Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Основные способы удаления катаракты 12
1.2. Проблемы нарушения диафрагмальной функции радужки в ходе экстракции катаракты 17
1.2.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о регуляции размера зрачка 17
1.2.2. Факторы сужения зрачка, характерные для стандартной технологии ультразвуковой факоэмульсификации 19
1.2.3. Простагландин-индуцируемый миоз 20
1.2.4. Факторы сужения зрачка, специфичные для фемтосекундной лазерной хирургии переднего отрезка глаза 21
1.3. Способы восстановления и поддержания мидриаза в ходе операции 24
1.3.1. Медикаментозное расширение зрачка 25
1.3.2. Механическое расширение зрачка 26
1.4. Нестероидные противовоспалительные средства в хирургии катаракты 32
1.5. Цитокины и медиаторы воспаления в хирургии катаракты и их взаимосвязь с интраоперационной вариацией диаметра зрачка 38
Глава 2. Материал и методы 45
2.1. Дизайн исследования 45
2.2. Экспериментальные методы исследования индуцированного миоза in vivo на фоне применения различных нестероидных противовоспалительных средств 47
2.3. Материалы и методы клинических исследований 51
2.3.1. Характеристика пациентов первой группы 51
2.3.2. Характеристика пациентов второй группы 52
2.3.3. Характеристика пациентов третьей группы 53
2.3.4. Характеристика пациентов четвертой группы 55
2.4. Клинико-функциональные методы обследования 56
2.5. Техника фемтосекундного лазерного сопровождения в сочетании со ультразвуковой факоэмульсификацией 61
2.6. Методы регистрации интраоперационных параметров диафрагмальной функции зрачка и ключевых параметров факоэмульсификации 68
2.7. Послеоперационное ведение пациентов 69
2.8. Лабораторные методы исследования цитокинового профиля внутриглазной жидкости 70
2.9. Статистическая обработка данных 71
Глава 3. Результаты эксперимента по медикаментозной профилактике индуцированного интраоперационного миоза 73
Глава 4. Результаты клинико-функциональных и лабораторных исследований 79
4.1. Интраоперационная динамика изменения диафрагмальной функции зрачка 80
4.2. Результаты анализа влияния операционных факторов на изменение диаметра зрачка 82
4.3. Сравнительная оценка клинической эффективности метода профилактики миоза во время фемтосекундного лазерного сопровождения факоэмульсификации в аспекте ультразвуковых и гидродинамических параметров, а также эргономических аспектов факоэмульсификации 88
4.3.1. Особенности ультразвуковых и гидродинамических параметров факоэмульсификации 88
4.3.2. Субьективная оценка хирургом этапов факоэмульсификации 92
4.4. Результаты исследования цитокинов, как маркеров воспаления при применении различных нестероидных противовоспалительных средств 94
4.5. Динамика восстановления клинико-функциональных показателей оперированных глаз в зависимости от применяемого НПВС и результаты обследований пациентов в до-, интра- и послеоперационном периоде 114
4.5.1 Сравнительный анализ клинико-функциональных показателей пациентов в предоперационном периоде 115
4.5.2 Клинико-функциональные результаты фемтосекундного лазерного сопровождения факоэмульсификации в до-, интра- и послеоперационном периоде 117
Заключение 123
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список сокращений 134
Список литературы 136
- Механическое расширение зрачка
- Техника фемтосекундного лазерного сопровождения в сочетании со ультразвуковой факоэмульсификацией
- Результаты анализа влияния операционных факторов на изменение диаметра зрачка
- Клинико-функциональные результаты фемтосекундного лазерного сопровождения факоэмульсификации в до-, интра- и послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность исследования. Дальнейшее развитие
офтальмохирургических технологий на настоящем этапе тесно взаимосвязано с лазерной техникой. Фемтосекундные лазерные системы, характеризующиеся отсутствием побочных термических эффектов, контролируемостью и точностью манипуляций, их высокой воспроизводимостью, дают возможность выполнять диссекцию тканей с сохранением полной герметичности глазного яблока. Это обеспечило новые возможности и определило широкие перспективы применения таких лазерных систем в хирургии катаракты (Nagy Z. et al., 2009).
Катаракта является главной причиной обратимой слепоты во всем мире, а
операция по поводу катаракты – наиболее частое вмешательство из применяемых
в офтальмологии. (Малюгин Б. Э. и соавт., 2015; Khairallah M. et al., 2015). Самой
распространенной методикой удаления катаракты в настоящее время является
ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ). Современные тенденции хирургии
катаракты включают раннюю обращаемость пациентов с катарактой, развитие
рефракционной хирургии хрусталика, увеличение потребности в точности расчета
интраокулярных линз, высокие требования к качеству зрения, уменьшение уровня
инвазивности хирургического вмешательства и сокращения периода
реабилитации после хирургического лечения. Известно, что в ряде случаев, экстракция катаракты может привести к осложнениям как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде снижая прогноз функционального результата (Cruz O. A. et al., 1992; Hyams M. et al., 2005). В связи с чем актуальным является уменьшение травматичности и стандартизация отдельных этапов ФЭ.
