Введение к работе
Актуальность темы. Внутриглазные кровоизлияния и выпот фиб-ринового экссудата относятся к числу тяжелых осложнений различных заболеваний и повреждений глаз. Наиболее частой причиной их возникновения являются ранения и контузии глазного яблока, а также заболевания внутренних оболочек глаза, в особенности связанные с гипертонической болезнью н диабетом.
По данным Р.А.Гундоровой (1985) травма глазного яблока в 80% случаев осложняется внутриглазными геморрагаями. Увеиты различной этиологии в 62-88% сопровождаются выраженным помутнением стекловидного тела из-за выпота фибрина [Марышев Ю.А. с соавт., 1978; Williams G.A., 1988].
Длительное нахождение крови и фибрина в передней камере и стекловидном теле изменяют и усугубляют течение основного заболевания. Возникает опасность токсического и механического воздействия на окружающие ткани, необратимого снижения зрительных функций [Файнштейн Э.Ф., 1977; Ралис Е.Г., 1980, 1984; Волков В.В. и соавт., 1990 и др.].
Основными в лечении свежих внутриглазных кровоизлияний являются препараты фибринолитического ряда а активаторы плазминогена: фибринолизин [Краснов М.М., 1971], стрептодеказа [Ромащенко А.Д., 1978, 1979], плазминоген [Овайда Д.М., 1992], урокиназа и др. Однако, имеющиеся в арсенале врача-офтальмолога на сегодняшний день тром-болитики наряду с положительными свойствами имеют и существенные недостатки. Все они, кроме урокиназы, являются чужеродными для организма человека белками и нередко вызывают аллергические реакции. Кроме того, в дозах, необходимых для активного фибринолиза, они токсичны для внутренних, а в ряде случаев и для наружных оболочек глаза.
Отсюда и актуальность поиска новых препаратов, которые, с одной стороны, обеспечивали бы лучшее рассасывание свежих внутриглазных кровоизлияний и фибршювых экссудатов, а с другой - были бы максимально безопасны в плане осложнений. В настоящее время ведутся изыскательные работы в разных направлениях: на стадии экспериментального исследования находится рекомбннантная проурокиназа (на-тнвная и иммобшшзированная) [Бойко Э.В., Данилевич В.Ф., Кольцова СВ., 1993], всесторонне изучается действие плазминогена, активированного стрептокиназой [Логай И.М., Петрещсая О.С., Метелици-на И.П.,1993].
Наше внимание привлек другой активатор плазминогена - тканевой, который в нашей стране практически не исследовался из-за его отсутствия. Зарубежные ученые сообщают в своих работах, что новый тром-болитик альтеплаза, содержащий рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (рТАП), оказывает выраженный тромболитический эффект при таких заболеваниях как острый инфаркт миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и сосудов головного мозга [Loscalzo Y. and Braunwaid Е., 1988]. Внутривенное введение этого препарата в 80% случаев вызывало полную реканализацию сосудов при тромбозах. рТАП является аллогенным ферментом, его природный аналог находится практически во всех тканях и органах человеческого организма, в том числе и во всех структурах глаза.
Отличительной чертой рТАП является его высокая специфичность к фибрину, поэтому активация плазминогена происходит только на поверхности патологического субстрата (сгустка крови или фибрина). Активации системного фибринолиза при использовании рТАП не происходит.
В 1991 году в лаборатории клеток-продуцентов Всесоюзного научно-исследовательского института особо чистых биопрепаратов была разработана новая оригинальная методика получения рТАП методом генной инженерии. Ни этот препарат, ни зарубежный его аналог в нашей стране в офтальмологической практике не использовался.
Имеется ряд зарубежных работ, посвященных изучению влияния рТАП на внутриглазной фибринолиз в эксперименте и данные о его единичном использовании в клинике [Jaffe GJ. et al., 1989; Johnson R.N., 1989 и др.]. Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно разработаны вопросы эффективности рТАП при различной патологии глаза, о способах его введения, разовые и курсовые дозы препарата, его совместимость с традиционными методами лечения.
С учетом изложенного перед нами была поставлена следующая цель исследования: оценка эффективности отечественного рекомби-нантного тканевого активатора плазминогена при лечении свежих внутриглазных кровоизлияний в эксперименте и клинике.
Соответственно цели исследования сформулировали основные задачи:
-
Изучить литературу и дать оценку эффективности применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в медицинской практике, в том числе при заболеваниях органа зрения.
-
Проверить тромболитический эффект отечественного рТАП на моделях экспериментальной гифемы и гемофтальма.
-
Определить концентрацию рТАП во влаге передней камеры глаза кролика при его подконыошстивальном введении.
-
Выяснить действие различных доз рТАП на сетчатку глаза кролика при его интравитреальном введении.
-
Установить оптимальную дозу препарата для подконъюнктиваль-ного и интравитреального введения при лечении внутриглазных кровоизлияний.
-
На основании данных экспериментальных исследований провести клиническую апробацию препарата.
Научная новизна работы. Впервые в эксперименте получены данные, свидетельствующие о том, что рскомбинантный тканевой активатор плазминогена быстро и в достаточном для фибринолиза количестве попадает внутрь глазного яблока при подконъюнктивальном введении.
Получены доказательства эффективности подконъюнктпвального введения рТАП при лечении гафемы, гемофтальма и фибринового экссудата при различных заболеваниях и повреждениях глазного яблока.
Установлено, что подконыонктивальное введение рТАП не вызывает аллергических реакций и хорошо сочетается с другими, традиционными методами лечения прн перечнсленньд выше клинических состояниях.
Практическая значимость работы. Сформулированы показания и определены оптимальные дозы для подконъюнктивального использования отечественного рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при лечении различных заболеваний, сопровождающихся скоплением крови или фибрина в передней камере и стекловидном теле глаза.
Установлены оптимальные сроки для введения рТАП при внутриглазных кровоизлияниях и фибриновых экссудатах.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод лечения внутриглазных кровоизлияний фибриновых экссудатов новым отечественным рекомбинантным тканевым активатором плазминогена внедрен в работу клиники глазных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Пав-лова и в Санкт-Петербургском офтальмологическом центре.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
второй медицинской конференции "СПИД, опухоли и человеческие ретровирусы", Санкт-Петербург, 3 декабря, 1993 г.
совместном научном заседании проблемной комиссия "Диагностика и лечение хирургическими методами патологических состояний сердечно-сосудистой системы" и кафедры глазных болезней Санкт-
Петербургского Государственного медицинского университета имени академика ИЛЛавлова (29 нюня 1995 г.).
Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Введенный под конъюнктиву глаза рекомбинантный ТАЛ обнаруживается в передней камере уже через 10 мин после инъекции и удерживается там в достаточной для фибринолиза концентрации не менее 8 часов.
-
Внутрикамерное и интравшреальное введение рТАП в дозе 20 мкг не оказывает токсического влияния на внутриглазные структуры глаза кролика.
-
Оптимальной дозой препарата для подконъюнктивального и ин-травитреального введения является 20 мкг.
-
Подконыонктивальное введение рТАП является эффективным способом лечения свежих внутриглазных кровоизлияний и фибриновых экссудатов.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов, включающих экспериментальные исследования и клинические наблюдения, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 48 рисунками и фотографиями.
Список литературы содержит 154 источника (отечественных и иностранных авторов).
