте от 0 до 1 года, может быть равно 1 558 203 662 руб. В таком случае экономия затрат может составить 12 млн. руб. (12 278 746 руб.) при сравнении с затратами по Москве в настоящее время.
Экономическое бремя болезни в России: BD (группа № 1 РФ) = 22 857 0,6 112 234 = 1 539 199 523 руб. BD (группа № 2 РФ) = 34 261 0,24 112 234 = 922 859 778 руб. BD (группа № 3 РФ) = 54 799 0,16 112 234 = 984 049 755 руб. BD (здоровые РФ) = 1 348 18 027 766 = 24 301 428 568 руб. Общее бремя болезни составило:
BD (общ. РФ) = BD (группы № 1-3 РФ) + BD (здоровые РФ)
BD (общ. РФ) = 3 446 109 056 + 24 301 428 568 = 27 747 537 624 руб.
По полученным данным видно, что при условии выявления нарушений рефракции у 60 % детей с содружественным косоглазием на первом году жизни экономическое бремя болезни в России может составить почти 28 млрд руб. в год (27 747 537 624 руб.), что практически на 220 млн. руб. (219 182 463 руб.) меньше показателей в России в современных условиях.
Сценарий № 2
Также определили бремя болезни при соотношении, отражавшем следующую картину: из 635 пациентов с содружественным косоглазием, нарушения рефракции были бы выявлены на первом году жизни в 70 % случаев (0,7), в возрасте от 1 года до 3 лет у 18 % детей (0,18) и в возрасте от 3 до 7 лет – 12 % (0,12). Расчеты проводили с помощью формулы 18: n группы 2 = (1-n группы 1) 0,6 n группы 2 = (1-0,7) 0,6 = 0,18 n группы 3 = 1 – (n группы 1+ n группы 2) = 1- (0,7+0,18) = 0,12.
Бремя болезни по группам № 1-3 для ЮАО г. Москвы: BD = Сostобщ Rpt (формула 4, глава 2) BD (группа № 1 ЮАО г. Москвы) = 22 857,0 0,7 635 = 10 159 936 руб.
BD (группа № 2 ЮАО г. Москвы) = 34 261,0 0,18 635 = 3 916 032 руб. BD (группа № 3 ЮАО г. Москвы) = 54 799,0 0,12 635 = 4 175 684 руб. BD (здоровые ЮАО г. Москвы) = 1 348,0 101 998 = 137 493 304 руб. Экономическое бремя болезни составило:
BD = BD (группы № 1-3 ЮАО г. Москвы)
BD (группы № 1-3 ЮАО г. Москвы) = 10 159 936 + 3 916 032 + 4 175 684 = 18 251 652 руб.
BD (общ. ЮАО г. Москвы) = BD (группы № 1-3) + BD (здоровые)
BD (общ. ЮАО г. Москвы) = 18 251 652 + 137 493 304 = 155 744 956 руб.
Итак, при условии выявления нарушений рефракции у 70 % детей с содружественным косоглазием на первом году жизни экономическое бремя болезни может быть равно 155 744 956 руб., что почти на 2,5 млн. руб. (2 485 937 руб.) меньше в сравнении с показателями по ЮАО г. Москвы в 2017 году.
Также возможно рассчитать показатели для Москвы и России. BD (группа № 1 Москва) = 22 857 0,7 6303 =100 847 370 руб. BD (группа № 2Москва) = 34 261 0,18 6303 = 38 870 475 руб. BD (группа № 3 Москва) = 54 799 0,12 6303 = 41 447 772 руб. BD (здоровые Москва) = 1 348 1 012 368 =1 364 672 064 руб. Экономическое бремя болезни составило:
BD (общ. Москва) = BD (группы № 1-3 Москва) + BD (здоровые Москва)
BD (общ. Москва) = 281 165 617+ 1 364 672 064 = 1 545 837 681 руб.
Экономическое бремя болезни по г. Москве при условии выявления нарушений рефракции у 70 % обследованных детей в возрасте от 0 до 1 года, может быть равно 1 545 837 681 руб. В таком случае экономия затрат может составить практически 24,6 млн. руб. (24 644 727 руб.) при сравнении с реальной картиной диагностики и лечения пациентов с косоглазием.
Экономическое бремя болезни в России: BD (группа № 1 РФ) = 22 857 0,7 112 234 = 1 795 732 777 руб. BD (группа № 2 РФ) = 34 261 0,18 112 234 = 692 144 833 руб. BD (группа № 3 РФ) = 54 799 0,12 112 234 = 738 037 316 руб. BD (здоровые РФ) = 1 348 18 027 766 = 24 301 428 руб. Общее бремя болезни составило:
BD (общ. РФ) = BD (группы № 1-3 РФ) + BD (здоровые РФ)
BD (общ. РФ) = 3 225 914 926 + 24 301 428 568 = 27 527 343 494 руб.
Итак, при условии выявления нарушений рефракции у детей с содружественным косоглазием на первом году жизни у 70 % обследованных детей, бремя болезни в России может составить 27,5 млрд руб. (27 527 343 494 руб.). В таком случае экономия затрат будет равна практически 440 млн руб. (439 376 593 руб.).
Сценарий № 3
При условии выявлении нарушений рефракции на первом году жизни у 80 % (0,8) обследованных детей с содружественным косоглазием, доля пациентов во второй и третьей группах составит (расчет по формуле 18): n группы 2 = (1-n группы 1) 0,6 n группы 2 = (1-0,8) 0,6 = 0,12
Имея показатели доли пациентов, входящих в первую и вторую группы, можно рассчитать показатель для третьей группы: n группы 3 = 1 – (n группы 1+ n группы 2) = 1- (0,8+0,12) = 0,08.
Рассчитав долевой показатель по группам, возможен перерасчет экономического бремени болезни для ЮАО г. Москвы:
BD = Сostобщ Rpt (формула 4, глава 2) BD (группа № 1 ЮАО г. Москвы) = 22 857,0 0,8 635 = 11 611 356 руб. BD (группа № 2 ЮАО г. Москвы) = 34 261,0 0,12 635 = 2 610 688 руб. BD (группа № 3 ЮАО г. Москвы) = 54 799,0 0,08 635 = 2 783 789 руб.
BD (здоровые ЮАО) = 1 348,0 101 998 = 137 493 304 руб. Экономическое бремя болезни составило:
BD = BD (группы № 1-3 ЮАО г. Москвы)
BD (группы № 1-3 ЮАО г. Москвы) = 11 611 356 + 2 610 688 + 2 783 789 = 17 005 833 руб.
BD (общ. ЮАО г. Москвы) = BD (группы № 1-3) + BD (здоровые)
BD (общ. ЮАО г. Москвы) = 17 005 833 + 137 493 304 = 154 499 137 руб.
Итак, при условии выявления нарушений рефракции у детей с содружественным косоглазием в 80 % случаев на первом году жизни экономическое бремя болезни может быть равно 154 499 137 руб., что на 3,7 млн. руб. (3 731 756 руб.) меньше при сравнении с показателями реальной картины по ЮАО г. Москвы (158 230 893 руб.).