Фемтосекундное лазерное сопровождение (ФЛС) направлено на повышение точности ряда ключевых этапов ФЭ, снижает время интраокулярных манипуляций, повышает точность и воспроизводимость хирургической техники, уменьшает влияние человеческого фактора (Abell R. G. et al., 2015). Применение новой лазерной технологии требует изменения алгоритмов предоперационной подготовки пациентов, привело к появлению новых (лазерных) этапов, к
4 изменению техники самого хирургического вмешательства, потребовало разработки и внедрения нового инструментария. С 2009 года в научном мире развернулась дискуссии о том, являются ли фемтосекундные операции будущим катарактальной хирургии, а также о том, насколько широко необходимо внедрение этой технологии в повседневную практику офтальмолога. Эти вопросы, так же как и ряд других, касающихся особенностей различных лазерных систем и экономических аспектов их использования, являются наиболее широко обсуждаемыми (Dick H. B. et al., 2017; Grewal D. S. et al., 2016; Hooshmand J. et al., 2017).
Накопленный к настоящему времени опыт хирургии хрусталика с
использованием фемтосекундных лазерных систем показал, что внедрение
дополнительного высокотехнологичного этапа, сопровождается рядом
специфических особенностей. В частности, было отмечено частое появление интраоперационного миоза (Bali S. J. et al., 2012; Chang J. S. M. et al., 2014; Jun J. H. et al., 2015; Nagy Z. Z. et al., 2014; Srinivasan R. et al., 2002; Yeoh R., 2014). Причиной этого является выброс простагландинов во влагу передней камеры глаза, сопровождающий взаимодействие лазера с тканями переднего отрезка глазного яблока (Schultz T. et al., 2013). С нашей точки зрения, поиск причин и эффективных мер профилактики данного осложнения, позволит устранить одно из существенных препятствий на пути внедрения лазерной технологии позволит в полной мере раскрыть преимущества этого нового и несомненно перспективного метода удаления катаракты.
Цель: обосновать выбор нестероидного противовоспалительного препарата, обеспечивающего эффективное поддержание мидриаза в ходе оперативного лечения катаракты с применением фемтосекундного лазера.
Задачи
1. Разработать экспериментальную модель простагландин-индуцированного
миоза in vivo и изучить возможности его профилактики при помощи инстилляций
различных НПВС.
2. Провести сравнительное исследование влияния двух видов НПВС на
динамику изменения диафрагмальной функции радужки при использовании
стандартной и фемтолазер-ассистированной технологий факоэмульсификации в
клинике.
3. Оценить влияние интраоперационного миоза на критические
энергетические и гидродинамические параметры, используемые при
факоэмульсификации.
4. Провести статистический анализ и изучить иерархию взаимосвязей
белковых факторов влаги передней камеры глаза пациентов после
фемтосекундного лазерного воздействия и после выполнения механического
парацентеза роговицы на начальном этапе ФЭ на фоне предоперационных
инстилляций НПВС для оценки влияния цитокинов на возникновение
интраоперационного миоза.
5. Оценить динамику восстановления клинико-функциональных показателей
оперированных глаз в зависимости от применяемых схем медикаментозной
терапии и дать практические рекомендации по их использованию в хирургии
катаракты.
Научная новизна
1. Впервые разработана экспериментальная модель простагландин-
индуцированного миоза, основанная на стимуляции развития воспалительного
процесса в переднем отрезке глазного яблока, аналогичного таковому,
развивающемуся при использовании фемтосекундного лазерного воздействия, что
позволило провести сравнительную оценку схем предоперационной
медикаментозной терапии с использованием инстилляций различных НПВС и выявить их эффективность в поддержании мидриаза. Экспериментальная модель
6 показала снижение частоты возникновения интраоперационного миоза более чем в 10 раз при применении в предоперационном периоде инстилляций НПВС.
-
Впервые применена методика приведения уровней цитокинов внутриглазной жидкости к концентрации IL-12p70, что нивелировало разброс данных при изучении большого количества белковых факторов с использованием малой статистической выборки и позволило выявить точку приложения НПВС в нейтрализации провоспалительных факторов IL-6 и TNF-. Определено, что при введении в схему предоперационной подготовки нестероидных противовоспалительных средств происходит снижение концентрации IL-6 во влаге передней камеры глаза более чем в 155 раз, а TNF- более чем в 54 раза.
