Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: Возможности укрепления склеры при прогрессирующей миопии: современные технологии и методы контроля их эффективности 14
1.1 Склеральная оболочка и ее участие в патогенезе миопии .14
1.2 Современные возможности исследования степени гидратации корнесклеральной капсулы глаза .18
1.3 Современные возможности влияния на структурно-биомеханические свойства склеральной оболочки .22
1.4 Склероукрепляющее лечение прогрессирующей миопии при помощи синтетических материалов 32
1.5 Влияние склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии на аккомодационную способность и гемодинамику глаза 42
Глава 2. Материал и методы 49
2.1 Экспериментальные исследования 50
2.1.1 Экспериментальная разработка нового способа кросслинкинга склеры в области экватора и заднего полюса глаза и устройства для его осуществления 50
2.1.2 Экспериментальное изучение биологически активного состава “Склератекс” для кросслинкинга склеры .54
2.1.3 Исследование спектров пропускания и отражения роговицы и склеры в терагерцовом диапазоне 56
2.2 Общая характеристика клинического материала 57
2.3 Методы исследования в эксперименте и клинике 61
2.3.1 Методы исследования в эксперименте 61
2.3.2 Методы исследования в клинике 63
2.4 Статистическая обработка 68
Глава 3. Экспериментальная разработка малоинвазивных технологий кросслинкинга склеры .69
3.1 Новая малоинвазивная технология кросслинкинга склеры в области экватора и заднего полюса глаза с помощью УФА воздействия и рибофлавина .71
3.2 Малоинвазивная технология медикаментозного кросслинкинга склеры с помощью биологически активного состава «Склератекс» 76
3.3 Исследование возможности оценки гидратации склеры и роговицы с помощью терагерцового излучения 84
Глава 4. Результаты клинического изучения укрепления склеры биологически активным трансплантатом, содержащим хитозан 94
4.1 Сравнительное изучение результатов применения синтетических материалов с полимерным покрытием, содержащим панаксел и хитозан, для малоинвазивного склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии .96
4.2 Изучение влияния малоинвазивного склероукрепляющего лечения на состояние аккомодационной мышцы 101
4.3 Изучение влияния склероукрепляющих операций при прогрессирующей миопии на состояние гемодинамики 105
4.4 Изучение влияния склероукрепляющих операций при прогрессирующей миопии на толщину хориоидеи 111
Заключение .118
Выводы 137
Практические рекомендации .138
Список литературы .139
- Современные возможности влияния на структурно-биомеханические свойства склеральной оболочки
- Новая малоинвазивная технология кросслинкинга склеры в области экватора и заднего полюса глаза с помощью УФА воздействия и рибофлавина
- Сравнительное изучение результатов применения синтетических материалов с полимерным покрытием, содержащим панаксел и хитозан, для малоинвазивного склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии
- Изучение влияния склероукрепляющих операций при прогрессирующей миопии на толщину хориоидеи
Современные возможности влияния на структурно-биомеханические свойства склеральной оболочки
Как было отмечено выше, биомеханическая устойчивость склеры, как и любой другой соединительной ткани, зависит от уровня поперечной связанности коллагеновых структур [155, 216, 217, 263, 265, 272, 290, 293, 295]. Результаты целенаправленных исследований показали, что в норме наибольшим количеством сшивок характеризуется передняя область склеры, а по мере приближения к заднему полюсу глаза уровень поперечной связанности склеры снижается. При прогрессирующей близорукости отмечается снижение количества поперечных связей коллагена в зоне экватора и заднего полюса глаза на 12-15%, что на фоне разволокнения коллагеновых фибрилл, т.е., снижения эластичности и прочности склеральной оболочки приводит к удлинению глаза в передне - заднем направлении. Уменьшение поперечных сшивок вызвано, по-видимому, их недостаточным образованием и разрушением имеющихся связей [42, 57, 60, 238, 272, 280, 361].
