Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Структурные, микроэлементные и биомеханические особенности корнеосклеральной оболочки глаза при первичной открытоугольной глаукоме (обзор литературы) 18
1.1. Структурные особенности соединительной ткани корнеосклеральной оболочки глаза при глаукоме 19
1.1.1. Особенности коллагена склеральной ткани в норме и при глаукоме 19
1.1.2. Состояние эластиновых волокон склеры в норме и при глаукоме 24
1.1.3. Значение матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в ремоделировании корнеосклеральной оболочки глаза при глаукоме 27
1.2. Значение микроэлементного дисбаланса в патогенезе ПОУГ 33
1.2.1. Роль микроэлементов в метаболизме глазных тканей 33
1.2.2. Роль микроэлементов в апоптозе ганглиозных клеток и деструкции соединительной ткани при глаукоме 38
1.2.3. Значение магния в метаболизме соединительной ткани и активности матриксных металлопротеиназ 46
1.2.4. Значение исследования слезной жидкости для анализа микроэлементного дисбаланса в тканях и средах глаза 51
1.3. Исследование биомеханических особенностей соединительной ткани глаза в условияхнагрузочных проб 59
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 58
2.1. Материал, исследованный с помощью мультифотонной микроскопии 58
2.2. Материал, исследованный с помощью термомеханического, биохимического ифлуоресцентного анализа 59
2.3. Материал, исследованный с помощью микроэлементного анализа 62
2.4. Описание групп пациентов, обследованных с использованием вакуум компрессионной нагрузочнойпробы
2.5. Описание групп пациентов, обследованных для оценки эффективности гипотензивной терапии аналогами простагландинов по результатам изменений
значений корнеального гистерезиса 69
2.6.Общие методы исследования 70
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 78
ГЛАВА 3. Результат изучения коллагеновых и эластических структур склеры глаз при первичной открытоугольной глаукоме с помощью нелинейно оптической (мультифотонной) микроскопии и гистологии 80
3.1. Нелинейная оптическая микроскопия 83
3.2. Гистологическое изучение 89
ГЛАВА 4. Результаты сравнительного термомеханического исследования и аминокислотного анализа образцов склеры и теноновои капсулы глаз пациентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы 95
4.1. Сравнительное изучение возрастных особенностей уровня поперечной связанности коллагена склеры пациентов с разными стадиями ПОУГ 99
4.2. Взаимоотношения структурно-функциональных параметров и уровня поперечной связанности коллагена склеры глаукомных глаз 106
4.3. Термомеханические свойства склеры пациентов с ПОУГ в зависимости от получаемой медикаментозной терапии 114
4.4. Сравнительное изучение возрастных особенностей уровня поперечной связанности коллагена теноновои капсулы пациентов с разными стадиями ПОУГ 116
4.5. Результаты аминокислотного и аутофлюоресцентного анализа склеральной ткани пациентов с ПОУГ 120
ГЛАВА 5. Изучение содержания микроэлементов в структурах глаукомных глаз 131
5.1. Результаты сравнительного изучения микроэлементного состава влаги передней камеры при ПОУГ и возрастной катаракте 132
5.2. Результаты сравнительного изучения микроэлементного состава склеры при ПОУГ 136
5.3. Результаты сравнительного изучения микроэлементного состава сетчатки при ПОУГ 137
5.4. Результаты сравнительного изучения микроэлементного состава слезной жидкости при ПОУГ 137
Глава 6. Влияние коррекции уровня магния на внутриглазное давление и биомеханические показатели корнеосклеральной капсулы больных с первичной открытоугольной глаукомой 139
Глава 7. Изучение взаимоотношений биомеханических свойств оболочек глаза и морфометрических параметров диска зрительного нерва в условиях дозированной вакуум-компрессионной нагрузки 153
7.1. Изменение значений корнеального гистерезиса и параметров диска зрительного нерва при дозированной вакуум-компрессионной нагрузке в норме 154
7.2. Изменение значений корнеального гистерезиса и параметров диска зрительного нерва при дозированной вакуум-компрессионной нагрузке у пациентов с ПОУГ 160