-
Впервые показано, что цитокины, находящиеся во влаге передней камеры глаза при выполнении ФЛСФЭ, имеют более низкие показатели воспалительной активности при включении в предоперационную подготовку инстилляций препарата бромфенак, что подтверждается наличием более низких параметров коэффициента взаимосвязей превалирующего числа провоспалительных цитокинов в корреляционной сети (KIL-6=2, KIL-8=8, KTNF-=8, KTNF-=9) при пороге коэффициента корреляции >0,5, в сравнении с инстилляциями индометацина в предоперационной подготовке при аналогичной хирургической процедуре, где зарегистрированы более высокие параметры коэффициентов взаимосвязей (KIL-6=9, KIL-8=10, KTNF-=10, KTNF-=10).
-
Впервые показана иерархическая взаимосвязь изменения концентрации цитокинов во внутриглазной жидкости при проведении ФЛСФЭ. Обнаружен каскадный характер выброса цитокинов вследствие попарного включения противовоспалительных цитокинов попеременно с противовоспалительными цитокинами после механической травмы тканей глаза при применении препарата бромфенак, в противоположность в группе препарата индометацин, и выявлено отсутствие каскадного характера из-за объединения в одном и более кластеров исключительно провоспалительных цитокинов (IL-8 c TNF-; TNF- c TNF-; TNF-, TNF- с IL-1).
Практическая значимость
-
Анализ различных клинических факторов, влияющих на развитие миоза при ФЛСФЭ, показал ведущую роль возраста пациента и исходного диаметра зрачка как наиболее существенных индикаторов риска развития интраоперационного миоза.
-
Определено, что наиболее оптимальным нестероидным противовоспалительным средством является бромфенак 0,09%. Разработана предоперационная схема его инстилляций, обеспечивающая предотвращение интраоперационного миоза при ФЛСФЭ.
-
В клинике, при анализе взаимосвязи частоты развития интраоперационного миоза и параметров фемтолазерного воздействия на хрусталик выявлено, что глубина фрагментации хрусталика у пациентов с катарактой низкой и средней степени плотности, является не только значимым фактором снижающим риск повреждения задней капсулы, но и повышающим суммарную энергетическую нагрузку на ткани глаза, тем самым повышая риск сужения зрачка в ходе операции.
-
Описанная методика объединения провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, TNF-) в один кластер, и построение на этой основе иерархии взаимосвязей цитокинов, могут быть использованы не только для выявления патогенетических механизмов возникновения интраоперационного миоза, но и для идентификации характера и выраженности воспалительного процесса в любых биологических жидкостях организма. Наличие в одном кластере нескольких провоспалительных цитокинов является маркером более активного воспаления.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Фемтолазерный этап, предваряющий выполнение ультразвуковой
факоэмульсификации, и включающий в себя выполнение передней капсулотомии,
фрагментации ядра хрусталика и роговичных разрезов, сопровождается
изменением диафрагмальной функции зрачка в виде интраоперационного миоза,
степень которого варьирует в зависимости от возраста и исходного размера
зрачка пациента.
2. Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов до
операции снижают выброс простагландинов во влагу передней камеры глаза,
происходящий вследствие воздействия фемтосекундного лазера и служат
эффективной мерой профилактики сужения зрачка в ходе экстракции катаракты с
фемтосекундным лазерным сопровождением.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику профильных отделений ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, глазного центра «Восток-Прозрение».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на
VIII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов
и молодых ученых (Москва, 2013), IX Всероссийской научной конференции
молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2014), XII
Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья
«Инновационная офтальмология (Сочи, 2014), XV, XVI, XVII, XVIII Научно-практических конференциях с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2014, 2015, 2016, 2017), на Республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии», (Минск, 2014), ежегодном заседании
9 Российского глаукомного общества (Москва, 2016), на XIX заседании и XXXV конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Стамбул, 2015; Лиссабон 2017), конгрессе Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Лос-Анджелес, 2017).
Публикации
По теме исследования опубликовано 4 научных работы в рецензируемых
журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов
диссертационных исследований. Получен патент РФ на изобретение №2655114 с приоритетом от 13.07.2017 г..
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 49 таблицами. Список литературы содержит 13 отечественных и 186 иностранных источников. Работа выполнена в отделе хирургии катаракты и имплантации ИОЛ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России под руководством доктора медицинских наук, профессора Малюгина Бориса Эдуардовича. Лабораторные исследования проведены на базе Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (руководитель Центра – д.м.н. Борзенок С.А.) и на базе НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (Заведующая лаборатории цитохимии – проф., д.б.н. Петричук С.В.). Клинические исследования проводили на базе отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (заведующий отделом – д.м.н. Копаев С.Ю.).
Механическое расширение зрачка
Способы расширения зрачка, связанные с намеренным повреждением радужной оболочки, являются исторически более ранними по сравнению с методами щадящего механического растяжения зрачка.
