Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1 Заболевания век – воспалительного, дегенеративного, опухолевого генеза 9
1.2 Методы лечения ряда очаговых заболеваний век
1.2.1 Консервативные методы лечения 13
1.2.2 Хирургические методы лечения 16
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика исследуемых групп 29
2.2 Методы обследования пациентов 35
2.3 Виды хирургического лечения
2.3.1 Характеристика лазерного аппарата АЛПХ-01-«ДИОЛАН» 39
2.3.2 Характеристика радиохирургического прибора «Surgitron-DF 120» 40
2.3.3 Способы удаления папилломы 42
2.3.4 Способы удаления халязиона 44
2.3.5 Способы удаления ксантелязмы
2.4 Наблюдение пациентов в послеоперационном периоде 49
2.5 Математико-статистическая обработка данных .53
Глава 3 Результаты собственных исследований 56
3.1 Результаты лечения больных по группам 57
3.2 Результаты лечения больных в зависимости от нозологической формы
3.2.1 Результаты лечения больных с папилломами 72
3.2.2 Результаты лечения больных с халязионом .79
3.2.3 Результаты лечения больных с ксантелязмами 86
3.3 Результаты лечения больных комбинированным методом воздействия .97
Заключение 109
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Методы лечения ряда очаговых заболеваний век
- Характеристика лазерного аппарата АЛПХ-01-«ДИОЛАН»
- Наблюдение пациентов в послеоперационном периоде
- Результаты лечения больных с халязионом
Введение к работе
Актуальность исследования. Новообразования кожи век
составляют более 80% от всех новообразований органа зрения, среди них
в два раза преобладают доброкачественные (Бровкина А.Ф., 2002;
Abidi U., 1997). Так, папиллома встречается в 13-31% случаев от всех
доброкачественных опухолей кожи век. В 1% случаев папиллома может
озлокачествляться (Пучковская Н.А., 1978; Бровкина А.Ф., 2002;
Лихванцева В.Г., 2007). Ксантоматозные поражения век относятся к
дегенеративным заболеваниям век, не представляют никакой угрозы для
органа зрения и не подвергаются трансформации в злокачественное
новообразование (Бровкина А.Ф., 2002; Chi M.J, 2006; Shields J.A., 2007).
Несмотря на кажущуюся простоту лечения данной патологии (удаление
хирургическим способом), основная проблема заключается в высокой
частоте рецидивирования после классического хирургического
вмешательства (Гундорова Р.А. 1996; Bergman R., 1994). Халязион
является довольно распространенным видом патологии век,
воспалительного генеза, приводящим к стойким косметическим дефектам и к существенному снижению качества жизни (Саркисян К.А., 1988; Robinson J.K., 2000). В общей структуре заболеваний век доля халязиона составляет 7,4% (Char D.H., 2001). Однако, при кажущейся легкости диагностики данной патологии необходимо всегда помнить о наличии такого заболевания, как аденокарцинома мейбомиевой железы, которая может скрываться под маской хронического пролиферативного воспаления (Chee S., 1996; Foster C.D., 1978; Khong J.J., 2005).
Операции на вспомогательных органах глаза, и в частности, на веках,
требуют от хирурга особой манипуляционной точности в ходе оперативного
вмешательства, и помимо непосредственного удаления патологического
образования, должны приводить к высоким косметическим результатам, а
потому должны выполняться только с использованием последних
достижений медицины и наиболее щадящим способом воздействия в
каждом индивидуальном случае. На смену таким методам лечения, как
криотерапия и электрохирургия заболеваний вспомогательных органов
глаза, ввиду наличия большого количества осложнений и
неудовлетворительных косметических результатов лечения, пришли более высокотехнологичные методы оперирования – лазерное излучение и радиоволновая хирургия (Федоров И.В., 1997; Шлеве М. Дж., 1999).
Преимущество лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона спектра с длиной волны 980 нм заключается в возможности
обеспечения адекватного гемостаза благодаря высокой степени
поглощения цельной кровью излучения именно этой длины волны
(Березин Ю.Д., 1989; Mordon S.R., 2007). После лазерного воздействия
происходит ускорение процессов регенерации тканей. С одной стороны,
это связано с уменьшением фаз альтерации и экссудации, опосредованное
противовоспалительным действием лазерного излучения, а с другой –
возникающей ретракцией коллагена. При этом не происходит
деструктуризации, а соответственно и гибели волокон. Указанные
особенности лазерного воздействия способствуют сохранению
естественной исчерченности кожных покровов, а, следовательно, и
заживлению послеоперационной раны без грубого рубцевания
(Неворотин А.И., 1991; Волков В.В., 1993; Даниличев В.Ф., 1993; Юкина Г.Ю., 1993; Гацу А.Ф., 1995; Большунов А.В., 2003; Щербаков И.А., 2011; Goldman L., 1967).
