Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Роль непроникающей хирургии в лечении первичной открытоугольной глаукомы 9
1.2. Гипотензивный механизм непроникающей хирургии глаукомы 10
1.3. Причина снижения эффективности непроникающей хирургии глаукомы 14
1.4. Пути повышения эффективности непроникающей хирургии глаукомы 20
Глава 2. Материалы и методы 25
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования на лабораторных животных 25
2.2. Материалы и методы клинического исследования
2.2.1. Общая клиническая характеристика больных 29
2.2.2. Методы и объём клинических исследований 34
2.2.3. Объём статистических исследований 38
ГЛАВА 3. Технологические особенности модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии, являющиеся профилактикой рубцевания 39
Глава 4. Результаты исследования и их обсуждение 62
4.1. Результаты экспериментальной работы 62
4.2. Результаты клинической эффективности классической и модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии
4.2.1. Результаты клинической эффективности методики классической непроникающей глубокой склерэктомии 72
4.2.2. Результаты клинической эффективности методики модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии 79
4.3. Осложнения и методы их профилактики 110
Заключение 116
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список сокращений и условных обозначений 127
Список литературы
- Причина снижения эффективности непроникающей хирургии глаукомы
- Пути повышения эффективности непроникающей хирургии глаукомы
- Общая клиническая характеристика больных
- Результаты клинической эффективности методики классической непроникающей глубокой склерэктомии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. На сегодня глаукома занимает лидирующее место среди причин слепоты в России и во всем мире [Еричев В.П., 2004; Либман Е.С., 2005]. Число ослепших от глаукомы, по данным медицинской статистики, составляет от 5,2 до 9,1 млн человек (10,9–19,1%) [Friedman D.S., 2004; Pizzarello L., 2004; Quigley H.A., 2006].
Широкая распространённость, бессимптомное течение, трудности ранней диагностики, несвоевременное обращение пациентов к специалистам, высокий процент инвалидности больных – всё это создало глаукоме особую актуальность и постоянный интерес со стороны офтальмологов [Либман Е.С., 2010].
Больным с глаукомой, при которой внутриглазное давление (ВГД) не снижается ни медикаментозно, ни лазерным способом, следует выполнять оперативное вмешательство. Способы хирургического лечения глаукомы в последнее время постоянно совершенствуются. Это и применение разнообразных видов дренажей (ауто-, алло-, эксплантодренажей), и модификации хирургических вмешательств проникающего и непроникающего типов, и интраопераци-онное использование цитостатиков и антиметаболитов [Корнилае-ва Г.Г., 2000; Евстигнеева Ю.В., 2011; Ollikainen M.L., 2011]. Но, к сожалению, гипотензивный эффект после многих хирургических вмешательств сохраняется только в течение первого года [Шмырё-ва В.Ф., 2005].
Большинство авторов своими работами показывают, что основной причиной неудовлетворительного результата антиглауко-матозной операции является избыточное рубцевание, которое достигает иногда 45% случаев [Алексеев Б.Н., 1986; Лебедев О.И., 1990; Чекмарёва Л.Т., 2000; Еричев В.П., 2001]. Причём воспалительная реакция тканей глаза и рубцевание фильтрационной подушечки могут происходить в разные сроки послеоперационного периода [Тахчиди Х.П., 2003].
Несмотря на все недостатки и осложнения оперативного вмешательства, хирургическое лечение глаукомы остаётся одним из основных этапов в гипотензивных мероприятиях. На сегодня в ле-
чении первичной открытоугольной глаукомы широко используются операции непроникающего типа.
Минимальный процент осложнений, микроинвазивность, малая травматичность, контролируемое интраоперационное снижение внутриглазного давления, возможность проведения лазерных операций в послеоперационном периоде – всё это положительно характеризует непроникающую глубокую склерэктомию, которая занимает лидирующее место при выборе метода хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.
К сожалению, и операции непроникающего типа не всегда обладают стабильным гипотензивным эффектом в позднем послеоперационном периоде [Лебедев О.И., 2008; Шмырёва В.Ф., 2010]. Одной из причин этого недостатка является избыточное рубцевание интрасклерального ложа и субконъюнктивального пространства, что нарушает отток внутриглазной жидкости по сформированным ходам.