К таковым относятся:
проксимальная секторальная [70] и радиальная иридэктомия,
множественная сфинктеротомия [69],
прошивание радужки до момента проведения нижней радиальной иридотомии [126],
иридотомия в комбинации с базальной иридэктомией с фиксацией радужки известными ирис-ретракторами при врожденной колобоме радужки [11].
Такие методы расширения зрачка позволяют обеспечить достаточные для факоэмульсификации интраоперационные обзор и доступ, однако сопровождаются рядом осложнений, таких как повышенный риск избыточного выброса пигмента радужки, гифема, повреждение сфинктера радужки с формированием перманентной атонии последней. При этом наступает грубое нарушение диафрагмальной функции радужки. Этот тип достижения «мидриаза» должен применяться только в экстраординарных ситуациях, поэтому наиболее актуальным на сегодняшний день является совершенствование комплекса мер профилактики возникновения интраоперационного миоза.
Вискомидриаз - расширение зрачка за счет упругости ВЭМ, в редких случаях способен поддерживать стабильный мидриаз, но в целом малоэффективен [124]; кроме того, метод в ряде ситуаций способен вызывать повышение внутриглазного давления (ВГД) по механизму обратимого зрачкового блока.
Использование самофиксирующихся титановых ирис-ретракторов [121], которые имели массивную дистальную часть в виде прямоугольного параллелепипеда, не способного к изменению своего положения. Из-за неподвижной дистальной части у ирис-ретрактора был ограниченный объем движений. Другим недостатком такого устройства являлась необходимость использования второго устройства – для репозиции края радужки за крючок ирис-ретрактора. Противопоказаниями к использованию титановых ирис-ретракторов являются рубеоз радужки, хронический передний увеит, системная коагулопатия.
Разнонаправленное растягивание краев зрачка к лимбу [129]. Такая техника получила широкое распространение в рутинной хирургии катаракты, но не всегда может обеспечить необходимый и устойчивый мидриаз. Радужка после проведенной манипуляции может иметь склонность к избыточной интраоперационной флюктуации и становится легко травмируемой, в особенности при разного вида аспирационных потоках в передней камере глаза.
Одномоментное растяжение зрачка в четырех разных направлениях дилятатором Beehler [16]. Данный метод является более щадящим по сравнению с бимануальной дилатацией, но не исключает микронадрывов сфинктера радужки. Недостаток дилятатора Beehler заключается в сложности одновременного контроля за четырьмя рабочими дистальными концами, и повышенном риске травмирования окружающих тканей.
Гибкие ирис-ретракторы. de Juan E. и Hickingbotham (1991) разработали гибкие ирис-ретракторы с возможностью их фиксации эластическим элементом и вариации величины дилатации зрачка силой растяжения края радужки. Nichamin L. (1993) были предложены разные варианты использования гибких ирис-ретракторов из нейлона с разной техникой формирования роговичного разреза [57, 63]. Известно множество разных модификаций установки ирис-ретракторов. Классическим считается способ квадратного расширения зрачка, кроме того, существуют его модификации с расположением квадрата по разным осям для более выгодного расширения пространства для интраокулярных манипуляций. Для увеличения зоны визуализации применяется также и фигурное расширение зрачка в форме трапеций, ромбов, пентагональное расширение при помощи установки пяти ирис-ретракторов [37]. Novk J. (1997) использует модифицированные ирис-ретракторы Ella (Ella-CS) из полипропилена 5-0 (Prolene, Ethicon) диаметром 1,0 мм [143]. Также отличительной особенностью таких ретракторов является наличие плоского кольцеобразного расширения на дистальной части, позволяющего с легкостью менять положение кольца во время имплантации. На проксимальной части такого ирис-ретрактора имеется небольшое шарообразное расширение для менее травматичного захвата края радужки.
Гистологическое исследование радужной оболочки после использования ирис-ретракторов во время факоэмульсификации показало ее минимальные гистоморфологические изменения, что говорит о незначительном механическом воздействии на сфинктер радужки [178]. Тем не менее для обеспечения максимально эффективной позиции ирис-ретракторов требуется формирование дополнительных роговичных разрезов под определенным углом к радужке. Неправильно сформированные роговичные разрезы могут вызвать сложности в проведении механической дилатации зрачка, увеличивая время операции, не говоря уже о возрастании общей травматичности вмешательства.
Зрачковый экспандер Graether (The Graether Pupil Expander, Eagle Vision, USA) [80] представляет собой незамкнутое гибкое силиконовое кольцо, способное изменять диаметр благодаря встроенному прямолинейному гибкому сегменту. Экспандер предназначен для полного захвата сфинктера радужки и интраоперационного поддержания механического мидриаза. В расправленном состоянии внутренний диаметр кольца составляет 6,3 мм.
