Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Эпид-нозологические аспекты диабетической ретинопатии, гипертонической болезни и возрастной катаракты 14
1.2. Связь местных иммуновоспалительных и ангиогенных процессов в патогенезе диабетической ретинопатии 17
1.3. Влияние гипертонической болезни на течение диабетической ретинопатии 24
1.4. Заключение 28
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 30
2.2. Клинические методы исследования .31
2.3. Офтальмологические методы обследования 32
2.4. Лабораторные методы исследования
2.4.1. Забор слезной жидкости .37
2.4.2. Определение концентрации цитокинов в слезной жидкости 38
2.4.3. Определение уровня содержания молекул адгезии в сыворотке крови
2.5. Анестезиологическое обеспечение, методы хирургии катаракты и ведение послеоперационного периода 40
2.6. Статистическая обработка материала 41
Глава 3. Сравнительная оценка лабораторных иммунобиохимических показателей у исследуемых больных с диабетической ретинопатией, с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни до и после факоэмульсификации 43
3.1. Содержание изучаемых цитокинов, молекул клеточной адгезии и ангиогенных факторов в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с возрастной катарактой и определение нормативных значений 43
3.2. Содержание изучаемых цитокинов, молекул клеточной адгезии и ангиогенных факторов в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с диабетической ретинопатией, с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни до хирургического лечения катаракты 46
3.3. Содержание изучаемых цитокинов, молекул клеточной адгезии и ангиогенных факторов в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с диабетической ретинопатией в различные сроки после факоэмульсификации..54
3.4. Содержание изучаемых цитокинов, молекул клеточной адгезии и ангиогенных факторов в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни в различные сроки после факоэмульсификации 59
3.5. Разработка и клинико-патогенетические обоснование индекса риска прогрессирования диабетической ретинопатии на основании оценки изменения баланса ангиогенных факторов 67 CLASS Глава 4. Результаты клинико-функциональных исследований больных с диабетической ретинопатией, с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни после хирургического лечения катаракты CLASS
4.1. Результаты дооперационных клинико-функциональных исследований больных с диабетической ретинопатией, с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни .77
4.2. Динамика изменения результатов клинико-функциональных исследований больных с диабетической ретинопатией в различные сроки после факоэмульсификации 82
4.3. Динамика изменения результатов клинико-функциональных исследований больных диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни в различные сроки после факоэмульсификации 87
Заключение 98
Выводы .116
Список литературы
- Связь местных иммуновоспалительных и ангиогенных процессов в патогенезе диабетической ретинопатии
- Офтальмологические методы обследования
- Содержание изучаемых цитокинов, молекул клеточной адгезии и ангиогенных факторов в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с диабетической ретинопатией, с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни до хирургического лечения катаракты
- Динамика изменения результатов клинико-функциональных исследований больных с диабетической ретинопатией в различные сроки после факоэмульсификации
Связь местных иммуновоспалительных и ангиогенных процессов в патогенезе диабетической ретинопатии
В современной офтальмологии традиционно высокий интерес вызывает вопрос влияния иммунологических, локальных и общесистемных факторов на прогрессирование ДР. В частности, значительное число исследований посвящено изучению особенностей воспалительно-экссудативного ответа на оперативное вмешательство со стороны изолированной системы глаза [36, 38, 70, 78, 191, 235, 248].
Сохраняется интерес со стороны исследователей к вопросу прогрессирования ДР после катарактальной хирургической инвазии [143, 145, 172, 173, 191, 192, 211, 239]. Попытки исследователей найти предикторы прогрессирования ДР привели к более детальному изучению фундаментальных аспектов развития ДР и факторов, усугубляющих ее течение [66, 76, 77, 125, 126, 187].