Процесс рубцевания зависит: от местной реакции клеток воспаления и иммунитета и их взаимодействия с общим иммунитетом; стадии процесса и трофических изменений склеры; наличия в анамнезе предшествующих оперативных или лазерных вмешательств; длительности применения гипотензивных лекарственных средств перед операцией; послеоперационных осложнений, исходного внутриглазного давления; характера и степени нанесённой в ходе операции травмы [Василенкова Л.В., 2005; Бессмертный А.М., 2006; Sung V.C., 2001].
Таким образом, существующие методы хирургического лечения глаукомы и мероприятия, направленные на профилактику избыточного рубцевания, не всегда приводят к хорошему результату ввиду формирования спаечного процесса зоны фильтрации, нарушения оттока внутриглазной жидкости через сформированные пути и повторного повышения внутриглазного давления.
Вышеизложенные проблемы, многолетнее изучение причин неудовлетворительных результатов в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы, позитивные результаты предложенных и апробированных мер профилактики послеоперационного рубцевания в зоне проведенных операций легли в основу настоящих исследований, цель которых – повышение эффективности
хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой при помощи модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ).
Задачи исследования:
-
Научно обосновать необходимость модификации классической непроникающей глубокой склерэктомии в лечении пациентов с открытоугольной глаукомой.
-
Разработать методику модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии для лечения пациентов с открытоугольной глаукомой.
3. Исследовать эффективность методики модифицированной
непроникающей глубокой склерэктомии с использованием дрена
жей соответствующего размера для лечения пациентов с открыто-
угольной глаукомой.
4. Обосновать гипотензивную эффективность модифициро
ванной непроникающей глубокой склерэктомии в лечении пациен
тов с открытоугольной глаукомой.
Степень разработанности темы. На сегодняшний день предложено множество модификаций непроникающей глубокой склерэктомии как в отечественной офтальмологии [Зуев В.К., 1997; Белова Л.В., 2003; Гусев Ю.А., 2005; Прошина О.И., 2008; Малиновский Г.Ф., 2010; Лебедев О.И., 2011], так и в зарубежной [Christian P., 2001; Cillino S., 2005; Carassa R.G., 2010; Ollikainen M.L., 2011], каждая из которых делает упор на уменьшение рубцевания вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости, тем самым повышая гипотензивную способность операции. Также в литературе имеются данные о причинах снижения эффективности антиглаукоматозных операций [Василенкова Л.В., 2005; Леванова О.Г., 2009; Иванов Д. И., 2011; Зубкова А.А., 2011; Бабушкин А.Э., 2013; Anand N., 2012]. Значительное количество предлагаемых видов хирургических вмешательств для борьбы с глаукомой является показателем отсутствия универсального и эффективного способа лечения глаукомы инвазивными методами. Как следствие этого – возникновение необходимости модифицировать непроникающую
глубокую склерэктомию с учётом существующих причин неудовлетворительных гипотензивных результатов. Научная новизна:
-
Экспериментально доказано, что техника модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии уменьшает рубцевание послеоперационной фильтрационной подушечки и вызывает меньший репаративный процесс данной области по сравнению с классической НГСЭ.
-
Определены меры профилактики рубцевания фильтрационной подушечки, выраженные в модификации непроникающей глубокой склерэктомии, – разделение операционной и фильтрационной зон операции без использования коагуляции при отсутствии свободного склерального лоскута.
-
Инструментально доказана длительно существующая фильтрационная зона вне области операционного доступа, определяющая гипотензивную эффективность предложенной модификации непроникающей глубокой слерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой в разные сроки наблюдения.
Теоретическая и практическая значимость:
1. Теоретическая значимость работы заключается в этиопато-
генетическом обосновании методики модификации непроникаю
щей глубокой склерэктомии, направленной на разделение фильт
рационной и операционной зон с применением дренажей соответ
ствующего размера в лечении больных с первичной открытоуголь-
ной глаукомой.