Для синтеза поперечных сшивок необходимо наличие ряда микроэлементов, таких как медь, железо, цинк, а также присутствие витамина В6, аскорбиновой кислоты. Соответственно дефицит этих веществ может привести к нарушению образования стабилизирующих связей и формированию неполноценного коллагена, и тем самым к снижению биомеханической прочности склеральной ткани [57].
Процесс формирования поперечных сшивок происходит из остатков лизина незаменимой аминокислоты - при участии фермента лизилоксидазы, в состав которого входит медь. Затем образуется основание Шиффа с пространственно сближенной аминогруппой остатка лизина, находящегося в другой полипептидной цепи, в результате чего формируется прочная сшивка коллагеновых структур [263]. С возрастом в соединительной ткани количество поперечных сшивок увеличивается [214].
Одним из первых, кто предположил возможность лечения миопии посредством повышения поперечной связанности коллагена склеры был G. Bell [219, 220].
Однако первоначально методика повышения уровня поперечной связанности коллагена – кросслинкинг была разработана G. Wollensak с соавт. для лечения заболеваний роговицы, а именно, прогрессирующего кератоконуса [367].
Были получены положительные результаты после проведенного при кератоконусе роговичного кросслинкинга как в эксперименте, так и в первых клинических работах [315, 330, 331, 365, 367]. Так, показано, что после кросслинкинга роговицы биомеханическая устойчивость корнеальной оболочки увеличилась до 300% [365]. Данная методика получила широкое применение в клинической офтальмологии для лечения ряда заболеваний роговицы глаза [126, 132, 287, 313, 363, 365].
Технология кросслинкинга основывается на эффекте фотополимеризации коллагеновых волокон в присутствии фотосенсибилизатора. Фотосенсибилизатор – это природное или синтезированное вещество, которое способствует увеличению чувствительности биологических тканей к воздействию света. Кроме того, их использование несет протекторную функцию для облучаемых тканей. Для кросслинкинга роговицы чаще всего используют водорастворимый витамин В2 - рибофлавин. Применение данного вещества обосновано его безопасностью, высоким протекторным эффектом и чувствительностью к свету, а также экономической доступностью.
Следующий этап развития этой методики привел к разработке абсолютно нового патогенетически направленного воздействия на измененную склеральную ткань при прогрессирующей миопии - кросслинкингу склеры. Впервые в 2004 г. Е. Н. Иомдина и Г. Воллензак для повышения уровня поперечной связанности коллагена склеры экспериментальным путем провели кросслинкинг с целью изучения влияния этой методики на коллагеновые структуры склеры [108]. Проведение первых экспериментальных работ включало полномасштабное хирургическое вмешательство в условиях общей и местной анестезии. Для доступа к зонам облучения (задний полюс и экватор глаза) выполняли большой разрез конъюнктивы, отсекали наружные мышцы глаза и с помощью двух шовных игл, введенных интрасклерально в 2-3 мм от лимба, оттягивали глазное яблоко книзу. На участок склеры, предназначенный для кросслинкинга, в течение 10 мин. несколько раз инстиллировали 0,1% раствор рибофлавина, затем проводили УФА обработку, в течение которой (30 мин.) на обрабатываемый участок склеры каждые 5-7 минут инстиллировали 0,1% раствор рибофлавина. После проведения пилотного исследования было выявлено значительное увеличение биомеханической устойчивости склеры за счет повышения поперечного сшивания коллагена.
В другой экспериментальной работе Wollensak G. и Spoerl E. [361] проводили укрепление коллагена склеры трупных глаз человека и свиней при помощи: 1) УФА облучения с применением рибофлавина; голубого света (light blue) и бенгальского розового; 3) при помощи химического кросслинкинга, используя для этих целей раствор глюкозы, рибозы, глицеральдегида и глутаральдегида. Результаты работы показали эффективность воздействия на коллаген склеры при помощи УФА и рибофлавина, о чем свидетельствовало повышение уровня поперечных сшивок коллагена, выявленное при гистохимическом исследовании. Кроме того, положительный результат был получен в эксперименте при использовании химических агентов в виде инъекций, таких как глицеральдегид и глутаральдегид.