Отмечается значимая роль в развитии патологического процесса нарастания содержания и изменения баланса цитокинов, обладающих про- и противовоспалительными свойствами, молекул адгезии и целого ряда биологически активных веществ [36, 43, 44, 68, 136, 172]. В современной литературе отмечается, что развитие иммунного (аутоиммунного) реагирования пациента с СД на хирургический стресс в виде нарастания активности иммуновоспалительного процесса непосредственно влияет на течение ДР [36, 38].
Основными группами биологически активных веществ являются: интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухолей (ФНО), молекулы адгезии (ICAM, sVCAM), трансформирующий ростовой фактор (TGF-b) и сосудистые факторы (VEGF, PEDF) [16, 105, 106, 107]. Важную роль в формировании характера ответной реакции играют провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО) и противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10 и др.) [43, 44, 83, 213, 83, 91, 105, 106, 107, 141, 160, 184, 202]. Прогрессирование ДР после ФЭК часто сопровождается изменением баланса про- и противовоспалительных цитокинов [36, 38, 43, 44, 68, 69, 134, 135, 136].
Известно, что цитокины вырабатываются клетками моноцитарно-макрофогального звена, лимфоцитами, а также пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) при воспалительных реакциях и развитии иммунного ответа [105, 106, 107, 139]. ПЭС секретирует PEDF, VEGF, TGF-2, интерлейкины [220, 221] и др. Регуляция межклеточных взаимодействий осуществляется системой цитокинов, влияющих на тип и длительность иммунного ответа, пролиферацию клеток, ангиогенез, воспаление и другие процессы [39, 40, 41, 89, 94, 129].
В современной литературе подробно освещены особенности отдельных цитокинов и ангиогенных факторов [39, 40, 41, 105, 106, 107, 233, 247, 154].
Интерлейкин-6 (ИЛ-6) - один из самых хорошо изученных провоспалительных цитокинов. Он синтезируется активированными эндотелиальными клетками при воспалении, травмах, гипоксии [141, 184, 202]. Биологическая роль ИЛ-6 плейотропна и заключается как в индукции восстановительных механизмов и активации иммунного реагирования, так и угнетении воспалительной реакции путем торможения синтеза ряда провоспалительных субстанций [222, 243].
TGF-2 обладает выраженной пролиферативной и противовоспалительной активностью, участвует в процессах регуляции роста клеток, их дифференцировке и апоптозе, а также в модуляции иммунного реагирования [141, 184, 202]. Имеются данные о том, что TGF-2 способен индуцировать выработку VEGF, в связи с чем его изучение, как предиктора ангиогенного неблагополучия, является актуальным [222, 243]. Молекулы клеточной и межклеточной адгезии sICAM-1 и
sVCAM-1 относятся к маркерами выраженности ЭД. sICAM - молекула эндотелиальных клеток. Основная функция sICAM - обеспечение адгезии нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов к активированному сосудистому эндотелию с последующей миграцией в очаг воспаления [144]. sICAM - важный участник воспалительного процесса, который обеспечивает узнавание лимфоцитами участков поверхности эндотелиальных клеток [144].
sVCAM - молекула адгезии сосудистого эндотелия 1 типа, также молекула эндотелиальных клеток. Экспрессия sVCAM активируется цитокинами, достигает максимума через 6-12 часов и длительно держится на высоком уровне [147]. Функцией VCAM-1 является обеспечение адгезии лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов к активированному эндотелию с миграцией в очаг воспаления [174].
Особое внимание в литературе уделяется фактору роста эндотелия сосудов (VEGF), контролирующему одновременно и их проницаемость [37, 99, 150, 157, 167, 170, 196, 205, 206, 207]. VEGF – гликопротеин, непосредственно участвующий в процессах ангиогенеза, связывающийся только с эндотелиальными клетками и стимулирующий их пролиферацию [182].
Уровень этого ангиогенного полипептида достоверно повышен в стекловидном теле у больных пролиферативной ДР, а источником ангиогенных факторов, как, впрочем, и ангиостатических, являются перициты и клетки Мюллера сетчатки [148, 197, 198].