Основным достоинством радиоволновой хирургии, является то, что рассекающий эффект достигается не за счет механического воздействия на ткань, а за счет тепла, выделяющегося при сопротивлении тканей проникновению в них направленных высокочастотных волн. При этом сам активный электрод не нагревается и эффекта «обугливания» и коагуляции глубоких слоев ткани не происходит. Так же благодаря минимизации теплового эффекта достигается высокий контроль гемостаза и, следовательно, наилучшие исходы лечения в целом. Наличие большого количества разнообразных вольфрамовых наконечников позволяет выполнять с помощью радионожа разрезы кожи любой по сложности конфигурации, что в свою очередь позволяет иссекать образование максимально экономно (Лузьянина В.В., 2001; Гришина Е.Е., 2004; Манес У.Л., 2004; Мошетова Л.К., 2004; Pfenninger J.L., 1994; Bridenstine J.B., 1998).
Однако, несмотря на ряд преимуществ указанных
высокоэнергетических методов воздействия, конкретных рекомендаций по применению радиоволнового излучения, или ближнего инфракрасного диапазона электромагнитного спектра в зависимости от той или иной нозологической формы на данный момент нет.
Степень разработанности темы исследования. Различные аспекты
лазерного воздействия на биологические ткани органа зрения
постоянно изучаются с 60-х годов прошлого века. Радиоволновое излучение в офтальмологии стало изучаться гораздо позже, так, в нашей стране данные исследования ведутся с конца 90-х годов. Каждый из этих подходов имеет особенности, отражающиеся на течении
послеоперационного периода, которые не были оценены ранее в отношении отдельных состояний, таких как папиллома, ксантелязма и халязион.
Ряд исследователей пришли к выводу, что использование волн в диапазоне 3,8-4,0 МГц для рассечения тканей приводит к незначительной сосудистой реакции и, соответственно, к отсутствию кровяного сгустка в ране (Смолякова Г.П., 2001; Harris D., 1991; Aimino G., 1999). Кроме того, есть данные, что радиоволновое воздействие оказывает положительное влияние на процессы регенерации тканей (Гущин И.С., 1994; Долидзе Д.Д., 2003; Майстренко Н.А., 2004). В тоже время, в работах, посвященных лазерному излучению инфракрасного спектра всего диапазона, отмечается противовоспалительный эффект лазерного воздействия данных длин волн, его влияние на инактивацию аутоагрессивных тканевых ферментов, практически полное отсутствие деструктуризации коллагеновых волокон в ответ на воздействие, что так же положительно сказывается на регенераторных процессах в целом (Гамалея Н.Ф., 198; Юкина Г.Ю., 1993; Наседкин А.Н., 1999; Неворотин А.И., 2000; Петрищев Н.Н., 2001; Wheeland R., 1995). Известно, что излучение с длиной волны 980 нм обеспечивает надежный и качественный гемостаз, в связи с хорошим поглощением цельной кровью излучения именно этой длины волны. Этот эффект широко используется при операциях на сосудах нижних конечностях (Козлов В.И., 1998; Беликов А.В., 2008; Mordon S.R., 2007). Однако в офтальмологической практике, при операциях на веках, данная длина волны ранее не применялась.
Несмотря на описание рядом авторов положительных сторон
применения радиоволнового воздействия и лазерного излучения ближнего
инфракрасного диапазона, в литературе мы не встретили работ, в которых
бы проводилось сравнение исходов лечения заболеваний век с
использованием излучений радиоволнового и ближнего инфракрасного
диапазона электромагнитного спектра, а также случаев их
комбинированного использования. Таким образом, данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении и разработке.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения заболеваний век
различного генеза путем определения показаний для
дифференцированного применения радиоволновой хирургии и лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона.
Задачи исследования:
1. Оценить ранние результаты лечения заболеваний век с помощью радиоволнового и лазерного воздействий.
-
Проанализировать отдаленные результаты лечения заболеваний век при использовании указанных методов.
-
Сравнить результаты лечения пациентов с заболеваниями век при помощи энергии радиоволновой и ближней инфракрасной частей спектра с результатами лечения пациентов из контрольной группы, пролеченных традиционным хирургическим методом.
-
На основании полученных результатов определить показания к применению энергии излучения разных диапазонов электромагнитного спектра для лечения конкретных нозологических форм вспомогательных органов глаза.
Научная новизна работы. На основании клинических исследований
впервые были показаны преимущества воздействия энергии
радиоволнового и ближнего инфракрасного диапазонов
электромагнитного спектра в зависимости от размеров и вида удаляемого образования век.
Впервые при операциях на вспомогательных органах глаза показано преимущество применения излучения ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 980 нм, а также его комбинация с высокочастотным радиоволновым воздействием.