2. Разработана и внедрена в клиническую практику модифи
цированная непроникающая глубокая склерэктомия для лечения
больных с первичной открытоугольной глаукомой, которая даёт
выраженный стабильный гипотензивный эффект и не сопровожда
ется снижением зрительных функций.
3. Для продления активности сформированных путей оттока
внутриглазной жидкости данная модификация непроникающей
глубокой склерэктомии позволяет применять различные по мате
риалу дренажи соответствующего размера.
Методология и методы диссертационного исследования.
Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне
проспективного открытого сравнительного исследования с использованием клинических аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработана новая методика непроникающей глубокой склерэктомии, позволяющая достичь высокого гипотензивного эффекта в течение длительного периода наблюдений с сохранением стабильных зрительных функций.
-
Установлено, что технологические особенности модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии, заключающиеся в разделении операционной и фильтрационной зон, отсутствии необходимости выкраивания и коагуляции поверхностного склерального лоскута, направлены на создание долговременного интрасклерального дренирующего тоннеля и позволяют снизить процесс рубцевания во вновь сформированных путях оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и фильтрационной подушечке.
-
Доказано, что для дилятации интрасклерального тоннеля при модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии возможно использование дренажей различного материала соответствующего размера, что не сопровождается увеличением числа традиционных и развитием новых специфических осложнений.
Комитет по этике научных исследований (протокол №13 от 13.12.2016) одобрено проведение диссертационного исследования.
Апробация и публикации работы. Материалы диссертации доложены:
– на II Поволжской молодёжной научно-практической офтальмологической конференции «ОКО-2014» (Уфа, 2014);
– научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии – 2014» (Москва, 2014);
– XVII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2014).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ: из них пять работ – в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Получен патент на изобретение № 2539554 от 04.12.2014.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанная модификация непроникающей глубокой склерэктомии внедрена в работу ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница», в программу учебного процесса кафедры «Офтальмология» ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Диссертант провёл анализ отечественной и зарубежной литературы, обосновал степень разработанности темы, в соответствии с чем определил цель, задачи и дизайн исследования. Автор лично выполнил все этапы научного исследования, оперировал основную часть пациентов с первичной открытоугольной глаукомой как модифицированной, так и классической непроникающей глубокой скле-рэктомией, выполнил статистическую обработку и интерпретацию полученных данных, принимал непосредственное участие в подготовке материала для публикации и апробации результатов диссертационной работы.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертационное исследование соответствует формуле 14.01.07 «Глазные болезни» и области исследования: п. 6 «Разработка новых хирургических технологий, в том числе энергетической хирургии с использованием диатермического, ультразвукового, лазерного воздействия».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 53 рисунками. Список литературы содержит 139 источников, из них 107 – отечественных и 32 – иностранных.
Причина снижения эффективности непроникающей хирургии глаукомы
Первая операция непроникающего (неперфорирующего) типа была разработана М.М. Красновым в 1964 г. и называлась синусотомией (вскрытие склерального синуса) [Краснов М.М., 1964], а в 1972 г. W.M. Grant экспериментально доказал гипотензивную эффективность данного метода [Астахов С.Ю., 2004]. В 1986 г. С.Н. Федоровым и В.И. Козловым была предложена непроникающая глубокая склерэктомия, которая получила широкое распространение во всем мире [Козлова Т.В., 2000]. С тех пор представлено множество вариантов операций неперфорирующего типа, в которых авторы пытались повысить гипотензивный эффект и уменьшить процесс рубцевания [Козлова Т.В., 2000; Лебедев О.И., 2011; Баранов И.А., 2013].
Механизм действия непроникающей глубокой склерэктомии состоит в фильтрации внутриглазной жидкости через сохранённый внутренний слой трабекулы и участка обнажённой десцеметовой оболочки с дальнейшей её резорбцией. Сохранение данной мембраны создаёт условия для контролируемой фильтрации ВГЖ в послеоперационном периоде, что ведёт к снижению осложнений данной методики до минимума.
Об актуальности и важности сохранения трабекулярнодесцеметовой мембраны (ТДМ) при НГСЭ указывается в цитате Х.П. Тахчиди: «Формируемая при неперфорирующих операциях ТДМ является основным звеном фильтрации, состоятельность которой контролируется хирургом уже на операционном столе по степени её проницаемости для внутриглазной жидкости» [Тахчиди Х.П., 2007].