Биомеханический контроль кросслинкинга склеры с использованием рибофлавина и УФА облучения в эксперименте на глазах кроликов выявил повышение устойчивости склеры к деформации в 1,8 раза повышения модуля Юнга в 4,7 раза и уменьшение растяжимости в 1,6 раза. Необходимо отметить, что при гистологическом анализе определялось цитотоксическое воздействие на наружные слои сетчатки, которое авторы связывают с более высокой дозой облучения в 4,2 мВт/см2, отличающейся от ранее использованной мощности на 1,2 мВт/см2 [108, 238].
По мнению ряда авторов возможность применения кросслинкинга в клинической практике может быть ограничена из-за трудности доступа к заднему полюсу глаза, избыточного влияния на его естественный рост, а также повреждающего действия на сосуды, в структуру которых входит коллаген [254].
Изучение отдаленных результатов экспериментального кросслинкинга, проведенного Е. Н. Иомдиной и Г. Воллензаком, показало, что стабильность полученного склероукрепляющего эффекта сохраняется и в отдаленные сроки (до 8 месяцев), о чем свидетельствует значение модуля упругости, превышающее на 502% показатели в контрольной группе, а также увеличение предела прочности на 213,8% [366]. В ряде работ кросслинкинг склерального коллагена при помощи УФА облучения и рибофлавина проводился на трупных глазах человека [234, 249, 317, 321, 332]. G. B. Jung и соавт. для сравнительного изучения обработанной склеры и склеры парного глаза применяли метод атомно-силовой и световой микроскопии. Результаты показали, что после кросслинкинга склерального коллагена увеличилось количество поперечных связей. По мнению M. Wang и соавт. кросслинкинг склеры является безопасным методом, в результате которого отмечается повышение модуля Юнга, что свидетельствует о повышении биомеханической устойчивости склеры. Кроме того, авторы пришли к выводу, что для достижения положительного эффекта инстилляция рибофлавина до УФА облучения должна проводиться в течение 20 минут.
S. Choi и соавт. в 2011 г. провели кросслинкинг корнеосклеральных полосок трупного глаза с помощью УФА облучения и рибофлавина. Изучались несколько параметров до и после проведенного воздействия: плотность, толщина, диаметр и расположение фибрилл, а также толщина корнеосклерального образца. Результаты показали увеличение площади, плотности и диаметра коллагеновых фибрилл как в роговице, так и в склере на 110%, 112%, 103% и 133%, 133%, 127%, соответственно [332].
Для определения оптимального времени облучения склеры Y. Zhang и соавт. проводили кросслинкинг склеральных образцов глаз кроликов при длине волны УФА 365 нм, мощности 3 мВт/см2 с использованием водного раствора рибофлавина 0,1% в течение 10 и 20 минут, которое не показало различий с контрольными глазами, в отличие от образцов, облученных в течение 50-60 минут, в которых отмечалось повреждающее действие на сетчатку. Таким образом, авторы рекомендуют проводить облучение склерального коллагена в течение 30-40 минут, в результате которого повышается модуль упругости, предел прочности и отсутствует повреждение внутренних структур глаза. [250].
Новая малоинвазивная технология кросслинкинга склеры в области экватора и заднего полюса глаза с помощью УФА воздействия и рибофлавина
Исследования проводились совместно с проф., д.б.н. Е.Н. Иомдиной и н.с. С.В. Милашем [78, 184, 202, 288, 296, 320].
Для малоинвазивного УФА кросслинкинга склеры (КЛС) в области экватора и заднего полюса глаза нами было разработано специальное устройство, конструкция которого подробно описана в главе 2 «Материал и методы».