Теоретическая и практическая значимость работы. Оценены положительные и отрицательные стороны применения радиоволнового и лазерного воздействия при удалении таких нозологических форм век, как папиллома, халязион, ксантелязма.
На основании полученных данных разработаны четкие показания к применению энергии различных диапазонов электромагнитного спектра для лечения заболеваний век различного генеза. В том числе оценен эффект от комбинированного применения высокотехнологических методов хирургии при удалении ксантелязм, который был достигнут за счет суммарного использования положительных свойств каждого из методов.
Внедрение в практику новых подходов к лечению ряда заболеваний век позволило обеспечить дифференцированный подход к каждому пациенту, и, соответственно, улучшить косметический и функциональный исход лечения.
Изучен и апробирован механизм положительного эффекта от
воздействия лазерного излучения с длиной волны 980 нм, в частности,
достижения качественного гемостаза, благодаря быстрой и эффективной
коагуляции с минимальным повреждающим эффектом на окружающие
тканевые структуры. Что способствовало снижению негативных
проявлений в послеоперационном периоде (уменьшение частоты и интенсивности проявлений воспалительных реакций), и положительно сказалось на сроках заживления в целом.
Методология и методы исследования. Методологической основой
диссертационной работы явилось последовательное применение методов
научного познания. Работа выполнена в дизайне клинического
проспективного сравнительного исследования с использованием
клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Независимо от размеров удаляемого образования более предпочтительны высокотехнологичные методы воздействия.
-
Удаление образований сложной конфигурации с формированием обширной раневой поверхности в ходе операции при помощи комбинации радиоволнового и лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 980 нм позволяет максимально уменьшить побочные эффекты в послеоперационном периоде.
-
Использование лазерного излучения при удалении образований с воспалительным компонентом позволяет снизить частоту и интенсивность воспалительных реакций в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии
ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени И.П. Павлова» Минздрава России.
Степень достоверности и апробация работы. Степень
достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным количеством наблюдений, использованием современных, адекватных поставленной цели и задачам, методов исследования. Результаты обработаны с применением методов параметрического и непараметрического статистического анализа. Сформулированные в результате работы выводы и практические рекомендации подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках, закономерно вытекают из полученных результатов исследования и подтверждают положения, выносимые на защиту. Результаты и основные положения проведенного исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедры
офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени И.П. Павлова с участием проблемной
комиссии № 16 «Лазерная медицина с секцией физико-математических и
технических наук». Так же результаты исследования доложены на LXXIV
научно-практической конференции «Актуальные вопросы
экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2013). Тезисы работы изложены в материалах юбилейной конференции кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения» Санкт-Петербург 12-13 сентября 2013 года. Электронный стендовый доклад «Комбинированный способ лечения ксантелязм: радиоволновая и лазерная хирургия» был представлен на VII ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии 27-29 апреля 2015 года в Екатеринбурге.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе, 6 статей в журналах, реферируемых ВАК. Получена справка о приоритете (№ 2015117284) на изобретение «Способ удаления ксантелязмы» от 6 мая 2015 года.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором
самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной
литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования,
проведено обследование, анкетирование и лечение больных.
Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, математико-статистическая обработка, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.
Доля участия автора: в сборе информации и составлении дизайна исследования – 100%, в проведении клинических исследований – 98%, в математико-статистической обработке – 95%, в обобщении и анализе полученных данных – 100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций – 95%. В целом вклад автора превышает 95%.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности.
В соответствии с паспортом научной специальности 14.01.07 – «глазные
болезни» (медицинские науки), занимающейся изучением проблем,
связанных с нормальным функционированием и с патологией зрительного
анализатора человека, разработкой методов ее диагностики,
лечения и профилактики, показаны преимущества воздействия энергии
радиоволнового и ближнего инфракрасного диапазонов
электромагнитного спектра в зависимости от размеров и вида удаляемого
образования век. Разработаны четкие показания к применению энергии
различных диапазонов электромагнитного спектра для лечения
заболеваний век различного генеза.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 141 странице
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,
собственных материалов, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 18 таблицами. Список литературы содержит 169 источников (104 отечественных и 65 зарубежных).
Методы лечения ряда очаговых заболеваний век
Лучевые методы лечения, как и локальная химиотерапия применяются при злокачественной природе заболеваний указанной локализации [166]. Поскольку злокачественные опухоли были исключены нами из области исследования, то данные методики лечения рассматриваться далее не будут.