7.3. Изменение значений корнеального гистерезиса и параметров диска зрительного нерва при дозированной вакуум-компрессионной нагрузке у пациентов с ПОУГ и ПС 165
7.4. Изменение значений корнеального гистерезиса и параметров диска зрительного нерва при дозированной вакуум-компрессионной нагрузке у
пациентов с подозрением на глаукому 170
ГЛАВА 8. Влияние гипотензивной терапии аналогами простагландинов на биомеханические свойства корнеосклеральной оболочки глаза и морфофункциональное состояния зрительного нерва 180
Заключение 191
Выводы 209
Практические рекомендации 212
Список сокращений 213
Список литературы
- Значение матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в ремоделировании корнеосклеральной оболочки глаза при глаукоме
- Материал, исследованный с помощью микроэлементного анализа
- Гистологическое изучение
- Взаимоотношения структурно-функциональных параметров и уровня поперечной связанности коллагена склеры глаукомных глаз
Значение матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в ремоделировании корнеосклеральной оболочки глаза при глаукоме
В последние годы получены данные, свидетельствующие о нарушении при ПОУГ биомеханических, биохимических и структурных свойств корнеосклеральной оболочки глаза [2, 3, 68, 161, 162, 169, 194, 210]. О биохимических особенностях склеры пожилых людей, которые составляют основной контингент пациентов с ПОУГ, позволяют составить представление работы М. Hernandez. С возрастом из РП исчезают факторы эластичности (коллаген II и белок эластин), несколько возрастает содержание факторов прочности мембраны (коллаген I и IV). Регуляторами этих процессов являются астроциты. Число последних на уровне РП в норме особенно велико и достигает 25% от общего объема клеток в этой области. Именно активация астроцитов, по мнению ряда авторов, в случае возникновения «биомеханического стресса» по причине повышения гидростатического давления играет компенсаторную роль на клеточном уровне [207, 278]. При этом возрастает синтез не только коллагена IV, но и тенасцина, формирующего крупный экстрацеллюлярный матрикс РП.
Показано, что по мере прогрессирования глаукомного поражения корнеосклеральная оболочка становится более жесткой, менее проницаемой, что, по-видимому, связано с избыточным накоплением ее экстрацеллюлярного матрикса (в первую очередь основного структурного белка - коллагена), в результате нарушенного метаболизма и формирования избыточных поперечных связей в коллагеновых структурах [68, 213]. Однако, судя по единичным морфологическим исследованиям, есть основания полагать, что дезорганизация и деструкция соединительной ткани склеры, как переднего, так и заднего отделов глаза может быть не только следствием ПОУГ, но также начальным звеном в ее патогенезе [11, 14, 58, 60, 165]. Так, показано, что уже на ранней стадии развития глаукомы в экстрацеллюлярном матриксе склеры дренажной зоны выявляются морфологические изменения: зоны отека и дезорганизации коллагеновых волокон чередуются с зонами склероза. По мере прогрессирования глаукомы дезорганизация усиливается: отмечаются отек, диссоциация и истончение коллагеновых пучков [106, 319].
Основными компонентами соединительной ткани являются коллагеновые волокна, клетки и ремоделирующие ферменты. Принципиальное отличие соединительной ткани от любого другого типа ткани - это избыток внеклеточной матрицы (ВКМ) при сравнительно небольшом числе клеток [136].
Коллагеновыми структурами экстрацеллюлярного матрикса являются гликозаминогликаны, протеогликаны, гликопротеиды. Экстрацеллюлярный матрикс представлен также неколлагеновыми структурными белками фибронектином, ламинином и др. В работах Л.Д. Андреевой при далекозашедшей стадии глаукомы в склере выявляются признаки мукоидного набухания, то есть увеличение количества свободных (несвязанных с белком) гликозаминогликанов [11, 14]. Однако состояние экстрацеллюлярного матрикса и, в первую очередь, коллагеновых структур склеры при глаукоме изучено недостаточно.
По результатам иммуногистохимического исследования А.Н. Журавлевой, у пациентов с ПОУГ в склере происходит накопление фибронектина и коллагена III типа, а также гликозаминогликанов [13, 56, 57].