С целью изучения влияния кросслинкинга, проведенного с использованием разработанного устройства, позволяющего доставлять рибофлавин и УФА излучение к экватору и заднему полюса глаза, на биомеханические показатели склеры нами были исследованы глаза 10 экспериментальных животных, после проведения данной процедуры in vivo. Методика выполнения и техническое обеспечение процедуры подробно описаны в главе 2 «Материал и методы». Поскольку в настоящее время определение АПС является единственным доступным прижизненным методом оценки биофизических свойств склеральной капсулы, мы определяли данный параметр у экспериментальных животных (кроликов) до и после проведенной процедуры.
Выявлено, что уже через 2 дня определяется увеличение АПС экспериментальных глаз в среднем на 11,3 уе, которое сохраняется в течение всего периода наблюдения (до 1 месяца) и составляет 16.3 уе. Так, исходное значение АПС составляло в среднем 86,7+5,1 уе, через 2 дня этот показатель вырос до 98+4,9 уе, а через месяц составил 103+6,0 уе (табл. 3), т.е. в более поздний срок наблюдения АПС в 1,4 раза превышает начальный показатель. Стоит отметить, что изучение содружественной реакции со стороны парного глаза показало отсутствие динамики АПС соответствующей области: значение этого показателя до КЛС, через 2 дня и 1 месяц после него оставалось практически неизменным, составляя в среднем 86,4+5,0 уе.
Биомеханические и структурные показатели, характеризующие упруго-прочностные свойства склеральной ткани и уровень ее поперечной связанности, изучали in vitro, после энуклеации экспериментальных глаз.
Модуль упругости (Е) через 2 дня после воздействия составлял 25,4+3,7 МПа, что в 1,5 раза выше, чем соответствующий показатель склеры парного интактного глаза -16,7+2,9 Мпа. Через 1 мес. после КЛС значение Е оставалось практически на том же уровне и составило 26,0+4,1 Мпа (табл. 4, рис. 15, 16).
Уровень поперечных сшивок склеральных образцов опытных глаз оценивали по температуре денатурации (Тд) коллагена методом ДСК (метод подробно описан в главе 2). Тд склеральных образцов опытных глаз оказалась достоверно выше, чем в контроле, различие соответствовало повышению уровня поперечной связанности коллагена склеры на 15-18% (табл. 5 и рис. 17).
ДСК, проведенная через 1 мес. после процедуры, не выявила различий в уровне поперечной связанности в сравнении с предыдущим сроком наблюдения (2 дня) (табл. 5).
Для оценки возможного повреждающего действия разработанной нами технологии КЛС на структуры глазного яблока, проводилось биомикроскопическое исследование глаз кроликов через 2 дня и 1 месяц после этой процедуры, которое не выявило клинических различий между экспериментальными и парными интактными глазами, разрез конъюнктивы не визуализировался.
Таким образом, полученные результаты показывают, что разработанное нами устройство для кросслинкинга склерального коллагена [184] позволяет малоинвазивным путем и с минимальной травматичностью осуществить УФА обработку экваториальной и задней области склеры в сочетании с рибофлавином и за счет этого повысить ее биомеханическую устойчивость.
Малоинвазивная технология КЛС, обеспечивающая адресную доставку УФА и рибофлавина в область экватора и заднего полюса глаза за счет использования оптоволокна, позволяет достичь существенного склероукрепляющего эффекта, сравнимого с тем, который был описан в работе [61, 108], в которой соответствующая область склеры обрабатывалась УФА и рибофлавином (при той же интенсивности воздействия) непосредственно. Кроме того, Wollensak G., Iomdina E. в своей работе [366] показали отсутствие повреждающего действия такой обработки на пигментный эпителий и другие структуры сетчатки кроликов, тем не менее, безопасность предложенной в настоящей работе технологии кросслинкинга должна быть в будущем обязательно подтверждена соответствующей морфологической оценкой [78, 184, 202, 288, 296, 320].
Сравнительное изучение результатов применения синтетических материалов с полимерным покрытием, содержащим панаксел и хитозан, для малоинвазивного склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии
В данном разделе работы проведено сравнительное изучение результатов применения для МСП синтетических материалов с полимерным покрытием, содержащим панаксел и хитозан [142].