Криолечение может быть применено при доброкачественных опухолях век и конъюнктивы, в том числе и папилломах. Суть метода сводится к тому, что под воздействием низких температур в живых клетках, находящихся в обычных физиологических условиях, наблюдается кристаллизация льда. Одновременно с этим в некоторых клетках происходит процесс гипогидратации (молекулы воды через клеточную мембрану выходят во внешнюю среду и там же превращаются в лед) [12, 36, 108]. Повреждающее действие на клетки наблюдается не только при замораживании, но и при возвращении ее к нормальной температуре. Деструкция клеток во время оттаивания не менее интенсивна, чем при замораживании [14, 42]. При скорости замораживания около 50 0С в минуту опухоли разрушаются при температурном диапазоне от -30 до -120 0С. Здоровые ткани достаточно легко переносят такое охлаждение, в частности это относится к коже и конъюнктиве [12, 130]. Такое избирательное действие низких температур на различные ткани и служит предпосылкой для использования данной методики при лечении некоторых опухолей [48, 78].
При воздействии на доброкачественные образования диаметр аппликатора должен быть на 1 мм больше самой опухоли. Чаще всего применяют метод, при котором повторные замораживающие воздействия криоаппликатора чередуют с промежутками естественного оттаивания. Процедура может быть осуществлена любым криодеструктором, в котором в качестве охлаждающего агента применяется жидкий азот [12, 48, 90, 91].
При соблюдении техники криодеструкции полное разрушение доброкачественных опухолей может быть достигнуто в 95% случаев [12, 36]. К преимуществам криодеструкции можно отнести возможность амбулаторного проведения процедуры, бескровность, безболезненность. Отмечено, что очаг крионекроза обладает своеобразной «биологической инертностью» и вызывает лишь минимальную перифокальную реакцию [90, 99].
Однако, в первые часы после проведения криодеструкции в зоне замораживания появляются гиперемия, отек, возможно образование везикул, заполненных серозной жидкостью и кровью. Данные явления могут сохраняться до 4-х дней, после чего образуется мокнущая поверхность, которая подсыхает в течение полутора недель. Затем образовавшийся струп самостоятельно отторгается [14, 42]. Учитывая высокую растяжимость кожи век, чрезвычайно рыхлую структуру подкожной жировой клетчатки, ее способность накапливать жидкость, возможные последствия после криовоздействия являются крайне нежелательными с точки зрения косметического исхода.
Сроки окончательной реабилитации конечно же зависят от размеров криовоздействия, но все же могут составлять до 2-х месяцев. Кроме того, на месте воздействия в отдаленном периоде может оставаться депигментированный кожный рубец [100]. Все это можно отнести к недостаткам криодеструкции данной анатомической области, что в свою очередь ограничивает широкое применение данного метода лечения в практике.
В контексте консервативных методов лечения нельзя не упомянуть предложенный Leinfelder в 1964 году метод лечения халязиона, предполагающий введение раствора кортикостероида в толщу данного образования. В нашей стране упомянутая методика получила широкое применение при лечении хронического пролиферативного воспаления ткани хряща век вокруг мейбомиевой железы после исследований, проведенных в конце 80-х годов К.А. Саркисяном. Им же был разработан специальный инжектор для введения кеналога в толщу патологического очага [88]. Кеналог (триамцинолона ацетонид), являясь глюкокортикоидом и обладая мощным противовоспалительным действием, препятствует образованию фиброзной капсулы вокруг очага воспаления и, постепенно снимая воспалительный процесс, способствует рассасыванию халязиона. Грануляционная ткань в очаге поражения замещается нежной рубцовой. Клинически это приводит к исчезновению уплотнения в толще века [88, 150].
К преимуществам данной методики можно отнести возможность выполнения ее в амбулаторных условиях, а также малую инвазивность.
Однако, как правило, для полного рассасывания халязиона требуется повторное введение кеналога. Кроме того, к недостаткам можно отнести длительный период лечения (до 6 месяцев) и не вполне удовлетворительные косметические результаты, связанные с неполным рассасыванием капсулы в очаге. По этой же причине есть риск рецидива пролиферативного воспаления ткани хряща века [149, 150].
Характеристика лазерного аппарата АЛПХ-01-«ДИОЛАН»
Папилломы встречались у 28 пациентов, у 16 (57,1%) человек операция выполнялась на веках правого глаза, и у 12 (42,9%) – на веках левого. Верхнее веко было вовлечено в патологический процесс чаще нижнего (21 – 75% и 7 – 25% случаев). При этом у 8 (28,6%) человек папиллома локализовалась в интермаргинальном пространстве век, у остальных (20 – 71,4% пациентов) – на подвижной части. Размеры образования варьировали от 1,0 до 4,0 мм в диаметре. Лишь в одном случае (3,6%) папиллома изначально была гиперпигментирована, у 27 (96,4%) пациентов она была обычного, физиологического цвета кожи. Папилломы могут располагаться как на плоском основании, так и на ножке – в нашем исследовании это составило 12 (42,9%) и 16 (57,1%) случаев соответственно.
