Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние проблемы коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда (обзор литературы)
1.1. Частота распространения сложного миопического астигматизма, влияние на субъективное состояние пациента 10
1.2. Клинические и офтальмо-эргономические особенности сложного миопического астигматизма 18
1.3. Методические подходы к коррекции сложного миопического астигматизма 23
1.4. Перспективы совершенствования коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда 25
ГЛАВА II Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов 35
1.1. Методы исследования клинических, аккомодационных и субъективных показателей зрительной системы 43
2.1. Методика офтальмо-эргономических исследований 46
ГЛАВА III Результаты работы и их обсуждение 50
3.1. Результаты оценки уровня субъективной удовлетворенности коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда 50
3.2. Результаты исследования динамики рефракции (на фоне циклоплегии) у лиц зрительно-напряженного труда со сложным миопическим астигматизмом 52
3.3. Результаты комплексной оценки эффективности различных вариантов оптической коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда по клиническим, аккомодационным, офтальмо-эргономическим и субъективным показателям 57
3.4. Результаты оценки эффективности проведения оптической коррекции малых (0,5 дптр) степеней сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда по клиническим, аккомодационным, офтальмо-эргономическим и субъективным показателям 63
3.5. Результаты комплексной оценки динамики объективного состояния аккомодационной системы глаза и выраженности аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки в условиях различных вариантов коррекции сложного миопического астигматизма 67
3.6. Результаты комплексной оценки клинической эффективности различных вариантов эксимерлазерной коррекции сложного миопического
астигматизма 70
3.6. Комплексная оценка динамики офтальмо-эргономических показателей с позиций уровня зрительной работоспособности лиц зрительно-напряженного труда 79
Заключение 83
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список сокращений 93
Список литературы 94
- Клинические и офтальмо-эргономические особенности сложного миопического астигматизма
- Методы исследования клинических, аккомодационных и субъективных показателей зрительной системы
- Результаты комплексной оценки эффективности различных вариантов оптической коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда по клиническим, аккомодационным, офтальмо-эргономическим и субъективным показателям
- Результаты комплексной оценки динамики объективного состояния аккомодационной системы глаза и выраженности аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки в условиях различных вариантов коррекции сложного миопического астигматизма
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности темы
В настоящее время в структуре глазной патологии у лиц зрительно-напряженного труда ведущее место занимают аномалии рефракции и, в первую очередь, близорукость и сложный миопический астигматизм (Кожухов А.А. с соавт., 2012; Салли А. с соавт., 2015). Анализ литературных данных указывает, что наличие у человека-оператора сложного миопического астигматизма является существенным фактором риска снижения зрительной работоспособности и профессиональной надежности. Наряду с этим, следует подчеркнуть, что в современных условиях производственной деятельности, характеризующейся значительным увеличением объема и интенсивности зрительной нагрузки, важнейшей задачей медицинской направленности признается сохранение функционального состояния зрительного анализатора человека-оператора на уровне, позволяющем выполнять профессиональную деятельность с требуемыми показателями надежности и качества (Овечкин И.Г., 2010; Емельянов Г.А., 2013). Изложенные положения определяют актуальность рассмотрения эффективных методов коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда.
В этой связи следует подчеркнуть, что многолетний опыт клинической офтальмологической практики указывает на достаточную эффективность как оптических (очки, контактные линзы), так и хирургических (эксимерлазерное воздействие) методов коррекции сложного миопического астигматизма (Куренков В.В., 1998; Першин К.Б., 2002; Клюваева Т.Ю., 2005; Трубилин В.Н., Щукин С.Ю., 2013). В тоже время представляется достаточно очевидным, что в основе всего диапазона методов лежат принципы подбора очковой коррекции, изложенные в классических работах по близорукости и оптометрии, определяющие, как правило, практически полную коррекцию астигматического компонента и минимальную целесообразность коррекции малых (0,5 дптр) степеней астигматизма, которые рассматриваются авторами с позиций «физиологического» (Розенблюм Ю.З., 1996; Аветисов Э.С., 1999). Между тем, многолетний опыт диспансерного наблюдения за пациентами зрительно-напряженного труда с явлениями миопического астигматизма свидетельствует, что практические результаты коррекции далеко не всегда удовлетворяют пациента в практической повседневной зрительной деятельности (Абрамов С.И., 2013). Изложенные положения определяют актуальность совершенствования методических подходов к коррекции сложного миопического астигматизма у пациентов зрительно-напряженного труда с позиций комплексного подхода, учитывающего клинические, аккомодационные, офтальмо-эргономические и субъективные показатели зрительной системы. Проведенный анализ литературных данных указывает лишь на единичные исследования в
данном направлении, особенно с учетом применения современного диагностического офтальмологического оборудования.