Graether J. M. (1996) была предложена многоэтапная схема установки одноименного кольца [80]. Изначально устанавливается фиксирующий ирис-ретрактор с плоским дизайном, который односторонне расширяет зрачок по направлению к корнеосклеральному разрезу. Вторым этапом производится имплантация экспандера с помощью пластикового инжектора через тот же разрез в переднюю камеру с одномоментной фиксацией сфинктера радужки. После чего шпателем устанавливается фиксирующий элемент кольца для стабилизации его в плоскости дилатированного зрачка. В 100 клинических случаях с изначальным диаметром зрачка от 2,5 до 5,0 мм автор обнаружил отсутствие постоперационного паралича сфинктера радужки, характерного для методов сфинктеротомии. Тем не менее в некоторых сегментах сфинктера радужки были обнаружены локальные дефекты, которые придавали краю радужки «зубчатый вид». Такие дефекты были связаны с избыточным локальным механическим воздействием на радужку.
Несомненна ценность экспандера Graether в расширении зрачка и сохранении радужки от хирургической травмы инструментами во время удаления катаракты, но многочисленные манипуляции, связанные с имплантацией и установкой экспандера Graether, все-таки усложняют хирургическую технику и увеличивают время интраокулярных манипуляций.
Доктором Kershner и соавт. (2002) была представлена техника механической дилатации зрачка устройством Perfect pupil expansion ring (Milvella Pty Ltd., Epping, Australia) из гибкого полиуретанового материала с возможностью расширения зрачка до 8 мм [106]. Устройство имеет вид незамкнутого кольца окружностью 315 градусов, что позволяет свободно манипулировать инструментами в передней камере в области основного разреза. Было обнаружено, что после эксплантации такого устройства во всех случаях зрачок возращался к своей исходной величине или имел диаметр, близкий по значениям к физиологическому до операции. Отличительной особенностью такого экспандера является наличие дополнительного сегмента из полиуретана, оставляемого в просвете роговичного разреза, для профилактики дислокации и возможности вывиха экспандера в полость стекловидного тела.
Кольцо Bhattacharjee – монолитное кольцо для дилатации зрачка, разработано в квадратной и гексагональной форме. Толщина кольца 0,1 мм. Оно может быть имплантировано через роговичный разрез шириной не менее 0,9 мм. Вследствие того, что кольцо сделано из нейлона, который имеет показатель плотности 1,14–1,35 г/см3, кольцо тонет в сбалансированном солевом растворе, плотность которого составляет 1,006 г/см3. При использовании такого кольца отсутствует риск всплытия его к задней поверхности роговицы. Тем самым при дислокации кольца Bhattacharjee риск контакта с эндотелием минимален, но все же присутствует [34].
Техника фемтосекундного лазерного сопровождения в сочетании со ультразвуковой факоэмульсификацией
Этапы операции
В первой и второй группах для ФЛС использовали фемтосекундный лазер LenSx (Alcon, США).
Перед проведением процедуры ФЛС на глаз накладывали стерильный блефаростат, глаз промывали сбалансированным солевым раствором. Подготовку интерфейса проводили следующим образом: сбалансированным солевым раствором увлажняли вогнутую поверхность интерфейса, мягкую контактную линзу располагали и центрировали на поверхности интерфейса, после чего поверхность дополнительно увлажняли сбалансированным солевым раствором. В случае наличия пузырей воздуха между мягкой контактной линзой и интерфейсом производили повторную установку силиконовой линзы.
После стыковки интерфейса с глазом осуществляли подачу вакуума. Следующим этапом осуществляли автоматическую центрацию расположения схемы резов фемтосекундного лазера, ориентированного по анатомическим структурам глаза. Дальнейшая активация оптической когерентной томографии позволяла откорректировать расположение и глубину схемы резов фемтосекундного лазера.
Проводили следующие этапы ФЛС: передняя капсулотомия, фрагментация ядра хрусталика, роговичные разрезы. На каждом этапе проведения ФЛС выбирали специфичные энергетические параметры лазерного воздействия, что были связано с разной глубиной расположения структур и разной плотностью тканей.
Переднюю капсулотомию формировали энергией 5 мкДж, диаметром 4,8– 5,0 мм, глубиной от 647–1393 мкм.
Фрагментацию ядра хрусталика формировали энергией 10 мкДж, тремя радиальными резами и семью кольцевыми равноудаленными друг от друга резами максимальным диаметром 6,0 мм глубиной от 2373–4561 мкм. Пример надстроек расположения паттернов представлен на рисунке 1.
Дополнительные роговичные разрезы проводили энергией 5 мкДж в диапазоне 10–20 и 175–160 градусов соответственно, причем дополнительные парацентезы формировали в одной плоскости шириной 1,2 мм, а основной разрез формировали в трех плоскостях шириной 2,4 мм в диапазоне 110–120 градусов (рисунок 2).