В начальной стадии глаукомы, соответственно данным Л.Г. Сенновой, изменения экстрацеллюлярного матрикса склеры носят очаговый характер, они аналогичны физиологическому старению, но являются более глубокими: зоны отека, распада волокон чередуются с зонами склероза [106]. Накапливаются мукополисахариды, увеличивается количество дегенеративно измененных клеток. При естественном старении, главным образом в результате накопления спиралевидного коллагена, отмечается утолщение трабекулы в два - три раза. Соответственно, увеличивается количество базального материала, уменьшается количество протеогликанов [27].
Многочисленные цепи протеогликанов прикрепляются к особому виду гликозаминогликанов - полимеру гиалуроновой кислоты, называемому гиалуронаном. Нити гиалуронана скрепляют структуру геля в единое целое, и этот полисахаридный «гель» может противостоять сжатию и растяжению ВКМ и в то же время обеспечивать быструю диффузию питательных веществ, строительных материалов и гормонов между кровью и клетками соединительной ткани.
Как было сказано выше, соединительная ткань состоит из клеток, фибриллярных (волокнистых) образований и основного вещества. Основной фибриллярный компонет ВКМ - коллагеновые волокна придают соединительной ткани прочность и стабильность. Именно они играют ведущую роль в осуществлении биомеханической функции этой ткани [63, 64, 109, 187, 209]. Коллагеновое волокно имеет несколько микрон в диаметре и состоит из тысяч индивидуальных полипептидных цепей коллагенов, плотно упакованных вместе. Коллагены различаются по положению в ткани и по своему функциональному значению: - коллаген I - основной компонент кости, также есть в шрамах, сухожилиях и хрящах, в том числе этот тип коллагена является доминирующим белком в склере, без его функционирования невозможно нормальное заживление ран; - коллаген II - основной компонент хряща; - коллаген III формирует ретикулярные волокна - они вместе держат внеклеточную матрицу;- коллаген IV формирует базальную ламину - на ней держится эпителий.
Различия в аминокислотном составе разных типов коллагена, его ко- и посттрансляционной модификацией, способах укладки макромолекул в фибриллы и организацией фибрилл, взаимодействием фибрилл с другими химическими компонентами тканевого матрикса определяют многообразие соединительных тканей. При синтезе и созревании коллагена сначала образуются сульфидные связи между тремя про-а-цепями коллагена в рибосомах гранулярного эндоплазматического ретикулума, что обеспечивает их упорядочивание по отношению друг к другу. Далее, по мере продвижения в цистерны гранулярного ретикулума, гидроксилирующие ферменты (пролилгидроксилаза и лизилгидроксилаза) гидроксилируют аминокислотные остатки пролина и лизина, находящиеся в определенном положении в цепях коллагена. Стабилизация спиральной конформации полипептидных цепей происходит за счет образования сетки водородных связей с участием остатков гидроксипролина и молекул воды. Образование остатков гидроксилизина открывает возможность последующей модификации - присоединению к некоторым из этих остатков моносахаридов. Реакции гликозилирования про-а-цепей происходят при участии специфических трансфераз: галактозилтрансферазы и глюкозилтрансферазы. Первый фермент присоединяет к гидроксилизилу галактозу, а второй - к образовавшемуся галактозилгидроксилизилу глюкозу. Во внеклеточном матриксе, куда секретируется проколлаген в виде трехспиральных молекул, происходит его окончательное превращение в коллаген (рисунок 1) [63, 64].
Материал, исследованный с помощью микроэлементного анализа
Пациенты были разделены на три возрастных группы: возрастная группа 50-59 лет состояла из 21 пациента, группа 60-69 лет - из 22 пациентов, группа старше 70 лет - из 32 пациентов; в том числе с 1-ой стадией ПОУГ было 19 глаз, со 2-ой стадией - 24 глаза, с 3-ей стадией - 32 глаза.