При удалении папиллом микрохирургическим скальпелем, после выполнения инфильтрационной анестезии и обработки операционного поля 70% раствором этилового спирта, разрезом, окаймляющим основание папилломы, производилось иссечение образования. При этом основание иссекалось с захватом части здоровой ткани во избежание рецидива папилломы в этом месте. Гемостаз осуществлялся компрессией марлевого шарика в зоне геморрагии в течении 5 минут. В конце мы выполняли наложение 1-2 узловых швов (акрил, 6/0-8/0) и обрабатывали послеоперационную рану 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата. По описанной методике нами прооперировано 5 человек.
При использовании лазерного излучения для удаления папиллом, если размер образования не превышал 2,0 мм в диаметре и порог болевой чувствительности пациента позволял, мы производили деструкцию папилломы без выполнения инфильтрационной анестезии во избежание гипергидратации тканей и развития послеоперационного отека (режим непрерывного излучения с мощностью 0,9-1,1 Вт). В случае имеющейся у папилломы ножки само образование смещалось пинцетом в сторону и с помощью волоконно-оптического световода максимально близко к основанию производилось отсечение образования в импульсно-периодическом режиме (P=1,1-1,5 Вт, длительность импульса 0,1 сек, интервал между импульсами 0,05 сек). Ложе тщательно коагулировалось в режиме постоянной генерации излучения с мощностью 1,5 Вт, и экспозицией равной 5 секундам. Таким способом пролечено 13 человек (рисунок 3).
При лечении данной патологии у второй группы пациентов с применением радионожа применялась аналогичная методика, что и в первой группе, но с использованием соответствующих режимов и электродов в каждом конкретном случае. Так, при удалении папилломы на ножке мы использовали круглый петлевой электрод диаметром 6,35 мм в режиме полностью фильтрованной волны с мощностью 5,0 Вт. Для коагуляции ложа удаленного образования и выполнения гемостаза в необходимых случаях применялся шариковый электрод диаметром 2,0 мм, P=7,0 Вт. Для удаления плоской папилломы мы применяли игольчатый электрод с широкой иглой в режиме фульгурации с выходной мощностью воздействия 12 Вт. Этот метод лечения был применен нами у 10 человек.
Всего, с применением различных способов воздействия, нами было прооперировано 28 пациентов по поводу халязиона. Из них у 19 (67,9%) человек патологический процесс локализовался на верхнем веке, и у 9 (32,1%) – на нижнем. 18 (64,3%) операций было выполнено на правом глазу, 10 (35,7%) – на левом. При этом у 9 пациентов (32,1%) имелись случаи рецидивирования данного заболевания после проведенного ранее консервативного лечения.
В зависимости от клинической ситуации удаление халязиона осуществлялось либо со стороны кожи, либо со стороны конъюнктивы. Трансконъюнктивальный доступ является предпочтительным в связи с лучшим косметическим результатом как непосредственно после операции, так и в последующем послеоперационном периоде. В нашей работе транскутанный доступ применялся только у 3 пациентов из 28 (10,7%).
При выполнении операции со стороны конъюнктивы после стандартной обработки кожи век 70 % раствором этилового спирта и выполнения адекватной анестезии при необходимости на вывернутое веко накладывался окончатый зажим.
При выполнении операции классическим хирургическим способом, микрохирургическим ножом мы делали разрез конъюнктивы по линии проекции выводных протоков мейбомиевых желез. Затем образование полностью удаляли вместе с капсулой, и после ревизии образовавшейся полости с помощью ложечки Фолькмана, обрабатывали ее 5% раствором йода. Этот способ лечения применялся у 5 пациентов.
При проведении операции с применением лазерного излучения разрез выполняли с использованием волоконно-оптического бесконтактного световода, расположенного на минимальном расстоянии от зоны воздействия и строго перпендикулярно по отношению к патологическому очагу. Соблюдение указанных условий необходимо для создания максимальной плотности потока энергии именно в фокусе воздействия. Выявленная в тканях капсула халязиона иссекалась в пределах здоровых тканей, с сохранением ее целостности (во избежание инфицирования операционной раны). Образовавшаяся раневая поверхность подвергалась тщательной коагуляции.
Энергетические характеристики воздействия: разрез и иссечение выполнялись в импульсно-периодическом режиме, с мощностью (P) от 0,9 до 1,5 Вт, длительность импульса и временной интервал между ними составил по 0,05 секунды. Гемостаз во время всей операции осуществлялся в режиме постоянной генерации излучения с мощностью 1,2-1,5 Вт, и экспозицией в пределах от 5 до 10 секунд. Таким способом прооперировано 12 пациентов (рисунок 4).