Статистически достоверной разницы между группами по параметрам фемтосекундного лазерного сопровождения и временем перехода пациента с этапа ФЛС на этап ФЭ выявлено не было (p 0,05).
На всех этапах проведения ФЛС пространственные параметры, а именно расстояние между пятнами лазерного воздействия и расстояние между слоями лазерного воздействия устанавливали на значение 7 мкм.
Для проведения факоэмульсификации использовали прибор Centurion фирмы Alcon (США) с использованием следующих параметров: давление ирригационной системы 55 мм рт. ст. – методом активной гидродинамики Active Fluidics с помощью двухсегментной помпы под контролем датчика давления, что аналогично 75 см высоты ирригационной емкости.
После обработки операционного поля раствором антисептика всем пациентам устанавливали блефаростат. В 1 и 2 группах вскрытие сформированных ФЛ роговичных парацентезов проводили микрохирургическим шпателем для раскрытия фемтосекундных лазерных разрезов TMT 304 (Titan Mеdical, Россия) разной протяженности и ширины, после чего из передней камеры аспирировали ВГЖ по описанной методике. С целью обеспечения защиты интраокулярных структур передней камеры и поддержания ее объема переднюю камеру заполняли дисперсивным ВЭМ Viscoat (Alcon, США). Затем для контроля завершенности фрагмента передней капсулотомии и отсутствия тканевых мостиков микрохирургическим шпателем производили вдавление в центральной части так, чтобы по всему периметру фрагмента передней капсулы был визуализирован свободно флотирующий край. Затем сбалансированным солевым раствором при помощи шприца и тупой канюли калибра 25G выполняли гидродиссекцию ядра хрусталика с целью обеспечения его свободного вращения в капсульном мешке и транслентикулярную гидродиссекцию по линии фрагментации ядра для мобилизации фрагментов ядра хрусталика. Критерием завершенности транслентикулярной гидродиссекции было видимое разделение фрагментов ядра хрусталика и высвобождение пузырьков газа из глубоких слоев хрусталика. Затем приступали к основному этапу операции – ультразвуковому разрушению ядра.
Факоэмульсификацию проводили эндокапсулярно с применением техники последовательной аспирации и эмульсификации сформированных лазером фрагментов ядра хрусталика. При выполнении метода, предназначенного для манипуляции фрагментами ядра хрусталика, использовали специальный инструмент – чоппер. Суть метода заключается в том, что при помощи ультразвука иглу погружали в фрагмент ядра хрусталика между сформированными линиями фрагментации и затем фиксировали силой аспирации и набора вакуума, а чоппер, введенный через парацентез на 3 часах, устанавливали вблизи от периферии ядра хрусталика, погружали его вдоль линии фрагментации и встречным движением разделяли ядро на две части, причем одномоментно выпускали кавитационные пузыри газа, скопившиеся внутри слоев ядра хрусталика. После чего, сохраняя положение ультразвуковой иглы в режиме работы вакуума, чоппером отделяли прилежащие фрагментированные части хрусталика. Затем проводили эмульсификацию и аспирацию разделенных фрагментов ядра хрусталика. Далее оставшуюся часть разворачивали на 180 градусов и проводили аналогичный разлом, в последующем выполняли эмульсификацию и аспирацию, при необходимости фрагментируя на более мелкие части.
В дальнейшем после удаления фрагментов ядра остатки хрусталиковых масс эвакуировали при помощи бимануальной ирригационно-аспирационной системы. Капсульный мешок заполняли когезивным ВЭМ Provisc (Alcon, США). Мягкую эластичную монолитную ИОЛ имплантировали с помощью системы Intrepid Autosert (Alcon, США).
Картридж D предварительно заполняли когезивным ВЭМ Provisc (Alcon, США), затем в него заправляли ИОЛ, присоединяли к инжектору Autosert, после чего производили имплантацию. Использовали следующие параметры для имплантации: начальная скорость 4,4 мм/с, пауза 0 с, конечная скорость 4,2 мм/с.
Для профилактики развития вторичной гипертензии в раннем послеоперационном периоде после имплантации ИОЛ выполняли вымывание ВЭМ с помощью одномоментной ирригации и аспирации бимануальной системой до полного удаления. После чего проводили визуальный контроль центрации ИОЛ в капсульном мешке, при необходимости ИОЛ центрировали микрохирургическим шпателем и после гидратировали роговичные разрезы на 3 и 9 часах водносолевым раствором для обеспечения максимальной герметизации и профилактики вторичных экзогенных инфекций. В завершении контроль герметизации проводили при помощи микротупферов.
Для профилактики послеоперационного воспаления и вторичных инфекций субконъюнктивально вводили раствор дексаметазон (0,4% – 0,5 мл) с антибиотиком (гентамицин 20 мг – 0,5 мл).