Для оценки структурных (термомеханических) показателей склеры использовали современный высокотехнологичный метод дифференциальной сканирующей калориметрии (ДСК). Термическая стабильность коллагена характеризуется температурой и теплотой денатурации (соответственно, Тт и АНт). Для оценки уровня внутри- и межмолекулярной связанности соединительной ткани мы использовали значение температуры пика эндотермического перехода спираль-клубок (Тт). Значение АНт определяется энергией, необходимой для разрушения связей, стабилизирующих тройную спираль нативных макромолекул коллагена. Обе характеристики определяют методом ДСК. Величина АНт отражает количество интактных макромолекул коллагена в ткани и количество стабилизирующих связей. Для определения уровня поперечной связанности проанализированы ДСК термограммы склеры, полученные с помощью калориметра «Phoenix DSC 204» (Netzsch, Германия). Образцы склеры массой 5-10 мг герметично закрывали в стандартных алюминиевых чашках (40 (Л), образцом сравнения служила аналогичная пустая чашка. Начальная и конечная температуры, а также скорость нагрева для калориметрического исследования склеральной ткани составляли 0С, 100С, 10 К/мин, соответственно. Энтальпию перехода рассчитывали на 1 грамм коллагена. Содержание коллагена в образцах определяли путем измерения гидроксипролина в кислотном гидролизате ткани, используя модификацию метода J.Wossner[343] и коэффициент пересчета 7,5. Установлено, что коллаген насчитывает около 70% сухого веса ткани. Тепловые эффекты пересчитывали на содержание коллагена в образце.
Аминокислотный состав упаренного гидролизата склеры определяли с помощью аминокислотного анализатора (Hitachi-835, Япония) (рисунок 6) с предварительным катионообменным разделением и последующей фотометрической реакцией с нингидрином. Данные исследования проведены совместно с сотрудником МГУ им. М.В. Ломоносова канд. хим. наук Н.Ю. Игнатьевой.
После термического анализа образцы использовались для флуоресцентного анализа. Их растворяли в 0,4 мл 0.2% раствора папаина (Sigma; 2.4 U/mg, №ЕС 3.4.22.2) при 60С в течение 1 ч. Спектры флуоресценции регистрировали на спектрофлюорофотометре СМ2203 («Солар», Белоруссия) при Хех = 370 нм в диапазоне 400-470 нм (щель монохроматоров возбуждения/испускания 5 нм). Интенсивность флуоресценции нормировали на массу коллагена в образцах. Для этого аликвоту папаината (0,2 мл) гидролизовали согласно A. Tsugita [324] и определяли гидроксипролин по модифицированному методу J. Wossner [343]. Наличие продуктов гидролиза папаина не оказывает влияния на точность измерений [326].
В первой части работы проведено одномоментное (поперечное) клинико инструментальное исследование офтальмологического статуса и
микроэлементный анализ проб водянистой влаги (0,1-0,2 мл) и образцов склеральной ткани 23 пациентов в возрасте 53-79 лет (средний возраст 64,2±7,8 года) с различными стадиями ПОУГ. Образцы склеры были получены при синустрабекулэктомии с профилактической задней трепанацией склеры. Был также проведен анализ 10 образцов сетчатки, полученных в результате эвисцерации глаз с терминальной стадией глаукомы. Контролем служили пробы камерной влаги, полученные при экстракции незрелой сенильной катаракты у 18 пациентов в возрасте 54-70 лет (средний возраст 62,3±4,9 лет), а также ткани 8 глаз без глаукомы той же возрастной группы, удаленных вследствие тяжелой глазной травмы.
Микроэлементный анализ слезной жидкости, влаги и склеры проводили на масс-спектрометре с ионизацией в индуктивно-связанной плазме фирмы "Перкин Элмер" ELANDRCII (США) (рисунок 7).