Также было установлено, что степень тяжести течения ДР напрямую связана с уровнем VEGF [246].
PEDF – ингибитор ангиогенеза, защищающий перициты от повреждения продуктами гликолиза и иммунокомпетентных клеток [156]. Последние исследования были посвящены выраженности ДР и повышения уровня в стекловидном теле молекул адгезии ICAM-I, фактора ангиогенеза VEGF и снижения ингибитора ангиогенеза PEDF [166, 196, 204, 205, 206]. PEDF, являясь биологическим ингибитором VEGF, обладает мощной антиангиогенной активностью, ингибирует миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, которые играют основную роль в развитии ЭД [166, 196, 204, 205, 206].
Таким образом, цитокин ИЛ-6 может рассматриваться как показатель аутоиммунного воспаления, TGF-2 – как фактор индукции выработки VEGF, PEDF - как балансирующий ингибитор ангиогенеза, молекулы клеточной адгезии – как общий показатель степени ЭД.
В последние годы уделяется большое внимание роли пигментному эпителию сетчатки (ПЭС) в регуляции ангиогенного потенциала сетчатки. ПЭС - специализированный эпителий, расположенный между нейросенсорной сетчаткой и хориокапиллярами, который формирует наружный гематоретинальный барьер. ПЭС выполняет основные функции: транспорт питательных веществ, ионов, воды, поглощение света и защита от фотоокисления, реизомеризация trans-ретиналя в 11-cis-ретиналь, фагоцитоз фоторецепторных мембран, а также секреция основных факторов сетчатки [220, 221].
Holtkamp G.M., Kijlstra A.,2001 подтвердили, что ПЭС секретирует множество различных цитокинов и факторов роста, в том числе интерлейкины, хемокины, TGF-, VEGF и PEDF. Также клетки ПЭС синтезируют соматостатин и эритропоэтин. Нормальное функционирование ПЭС обеспечивает достаточную выработку соматостатина, который снижает пролиферацию эндотелиальных клеток и блокирует неоваскуляризацию путем ингибирования факторов роста, в том числе VEGF [221]. Напротив, увеличение количества эритропоэтина, имеющего ангиогенный потенциал, приводит к прогрессированию ЭД, ДР и неоваскуляризации [220, 221].
Офтальмологические методы обследования
Интерлейкин-6 (ИЛ-6) - провоспалительный цитокин, являющейся значимым фактором в процессах хронизации воспалительных процессов, в том числе аутоиммунной этиологии, способен контролировать синтез основного провоспалительного цитокина ИЛ-1 бета и активировать синтез антител [141, 184, 202].
Исследования в слезной жидкости ИЛ-6 выполнялись на тест-системах для иммуноферментного анализа производства ООО «Цитокин» СПБ, результаты оценивались на вертикальном фотометре Униплан «Пикон» Россия, выражали в пг/мл.
Трансформирующий фактор роста бета 2 (TGF-32) - цитокин мощным пролиферативным и противовоспалительным потенциалом, участвующий в процессах клеточной пролиферации, ангиогенеза и склерозирования [141, 184, 204].
Исследования в слезной жидкости TGF-[32 выполнялись на тест-системах для иммуноферментного анализа производства DRG-diagnostics, Германия, результаты оценивались на вертикальном фотометре Униплан «Пикон» Россия, выражали в пг/мл.
Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) - цитокин, способный, связываясь и активируя мембранные рецепторы, запускать сигнальный каскад, стимулирующий рост и пролиферацию эндотелиальных клеток сосуда [37, 99, 150].
Исследования в слезной жидкости VEGF выполнялись на тест-системах для иммуноферментного анализа производства ООО «Вектор-Бест» Новосибирск, результаты оценивались на вертикальном фотометре Униплан «Пикон» Россия, выражали в нг/мл. Фактора пигментного эпителия (PEDF) – цитокин, обладающий антиангиогенной активностью, ингибирует миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, которые играют основную роль в развитии патологической васкуляризации. Обладает выраженными нейротрофическими и нейропротективными эффектами [166, 196, 204].