В 3 и 4 группах после установки блефаростата копьевидным ножом формировали роговичные разрезы на 3 и 9 часах. По описанной методике проводили аспирацию ВГЖ. Переднюю камеру заполняли дисперсивным ВЭМ Viscoat (Alcon, США). Передний капсулорексис выполняли по классической методике изогнутым цанговым пинцетом TMV102 (Titan Mеdical, Россия) при помощи навигационной системы Verion для улучшения воспроизводимости формирования капсулорексиса желаемого расположения и диаметра. В окуляры хирурга проецировали навигационнаю схему проведения переднего капсулорексиса, которая служила хирургу дополнительной маркировкой для позиционирования капсулорексиса. После сбалансированным солевым раствором при помощи шприца и тупой канюли калибра 25G выполняли гидродиссекцию ядра хрусталика с целью обеспечения его свободного вращения в капсульном мешке, и гидроделинеацию для отделения внутренней, компактной части ядра от эпинуклеуса. Критерием завершенности гидроделинеации было появление кольца золотистого цвета, отграничивающего границу наружной и внутренней частей ядра. Затем приступали к основному этапу операции – ультразвуковому разрушению ядра. Факоэмульсификацию проводили эндокапсулярно с использованием техники фрагментации ядра хрусталика Quickchop. Иглой в режиме действия аспирации и ультразвука внедрялись в центральные слои ядра хрусталика, после чего чоппером заводили за край капсулы, стремясь к периферии, и встречным движением разделяли чоппером ядро хрусталика на две одинаковые части. После ядро разворачивали чоппером на 90 и далее проводили разделение по описанной методике. Затем фрагменты ядра поворачивали на 180 и проводили разлом на оставшейся части ядра хрусталика. Фрагменты ядра выводили при помощи аспирации и формирования вакуума на наконечнике иглы к центру, где проводили эмульсификацию. При необходимости разлом проводили при эмульсификации ядра хрусталика на более мелкие фрагменты.
Результаты анализа влияния операционных факторов на изменение диаметра зрачка
Представленный раздел посвящен изучению влияния параметров ФЛС и ФЭ на риск возникновения интраоперационного миоза и обоснованию дополнительных практических рекомендаций для осуществления профилактики интраоперационного миоза. В связи с этим в данном разделе потребовалось проведение корреляционного анализа путем обобщения исследуемых параметров обеих групп при ФЛСФЭ.
По результатам исследования в первой группе диаметр зрачка не коррелировал с параметрами капсулотомии (см. таблицу 21).
Отрицательные корреляционные взаимосвязи сужения зрачка выявлены с возрастом пациента (r = -0,34, p 0,007 – I; r = -0,35, p 0,006 – III; r = -0,30, p 0,02 – IV). При более детальном анализе распределения процентного соотношения интраоперационного миоза по возрастным группам выявлено, что интраоперационный миоз превалировал в пожилой возрастной группе ( 70 лет), по сравнению с пациентами младше 70 лет, где миоз составлял ниже 40%.
Отрицательные корреляционные взаимосвязи сужения зрачка выявлены с параметрами паттернов лазерного воздействия при увеличении толщины реза ядра хрусталика. Диаметр зрачка положительно коррелировал с расстоянием от края радужки до края капсулотомии на разных этапах ФЛСФЭ только во второй группе (табл. 22).
Этот факт во многом указывает, что при недостаточном предоперационном мидриазе, радужка более склонна к сужению во время операции. Причем непосредственно после ФЛС такая закономерность имеет сильную взаимосвязь, а в ходе операции взаимосвязь утрачивается, что может указывать на непосредственную роль фемтосекундного лазерного воздействия на радужную оболочку, а не влияние каких-либо других факторов.
Связи диаметра зрачка с мощностью фемтосекундного лазерного воздействия при передней капсулотомии (r = -0,11; р = 0,661) и фемтофрагментации ядра (r = -0,12; р = 0,670) не выявлено.
Параметры фемтофрагментации ядра не влияли на количество газа в передней камере. При этом минимальное образование кавитационных пузырей газа и мостиков капсулотомии наблюдали при мощности лазера не более 5 мкДж.
Длительность воздействия вакуума, время работы фемтолазера и временного промежутка между ФЛС и ФЭ никак не влияли на величину зрачка на всех этапах проведения этапа ФЭ в первой группе (см. табл. 23).
При анализе корреляционных связей между анатомическими параметрами глаза и диаметром зрачка на разных этапах ФЭ выявлена слабая положительная статистически значимая связь между толщиной хрусталика и степенью интраоперационного миоза (см. табл. 25), что может свидетельствовать о том , что в первой группе предоперационная подготовка не полностью блокировала факторы, вызывающие миоз в группе, где случайным образом присутствовали пациенты с более толстыми хрусталиками, что было отмечено в предоперационном исследовании.
