Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Хирургические вмешательства повышенной степени сложности на переднем отрезке глазного яблока у детей до сегодняшнего дня связаны с относительно большим риском осложнений, вследствие чего их применение ограничено в сравнетпі со взрослыми пациентами [М.Т.Азнабаев с соавт., 1987; 1988; 1996; ЛН.Зубарева с соавт., 1987; В.М.Малов с соавт., 1996; D.Benezra et al., 1996]. Например, по данным опроса членов Американской Ассоциации Педиатрической офтальмологии и Страбизма, имплантацию ИОЛ детям производят только 54% детских офтальмохирургов и 36 % взрослых [ М.Е. Wilson, 1994]. Главная причина такой сдержанности - высокий риск послеоперационных осложнений. Частота увеита после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у детей достигает 30-45% [Л.Т.Архипова, 1977; М.Т. Азнабаев с соавт., 1995; Н.Ф.Боброва с соавт., 1996; В.ММалов с соавт., 1997; J.P. Burke, 1989; G.A.Cl>rousos et al., 1984; D.A.Hiles et al., 1994; D.A Johnson et al., 1991; J.L. Me-nezo, 1995; N Wilson-Holt, 1991], а в младшем возрасте приближается к 100% [А Vasavada., 1994]. Проникающие ранения глаз у детей также имеют худшие в сравнении со взрослыми исходы [Н.Ф.Боброва с соавт., 1992;Е.И.Ковалевский с соавт., 1988; Л.А.Сухина с соавт. ,1997].
Частота прозрачных приживлений трансплантата при аллотранспланта-ции роговицы, за исключением послеожоговых бельм, у взрослых составляет от 65 до 90% и более, у детей - не превышает 65% [С.А.Илуридзе, 1981; В.Г.Копаева, 1991; HJ.Volker-Dieben et al., 1997; M.-R.Dana et al., 1995; S.Doren, 1990]. Основная причина худших результатов - возрастные особенности иммунитета [L.Missotten, 1994].
В настоящее время внимание многих исследователей привлекают вопросы шучення значения состояния иммунитета в возшгкновении послеоперационных осложнений при проведении операций на переднем отрезке глазного яблока [Н.С.Зайцева с соавт., 1991; Э.В.Егорова с соавт., 1993,1997; З.А.Гундорова с соавт., 1998; О.С.Слепова с соавт. , 1992]. Лишь немногочисленные работы освещают отдельные аспекты особенностей иммунного статуса у детей при проведе
ний офтальмохирургических вмешательств [А.З.Хватова, 1987; Н.С.Зайцева с соавт., 1991; Л.Т.Архипова, 1993; Т.Б.Круглова, 1996], однако они не касаются случаев сквозной кератопластики и имплантации ИОЛ у детей.
В то же время, изучение возрастных особенностей иммунитета у детей исщлтывает постоянный дефицит внимания [Д.В.Стефани, Ю.В.Вельтшцев, 1996].
Все это предопределяет актуальность дальнейшего совершенствования техники реконструктивных операций на переднем отрезке глазного яблока, исследований возрастных особенностей реакций иммуіштета у детей при их проведении и выбора на этой основе направлений рациональной иммунокоррекции.
Цель: повышение эффективности комплексного лечения детей с патологии переднего отрезка глаза путем совершенствования методов хирурпіческои техники, тактики и рациональной иммунокоррекции.
Задачи: 1. Разработать комплекс технических приемов и устройств для повышения качества иссечения роговичного диска при проведении сквозной керато- и аутокератоиластики у детей.
-
Разработать способ уменьшения послеоперационного роговичного астигматизма при проведешш ротационной аутокератопластики.
-
Изучить эффективность и безопасность применения раствора ристо-мицина сульфата путем его введения в толщу хрусталика доя повышения полноты удаления хрусталиковых масс у детей с частичными врожденными и травматическими катарактами.
4. Разработать щадящую технику хирургического вмешательства по поводу врожденной катаракты при наличии шнура гиалоидной артерии.