При выполнении аналогичной операции с помощью радиоволнового ножа непосредственно перед самой операцией размещали антенную пластину под плечевым поясом пациента, исключая контакт с кожей. Дальнейшая предоперационная подготовка ничем не отличалась от таковой при двух других методах лечения. При необходимости место разреза дополнительно орошали физиологическим раствором 0,9% NaCl с целью профилактики обугливания ткани. Разрез производили в проекции патологического очага без вскрытия капсулы в режиме полностью выпрямленной волны (разрез/коагуляция) игольчатым электродом «Variip» с мощностью воздействия 5,0-7,5 Вт. После смены электрода на шариковый диаметром 2,0 мм, переключали прибор в режим коагуляции и при мощности от 7,0 до 10,0 Вт выполняли коагуляцию ложа с одновременным гемостазом. Этот метод лечения был применен у 11 больных.
Независимо от метода удаления халязиона все операции заканчивались инстилляцией в конъюнктивальную полость антибактериальных капель широкого спектра действия. Мы использовали 0,3 % раствор офлоксацина (Флоксал, Bausch & Lomb, Германия). В случаях, когда халязион локализовался в середине верхнего века, и операция производилась через конъюнктивальный доступ, дополнительно к каплям за веко закладывали мазевую форму указанного антибиотика с целью защиты роговицы от механического воздействия ожогового струпа и уменьшению субъективных проявлений дискомфорта.
У 10 пациентов, с целью профилактики эрозии роговицы, мы использовали силикон-гидрогелевую мягкую контактную линзу нулевой рефракции AirOptix Night&Day Aqua фирмы Alcon Vision Care (США) для непрерывного ношения в течение всего послеоперационного периода (до 14 дней).
Все операции, выполненные с использованием лазерного аппарата АЛПХ-01-«ДИОЛАН» и радиоволнового ножа «Surgitron-DF 120», не требовали по окончании никаких дополнительных манипуляций. В заключение же вмешательств, выполненных классическим хирургическим способом, всем пациентам была наложена давящая марлевая повязка на пораженный глаз сроком на 1 день, с целью осуществления дополнительного гемостаза и профилактики
Наблюдение пациентов в послеоперационном периоде
При субъективной оценке боли 4 пациента (30,8%) из группы, в которой лечение осуществлялось с использованием лазерного излучения отмечали к 3 дню сохранение слабых болевых ощущений (4 балла). В группе, где применялся радиоволновой способ вмешательства, аналогичные ощущения испытывали 5 пациентов (50,0% – 5 баллов). В контрольной группе при первом осмотре на ощущение боли слабой интенсивности указали 2 пациента (40,0% – 2 балла), и столько же отметили наличие умеренных болевых ощущений (40,0% – 4 балла). Ко второму осмотру, на 10 день, никто из пациентов во всех трех группах не отмечал наличие болевых или дискомфортных ощущений.
Таким образом, средний балл из расчета на одного пациента по критерию “боль” в первой группе составил 0,3 балла, во второй – 0,5 балла, и в третьей – 1,2 балла.
Критерий Крускала-Уоллиса не подтвердил различия между тремя группами (p = 0,068), однако post-hoc анализ с использованием критерия Уилкоксона с FDR-поправкой позволил выявить статистическую значимость различий в баллах между первой и третьей (p 0,05), второй и третьей (p 0,05) группами и отсутствие значимых различий между первой и второй (p = 0,38).
На основании статистического анализа можно с уверенностью сказать, что лазерная технология и, в меньшей степени, радиоволновая хирургия приводят к снижению болевых ощущений после операций по сравнению с классическими методами хирургии. Отек
При всех способах воздействия на 3-ий день наблюдения у всех пациентов имела место отечность либо непосредственно в области воздействия, либо всего века в целом. Незначительные признаки отека в первой группе были выявлены у 12 пациентов (92,3% – 12 баллов), во второй группе – у 10 (100,0% – 12 баллов), и у 3 пациентов из третьей группы (60,0% – 3 балла). Кроме того, в первой и третьей группах нами был зафиксирован выраженный отек тканей – у одного и двух пациентов соответственно (7,7% – 2 балла и 40,0% – 4 балла). Однако, если в первых двух группах при последующем осмотре признаки отечности отсутствовали полностью, то в контрольной группе к 10 дню у двух пациентов (40,0%) отек все еще имел место быть, хотя и в незначительном проявлении (2 балла).
На момент третьего осмотра (20-30 день) признаков отечности ни в одной из групп нами выявлено не было.