Цель работы
Комплексная (клинико-функциональная, офтальмо-эргономическая, аккомодационная, субъективная) оценка эффективности коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда.
Основные задачи работы:
-
Изучить уровень субъективной удовлетворенности коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда по сравнению с контрольной группой пациентов.
-
Исследовать динамику рефракции (на фоне циклоплегии) у лиц зрительно-напряженного труда со сложным миопическим астигматизмом по сравнению с контрольной группой пациентов.
-
Провести комплексную (клиническую, офтальмо-эргономическую) оценку эффективности различных вариантов (полная, частичная) оптической коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда.
-
Оценить эффективность проведения оптической коррекции малых (0,5 дптр) степеней сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда по клиническим и офтальмо-эргономическим показателям зрительной системы.
-
Исследовать динамику объективного состояния аккомодационной системы глаза и выраженности аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки в условиях различных вариантов коррекции сложного миопического астигматизма.
-
Оценить клиническую эффективность различных вариантов эксимерлазерной коррекции сложного миопического астигматизма (по критериям достижения «рефракции цели», остроте зрения вдаль, офтальмо-эргономическим и субъективным показателям).
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
-
Коррекцию астигматического компонента сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда целесообразно выполнять в пределах 60-75% от требуемой (согласно циклоплегического обследования рефракции), что подтверждается более высоким уровнем функционального состояния зрительного анализатора по клиническим, аккомодационным, офтальмо-эргономическим, и субъективным показателям.
-
Оптическая коррекция малых (-0,5 дптр) степеней сложного миопического астигматизма у пациентов зрительно-напряженного труда обеспечивает существенное повышение зрительной работоспособности и клинико-функциональных показателей зрительной системы.
3. Повышение клинической эффективности подбора оптической коррекции у пациентов
зрительно-напряженного труда со сложным миопическим астигматизмом на основе предлагаемых методических положений связано с оптимизацией состояния аккомодационной системы глаза (по данным динамики показателей объективной аккомодографии и субъективной выраженности аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки), а также уровня зрительной работоспособности в наиболее сложных условиях предъявления тестовой информации.
Научная новизна работы
Впервые в офтальмологической практике выполнена комплексная (клинико-функциональная, оптико-физиологическая, офтальмо-эргономическая, субъективная) оценка эффективности коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда.
Установлено снижение (в среднем на 9,4%, p<0,05) уровня субъективной удовлетворенности коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда по сравнению с контрольной группой пациентов.
Определено, что среднее значение угла астигматизма после циклоплегии при всех его типах статистически значимо не отличалось от измерений при узком зрачке, при этом в наибольшей степени различия выявлены при прямом астигматизме (в среднем 5,08) и астигматизме с косыми осями (в среднем 4,36) по сравнению с астигматизмом обратного типа (2,74).
Выявлено, что наиболее высокий уровень зрительной работоспособности (в наиболее сложных условиях предъявления тестовой информации по типу «выбор сигнала из нескольких – оценка соотношения сигналов – ответ») отмечается при неполной (60-75%) коррекции (на 12,7-20,4%, p<0,05) выше, чем при частичной (75-85%) и полной соответственно.
Установлено, что оптическая коррекция малых (-0,5 дптр) степеней сложного миопического астигматизма обеспечивает повышение некорригируемой остроты зрения вдаль (в среднем, на 0,07 отн. ед., p<0,05) и более высокий (на 19,4%, p<0,05) уровень зрительной работоспособности.
Определено, что клиническая эффективность оптической коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда непосредственно связана с динамикой показателей объективной аккомодографии (КМФ, КМФ) и выраженностью субъективных проявлений аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки.