Водянистая влага, пройдя через ТДМ, поступает в субсклеральное и субконъюнктивальное пространства. Наличие в современной офтальмологии ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза позволяет проследить состояние и фильтрационную способность данной мембраны. Так, при исследовании состояния хирургически сформированных путей оттока после НГСЭ Х.П. Тахчиди с соавторами сделал вывод, что в раннем послеоперационном периоде эта структура имеет некоторую втянутость в зону операции, что объясняется выраженностью декомпрессионного эффекта [Тахчиди Х.П., 2006]. В последующем положение ТДМ постепенно восстанавливается; однако в поздние послеоперационные сроки авторы наблюдали сокращение данного участка и возрастание толщины мембраны. Тем не менее на гипотензивный эффект хирургического вмешательства это не повлияло, что указывает на сохранность фильтрационной способности ТДМ.
Ультразвуковые биомикроскопирования сформированных путей оттока ВГЖ после антиглаукоматозных операций, проведенные Н.В. Волковой с соавторами в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова, позволили сделать вывод, что для нормальной фильтрации линейный размер ТДМ должен быть 0,750±0,025 мкм [Волкова Н.В., 2008]. Если же величина мембраны меньше 0,550±0,025 мкм, то ожидается недостаточный гипотензивный эффект с неблагоприятным прогностическим критерием. Далее авторы заметили, что фильтрационная способность ТДМ также зависит от степени её склерозирования. При уплотнении мембраны происходит облитерация склерального ложа с «потерей» фильтрационной подушечки.
Одним из преимуществ непроникающей глубокой склерэктомии является возможность усилить гипотензивный эффект после хирургического вмешательства с помощью лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП). При возвращении к исследованиям Н.В. Волковой очевидно, что проведенная ЛДГП, нарушая целостность ТДМ, восстанавливает её фильтрационную способность.
В своих исследованиях Х.П. Тахчиди с соавторами указывает на высокий гипотензивный результат (96,8%) и стабильную эффективность лазерной десцеметогониопунктуры, проведённой в ранние сроки после непроникающей глубокой склерэктомии [Тахчиди Х.П., 2007].
По данным некоторых офтальмологов, формирующиеся во время операции непреднамеренные микроперфорации трабекулярнодесцеметовой мембраны, что является осложнением неперфорирующей хирургии глаукомы, повышают гипотензивную эффективность НГСЭ, но при этом увеличивают процент осложнений [Шмырёва В.Ф., 2003]. Однако авторы отмечают, что проведение антиглаукоматозной операции с сохранением ТДМ для профилактики резкой гипотонии является более щадящим методом, даже если имеются в наличии микро-и макроперфорации.
Внутриглазная жидкость, пройдя через трабекулярнодесцеметовую мембрану, поступает в интрасклеральную полость (ИСП), которая несет как проводниковую, так и абсорбирующую функции.
Имеется несколько теорий всасывания водянистой влаги в интрасклеральной полости. Одна из них – внутриглазная жидкость, находящаяся в ИСП. Она пропитывается через тонкий слой склеры основания ложа и приводит к незначительной отслойке сосудистой оболочки, активируя увеосклеральный отток.
Также существуют версии об абсорбции ВГЖ из склерального ложа через коллекторные канальцы в склеральные синусы. Эксперименты, проведённые на лабораторных животных, показывают, что в интрасклеральном пространстве формируются новообразованные вены спустя несколько месяцев после НГСЭ [Анисимова С.Ю., 2012].
Имеет место быть теория о формировании после антиглаукоматозной операции микрокист с внутриглазной жидкостью в глубоких слоях склеры с дальнейшим постепенным их лизисом [Chio A. et al., 1998].