5. Изучить влияние возрастных особенностей состояния иммунной системы у детей различного возраста с врожденной, травматической и посттравматігческой патологией переднею отрезка глазного яблока на частоту послеоперационных осложнений.
6. Исследовать взаимосвязь между показателями специфического и неспецифического к антигенам тканей глаза иммунитета при проведении внутриглазных операций и определить направления рациональной иммунокоррекции.
-
Сопоставить уровень кортизола в крови детей с иммунным статусом при проведешш офтальмохирургическнх операций и оценить целесообразность коррекции гормонального и иммунного статусов.
-
Оценить, при проведешш кератопластики, значение и информативность уровня НЬА-П11+-лимфоцитов в крови детей для иммунологического контроля процесса приживления трансплантата и эффективности терапии реакции отторжения.
9.Аргументировать клинико-илімунологлческую эффективность направленной иммунокоррекции в хирургии переднего отрезка глаза у детей.
Научная новизна. Разработана концепция иммунологически ориентированной хирургии передпего отрезка глаза у детей, основанная на комплексном изучении реакций неспецифического и тканеспецифического иммушггета, имму-нопатогенеза воспалительных осложнещш. Предложен комплекс щадящих хирургических приемов и устройств, адаптированных к возрастным особенностям детского глаза и снижающих травматичность вмешательств (операций по поводу катаракты, кератопластики, реконструктивных операций).
Впервые на основании комплексных исследований иммунной системы детей при проведешш офтальмохирургичесюгх вмешательств на переднем отрезке глазного яблока обосновано применение направленной имыунокорреции. Изучены особенности состояния иммунитета у детей различных возрастных групп (с учетом «критическігх» периодов развития иммунной системы), его изменений после проведения операций, значение выявленных особенностей в возникновении послеоперационных осложнений. Обозначено прогностическое значение различных показателей клеточного и гуморального иммунитета в оценке степени риска воспалительных осложнений перед проведением реконструктивных операций у
детей. Получены данные о характере изменений показателей иммунитета, корреляционных связях, между ними при различном характере течения послеоперационного и посттравматического процесса в глазу.
Установлено наличие корреляционных связей между показателями иммунного статуса и содержанием специфических к антигенам тканей глаза антител в сыворотке крови детей с различной офтальмопатологией, описан характер изменений этих связей при различных вариантах течения послеоперационного периода. Определены различия в степени и характере влияния антигенов хрусталика и сетчатки на состояние и характер изменений показателей иммушггета. Показано, что аутоантитела к а-кристаллину является преимущественно защитными и их наличие не являются противопоказанием к иммуностимуляции. Аутоантитела к S-антигену чаще свидетельствуют о наличии аутоиммунного процесса.. Исследовано значеіше различных факторов иммунитета в возникновении осложнений при проникающих ранениях переднего отрезка глазного яблока и перехода посттравматического воспалительного процесса в затяжное и хроническое течение. Изучено влияние уровня кортизола в крови на состояіше иммушггета у детей с острой и хронической послеоперационной и посттравматической патологией.
Практическая значимость. Разработанные технические устройства для проведения сквозной кератопластики обеспечили повышение качества иссечения диска роговицы, сшшши травматичиость операций. Предложенный способ визуализации и эмульгирования прозрачных хрусталиковых масс частичных катарактах значительно упростил их аспирацию. Разработанная щадящая техника хирургического лечения врожденной катаракты при наличии гиалоидной артерии, предусматривающая ее смещение без объемной витрэктомии, существенно снизила травматичиость операщш, что позволяет широко применять ее у пациентов детского возраста. Способ профилактики роговичного астигматизма при проведении ротационной аутокератопластики, разработанный на основе методов доопе-рационной автокератометрии и лазерной видеокератографил, обеспечил значи-
тельное улучшение функциональных исходов операций. Разработанный способ ранней иммунологической диагностики реакции отторжения трансплантата при проведении сквозной кератопластики путем дгагамического контроля содержания HLA-DR1- лимфоцитов в крови позволил осуществлять раннюю -иммунодепрес-сию и тем самым обеспечил повышение частоты сохранения прозрачного транс-платата. Определены иммунологические критерии к выбору времени проведения и объема хирурпгческих вмешательств на переднем отрезке глазного яблока у детей, что способствовало уменьшению частоты и тяжести проявлений воспалительных осложнений. Предложены методы направленной иммунокоррекции, нацеленные на снижение концентрашш специфических к антигенам тканей глаза антител за счет воздействия на функционально неполноценные звенья иммунитета и оценена их клинико-иммунологическая при лечеіши послеоперационных и постгравматических воспалительных осложнений, в частности, - воздействия на Т-звено иммунитета и функциональную активность фагоцитов. Показана возможность и эффективность коррекции иммунитета у детей путем снижения повышенного уровня кортизола в крови препаратом «бромантан».