Выявлено, что применение разработанных методических подходов к коррекции сложного миопического астигматизма обеспечивает статистически значимо более высокий уровень субъективного психофизиологического статуса, «качества жизни» и зрительной работоспособности пациента зрительно-напряженного труда.
Теоретическая значимость работы заключается в обосновании положительных механизмов разработанных методических подходов к коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда с позиций динамики аккомодационных, субъективных и офтальмо-эргономических показателей зрительной системы.
Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда.
Методология и методы исследования
В работе использовался комплексный подход к оценке результатов применения разработанных методических подходов к коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда, основанный на применении комплекса клинических, аккомодационных, офтальмо-эргономических и субъективных показателях зрительной системы.
Степень достоверности результатов
Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала, всего обследовано 412 пациентов из которых 215-лиц зрительно-напряженного труда, 197 – пациенты контрольной группы, а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики.
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в кабинете лазерной коррекции зрения Филиала №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на VI международной научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2013 г.) и на II межрегиональной конференции «Аккомодация – проблемы и решения» (Ярославль, 2015 г.). Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (28.12.2016).
Материалы диссертации представлены в 7-и научных работах, в том числе в 5-и статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты
исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 161 источник, из которых 127 отечественных авторов и 44 - иностранных.
Клинические и офтальмо-эргономические особенности сложного миопического астигматизма
Следует также подчеркнуть работу [70], в которой исследовалась рефракция и острота зрения 400 школьников в возрасте от 10 до 14 лет (800 глаз). Результаты работы показали, что астигматизм определяется в большинстве глаз (51%). Прямой астигматизм встречается в 2,9 раза чаще обратного. Частота прямого астигматизма возрастает с увеличением степени гиперметропии и миопии, обратного – практически не меняется. По мере усиления рефракции в процессе рефрактогенеза от эмметропии к миопии встречаемость прямого астигматизма до 0,5 дптр («физиологического») уменьшается, обратного – увеличивается. Степень прямого астигматизма больше, чем обратного. Острота зрения при прямом астигматизме без коррекции и со сферической коррекцией выше, чем в аналогичных условиях при обратном. Корреляция остроты зрения без коррекции и степени астигматизма при прямом астигматизме сильнее, чем при обратном астигматизме, а остроты зрения без коррекции и рефракции в главных меридианах – слабее, чем при обратном астигматизме. 3. Острота зрения при прямом астигматизме максимальная, когда круг наименьшего светорассеяния, соответствующий сферическому эквиваленту по данным авторефрактометрии, находится кпереди от сферического эквивалента по данным субъективной коррекции, а при обратном – кзади от него. Особенно важно (применительно к целевым установкам настоящей работы) подчеркнуть, что авторы [70] установили, что «физиологический» астигматизм (до 0,5 дптр включительно) отмечен в 71,1% случаев глаз с астигматизмом, при этом в 57,6% случаях он был прямым, в 25,9% – обратным и в 16,6 % – с косыми осями.
Рассматривая влияние СМА на субъективное состояние пациента, необходимо отметить взаимосвязь отсутствия коррекции данного нарушения рефракции с возникновением головных болей и (или) мигрени. Действительно, головная боль и аномалии рефракции часто встречаются в общей популяции, и люди, страдающие головными болями, нередко связывают их с проблемами со зрением. При этом офтальмолог является третьим (после невропатолога и терапевта) по частоте специалистом, к которому обращаются в случае недавно возникшей головной боли. Более того, головная боль, ассоциированная с аномалиями рефракции, описана в Международной классификации головных болей, при этом критериями диагностики данного вида головных болей являются: отсутствие коррекции или неправильная коррекция нарушений рефракции; головная боль легкой степени тяжести, локализованная в области лба или глаз; отсутствие боли при пробуждении, но усиление болевых ощущений на фоне длительного напряжения глаз при рассматривании объектов, находящихся на расстоянии далее, чем положение дальнейшей точки ясного зрения. При этом головная боль, ассоциированная с аномалиями рефракции, относится к отдельной от мигрени категории [141].