Некоторые офтальмохирурги во время проведения непроникающей глубокой склерэктомии предлагают дополнительно активировать увеосклеральный путь оттока ВГЖ [Косых Н.В., 1982; Мошетова Л.К., 2011; Alm A., 2009]. При формировании разреза склеры до цилиарного тела в склеральном ложе и циклодиализе, значительно увеличивается отток водянистой влаги в супрахориоидальное пространство [Алексеев И.Б., 2012]. По некоторым данным, при такой методике отток внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути превалирует над оттоком под конъюнктиву, что подтверждается отсутствием фильтрационной подушечки при биомикроскопии и выраженным супрахориоидальным пространством при ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) [Карлова Е.В., 2014].
Пути повышения эффективности непроникающей хирургии глаукомы
Нормальным уровнем (А) внутриглазного давления считается тонометрическое давление до 25 мм рт.ст., а истинное – до 21 мм рт.ст. Умеренно повышенное (В) – тонометрическое давление от 26 до 32 мм рт.ст., истинное – от 22 до 28 мм рт.ст. Высокий уровень (С) - тонометрическое давление выше 33 мм рт.ст., истинное - выше 29 мм рт.ст.
Стадию глаукомы определяли по изменению полей зрения (ПЗ) и состоянию диска зрительного нерва.
Начальная стадия (I) - изменений в границах поля зрения нет, имеются скотомы в парацентральных отделах, расширение физиологической экскавации диска зрительного нерва.
Развитая стадия (II) - сужение поля зрения с носовой стороны более чем на 10 в сочетании с парацентральными скотомами, экскавация диска зрительного нерва местами доходит до его краёв.
Далеко зашедшая (III) - концентрическое сужение полей зрения до 15 от точки фиксации в одном или более сегментах, субтотальная краевая экскавация диска зрительного нерва.
Терминальная стадия (IV) - потеря остроты зрения и отсутствие поля зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией, тотальная экскавация.
Визометрия выполнялась по общепринятой методике с использованием набора пробных очковых линз.
Осмотр конъюнктивы, роговой оболочки, передней камеры, внутрикамерной влаги, радужки и хрусталика осуществлялся при помощи щелевой лампы SL 45 производства Shin-Nippon (Япония).
Гониоскопия угла передней камеры проводилась классической трёхзеркальной линзой Гольдмана компании Ocular Instruments, модель OG3M. Для оценки ширины угла передней камеры использовалась классификация Ван Бойнингена: - УПК широкий - 45 (корень радужки расположен на задних границах цилиарного тела); - средний - 20-45 (корень радужки на уровне средних или передних частей цилиарного тела); - узкий - 20 (корень радужки на уровне передних отделов склеральной шпоры, цилиарное тело не видно, осмотр Шлеммова канала затруднён); - щелевидный - 5-10 (корень радужки проецируется на уровне передней части трабекулы); - закрытый - 0 (корень радужки прилежит к роговице). Степень пигментации трабекулярного аппарата оценивалась по балльной системе, предложенной А.П. Нестеровым [Нестеров А.П., 1982], которая представлена в таблице 7.
Осмотр глазного дна осуществлялся прямым офтальмоскопом Вх- 13 фирмы Neitz (Япония), а детальное изучение диска зрительного нерва и макулярной зоны проводилось бесконтактной диагностической высокодиоптрийной (60 D) асферической линзой. Исследование гидродинамики глаза проводили с помощью электронного тонографа GlauTest-60. Для измерения внутриглазного давления использовали тонометр Маклакова весом 10 г. Исследование периферического и центрального полей зрения выполняли автоматическим периграфом «Периком».
Электрофизиологическим исследованием и критической частотой слияния мельканий (КЧСМ) определялась функциональная лабильность сетчатки и зрительного нерва. Ультразвуковое биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаза проводилось на ультразвуковом эхографе HiScan компании Opticon (Италия, 2012) с иммерсионным датчиком на 35 МНz, который позволяет моделировать трехмерное изображение переднего отрезка глаза, что, по мнению многих авторов, является неотъемлемой частью в диагностике состоятельности вновь сформированных путей оттока ВГЖ [Тахчиди Х.П., 2007; Волкова Н.В., 2014].
Состояние операционной зоны и фильтрационной подушечки исследовалось оптическим когерентным томографом RTVue Premier (США, 2013), который за счёт ультравысокой скорости сканирования, повышенной разрешающей способности, расширенным диагностическим протоколам позволяет значительно повысить точность оценки состояния структур тканей переднего отрезка глаза [Киселева О. А., 2009; Вашкевич Г.В., 2010; Labbe A., 2007].