Для пробоподготовки образцы водянистой влаги отбирались микродозатором в объеме 60-100 мкл в зависимости от количества исходного образца и помещались в тефлоновый автоклав типа "тефлоновая бомба", в который добавлялось 0,5 мл 70% HN03 (ОСЧ) и 0,1 мл 30% Н202. Затем автоклав помещали в микроволновую систему пробоподготовки, аналогичную MD-2000 (СЕМ, США) обеспечивающую более высокие давление и температуру кипения HNO3. Разложение образцов производилось в течение 15 мин в три этапа по схеме нагрев-охлаждение. После охлаждения в течение 10-15 мин полученные растворы разбавлялись в 5 раз бидистиллированной и деионизированной водой. Отдельно был приготовлен "холостой раствор" с содержанием HNO3, Н2Ог и Н20 (бидистиллированной и деионизированной) в пропорциях, идентичных их содержанию в исследуемых образцах. В качестве внутреннего стандарта в растворы вводили индий в концентрации 25 мкг/л. Калибровочные растворы были приготовлены из стандартных растворов фирмы VTRC с известным содержанием в диапазоне 5-1000 мкг/л (10-7%). Анализ содержания 11 микроэлементов (Zn, Си, Fe, А1, В, Ва, Si, Са, Mg, Мп, Ті) проводился с использованием атомно-абсорбционного спектрофотометра AS-3 и хроматомасспектрометра с источником ионов в виде индуктивно-связанной плазмы ELAN 6100-ICP (Perkin-Elmer), рабочая мощность СВЧ генератора 1,3 кВт, расход плазмообразующего газа (аргон) 14 л/мин, расход транспортирующего газа 0,89 мл/мин. Проводилось 3 экспозиции каждого образца, время интегрирования сигнала 60 с. Результаты анализа "холостой пробы" автоматически вычитались в анализе. Единицы измерения исследованных элементов - мкг/кг (ppb).
Гистологическое изучение
Мы установили, что развитие глаукомного поражения в относительно молодом возрасте характеризуется более высокой, чем у лиц с глаукомой старших возрастных групп, корреляционной связью температуры денатурации (уровня сшивок) с функционально-структурным состоянием глаукомного глаза, в частности, с периметрическими индексами и объемом НРП. Это свидетельствует о целесообразности назначения относительно молодым пациентам с ПОУГ препаратов с протеолитической активностью, то есть препаратов, способных уменьшить количество сшивок в склеральном коллагене и сделать склеру менее жесткой.
Показано, что воздействие простагландинов и их синтетических аналогов на структуры глаза, как в живых организмах, так и в культуре органов или клеток мягко стимулирует выработку собственных металлопротеиназ [235]. Группа исследователей подвергла культуру клеток цилиарного тела глаза человека действию аналогов простагландинов, а через несколько дней после обработки отмечалось более чем двукратное возрастание уровня металлопротеиназ ММП-1, 2, 3, 9 в жидкой среде, в которой росла эта культура [340]. Другие эксперименты, также проведенные на клетках цилиарной мышцы человека, показывают, что их длительная обработка аналогами простагландинов повышает активность про-ММП-1 на 254%, про-ММП-3 на 128% [1]. Группа исследователей закапывала аналоги простагландинов в глаза обезьянам дважды в день и определяла содержание коллагена I, III, IV типа в переднем сегменте глаз. Цилиарное тело и смежная с ним склера демонстрировала падение иммунореактивности коллагена I и III на 40-45% [301].
Последовательность клеточных реакций на действие аналогов простагландинов включает начальную трансдукцию поверхностными рецепторами, индукцию транскрипции ММП кодирующих генов, трансляцию и секретирование про-ММП и далее, активацию ММП с помощью протеолитической трункации, аналогичной превращению «проколлагена». Это означает, что действие простагландинов увеличивает отток влаги главным образом по увеосклеральному пути, поскольку общее содержание металлопротеиназ и изменение их содержания под действием простагландинов выше в цилиарном теле и в склере, нежели в трабекулярной сети [246].
Для проверки этого предположения нами было проведено исследование зависимости температуры денатурации коллагена склеры от получаемой пациентом гипотензивной медикаментозной терапии. Было выявлено отсутствие звисимости Тт от уровня ВГД до операции (R=0,13, р 0,43), но была получена зависимость от препаратов гипотензивной терапии. Так, у пациентов, получавших до антиглаукоматозной хирургии терапию аналогами простагландинов (латанопростом 0,005%, травапростом 0,005% или биматопростом), средние значения температуры денатурации составили Тт=65,9±0,12 С, в то время как у пациентов, находившихся на гипотензивном лечении бета-блокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, средние значения температуры денатурации были о несколько выше и составили Тт=66,4+0,09 С (р 0,05). Это согласуется с результатами многочисленных экспериментальных исследований, в которых измерялась транссклеральная проницаемость и скорость диффузии различных соединений, от низкомолекулярных до высокомолекулярных, продемонстрировавших значительное увеличение проницаемости склеры в короткие сроки под действием простагландинов [246].