В исследование было включено 70 детей и подростков в возрасте 13,03 ±0,28 лет с прогрессирующей миопией средней и высокой степени. Все пациенты были разделены на две группы, учитывая материал, с помощью которого была проведена малая склероукрепляющая операция (МСП). В первой группе (30 детей) использовалось трикотажное полотно из полиэфирного волокна с полимерным покрытием, депонирующим лекарственный препарат панаксел. Вторая группа включала 40 детей и подростков, оперированных с применением аналогичного нового биологически активного трансплантата (БАТ), содержащего хитозан.
Материал и методы исследования, примененные в данном разделе работы, подробно изложены в главе 2.
Как показали динамические наблюдения, после проведения МСП у всех детей и подростков наблюдался незначительный отек века и конъюнктивы глазного яблока, который у пациентов 1-ой группы был менее выражен, чем у пациентов 2-ой группы. Через 1 год после хирургического лечения прогрессирование миопии было выявлено только у 9 детей, что составило 12,8% от общего числа пациентов, оперированных с использованием трансплантатов на основе хитозана и панаксела.
Для оценки эффективности МСП мы использовали 3 показателя: динамику рефракции, передне - заднего размера глаза, акустической плотности склеры (таблицы 8, 9, 10).
Как видно из таблицы 8, после склеропластики с использованием панаксела (группа 1) усиление рефракции через 6 месяцев было очень незначительным и составило в среднем 0,06 дптр (Р 0,05), во второй группе с новым трансплантатом разница в рефракции через 6 месяцев после операции по сравнению с дооперационным уровнем также была незначительной и составила 0,05 дптр(Р 0,05). Таким образом, через полгода после МСП в обеих группах прогрессирование миопии на обоих глазах практически отсутствовало, а через 1 год эта разница составила в среднем 0,25 дптр. До операции ГГП составил 0,98 ±0,04дптр в первой группе и 1,1 ±0,04дптр во второй. ГГП парных глаз в I группе составил 0,64±0,03 дптр, а во II группе 0,57±0,03 дптр.
Представляет интерес анализ влияния склероукрепляющего лечения на состояние парных глаз, поскольку в ранеe опубликованных работах отмечалось положительное воздействие склеропластики на динамику рефракции и некоторые функциональные показатели парного, неоперированного глаза [16, 29, 30, 67, 158, 160, 165, 166, 239]. Наши исследования подтверждают, что темпы прогрессирования миопии снижаются и на парных глазах. Так, в первой группе динамика рефракции парного глаза составила в среднем 0,1 дптр через 6 месяцев после МСП, во второй – 0,06 дптр. К концу срока наблюдения в обеих группах прогрессирование миопии на парных глазах относительно исходных данных составило 0,29 дптр и 0,26 дптр, соответственно, что свидетельствует о снижении темпов прогрессирования в 2,2 раза, по сравнению с исходными.
Таким образом, анализируя полученные результаты, можно отметить тенденцию к несколько более высокой эффективности нового синтетического трансплантата на основе хитозана, т.к. темпы прогрессирования миопии после МСП с использованием этого материала на оперированном глазу снизились в 4,4 раза, а в группе, где использовали материал с панакселом – в 3,9 раза.
При изучении динамики длины ПЗО (таблица 9) было выявлено, что через 6 месяцев после МСП значения этого параметра в обеих группах практически оставались неизменными по сравнению с исходными данными и коррелировали с показателями рефракции(Р 0,05).
Однако через год после операции на оперированных глазах определялось небольшое, недостоверное увеличение ПЗО: в первой группе в среднем на 0,08 мм, а во второй – на 0,07 мм; на парных глазах в среднем на 0,1 мм, что согласуется с изменением рефракции.
Анализ показателей АПС (таблица 10) показал, что ее исходные значения в обеих группах как в зоне экватора, так и заднего полюса были практически идентичны на оперированных и парных глазах и снижены по сравнению с нормой, что согласуется с данными других авторов [8, 9, 20, 89, 165, 192].