Все хирургические вмешательства на органе зрения осуществлялись при помощи операционного микроскопа серии OPMI для офтальмологии компании Carl Zeiss. Интраоперационно для коагуляции сосудов эписклеры использовался высокочастотный электрохирургический аппарат «ЭХВЧ Фотек Е80».
При обработке результатов исследования использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoftInc., США). При нормальном распределении значения представлены в виде средней величины и стандартного отклонения (М±SD), для анализа применяли параметрический критерий t Стьюдента. Если распределение носило асимметричный характер, то значения представляли медианой (Ме) и интерквартильным размахом в виде 25-й и 75-й процентилей, а для проверки нулевой гипотезы использовали непараметрический ранговый критерий Вилкоксона для связанных выборок и критерий Манна – Уитни для несвязанных выборок. Статистическая достоверность данных оценивалась с помощью таблиц критических значений. Статистически значимыми считали различия при значениях р 0,05.
Общая клиническая характеристика больных
Одна из причин избыточного рубцевания – большая площадь операционной зоны в области будущей фильтрационной подушечки, что приводит к обильным склеро-склеральным и склеро-конъюнктивальным сращениям.
Имеются работы, в которых описываются методы борьбы с избыточным процессом рубцевания операционной области при помощи уменьшения размеров зоны хирургического вмешательства [Ремизов М.С., 1990; Малиновский Г.Ф., 2010].
Так, Х.П. Тахчиди с соавт. предлагают разрезать конъюнктиву длиной 2 мм параллельно лимбу. Затем, смещая конъюнктивальный доступ, формируют поверхностный склеральный лоскут размером 2,02,5 мм, после чего ход операции продолжается по классической НГСЭ. Авторы убеждены, что микроинвазивность метода позволяет максимально избежать повреждения тканей в зоне фильтрации внутриглазной жидкости, тем самым снизив объём рубцевания [Тахчиди Х.П., 2003].
Для решения данной проблемы (большая площадь операционной зоны в области будущей фильтрационной подушечки) нами было предложено интраоперационно формировать две зоны. Первая зона – операционная (ОЗ), локализуется непосредственно в области вскрытия шлеммова канала. Вторая зона – это область, куда оттекает внутриглазная жидкость с образованием фильтрационной подушечки (ФП) и дальнейшей резорбцией водянистой влаги через сосудистую сеть конъюнктивы и эписклеральной оболочки. Операция выполняется следующим образом: паралимбально проводится разрез конъюнктивы (рисунок 4, А–Б). Затем выкраивается П-образный склеральный лоскут размером 32 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора (рисунок 4, В). С помощью лезвия формируется склеральный тоннель глубиной 2 мм, который открывается в субтеноновое пространство, где и будет находиться фильтрационная подушечка (рисунок 4, Г–Д). Следующим этапом выкраивается более глубокий склеральный лоскут прямоугольной формы на 1/3 толщины склеры (рисунок 4, Е). При диссекции единым блоком удаляется периферическая часть роговичной ткани и наружная стенка шлеммова канала, при этом вскрывается его полость. При помощи канюли через интрасклеральный канал вводится вискоэластический препарат в субтеноновую полость в зону будущей фильтрационной подушечки (рисунок 4, Ж). Затем в сформированный тоннель помещается в переднезаднем направлении нить из полиамида 5/0 (или дренаж «Ксенопласт»), тем самым расширяя его (рисунок 4, З). Поверхностным склеральным лоскутом накрывается фильтрующая трабекулярнодесцеметовая мембрана, на лоскут накладываются два узловых шва. На конъюнктиву – непрерывный шов (рисунок 4, И).