Исследования в слезной жидкости PEDF выполнялись на тест-системах для иммуноферментного анализа производства CUSABIO, КНР, результаты оценивались на вертикальном фотометре Униплан «Пикон» Россия, выражали в пг/мл.
Растворимый рецептор молекулы межклеточной адгезии 1 типа (sICAM 1) и растворимый рецептор молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа (sVCAM 1) иммунореактивные биологически активные субстанции, повышение концетраций которых отражает развитие эндотелиальной дисфункции, они участвуют в регуляции иммунного реагирования и развития воспалительного процесса [144, 147, 174].
Иисследования sICAM и sVCAM в сыворотке крови выполнялись на тест-системах для иммуноферментного анализа производства Bender Med Systems, Австрия, результаты оценивались на вертикальном фотометре Униплан «Пикон» Россия, выражали в нг/мл. 2.5. Анестезиологическое обеспечение, методы хирургии катаракты и ведение послеоперационного периода
Всем больным выполнялась микроинвазивная факоэмульсификация катаракты с разрезом 1,8-2,0 мм на одном глазу с имплантацией ИОЛ Acrysof Natural или Acrysof IQ фирмы «Alcon» (США) с использованием микроскопа Leica M841 и микрохирургической системы Infiniti (Alcon, США).
Пациентам проводили предоперационную подготовку по стандартной схеме, принятую в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва: сигницеф 3 раза до операции, индоколлир 3 раза, ирифрин 2,5% 3 раза.
Расчет оптической силы ИОЛ в процессе диагностического обследования пациентов перед операцией проводился с помощью установки IOL Master Software Version 4x фирмы «Carl Zeiss» (Германия).
ФЭК проводилась в условиях сохраненного сознания с использованием атаралгезии в сочетании с регионарной анестезией. При этом осуществлялась акинезия 2% раствором лидокаина в количестве 4,0-5,0 мл, а также эпибульбарная анестезия путем инстилляции в глаз 0,4% раствора инокаина. ФЭК выполнялась через самогерметизирующийся роговичный разрез длиной 1,8-2,0 мм. Передний капсулорексис диаметром 5,0-6,0 мм производился после заполнения передней камеры вискоэластиком ProVisc. После гидродиссекции и гидроделинеации ядро хрусталика разделялось на части по методике «факочоп» и удалялось. Ирригационно-аспирационным способом вымывались остатки кортикальных масс. Продолжительность ультразвукового воздействия в пульсовом режиме во время операции составляла 20-30 сек при мощности 30%. Время воздействия абсолютного ультразвука составило 5-7 сек. Последующие этапы операции включали в себя: имплантацию ИОЛ через роговичный разрез в капсульный мешок посредством инжектора «Monarch» фирмы Alcon, вымывание из передней камеры вискоэластика ирригационно аспирационной системой.
Операция заканчивалась введением под конъюнктиву глаза 20 мг гентамицина в 0,5 мл физиологического раствора и 2 мг (0,5 мл) дексаметазона.
В послеоперационном периоде в течение 1 месяца пациенты продолжали получать в виде инстилляций антибактериальные препараты, кортикостероиды и НПВС.
У всех пациентов 1-ой группы (100%) было характерно неосложненное течение послеоперационного периода со слабо выраженной реакцией на операционную травму (0-1 степени) по классификации Егоровой Э.В. (1992).
Анализ данных был проведен с помощью пакета прикладных программ «Statistica 10» фирмы StatSoft, Inc. (США). Вычисляли среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m) и среднеквадратичное отклонение (). Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, в связанных попарно выборках - с помощью критерия Вилкоксона. Данные представлены в виде M±m, где M – средняя, m – ошибка средней или в виде M± , где M – средняя, – среднеквадратичное отклонение. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95% (р 0.05).