Средний балл из расчета на одного пациента по критерию “отек” в первой группе составил 1,1 балла, во второй – 1,0 балла, и в третьей – 1,8 балла. Несмотря на то, что критерий Крускала-Уоллиса выявил различия между тремя группами (p 0,05), апостериорные сравнения с использованием критерия Уилкоксона имеющиеся различия не подтвердили (первая/третья – p = 0,14, вторая/третья – p = 0,15, первая/вторая – p = 0,43). Таким образом, применение лазерного излучения и высокочастотных радиоволн не имело преимуществ перед классическим рассечением тканей в отношении снижения отёка тканей после операций у пациентов с папилломами. Гиперемия
При первом послеоперационном осмотре (3 день) пациентов в группе, где операции выполнялись с применением лазерного излучения, у 4 больных (30,8%) нами была выявлена незначительная гиперемия краев раны (4 балла), которая полностью отсутствовала на 10-й день. В группе, где аналогичные операции выполнялись с применением радиоволновой хирургии, у 4-х пациентов (40,0%) так же на 3-й день были зафиксированы признаки воспалительной реакции, у троих пациентов – незначительные (30,0%), а в одном случае (10,0%) была отмечена выраженная гиперемия тканей, которая, как и во всех других случаях в данной группе, исчезла к моменту второго осмотра (в сумме 5 баллов). В контрольной группе незначительная гиперемия при первом осмотре была выявлена у 3-х пациентов (60,0%), при этом у одного их них (20,0%) она держалась до 10-х суток (в сумме 4 балла). Эпизод более выраженной гиперемии был отмечен у двух пациентов (40,0% – 4 балла), у одного из них (20,0%) ко второму осмотру воспалительная реакция полностью отсутствовала, а у второго была расценена нами как незначительная (1 балл). Стоит отметить, что как во второй, так и в третьей группе, у пациентов с выраженной гиперемией в первые дни после хирургического вмешательства имелась послеоперационная гематома (1 – 10,0% (1 балл) и 2 – 40,0% (2 балла) соответственно). Этот факт может объяснить наличие более выраженных воспалительных изменений в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов. К моменту третьего осмотра ни у одного из пациентов независимо от группы не было выявлено наличие признаков гиперемии.
Таким образом, средний балл из расчета на одного пациента по критерию “гиперемия” в первой группе составил 0,3 балла, во второй – 0,5 балла, и в третьей – 1,8 балла.
Как видно, критерий Крускала-Уоллиса (p 0,001) подтвердил различия между тремя группами. Апостериорный анализ с использованием критерия Уилкоксона выявил статистическую значимость различий в баллах только между первой и третьей (p 0,05) и второй и третьей (p 0,05) группами. Между первой и второй значимость различий подтверждена не была (p = 0,58).
Следовательно, проведённый анализ позволил обоснованно утверждать, что высокотехнологичные методы оперирования приводят к снижению частоты развития воспалительной реакции в послеоперационном периоде. Гематома По критерию “гематома” средний балл в первой группе был равен 0 баллов, во второй группе – 0,1 балла, и в третьей группе – 0,4 балла. Несмотря на то, что критерий Крускала-Уоллиса выявил различия между тремя группами (p 0,001), критерий Уилкоксона при попарном сравнении групп имеющиеся различия не подтвердил (первая/третья – p = 0,07, вторая/третья – p = 0,33, первая/вторая – p = 0,29), что явилось свидетельством малочисленности наблюдений данного критерия в группе с папилломами.
Результаты лечения больных с халязионом
Средний балл из расчета на одного пациента по критерию “боль” составил 0,8 балла (в группе “Лазер” – 1,0, в группе “Сургитрон” – 1,7, в группе “Контроль” – 1,6 баллов).
Критерий Крускала-Уоллиса различия между четырьмя группами не подтвердил (p = 0,068), также, как и критерий Уилкоксона с FDR поправкой при попарном сравнении групп: уровень значимости различий между первой и третьей составлял p = 0,36, второй и третьей – p = 0,77, четвертой и третьей – p = 0,19, первой и второй – p = 0,19, четвертой и первой – p = 0,34, четвертой и второй – p = 0,21. Влияние вида оперативного вмешательства на развитие интенсивности болевого синдрома статистическими методами подтверждено не было.
Признаки отека ткани в первые трое суток после операции имелись у 9 больных (75,0%), причем только у одного из них (8,3%) изначально выраженный отек (2 балла) продержался до 10 дня и был расценен нами как незначительный (1 балл). К моменту третьего осмотра признаков отечности в послеоперационной области отмечено у данного пациента не было. У остальных 8 пациентов (66,7% – 8 баллов) отек ткани носил незначительный характер, и уже полностью отсутствовал при следующем осмотре.
Средний балл из расчета на одного пациента по критерию “отек” составил 0,9 балла (в группе “Лазер” – 1,4, в группе “Сургитрон” – 1,0, в группе “Контроль” – 1,4 баллов).
Несмотря на то, что критерий Крускала-Уоллиса выявил различия между четырьмя группами (p 0,05), апостериорные сравнения с использованием критерия Уилкоксона с FDR поправкой имеющиеся различия не подтвердили: уровень значимости различий между первой и третьей составлял p = 1,00, второй и третьей – p = 0,74, четвертой и третьей – p = 0,71, первой и второй – p = 0,79, четвертой и первой – p = 1,00, четвертой и второй – p = 0,70. Таким образом, применение лазерного излучения, высокочастотных радиоволн или их комбинации не имело преимуществ перед классическим рассечением тканей в виде снижения отёчности последних после операций у пациентов с ксантелязмами. Гиперемия
При осмотре на 3 день лишь у четверых пациентов (33,3% – 5 баллов) имелись признаки гиперемии (у 3 больных (25,0%) незначительные, и у одного (8,3%) – выраженные), которые полностью купировались ко второму осмотру на 10 день, в отличие от пациентов из I группы, где воспалительная реакция вокруг послеоперационной раны при первом осмотре сохранялась у 6 больных (60,0% – 7 баллов).