Полученные результаты показывают, что у пациентов с гипотензивной терапией аналогами простагландинов определяются относительно более низкие значения Тт, что соотвествует менее выраженному уровню поперечной связанности коллагеновых структур склеры. Таким образом, значительная гипотензивная эффективность консервативной терапии ПОУГ аналогами простагландинов в какой-то степени обусловлена деградациейими экстрацеллюлярного матрикса, что приводит к повышению проницаемости склеры и улучшению оттока внутриглазной жидкости.
Сравнительное изучение возрастных особенностей уровня поперечной связанности коллагена теноновой капсулы пациентов с разными стадиями ПОУГ
Как показали исследования теноновой капсулы глаз с прогрессирующей миопией, изменения этой прилежащей к склере соединительнотканной оболочки весьма сходны с изменениями, характерными для миопической склеры, что позволило образцы этой ткани, которые (в отличие от склеры) можно легко и без какого-либо вреда для пациента получить во время различных хирургических вмешательств, использовать для исследования патогенеза данного заболевания [43,64-66,71].
Пик температуры в среднем составляет 66,8±0,7 С, а общая энтальпия 21,1±1,8 Дж/г коллагена. В литературе представлены аналогичные данные для других коллагеновых тканей человека, а эндотермический процесс, отраженный в полученных термограммах, является со всей очевидностью процессом денатурации коллагена [185, 255]. Как было показано, высокотемпературное плечо вызвано переходом от трехспиральной структуры к усредненной последовательной цепочке, присутствующей в доменах между неферментными поперечными сшивками [185, 242, 246, 264, 280]. Эти сшивки образуются в процессе старения [185, 241, 242, 246, 257] и по факту соответствует данным работ [241, 258], где значительный рост гликации коллагена в тканях глаза отмечен только после 20 лет.
Кривые ДСК глаукомных образцов существенно отличались от контрольных, а величины Тт и АНт превышали нормальный уровень. Средние значения Тт составили 68±0,77 С, средние значения АНт - 25,4+2,9 Дж/г сухого остатка. При этом тепмература денатурации и энтальпия теноновой капсулы были стандартно выше температуры денатурации и энтальпии склеральной ткани, что было показано при анализе образцов теноновой капсулы и склеральной ткани одних и тех же пациентов (рисунок 38).
Взаимоотношения структурно-функциональных параметров и уровня поперечной связанности коллагена склеры глаукомных глаз
В группе больных с ПОУГ и ПС среднее значение ВГДг до нагрузки составило 12,8±2,9 мм рт.ст. (от 8,1 до 17,1 мм рт.ст.), среднее значение ВГДрк-15,4±3,4 мм рт.ст. (от 11,2 до 19,8 мм рт.ст.). Среднее значение КГ до нагрузки составило 8,3±1,4 мм рт.ст. (от 6,7 до 10,4 мм рт.ст.). Значение ФРР до нагрузки составило в среднем 7,5±1,7 мм рт.ст. (от 5,7 до 9,1 мм рт.ст.). Таким образом, значение КГ и ФРР у пациентов с ПОУГ и у пациентов с ПОУГ и ПС до нагрузки статистически значимо различались (р 0,03).
На рисунке 62 представлена корнеограмма пациента с III «а» стадией ПОУГ и ПС до нагрузки.
При уровне вакуума в системе -60 мм рт.ст. значение ВГДГ и ВГДрк повысилось на 6,1±1,8 и 6,7±2,0 мм рт.ст. соответственно, а при увеличении уровня вакуума до -80 мм рт.ст. - на 9,6±2,1 и 10,3±1,9 мм рт.ст. от исходного соответственно. Значение КГ в первом случае почти не изменилось, а при дальнейшем увеличении нагрузки снизилось на 2,7±0,9 мм рт.ст.