Для определения наиболее достоверных (весомых) для построения индекса риска прогрессирования ДР у пациентов после операции ФЭК без сопутствующей ГБ и на фоне течения ГБ был проведен корреляционный анализ. Корреляция показателей вычислялась по методу Спирмена. Коэффициент корреляции (r) имеет две характеристики: он оценивается по статистической выраженности и достоверности. Выраженность подразумевает наличие слабых (r=0,3), умеренных (r=0,3-0,6) и сильных (r=0,65 и более) связей, которые свидетельствуют о вкладе каждого из признаков в изменение другого. Проведенный анализ корреляционных взаимосвязей позволил выбрать для определения индекса риска прогрессирования ДР наиболее достоверные признаки.
Содержание изучаемых цитокинов, молекул клеточной адгезии и ангиогенных факторов в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с диабетической ретинопатией, с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни до хирургического лечения катаракты
Средние концентрации молекул межклеточной адгезии sICAM до ФЭК в исследуемых группах по сравнению с «контрольной» группой составили (табл.5): для группы 1 пациентов с ДР среднее значение sICAM до ФЭК (416 ±31 нг/мл), что достоверно превышает значение «нормы» (231±23 нг/мл); для 2А группы пациентов с ДР и ГБ, принимающих ингибиторы АПФ, среднее значение sICAM до ФЭК (379±26 нг/мл) достоверно превышает нормативные показатели в «контрольной» группе (231±23 нг/мл); для 2Б группы пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие группы антигипертензивных препаратов, среднее значение sICAM до ФЭК (452±32 нг/мл) достоверно превышает нормативные показатели в «контрольной» группе (231±23 нг/мл) и достоверно выше группы 2А. Таблица 5 Средние концентрации sICAM в сыворотке крови до ФЭК, (п= 130), (М±т) Показатель, Группа 1 Группа 2А Группа 2Б Контрольная нг/мл (30 глаз) (40 глаз) (40 глаз) группа (20 глаз) sICAM 416±31 379±26 452±32 231±23 Примечание: - достоверно отличается от значений показателя в контрольной группе (p 0,05) - достоверно отличается от значений показателя в группе 2А (p 0,05) Средние концентрации sVCAM в исследуемых группах составили (табл.6): для группы 1 пациентов с ДР среднее значение sVCAM до ФЭК (1856±112 нг/мл), что достоверно превышает значение «нормы» (803±47 нг/мл); для 2А группы пациентов с ДР и ГБ, принимающих ингибиторы АПФ, среднее значение sVCAM до ФЭК (1615± 148 нг/мл) достоверно превышает нормативные показатели в «контрольной» группе (803±47 нг/мл); для 2Б группы пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие группы антигипертензивных препаратов, среднее значение sICAM до ФЭК (2037±183 нг/мл) достоверно превышает нормативные показатели в «контрольной» группе (803±47 нг/мл) и достоверно выше группы 2А.