В литературе присутствуют разнополярные точки зрения, касающиеся взаимосвязи головной боли (мигрени) и аномалий рефракции. В частности, по-мнению авторов работы [139], вопрос головной боли и нарушений рефракции – это «клинический казус на протяжении всего XX века». При этом обращается внимание будущих исследователей на следующие вопросы: масштаб проблемы; есть ли у людей с мигренью оптометрические отклонения; если есть, то каков механизм происхождения головной боли; уменьшает ли коррекция зрения головную боль. Определенная противоречивость данных также подтверждена в специальном обзоре по рассматриваемой проблеме [140]. В тоже время большинство исследователей высказывают достаточно четкое суждение о рассмотрении аномалий рефракции в качестве несомненного фактора риска возникновения головных болей. Данная точка зрения подтверждается следующими результатами исследований.
В работе [138] авторы сравнили частоту наличия головных болей в группах с правильной коррекцией аметропий или без патологии рефракции и проанализировали взаимосвязь между напряжением зрения и видом аномалии рефракции. Результаты исследования показали, что головная боль, ассоциированная с некорригированными аметропиями, была единственной разновидностью головной боли, которая статистически значимо чаще выявлялась у лиц с аномалиями рефракции, при этом 72,5 % участников исследования с головными болями и нарушениями рефракции сообщили об уменьшении интенсивности головных болей после адекватной коррекции (вне зависимости от характера головных болей), а у 38 % наблюдалось их полное исчезновение. Аналогичные данные были получены при исследовании школьников, у которых выявлена взаимосвязь между нарушениями рефракции и жалобами на головную боль [152]. Наряду с этим, установлено, что общая частота нарушений рефракции в группе пациентов, страдающих от головных болей неустановленной этиологии (основная группа), значимо выше, чем в контрольной группе пациентов. После установления вида аметропии также было показано, что частота встречаемости астигматизма значимо выше в группе пациентов с головными болями, в то время как частота миопии и гиперметропии оказалась сходной в обеих группах. После уточнения вида астигматизма было показано, что у пациентов с головными болями более часто выявлялся сложный миопический или смешанный астигматизм. После учета степени аметропии было показано, что частота миопического астигматизма средней и высокой степени была значимо выше в группе пациентов с головными болями
Методы исследования клинических, аккомодационных и субъективных показателей зрительной системы
Исследование субъективного статуса до и после выполнения дозированной зрительной работы осуществлялось на основе методики оценки субъективных проявлений аккомодационных нарушений («СПАН», «Приложение – В»). При заполнении анкеты пациенту предлагалось оценить выраженность жалоб на зрение по 10-бальной шкале, где: 0 баллов – жалобы отсутствуют; 10 баллов – максимальная выраженность субъективного симптома. После заполнения анкеты рассчитывался коэффициент выраженности аккомодационных нарушений, как суммарная выраженность синдрома по всем предлагаемым симптомам (таким образом, минимальная выраженность составляла 0 баллов, максимальная – 100 баллов). Указанная методика, по данным литературы, достаточно эффективно отображает выраженность аккомодационной астенопии [43,55].
Офтальмо-эргономическое обследование основывалось на исследовании с помощью компьютерных программ «Апком» и «Окуляр-комплекс» [56] следующих психофизиологических показателей зрительной работоспособности: - Время простой сенсомоторной реакции. Измерялось время, прошедшее с момента высвечивания на компьютере светового сигнала до момента нажатия пациентом клавиши клавиатуры. - Качество зрительного поиска. На экране высвечивалась таблица из 30 цифр. Задача пациента состояла в том, чтобы как можно быстрее найти на экране цифру, аналогичную цифре, выделенной цветом, после чего нажать на клавишу компьютерной мыши. Затем задача повторялась вновь с альтернативным набором цифр. Общее время проведения исследования составляло 5 мин, качество выполнения задания оценивалось по среднему числу опознанных объектов в минуту. Данная методика в статической оценке применялась в рамках 3 и 4 серий клинических исследований. В рамках пятой серии (до и после проведения эксимер-лазерной коррекции), наряду со статической методикой (без ограничения времени предъявления тестовой) применялась динамическая разновидность методики. В этом случае всего предъявлялось 20 фигур, время предъявления каждой составляло 3,5,10сек и без ограничения, качество зрительной работы оценивалось по суммарному отклонению (в мм) от центра фигуры за все время предъявления. - Точность сопровождающего слежения. Для оценки этого показателя на экране компьютера высвечивалась стандартная «мишень» размером 22 см, которая постоянно находилась в движении по заданному алгоритму. Пациент с помощью джойстика должен был максимально точно фиксировать мишень в рамке (размером 44 см). Качество выполнения задания оценивалось по коэффициенту точности сопровождающего слежения, учитывающего соотношение суммарного времени «удержания» мишени и общего времени предъявления теста, составлявшего 10 мин.