Во второй группе не было выявлено значимых корреляционных связей между анатомическими параметрами глаза и степенью интраоперационного миоза, что свидетельствует о полной блокировке после предоперационной продготовки факторов, вызывающих миоз (табл. 26).
Таким образом, выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь диаметра зрачка с параметрами лазерного воздействия при увеличении глубины реза ядра хрусталика. Выявлено, что диаметр зрачка положительно коррелирует с расстоянием от края радужки до края капсулотомии на разных этапах ФЛСФЭ, что указывает, что при недостаточном предоперационном мидриазе, радужка более склонна к миозу в ходе операции. Непосредственно после ФЛС такая закономерность имеет сильную взаимосвязь, а в интраоперационном периоде взаимосвязь утрачивается, что указывает на непосредственную роль ФЛС на радужную оболочку, а не влияние каких-либо других факторов. Кроме того, отрицательные корреляционные взаимосвязи сужения зрачка выявлены с возрастом пациента, что говорит о необходимости проведения ФЛСФЭ в более молодом возрасте ( 70 лет).
Клинико-функциональные результаты фемтосекундного лазерного сопровождения факоэмульсификации в до-, интра- и послеоперационном периоде
Для разработки практических рекомендаций применения медикаментозной терапии на основе НПВС проводили оценку динамики восстановления клинико-функциональных показателей оперированных глаз.
Проведен анализ флюктуации ВГД в до-, интра- и послеоперационном периоде, АД в интраоперационном периоде, проведения корреляционного анализа показателей тонометрии, сравнительному анализу течения раннего послеоперационного периода в обследуемых группах пациентов и скорости восстановления зрительных функций.
Данные по измерению ВГД у пациентов всех групп представлены в таблице 42 и показывают, что в послеоперационном периоде было выявлено достоверное повышение уровня ВГД, который однако не достигал патологических значений. В I группе выявлено незначительное снижение уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде на 10,2% от уровня ВГД зарегистрированного до операции. Во II группе статистически значимых различий между параметрами ВГД зарегистрированными в разных временных промежутках выявлено не было.
В III группе зарегистрировано повышение ВГД на 23,4%, тем не менее не было ни одного случая потребовавшего назначение гипотензивных препаратов, вследствии того, что уровень ВГД оставался в нормальном диапазоне. Уровень ВГД как в предоперационном периоде, так и в отдаленном послеоперационном периоде был однороден во всех группах пациентов и не имел статистически значимых отличий между группами пациентов (p 0,05).
Данные по результатам измерения предоперационного АД и интраоперационного ВГД у пациентов I и II групп показывают, что уровень общего АД и значения ВГД находятся в диапазоне, приемлемом для осуществления полостных внутриглазных операций, статистических отличий между пациентами I и II групп не выявлено. ФЛС в обеих группах почти не влияло на уровень ВГД (табл. 43).
Сопоставление АД и ВГД в группах, где проводили ФЛС, показало, что уровень АД не менялся в зависимости от уровня ВГД на разных этапах ФЛС, а уровень ВГД в ходе ФЛС и после него коррелировал с исходным уровнем ВГД, что согласуется с литературными данными [1]. Причем эта зависимость возрастает через 15 минут после ФЛС (табл. 44).
Послеоперационный период во всех группах отличался гладким течением. Отмечались единичные случаи феномена Тиндаля. Не было случаев послеоперационной гипертензии в раннем периоде, требовавшей назначение гипотензивных препаратов (табл. 45).
Достигнутая после операции максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) в всех группах может считаться идентичной, так как не обнаружено статистически значимых отличий показателей между группами (p 0,05) (табл. 46). При попарном сравнении выявлено отсутствие статистически значимых отличий между группами в скорости восстановления зрительных функций как в ранние послеоперационные сроки, так и в отдаленном периоде наблюдения.
Таким образом, выявлена положительная динамика клинико-функциональных показателей оперированных глаз, а именно показателей ВГД и остроты зрения, которая не имела статистически значимых различий между группами и не требовала дополнительного назначения лечебной или профилактической медикаментозной терапии. Послеоперационный период во всех группах отличался гладким течением. Отмечены единичные случаи феномена Тиндаля до 10% случаев не требовавшие дополнительной медикаментозной терапии.
Несмотря на то, что в исследование не были включенны пациенты с повышенным ВГД зарегистрированном в дооперационном периоде, была выявлена тенденция к увеличению ВГД после проведения ФЛС, что можно обьяснить образованием избыточного кавитационного газа после ФЛС. Тем самым, повышенное дооперационное ВГД может явится фактором риска развития гипертензионного синдрома в интраоперационном периоде, особенно при наличии анатомического блока оттока ВГЖ в углу передней камеры глаза.