Средняя концентрация VEGF, как одного из главных факторов патологического сосудообразования, в исследуемых группах значительно отличалась от нормативных значений «контрольной» группы (табл. 7): для группы 1 пациентов с ДР среднее значение VEGF до ФЭК (256±12 нг/мл) достоверно превышает нормативные показатели в «контрольной» группе (183±14 нг/мл); для 2А группы пациентов с ДР и ГБ, принимающих ингибиторы АПФ, среднее значение VEGF до ФЭК (279±32 нг/мл) достоверно превышает нормативные показатели в «контрольной» группе (183±14 нг/мл); для 2Б группы пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие группы антигипертензивных препаратов, среднее значение VEGF до ФЭК (319±32 нг/мл) достоверно превышает нормативные показатели в «контрольной» группе ( 183±14 нг/мл). Таблица 7 Средние концентрации VEGF в слезной жидкости до ФЭК, (n= 130), (M±m) Показатель, Группа 1 Группа 2А Группа 2Б Контрольная нг/мл (30 глаз) (40 глаз) (40 глаз) группа (20 глаз) VEGF 256±12 279±32 319±32 183±14 Примечание: - достоверно отличается от значений показателя в контрольной группе (p 0,05)
Необходимо отметить, что наибольшее нарастание концентраций VEGF было выявлено в группе пациентов 2Б, содержание в слезной жидкости которых изучаемого ангиогенного фактора превышало не только значения показателя в контрольной группе, но и в группах 1 и 2А. Полученные данные свидетельствуют о том, что в механизмах развития ДР значимую роль играет активация фактора роста эндотелия сосудов, а ГБ является фактором утяжеляющим ее течение. Значимым представляется установленный факт о более низком содержании VEGF в слезной жидкости пациентов 2А группы, чем в группе 2Б, свидетельствующий, что прием ингибиторов АПФ можно рассматривать, как фактор, приводящий к снижению концентраций фактора роста эндотелия сосудов. Средняя концентрация PEDF, являющегося ингибитором VEGF, в исследуемых группах незначительно отличалась от нормативных значений «контрольной» группы (табл. 8): для группы 1 пациентов с ДР среднее значение PEDF до ФЭК (10,3±1,4 пг/мл) недостоверно превышает нормативные показатели в «контрольной» группе (11,3±2,1 пг/мл); для 2А группы пациентов с ДР и ГБ, принимающих ингибиторы АПФ, среднее значение PEDF до ФЭК (12,4±1,6 пг/мл) не имеет достоверных особенностей с нормативными показателями в «контрольной» группе (11,3±2,1 пг/мл); для 2Б группы пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие группы антигипертензивных препаратов, среднее значение PEDF до ФЭК (14,1±2,1 пг/мл) недостоверно превышает нормативные показатели в «контрольной» группе (11,3±2,1 пг/мл).
Проведенное исследование также позволило установить, что содержание PEDF, цитокина обладающего антиангиогенными свойствами, в слезной жидкости пациентов обследованных групп достоверно не отличалось от значений, полученных в контрольной группе, а также не различалось между группами. Таблица 8 Средние концентрации PEDF в слезной жидкости до ФЭК, (n= 130), (M±m) Показатель, Группа 1 Группа 2А Группа 2Б Контрольная пг/мл (30 глаз) (40 глаз) (40 глаз) группа (20 глаз) PEDF 10,3±1,4 12,4±1,6 14,1±2,1 11,3±2,1 Примечание: нет достоверных отличий от значений показателя в контрольной группе
Таким образом, значимым для понимания механизмов развития патологического процесса был установленный в исследовании факт достоверного повышения в слезной жидкости пациентов обследованных групп фактора роста эндотелия сосудов, являющегося ключевым для процессов неоангиогенеза. Наибольшее нарастание концентраций VEGF, было выявлено в группе пациентов 2Б, содержание в слезной жидкости которых изучаемого ангиогенного фактора превышало не только значения показателя в контрольной группе, но и в группах 1 и 2А. Полученные данные свидетельствуют о том, что прием ингибиторов АПФ можно рассматривать, как фактор приводящий к снижению концентраций фактора роста эндотелия сосудов.
При анализе данных, полученных при определении TGF-2, цитокина обладающего выраженной пролиферативной и противовоспалительной активностью, участвующего в модуляции иммунного реагирования, а также способного индуцировать синтез VEGF, было показано его достоверное нарастание в группах 2А и 2Б, что, в целом, подтверждало заключение, сделанное при анализе содержания VEGF в слезной жидкости пациентов обследованных групп.