Во всех случаях угловые размеры предъявляемой на экране информации соответствовали остроте зрения, равной 1,0 при ее измерении с расстояния 5 м. Дозированная зрительная работа выполнялась на основе компьютерного автоматизированного теста «Сложная реакция на движущиеся объекты», который предназначен для оценки точности пространственно-временной антиципации путем выполнения сложной сенсомоторной реакции на движущиеся объекты (РДО). РДО представляет собой разновидность сенсомоторной реакции, в которой необходимо совершить движение в определенный момент, который соответствует определенному положению движущегося объекта. Простейшая модель РДО — остановка на определенной черте движущейся секундной стрелки часов. РДО имеет время предшествования, то есть время от начала восприятия движущегося объекта до его остановки. РДО является сложным сенсомоторным навыком, который формируется на основе оценки скорости движения. Хорошая РДО -профессионально важное качество для ряда специалистов: операторов сопровождения, водителей, механиков-крановщиков и др [30,90]. Оценка характеристик пространственно-временной антиципации при проведении теста осуществлялась среднему времени ошибки РДО на 1 оборот за минуту (миллисекунды). В процессе исследования каждый из пациентов выполнял тест РДО в течение 20 минут. Общий вид компьютерной программы «РДО» и методики «Зрительный поиск» представлен на рисунке 3.
Результаты комплексной оценки эффективности различных вариантов оптической коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда по клиническим, аккомодационным, офтальмо-эргономическим и субъективным показателям
Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии значимой динамики после дозированной зрительной работы при всех диапазонах коррекции применительно к показателям КАО и КР. В тоже время определено статистически значимое (p 0,05) ухудшение показателей КМФ (на 9,5 %), КМФ (на 19,4%) и СПАН (на 29,3%) в условиях одиночной сферической коррекции, в то время как при комбинированной (сферической+астигматической) коррекции указанная динамика была значительно менее выражена и составляла 3,9%; 6,3% и 16,5% соответственно (p 0,05). Следует также отметить отсутствие существенных различий по показателю качества выполняемой зрительной работы (величине среднего времени ошибки РДО) при всех вариантах коррекции. Полученные результаты динамики аккомодационной системы глаза иллюстрируются следующим клиническим примером (рисунки 13-15).
Клинический пример: пациент Б-о, 31 год, более 6 лет является диспетчером управления авиационным движением (сменная работа за экраном радара не менее 8 часов). Предъявляет характерные астенопические жалобы, очковая коррекция ранее была подобрана в соответствии с моносферическим компонентом. Данные циклоплегического обследования (левый глаз) – sph. 2,0 дптр+cyl.-0,5ax1200. Проведение объективной аккомодографии выполнялось до и после дозированной зрительной работы в условиях коррекции сферического компонента рефракции и комбинации (сферический + астигматический).
Описание аккомодограммы: практически «нормальная» аккомодограмма с некоторыми единичными фрагментами гиперфлюктуации. Рисунок 14 – Аккомодограмма после выполнения зрительной работы при монокоррекции сферического компонента рефракции (КМФ=61,1; КМФ=4,6)
Описание аккомодограммы: отмечается выраженное усиление тонуса аккомодационной мышцы (гипертонус), отображаемое красной палитрой в наиболее интенсивной области работы аккомодации.
Описание аккомодограммы: практически «нормальная» аккомодограмма. Рисунок 16 – Аккомодограмма после выполнения зрительной работы при комбинированной (сферическая +цилиндрическая) коррекции (КМФ=57,9; КМФ=3,0)
Описание аккомодограммы: «нормальная» аккомодограмма, практически не отличающаяся от данных до выполнения зрительной работы.