После выполнения МСП отмечается повышение АПС во всех зонах обоих глаз. Установлено, что этот показатель в 1-ой группе через 6 месяцев в области заднего полюса оперированного глаза увеличился на 15,0 уе, а в области экватора на 10,7 уе, тогда как во 2-ой группе в этих же зонах повышение было несколько более значительным и составило в среднем 19,7 уе и 16,2 уе, соответственно (таблица 10). Через 1 год наблюдений обнаружено уменьшение значений АПС относительно полученных через 6 месяцев, но относительно исходных они оставались достоверно более высокими: в 1-ой группе в заднем полюсе (Р 0,05), во второй группе - в зоне экватора (Р 0,01) и заднего полюса (Р 0,05).
Изучение динамики АПС на парном глазу также выявило повышение этого показателя, через 6 месяцев-достоверное, через 1 год-носившее характер тенденции. Полученные результаты показывают, что при использовании трансплантата на основе панаксела через 6 месяцев после МСП увеличение АПС в зоне заднего полюса глаза составило 8,6 уе, в зоне экватора 10,3 уе, а при использовании нового синтетического полотна, содержащего хитозан, это увеличение было несколько более значительным – 11,3 уе и 13,4 уе, соответственно. При динамическом наблюдении отмечается снижение показателей АПС склеры в более поздние сроки.
Таким образом, сравнение результатов измерения акустической плотности склеры в двух группах свидетельствует о тенденции к более выраженному увеличению этого показателя в первые 6 месяцев после склеропластики с использованием нового синтетического полотна на основе хитозана.
Исследования показали целесообразность использования биологически активных синтетических материалов, т.к. в силу своего происхождения они не подвергаются быстрой деградации, обладают биостимулирующими свойствами, отмечается их положительное влияние на трофику оболочек глаза [29, 77, 179, 181, 182, 206]. Это подтверждается отсутствием отрицательной динамики в состоянии глазного дна после МСП, что свидетельствует о торможении развития новых дистрофических процессов и стабилизации имеющихся. Только у одного пациента на парном глазу через 1 год наблюдения в группе 1 обнаружена новая зона ПВХРД, потребовавшая лазерной коагуляции сетчатки.
В целом следует отметить, что первый опыт клинического применения нового синтетического офтальмологического полотна с полимерным покрытием, депонирующим хитозан, показал его стабилизирующее влияние на течение миопического процесса. Через 1 год после вмешательства отмечено снижение темпов прогрессирования миопии в 4,4 раза и стабилизация ПЗО. Установлено повышение показателей АПС как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения, а также отсутствие отрицательной динамики со стороны глазного дна. [142].
Изучение влияния склероукрепляющих операций при прогрессирующей миопии на толщину хориоидеи
Исследование проведено автором самостоятельно [172].
Известно, что прогрессирование миопии сопровождается удлинением передне–задней оси (ПЗО) глаза, это приводит к необратимому растяжению оболочек глазного яблока и изменению его формы, что сопровождается развитием дистрофического процесса фиброзной капсулы, заключающегося в нарушении биосинтеза коллагена и снижении количества поперечных сшивок в коллагеновых структурах [1, 56]. Ремоделирование структуры оболочек глаза влечет за собой нарушение кровоснабжения и, как следствие, нарушение гемодинамических показателей [58].
На наш взгляд, значительный интерес представляет изучение толщины хориоидеи до и после МСП, как маркера, отражающего местную гемодинамику сосудистой оболочки.
Вопрос влияния склероукрепляющего лечения на состояние хориоидеи был предметом изучения в различных работах, однако опубликованы результаты только экспериментальных исследований. Так, М.Г. Мирзаянц и Э.Ф. Приставко обнаружили сохранявшееся утолщение хориоидеи (в 3-4 раза) на оперированных и в 2-3 раза на парных глазах кроликов в течение 6-9 месяцев после операции [94].