Данная методика операции позволяет имплантировать в интрасклеральный канал дренажи любой модели и материала, размер которых был бы не больше сформированного тоннеля и имел дилятационную функцию. Для поддержания тока жидкости были использованы дренажи, выбор которых определялся их очевидным различием по форме и структуре: полиамидная нить 5/00 и дренаж «Ксенопласт». Рисунок 4 – Техника операции модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии В отдаленном послеоперационном периоде, когда сформирована фильтрационная подушечка и окончен процесс рубцевания области хирургического вмешательства, биомикроскопически визуализируется операционная зона (в месте вскрытия синуса) с рубцовыми изменениями, выраженными склеро-конъюнктивальными сращениями, и разлитая фильтрационная подушечка с пологими краями и отсутствием четких границ; под конъюнктивой просматривается полиамидная нить, выходящая из интрасклерального тоннеля (рисунок 5).
При ультразвуковой биомикроскопии глаза после модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в сагиттальной плоскости четко визуализируются операционная зона (1) и зона фильтрационной подушечки (2), также интрасклерально наблюдается гиперэхогенная структура (3), что подразумевает расположение полиамидной нити в склеральном тоннеле (рисунок 6). Содержимое фильтрационной подушечки представлено в виде неоднородной изоэхогенной акустической плотность. В операционной зоне просматриваются гиперэхогенные включения, что говорит об уплотнении тканей, в толще ФП – анэхогенные полости, что указывает на фильтрацию ВГЖ.
Прослеживая склеро-конъюнктивальные сращения от области хирургического вмешательства до фильтрационной подушечки при помощи оптической когерентной томографии во фронтальной плоскости, можно обнаружить, что в операционной зоне, где проводились конъюнктивально-склеральное расслоение, диатермокоагуляция эписклеры, выкраивание склерального лоскута и обнажение синуса, визуализируются гиперрефлективные участки различного размера и локализации, что указывает на рубцовую деформацию ткани в данной области (рисунок 7) [Вашкевич Г.В., 2010]. На фронтальном срезе границы операционной зоны и фильтрационной подушечки видно уменьшение количества и объема участков гиперрефлективности и появление слоистых и полостных структур, что говорит об уменьшении рубцовой ткани и появлении зоны фильтрации (рисунок 8) [Labbe A., 2007]. Непосредственно в зоне фильтрационной подушечки на картине оптической когерентной томографии (ОКТ-картине) определяется слоистая и полостная структура с чередованием слоев разной рефлективности, что указывает на фильтрацию ВГЖ в эту область и имбибиция ею теноновой капсулы и конъюнктивы (рисунок 9) [Leung C. K., 2007; Miura M., 2008].
Результаты клинической эффективности методики классической непроникающей глубокой склерэктомии
Методом классической непроникающей глубокой склерэктомии было оперировано 43 пациента с первичной открытоугольной глаукомой. Из них 11 (25,6%) больных – начальной стадии, 15 (34,9%) – развитой и 17 (39,5%) – далеко зашедшей.
Тонометрический уровень ВГД по Маклакову у больных с первичной открытоугольной глаукомой начальной стадии до классической НГСЭ и в различные сроки после операции представлен в таблице 8. Таблица 8 - Уровень тонометрического ВГД до и после операции у больных с первичной открытоугольной глаукомой начальной стадии (мм рт.ст.)
Операция Сроки До операции Послеоперационный период мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 18 мес. НГСЭ(п=П) 27,64±0,72 17,72±0,79 18,83±0,70 19,16±0,83 19,87±0,78 20,73±0,81 Примечание. - р 0 в сравнении с дооперационными показателями. Из данных обследования видно, что внутриглазное давление в послеоперационном периоде статистически достоверно ниже значения ВГД до операции вне зависимости от сроков наблюдения. Через 1 месяц после операции тонометрическое ВГД составило 17,72±0,79 мм рт.ст.; через 3 месяца - 18,83±0,70; через 6 месяцев - 19,16±0,83; через год - 19,87±0,78; через 18 месяцев -20,73±0,81.
У четырех пациентов с начальной стадией через год после антиглаукоматозного хирургического вмешательства наблюдалось повышение внутриглазного давления до 25,32±1,12 мм рт.ст. На гипотензивных лекарственных средствах ВГД у этих больных снизилось до 21,30±0,91 мм рт.ст.