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют, что оптическая коррекция малых (0,5 дптр) степеней сложного миопического астигматизма обеспечивает повышение некорригируемой остроты зрения вдаль (в среднем, на 0,07 отн.ед., p 0,05) и более высокий (на 19,4%, p 0,05) уровень зрительной работоспособности. . При этом в условиях полной и частичной (75-85%) коррекции
СМА показатели Результаты комплексной оценки динамики объективного состояния аккомодационной системы глаза и выраженности аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки в условиях различных вариантов коррекции сложного миопического астигматизма Результаты комплексной оценки динамики объективного состояния аккомодационной системы глаза и выраженности аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки в условиях различных вариантов коррекции сложного миопического астигматизма представлены на рисунках 17 и 18. Полученные данные свидетельствуют об общих закономерностях динамики аккомодации в условиях оптимального выбора метода оптической коррекции СМАобъективной аккомодографии после выполнения дозированной зрительной работы ухудшались на 12,3-22,4% (p 0,05), а в диапазонах 45-60% и менее 45% - еще в больше степени (на 13,3-28,3 p 0,05). Аналогичная динамика была выявлена в отношении выраженности субъективных симптомов аккомодационной астенопии (26,6-29,2%,p 0,01 и 31,9-38,6%,p 0,01 соответственно). В тоже время в диапазоне коррекции в пределах 60-75% исследуемы показатели изменялись незначительно (4,1%; 7,8% и 12,8%, p 0,05), что указывает высокую клиническую эффективность коррекции.
Применительно к оценке коррекции малых степеней «физиологического» астигматизма объективные и субъективные аккомодационные показатели также являлись индикаторами клинической эффективности. В этом случае установлено, что комбинированная (сферическая +0,5 дптр цилиндрическая коррекция) обеспечивает выраженное снижение чувствительности аккомодационного аппарата к длительной зрительной нагрузке. В практическом плане это выражалось в ухудшении показателей КМФ, КМФ и СПАН на 3,9; 6,3; 16,5% (p 0,05), в то время как в условиях моносферической коррекции данные изменения носили статистически значимый характер (на 9,5; 19,4 и 29,3% соответственно, p 0,05).
Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть следующие положения, обосновывающие доказательность методических подходов к коррекции СМА с позиций состояния аккомодационной системы глаза. Рисунок 17 – Степень ухудшения показателей объективной аккомодографии (КМФ, КМФ) и субъективной выраженности аккомодационной астенопии (СПАН) у лиц зрительно-напряженного труда после дозированной зрительной нагрузки в условиях полной (100%) и различных вариантов неполной (75-85%; 60-75%; 45-60%; менее 45%) коррекции астигматического компонента сложного миопического астигматизма
Степень ухудшения показателей объективной аккомодографии (КМФ, КМФ) и субъективной выраженности аккомодационной астенопии (СПАН) у лиц зрительно-напряженного труда после дозированной зрительной нагрузки в условиях моносферической комбинированной (сферическая + 0,5 дптр цилиндрическая) коррекции «физиологического» астигматизма Первое связано с тем, что согласно последним представлениям состояние аккомодации является действенным индикатором нарушений зрительной и психологической адаптации у пациентов ЗНТ, а также критерием эффективности разрабатываемых методов коррекции и (или) восстановительного лечения. При этом в качестве наиболее информативных объективных критериев были, в частности, установлены, показатели КМФ и КМФ, отображающие уровень функционирования цилиарной мышцы глаза. [7,25,53].
Второе положение определяется основами физиологической оптики глаза, обосновывающими положение о том, что аккомодация при сферической аметропии носить стойкий корригирующий характер, при этом стойкая корригирующая аккомодация может быть равномерной или неравномерной, в последнем случае аккомодация корригирует аметропию лишь в одном из главных меридианов [5].