Нами впервые проведена клиническая оценка возможного влияния склероукрепляющих операций при прогрессирующей миопии на местную гемодинамику на основании определения толщины сосудистой оболочки. С этой целью мы изучали толщину хориоидеи (ТХ) до и после проведения МСП с применением БАТ, содержащего хитозан, а также в сравнении с бандажирующей склеропластикой (БСП), проводимой аллосклеральным трансплантатом.
Нами было обследовано 40 пациентов с миопией средней и высокой степени до и после склероукрепляющих операций, из которых 18 пациентам проведена МСП, 22 пациентам – БСП. Всем пациентам проводилось измерение ТХ в субфовеолярной зоне до МСП и через 1 неделю после операции на приборе NidekOCT-RS-3000 Advance. Исследование ТХ проводилось на узкий зрачок. Методика исследования подробно описана в главе 2.
Изменения ТХ после склероукрепляющих вмешательств представлены в таблицах 15 и 16. При анализе результатов обращает на себя внимание разница исходной толщины хориоидеи в группах детей, подвергшихся малоинвазивной и бандажирующей хирургии. В первом случае толщина сосудистой была в среднем достоверно, на 82,3 мкм, выше. Это коррелирует с более низкой степенью миопии и длиной ПЗО в этой группе (5,31±0,44 дптр и 8,5±0,74 дптр; 25,3±0,41 мм и 26,68± 0,23 мм, соответственно), что и определило выбор метода укрепления склеры-бандажирующего или малоинвазивного.
После склеропластики в обеих группах ТХ увеличилась: на 34,7±3,15 мкм (Р=0,01) после малоинвазивной операции и на 53,7±1,19 (Р=0,01) мкм после бандажирующей операции. Эта разница представляется нам неслучайной, учитывая разный объем вмешательств. В первом случае был имплантирован синтетический, частично резорбируемый трансплантат размером 5 х 12 мм, во втором - резорбируемый аллосклеральный трансплантат размером 10 х 50-56 мм. В то же время необходимо отметить, что увеличение толщины хориоидеи определялось и на парных, не оперированных глазах: на 25,4±1,79 мкм (Р 0,05) в группе МСП и на 32,2±0,59мкм (Р 0,05) в группе БСП (рис. 31 а и б, 32 а и б).
Как было отмечено выше, через 1 месяц после МСП с использованием БАТ с полимерным покрытием на основе хитозана, РИ увеличился на 138,6% и составил 63,24±5,93 мОм. Улучшению гемодинамики глазного яблока в целом соответствовала и местная реакция сосудистой оболочки, что нашло отражение в увеличении ТХ - на 34,7 ±3,15 мкм (Р=0,01) - 12,3% от исходного значения.
Очевидно, эти процессы связаны с фармакологическим стимулирующим влиянием хитозана, на сосудистый кровоток и, как следствие, на толщину хориоидеи. [172].
Как было отмечено выше, через 1 месяц после МСП с использованием БАТ с полимерным покрытием на основе хитозана, РИ увеличился на 138,6% и составил 63,24±5,93 мОм. Улучшению гемодинамики глазного яблока в целом соответствовала и местная реакция сосудистой оболочки, что нашло отражение в увеличении ТХ – на 34,7 ±3,15 мкм (Р=0,01) - 12,3% от исходного значения. Очевидно, эти процессы связаны с фармакологическим стимулирующим влиянием хитозана, на сосудистый кровоток и, как следствие, на толщину хориоидеи. [172]
Как было отмечено выше, через 1 месяц после МСП с использованием БАТ с полимерным покрытием на основе хитозана, РИ увеличился на 138,6% и составил 63,24±5,93 мОм. Улучшению гемодинамики глазного яблока в целом соответствовала и местная реакция сосудистой оболочки, что нашло отражение в увеличении ТХ – на 34,7 ±3,15 мкм (Р=0,01) - 12,3% от исходного значения. Очевидно, эти процессы связаны с фармакологическим стимулирующим влиянием хитозана, на сосудистый кровоток и, как следствие, на толщину хориоидеи [172].