Корнеограммы пациента с III «а» стадией ПОУГ и ПС на фоне нагрузки давлением в системе, равной -80 мм рт.ст. Значения ВГД и биомеханических параметров у пациентов с ПОУГ и ПС до и на фоне нагрузок представлены в таблице 17. Таблица 17 - Значения ВГД и биомеханических параметров у пациентов с ПОУГ и ПС до и на фоне дозированных нагрузок
Для выявления корреляции между биомеханическими и морфометрическими показателями на следующем этапе работы было проведено исследование ретинотомографических параметров ДЗН пациентов с ПОУГ и ПС до и на фоне нагрузки. Результаты обследования представлены в табице 18.
В группе пациентов с ПОУГ и ПС при первичной нагрузке и увеличении ВГД на 8-9 мм рт.ст. значение КГ почти не меняется в отличие от группы с ПОУГ. При дальнейшем увеличении ВГД на 13-14 мм рт.ст. значение КГ уменьшается. При анализе структурных изменений зрительного нерва при нагрузке отмечается незначительное увеличение площади диска, уменьшение объема и площади экскавации, увеличение площади нейроретинального пояска.
Таким образом, задний отрезок глаза после укрепления материалом Ксенопласт получает возможность противостоять градиенту давления и механическим деформациям. Однако в результате перераспределения нагрузок растягивающее напряжение увеличивается в переднем отрезке. Этим, возможно, объясняется изначально низкое значение КГ в этой группе и отсутствие динамики показателя при средних нагрузках.
7.4. Изменение значений корнеального гистерезиса и параметров диска зрительного нерва при дозированной вакуум-компрессионной нагрузке у пациентов с подозрением на глаукому
В группе больных с подозрением на глаукому среднее значение ВГДГ до нагрузки составило 18,9±2,8 мм рт.ст. (от 11,2 до 27,8 мм рт.ст.), среднее значение ВГДрК-19,1 ±2,5 мм рт.ст., (от 11,9 до 29,9 мм рт.ст.). Среднее значение КГ до нагрузки составило 9,8±1,4 мм рт.ст. (от 6,8 до 12,9 мм рт.ст.). Значение ФРР до нагрузки составило в среднем 11,4±1,6 мм рт.ст. (от 7,1 до 13,5 мм рт.ст.).
При -60 мм рт.ст. уровне вакуума в системе значения ВГДГ и ВГДрк повысились на 7,3±1,7 и 8,2±1,9 мм рт.ст. соответственно, а при увеличении уровня вакуума до -80 мм рт.ст. - на 13,9±1,1 мм рт.ст. и 14,5±1,4 мм рт.ст. соответственно от исходного. Значение КГ в первом случае снизилось на 2,9±0,7 мм рт.ст., а при дальнейшем увеличении нагрузки почти не изменилось. Значения ВГД и биомеханических параметров у пациентов с подозрением на глаукому до и на фоне нагрузок представлены в таблице 19.
Изменения медианы значений всех параметров на разных уровнях нагрузки носят разнонаправленный характер. Широкий разброс их минимальных и максимальных значений диктует необходимость детального разбора.
Так, у части пациентов (7 глаз) значения КГ при повышении ВГД на 5-6 мм рт.ст. уменьшались до 6,4±1,4 мм рт.ст., а при дальнейшем увеличении ВГД на 10 и более мм рт.ст. значения КГ увеличились до 9,3±1,1 мм рт.ст., что соответствовало изменению биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза при нагрузке разным уровнем ВГД в норме.
На рисунке 67 представлены корнеограммы пациента с подозрением на глаукому и нормальным вариантом изменения биомеханических свойств глаза на фоне нагрузки давлением в системе, равным -60 мм рт. ст. (б) и -80 мм рт. ст. (в).
Изменение значений КГ у этой части пациентов коррелировало с изменениями параметров ДЗН при нагрузке в норме. Проведенное ретинотомографическое обследование при дозированном повышении ВГД показало увеличение площади ДЗН в среднем на 0,73±2,0 мм2 и, соответственно, увеличение площади нейроретинального пояска в среднем на 0,39±1,9 мм2. При этом экскавация ДЗН заметно уплощалась (рисунки 68 и 69).