Результаты комплексной оценки динамики объективного состояния аккомодационной системы глаза и выраженности аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки в условиях различных вариантов коррекции сложного миопического астигматизма
С клинических позиций полученные данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между максимально некорригированной остротой зрения вдаль при различных вариантах коррекции в диапазоне до 45% от максимальной. Наряду с этим, при астигматической коррекции малых степеней достигнутая величина некорригированной остроты зрения вдаль была статистически значимо выше (в среднем, на 0,07 отн.ед., p 0,05), чем при сферической коррекции. Важно также отметить достижение в обоих случаях планируемой «рефракции цели» поле проведения эксимер-лазерного вмешательства.
С позиции аккомодационных изменений полученные данные свидетельствуют об общих закономерностях динамики аккомодации в условиях оптимального выбора метода оптической коррекции СМА. При этом результаты исследования динамики объективного состояния аккомодационной системы глаза (показатели КМФ, КМФ) и выраженности аккомодационной астенопии (показатель СПАН) после дозированной зрительной нагрузки свидетельствуют о существенно менее выраженном ухудшении указанных параметров как при коррекции сложного миопического астигматизма в пределах 60-75% от полной (на 4,1; 7,8 и 12,8%, p 0,05 по сравнению с 12,3-18,7%; 17,3-28,3% и 26,6-38,6%, p 0,05 при других диапазонах соответственно), так и в условиях комбинированной (сферическая+0,5 дптр цилиндрическая) коррекции «физиологического» астигматизма (на 3,9; 6,3;16,5%, p 0,05 по сравнению с 9,5; 19,4; 29,4%,p 0,05 при моносферической соответственно). Изложенная динамика подтверждена в работе клиническими примерами аккомодограмм.
Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что согласно современным представлениям состояние аккомодации является действенным индикатором нарушений зрительной адаптации у пациентов ЗНТ, а также критерием эффективности разрабатываемых методов коррекции и (или) восстановительного лечения. Полученные в работе данные в полном объеме подтверждают изложенное положение. При этом согласно основам физиологической оптики аккомодация играет важную роль при астигматизме так как носит стойкий корригирующий характер. По-нашему мнению, оптимальная оптическая или хирургическая коррекция астигматизма расширяет рабочие зоны аккомодации, создающие наиболее благоприятные условия для зрительной работы.
С позиций динамики субъективного статуса в работе определено, что применение предлагаемых методических подходов к коррекции СМА у пациентов ЗНТ обеспечивает статистически значимо более высокий уровень субъективного психофизиологического статуса и «качества жизни» пациента.
С офтальмо-эргономических позиций в работе установлено, что с увеличением уровня сложности предъявляемых тестов отмечается соответствующее увеличение разницы в качестве выполнения задания между различными вариантами коррекции. Полученные результаты свидетельствуют о наличии достаточно четкой закономерности, которая в общем виде данная закономерность представляется следующим положением – чем меньше времени на выполнение задания, тем более эффективным представляются предлагаемые методические подходы с коррекции СМА. Обсуждая в целом полученные результаты, следует подчеркнуть, что согласно «классическим» представлениям эргономики труда причиной многих ошибочных действий и отказов техники в операторской деятельности являются нарушения информационного взаимодействия в системе «человек–машина», связанных с дефицитом времени. Иными словами, широко распространен класс причин ошибок и последующей напряженности, связанный с неиспользованием объективно предложенной информации, что проявляется в невосприятии актуально важных информационных параметров или непреднамеренном пропуске сигналов. Согласно полученным в работе результатам оптимальная коррекция астигматизма существенно повышает уровень зрительной работоспособности в условиях дефицита времени.
В заключении следует подчеркнуть, что в современных условиях производственной деятельности, характеризующейся значительным увеличением объема и интенсивности зрительной нагрузки, важнейшей задачей медицинской направленности признается сохранения функционального состояния зрительного анализатора человека-оператора на уровне, позволяющем выполнять профессиональную деятельность с требуемыми показателями надежности и качества. С этих позиций актуальной задачей представляется совершенствование методики оптической коррекции СМА у лиц ЗНТ, основанная на комплексной оценки клинико-функциональных, офтальмо-эргономических и субъективных показателей зрительной системы. При этом важно подчеркнуть, что предлагаемые в настоящей работе методические подходы не направлены на формирование «суперзрения», так как основная задача офтальмолога формулируется с позиций обеспечения пациенту ЗНТ требуемого уровня зрительной работоспособности и профессионального долголетия.