Основные положения дпссертацпп, выносимые на защиту 1. Внедрение новых устройств для качественного иссечения диска роговицы и способа профилактики послеоперационного роговичного астигматшма при проведешш сквозной керато- и аутокератопластпки обеспечивает достоверное улучшение функциональных исходов операций.
2. Использоваїше способа быстрого эмульгирования и визуализации прозрачных хрусталиковых масс путем введения в толщу хрусталика раствора ристо-мнцина сульфата и щадящего способа устранения врожденной катаракты при наличии шнура гиалоидной артерии позволяющих значительно повысить эффективность и безопасность хирургического лечения детских катаракт..
3. Особенности иммунной системы детей, находящейся в процессе развития, определяют различную частоту послеоперационных воспалительных осложнений в различных возрастных группах. Знание этих особенностей позволяет
8 і.. , , .
рационально определять объем и время проведения различных оперативных вмешательств на глазном яблоке у детей.
-
Наличие имеется взаимосвязь и между показателями неспецифического и специфического к аутоантигенам тканей глаза иммунитета и их изменениями после проведения операций на переднем отрезке глазного яблока у детей и в случаях возникновения воспалительных осложнений.
-
Комплексное исследование показателей специфического и неспецифического иммунитета у детей до и в динамике после операций на переднем отрезке глазного яблока позволяющие определить дефекты, приводящие к повышению концентрации и длительной циркуляции в крови аутоантител к антигенам тканей глаза и предопределяющие возникновение воспалительных осложнений.
-
Проведение направленной иммунокоррекции у детей до и после хирургических вмешательств основанной на знании функционально неполноценных звеньев иммунитета, шздивидуальных особенностей иммунного статуса и его реагирования на операцию, использование иммунотропных препаратов, обладающих известным действием на различные звенья иммунитета, обеспечивает снижение частоты и тяжести проявлений послеоперационных воспалительных осложнений.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на! Научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 1994), Международном Симпозиуме «Микрохирургия глаза. Влияние малых доз радиации на орган зрения» (Одесса, 1994), 10-м Международном Конгрессе Европейского общества офтальмологов (Милан, 1995), 5-м Конгрессе офтальмологов Ирана (Тегеран, 1995), Научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 5-летию Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» (Оренбург, 1995), 11-м Конгрессе Европейского Офтальмологического Общества (Будапешт, 1997), Научно-практической конференции офтальмологов «Ерошсвские чтения» (Самара, 1997), Региональной научно-практической конференции офтальмологов Урала (Челябинск, 1999).
Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований и разработок внедрены в практику работы клиники Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней, Уфимского городского центра микрохирургии глаза, Витебской областной клинической больницы, Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», отделения микрохирурпш глаза Республиканской клинической больницы г.Нальчика. Материалы диссертации включены в программу семинаров по детской офтальмологии, проводимых на базе Уфимского НИИ глазных болезней.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в т.ч. изданы 4 методические рекомендации, получено 7 патентов Российской Федерации и авторских свидетельств об изобретении.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 319 страницах машинописи и состоит га введения, обзора литературы, описания клшшческого материала и методов исследований, раздела собственны-хисследований (7 глав), заключения, выводов и приложения. Указатель литературы включает 458 источников, го которых 214 отечественных и 244 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 53 рисунками и 43 таблицами.
![Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс]](/i/i/4419/205809.png "Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс] Рамазанова Камилла Ахмедовна")