В работе Е.П.Тарутты с соавт. (1991), было выявлено прямо пропорциональное повышение РИ к объему проведенного хирургического вмешательства как на оперированных, так и на парных глазах: ИСУ, склеропластики по Аветисову-Тарутта и склеропластики увеличенным в размерах и обработанным полимерной композицией лоскутом [166].
В настоящей работе показано, что несмотря на меньший объем проводимого хирургического лечения при МСП, увеличение ТХ уступало БСП всего на 19 мкм, что подтверждает целесообразность и эффективность применения биоактивного трансплантата на основе хитозана.
В механизме действия склеропластики при прогрессирующей близорукости большая роль отводится местной асептической и иммунной реакции в ответ на аллотрансплантацию и хирургическое повреждение экстраокулярных соединительнотканных структур [77, 94, 139] Эти реакции инициируются выбросом вазоактивных и других физиологически активных веществ, обеспечивающих местный вазодилятационный эффект и усиление кровотока с первых дней после операции. Очевидно, подобные реакции, хоть и менее выраженные, по принципу окуло-окулярного рефлекса происходяти в парном глазу. В последнее время сформировано мнение о существовании окуло-окулярного феномена как сложного комплекса признаков, характеризующих реакцию парного глаза при односторонней офтальмопатологии различного генеза, в том числе при травме и хирургических вмешательстваx [74] Активизация гемодинамики миопических глаз после склеропластики отмечена в ряде работ [68, 75, 95, 139, 160, 164, 212]. В недавней работе с помощью ОКТ-Ангиографии было установлено, что склероукрепляющая операция не ухудшает гемодинамику оперированного глаза и, очевидно, стабилизирует ее в отдаленные сроки [212]. Ряд авторов отмечали улучшение функциональных и гемодинамических показателей парных глаз в первые месяцы после склеропластики [160, 166]. Некоторые авторы объясняли улучшение гемодинамики врастанием вновь образованных сосудов в зоне пересаженного трансплантата и сохранением их в отдаленные сроки [95].
И. М. Корниловский, рассуждая об общих механизмах действия склеропластики, подчеркивал, что процесс биодеструкции и замещения трансплантата, сопровождающийся реакцией клеточных элементов и выделением физиологически активных веществ, стимулирует синтез коллагена в склере [77]. Очевидно, эти реакции приводят и к увеличению кровенаполнения хориоидеи, что проявляется ее утолщением. Экпериментальные исследования последних десятилетий показали, что хориоидея играет важную роль в гомеостатическом контроле роста глаза [301]. В ответ на различные визуальные и фармакологические воздействия хориоидея изменяет свою толщину, что сопровождается изменением секреции различных медиаторов, напрямую влияющих на биосинтетическую активность склеры, ускоряя или замедляя удлинение глаза. Увеличение толщины сосудистой оболочки глаза сопровождается торможением роста глаза, то есть, сдерживанием его миопизации. С этих позиций тормозящий прогрессирование близорукости эффект склеропластики может получить новое объяснение. Не только (и не столько?) экстрасклеральное стимулирование биосинтеза коллагена склеры физиологически активными веществами и продуктами биодеградации трансплантата, но и прямое трансхориоидальное ремоделирование склерального матрикса, приводящее к повышению биосинтеза коллагена и укреплению склеры – таково, возможно, новое объяснение механизма действия склеропластики.
Таким образом, значительное увеличение ТХ после МСП свидетельствует о местном усилении гемодинамики и как следствие, улучшении метаболических процессов, что согласуется с полученными нами результатами стабилизации миопического процесса: снижение темпов прогрессирования миопии – ГГП на оперированных и на парных глазах, отсутствие роста рефракции и значений ПЗО, отсутствие отрицательной динамики состояния глазного дна, повышение значений АПС, улучшение состояния аккомодационной способности глаза и его кровоснабжения.