Средний балл из расчета на одного пациента по критерию “гиперемия” составил 0,4 балла (в группе “Лазер” – 0,7, в группе “Сургитрон” – 0,5, в группе “Контроль” – 1,4 балла).
Критерий Крускала-Уоллиса (p 0,001) подтвердил различия между группами. Однако апостериорный анализ с использованием критерия Уилкоксона с FDR поправкой выявил статистическую значимость различий в баллах только между второй и третьей (p 0,05) и четвёртой и третьей (p 0,05) группами, между остальными группами значимость различий подтверждена не была (первая/третья – p = 0,28, первая/вторая – p = 0,32, первая/четвертая – p = 0,34, вторая/ четвертая – p = 0,85).
В силу принципиальной значимости данного критерия в рамках этого анализа был проведён дополнительный статистический анализ полученных данных методом ординальной логистической регрессии (таблица 18).
Логистическая модель подтвердила высокую статистическую значимость категорий “Сургитрон” и “Лазер+Сургитрон” относительно референтной категории “Контроль”. Шанс развития более высокого уровня гиперемии по отношению к менее низкому уровню критерия в группе “Сургитрон” составил 0,10 по отношению к группе “Контроль” (ДИ95%: 0,02 – 0,66, p 0,05), то есть, радионож снижал шанс повышения выраженности гиперемии на один уровень на 90%. Также шанс развития более высокого уровня гиперемии по отношению к менее низкому уровню критерия в группе “Лазер+Сургитрон” составил 0,09 по отношению к группе “Контроль” (ДИ95%: 0,01 – 0,56, p 0,01), то есть, совместное использование лазерного и радиоволнового излучений в лечении ксантелязм снижал шанс повышения выраженности гиперемии на один уровень на 91%. Отношение шансов (ОШ) в группе “Лазер” по отношению к контрольной группе составило 0,22 (ДИ95%: 0,04 – 1,25, p = 0,09), результат был статистически не значим.
Таким образом, статистические методы подтвердили, что эффект от применения радионожа или комбинированного использования лазерного и радиоволнового излучений для критерия “гиперемия” был достаточно выраженным, на основании чего можно утверждать, что радионож (p 0,05) и, в большей степени, комбинация лазера и радионожа (p 0,01) приводят к снижению развития гиперемии у пациентов с ксантелязмами. Сукровичное отделяемое (экссудация) У двоих пациентов (16,7% – 2 балла) отмечалось небольшое количество сукровичного отделяемого в первые трое суток из раневой поверхности. Для исключения наличия инфицирования было проведено бактериологическое исследование. Ни в одном из случаев не было получено роста флоры.
Средний балл из расчета на одного пациента по критерию “экссудация” составил 0,2 балла (в группе “Лазер” – 0,3, в группе “Сургитрон” – 0,2, в группе “Контроль” – 0 баллов).
Критерий Крускала-Уоллиса различия между четырьмя группами не подтвердил (p = 0,43), также, как и критерий Уилкоксона с FDR поправкой при попарном сравнении групп: уровень значимости различий между первой и третьей составлял p = 1,00, второй и третьей – p = 1,00, четвертой и третьей – p = 0,79, первой и второй – p = 0,68, четвертой и первой – p = 0,74, четвертой и второй – p = 0,96. Таким образом, влияние вида оперативного вмешательства на появление экссудации выявлено не было. Швы Несмотря на принципы формирования четвертой группы у троих пациентов (25,0%) в завершении операции были наложены швы (3 балла) в виду наличия большой раневой поверхности (диастаз краев раны более 10,0 мм). В наложении давящей повязки в конце операции не было необходимости ни у одного пациента.
Средний балл из расчета на одного пациента по критерию “швы” составил 0,3 балла (в группе “Лазер” – 0,6, в группе “Сургитрон” – 0,6, в группе “Контроль” – 1,0 баллов).
Критерий Крускала-Уоллиса (p 0,01) подтвердил различия между группами. Апостериорный же анализ с использованием критерия Уилкоксона с FDR поправкой выявил статистическую значимость различий в баллах только между четвёртой и третьей (p 0,05) группами, между остальными группами значимость различий подтверждена не была (первая/третья – p = 0,19, вторая/третья – p = 0,28, первая/вторая – p = 0,90, первая/четвертая – p = 0,23 вторая/ четвертая – p = 0,22).