Важным являлось установленное в группах 2А и 2Б достоверное нарастание концентраций sICAM-1, sVCAM-1 в сыворотке крови, свидетельствующее о том, что в патогенезе ДР, развивающейся на фоне ГБ, значимую роль играет развитие ЭД, способное утяжелять течение патологического процесса, и более выраженное в группе пациентов, которые для лечения ГБ не использовали ингибиторы АПФ. 3.3. Содержание изучаемых цитокинов, молекул клеточной адгезии и ангиогенных факторов в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с диабетической ретинопатией в различные сроки после факоэмульсификации
При установленной и доказанной малотравматичности современной микроинвазивной ФЭК с разрезом 2,0 мм, в зарубежной и отечественной литературе неоднократно поднимался вопрос послеоперационных осложнений. Использование последних достижении современной ультразвуковой офтальмохирургии позволило их свести к минимуму, но хирургическая инвазия остается механизмом, запускающим каскад цитокининдуцированной реакции прогрессирования ЭД. Обоснованность данного утверждения отразилась в нижеизложенных результатах следующего этапа нашей работы.
В группе 1 пациентов (30 чел.) с катарактой и ДР, но без ГБ были проведены 4 забора слезы и сыворотки крови после ФЭК в разные сроки: на 3-и сутки и на 10-е сутки после операции, через 1 месяц и через 3-6 месяцев после операции. В полученном материале определялись концентрации ИЛ-6, TGF-2, VEGF, PEDF в слезной жидкости и sICAM, sVCAM в сыворотке крови. По результатам исследований было установлено, что послеоперационный уровень ИЛ-6 в различные сроки менялся достоверно по сравнению с «контрольной» группой (табл. 9).
Динамика изменения результатов клинико-функциональных исследований больных с диабетической ретинопатией в различные сроки после факоэмульсификации
В данном разделе диссертационной работы приведены результаты клинико-функциональных исследований, основанные на сравнительном анализе. Задачей данной части работы стало изучение до- и послеоперационных изменений данных диагностического комплекса клинических показателей, включившего стандартные методы исследования, а также ультразвуковую биомикроскопию цилиарного тела, флюоресцентную ангиографию, аутофлюоресценцию сетчатки и оптическую когерентную томографию центральной зоны сетчатки у обследованных пациентов. На основании динамического сопоставления полученных данных оценивался характер, эффективность и патогенетическая обоснованность медикаментозной коррекции сахарного диабета и диабетической ретинопатии на фоне гипертонической болезни, включающую ингибиторы АПФ.
Результаты дооперационных клинико-функциональных исследований больных с диабетической ретинопатией, с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни
Были проанализированы дооперационные офтальмологические клинико-функциональные показатели 130 пациентов (130 глаз), распределённых по 3 группам. Все исследования были проведены за одну неделю до запланированной операции ФЭК с имплантацией ИОЛ. Визометрия. Согласно дооперационной визометрии, средняя дооперационная острота зрения с коррекцией в группе 1 составила 0,42±0,12, в группе 2А - 0,41±0,13, в группе 2Б- 0,41±0,11 (табл. 29). Таблица 29 Средние дооперационные значения остроты зрения у пациентов контрольной, 1, 2А и 2Б групп до операции (n=130), (M±) Исследуемый параметр Группы исследования Контрольная Группа 1 Группа 2А Группа 2Б группа (30 глаз) (40 глаз) (40 глаз) (20 глаз) Острота 0,21±0,13 0,20±0,11 0,22±0,12 0,21±0,09 зрения без коррекции Острота 0,49±0,13 0,42±0,12 0,41±0,13 0,41±0,11 зрения с коррекцией Авторефрактокератометрия и эхобиометрия. С помощью показателей кривизны роговицы и ее рефракционной силы, а также путем определения глубины передней камеры глаза, толщины естественного хрусталика и длины глаза была рассчитана оптическая сила ИОЛ для имплантации во время операции ФЭК.
Тонометрия. У 100% пациентов тонометрическое внутриглазное давление находилось в пределах нормативных значений: от 14 до 23 (в среднем 18,2±2,9).