Итак, гипотензивная эффективность НГСЭ у больных с ПОУГ начальной стадии составила 63,6%. Повторная офтальмогипертензия наблюдалась в 36,4% случаев, что в 100% купировалось гипотензивными лекарственными средствами. Повторная операция не потребовалась ни одному пациенту.
Тонометрический уровень ВГД по Маклакову у больных с первичной открытоугольной глаукомой развитой стадии до классической НГСЭ и в различные сроки после операции представлен в таблице 9. Таблица 9 - Уровень тонометрического ВГД до и после операции у больных с первичной открытоугольной глаукомой развитой стадии (мм рт.ст.) Операция Сроки До операции Послеоперационный период мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 18 мес. НГСЭ(и = 15) 28,20±1,04 17,22±1,0 17,89±0,93 18,12±1,07 19,23±1,09 20,40±0,82 Примечание. - р 0 в сравнении с дооперационными показателями.
Анализируя результаты, можно отметить, что внутриглазное давление в послеоперационном периоде статистически достоверно ниже значения ВГД до операции вне зависимости от сроков наблюдения. Через 1 месяц после операции тонометрическое ВГД составило 17,22±1,0 мм рт.ст.; через 3 месяца - 17,89±1,93; через 6 месяцев - 18,12±1,07; через год - 19,23±1,09; через 18 месяцев - 20,40±0,82.
За 18 месяцев наблюдения за пациентами с развитой стадией у 4 (26,7%) из 15 было выявлено повышение внутриглазного давления до 25,75±1,06 мм рт.ст. Снижение ВГД до 20,91±1,10 мм рт.ст. у половины этих пациентов достигнуто при помощи гипотензивных лекарственных средств; у двух больных - медикаментозная терапия не дала положительного результата. Данный факт явился причиной повторного проведения непроникающей глубокой склерэктомии, после чего ВГД компенсировалось.
Итак, гипотензивная эффективность классической НГСЭ у больных с развитой стадией развития глаукомы составила 73,3%. Рецидивирующая офтальмогипертензия наблюдалась в 26,7% случаев; компенсация ВГД у двух больных достигнута применением гипотензивных лекарственных средств и у двух -повторной антиглаукоматозной операцией. Следовательно, повторное хирургическое вмешательство потребовалось 13,3% оперированных больных (и = 2). Тонометрический уровень ВГД по Маклакову до классической НГСЭ и в различные сроки после операции у больных с первичной открытоугольной глаукомой далеко зашедшей стадии представлен в таблице 10.
Уровень тонометрического ВГД до и после операции у больных с первичной открытоугольной глаукомой далеко зашедшей стадии (мм рт.ст.) Операция Сроки До операции Послеоперационный период мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 18 мес. НГСЭ(п = 17) 28,88±1,07 17,60±1,05 19,06±1,02 19,71±0,82 19,92±0,79 21,17±0,67 Примечание. - р 0 в сравнении с дооперационными показателями. Согласно полученным данным внутриглазное давление в послеоперационном периоде статистически достоверно ниже значения ВГД до операции вне зависимости от сроков наблюдения. Через 1 месяц после операции тонометрическое ВГД составило 17,60±1,05 мм рт.ст.; через 3 месяца - 19,06±1,02; через 6 месяцев - 19,71±1,82; через год - 19,92±1,79; через 18 месяцев - 21,17±0,67.
За весь срок наблюдения у 5 (29,4%) из 17 пациентов с далеко зашедшей стадией было выявлено повышение внутриглазного давления до 24,92±1,08 мм рт.ст. У 2 больных с неэффективной операцией снижение ВГД до 21,26±1,02 мм рт.ст. достигнуто при помощи гипотензивных лекарственных средств. У 3 пациентов медикаментозная гипотензивная терапия не дала положительного результата, им была проведена повторная антиглаукоматозная операция.
Итак, гипотензивная эффективность классической НГСЭ у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы составила 70,6%. Рецидивирующая офтальмогипертензия наблюдалась в 29,4% случаев; компенсация ВГД у 2 больных достигнута применением гипотензивных лекарственных средств и у 3 – антиглаукоматозной операцией. Следовательно, повторное хирургическое вмешательство потребовалось 3 (17,6%) оперированным больным.