Периметрия. С учетом поставленного диагноза катаракты и исходно низкой остроты зрения, проведение данного исследования было затруднено, но в большинстве случаев результаты проведенной периметрии соответствовали нормативным показателям для данной возрастной группы. В-сканирование сетчатки и стекловидного тела было проведено всем пациентам для исключения витреоретинальных осложнений. В 100% случаев осложнения были исключены.
Биомикроскопия и офтальмоскопия. При биомикроскопии роговица была влажной и прозрачной, были выявлены мелкие конъюнктивальные кровоизлияния и извитость сосудов конъюнктивы. При этом данные конъюнктивальные изменения выявлялись в 1-ой группе - в 19% случаев, в 2А группе - в 27% случаев, в 2Б – в 49%, а в 3-ей контрольной группе – всего в 5%.
Передняя камера у пациентов была средней глубины в 65% случаев, меньше средней – 35%. Радужная оболочка была субатрофичной в 37% случаев, а также характеризовалась дислокацией пигмента. Реакция на свет зрачка соответствовала 2-3 ст. ( Федоров С.Н., 1992). Плотность хрусталика была оценена в соответствии с классификацией L.Buratto, 1997: у 98 чел. (75%) была диагностирована катаракта 2 ст., у 32 чел. (25%) -3 ст. зрелости.
Офтальмоскопия была проведена в условиях медикаментозного мидриаза. Вследствие непрозрачности вещества хрусталика данное исследование было затруднено в 79% случаев. Во всех трех группах были выявлены микроаневризмы, петехиальные кровоизлияния и расширение капилляров. Стадия ДР была определена как непролиферативная в 100% случаев.
Ультразвуковая биомикроскопия цилиарного тела. В соответствии с поставленными задачами были изучены дооперационные показатели цилиарного тела. С помощью данного исследования оценивали форму, длину отростков, толщину и акустическую плотность цилиарного тела, так как достоверно известно о реактивности сосудистой оболочки на хирургическую инвазию, что проявлялось изменениями изучаемых параметров сосудистых структур глаза. Измерение цилиарного тела проводилось по максимальной толщине. Цилиарное тело у всех пациентов имело характерную треугольную или булавовидную форму гетерогенной структуры, акустическая плотность которого составляла в среднем 50-60% от плотности склеры во всех трех группах.
Оптическая когерентная томография в дооперационном периоде была затруднена в 38% случаев в связи с плотностью хрусталиковых масс.
Учитывая, что у контингента пациентов с СД и ГБ, как правило, имеется поражение сердечно-сосудистой системы и почек, флюоресцентная ангиография проводилась только при необходимости (рис.2).
Наличие катаракты также являлось препятствием для проведения флюоресцентной ангиографии. Рис. 2. Флюоресцентная ангиография у пациента с диабетической ретинопатией и гипертонической болезнью
Аутофлюоресценция – неинвазивный и высокоинформативный метод, дающий информацию о распределении липофусцина, меланина и меланолипофусцина в пигментном эпителии сетчатки и хориокапиллярах. С помощью коротковолновой аутофлюоресценции (488 нм) можно получить изображение распределения липофусцина в пигментном эпителии сетчатки, а также определить наличие микрокровоизлияний, очагов дистрофии и микроаневризмы [112]. У набранных групп пациентов проведение аутофлюоресценции в 34% случаев было затруднено из-за естественно мутного хрусталика. 4.2. Динамика изменения клинико-функциональных исследований больных с диабетической ретинопатией в различные сроки после факоэмульсификации
Пациенты группы 1 (30 человек), с ДР без ГБ, в раннем послеоперационном периоде (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992) и в срок 3-6 месяцев были подвергнуты повторным клинико-функциональным исследованиям.
Визометрия была проведена на 3-и сутки после операции, через 1 и 6 месяцев после ФЭК. На 3-и сутки после операции средняя острота зрения без коррекции составила 0,56±0,12, а к 6-ти месяцам после ФЭК - 0,66±0,12 (табл. 31).