Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Острый панкреатит: клинико-морфологические аспекты патогенеза и лечения 10
Глава 2 Материал и методы исследования 33
2.1. Общие сведения об объеме и структуре исследования 33
2.2. Методики морфологических исследований 35
2.3. Методики биохимических исследований 37
2.4. Методики статистического анализа результатов 42
Глава 3 Результаты собственных исследований 43
3.1. Клиническая оценка состояния экспериментальных животных 43
3.2. Экспериментально-гистологическое изучение острого панкреатита, в том числе в условиях инфицирования 53
3.3. Экспериментально — гистологическая характеристика морфологических изменений в поджелудочной железе, печени и селезёнки в условиях экспериментального острого панкреатита при использовании аскорбиновой кислоты 72
3.4. Экспериментально - биохимическая характеристика изменений в сыворотке крови в поджелудочной железе в условиях экспериментального острого панкреатита при использовании аскорбиновой кислоты 105
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 123
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Библиографический указатель 145
- Острый панкреатит: клинико-морфологические аспекты патогенеза и лечения
- Клиническая оценка состояния экспериментальных животных
- Экспериментально-гистологическое изучение острого панкреатита, в том числе в условиях инфицирования
- Экспериментально — гистологическая характеристика морфологических изменений в поджелудочной железе, печени и селезёнки в условиях экспериментального острого панкреатита при использовании аскорбиновой кислоты
Введение к работе
Актуальность темы. Острый панкреатит до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургической панкреатологии вследствие возрастающей заболеваемости, увеличения удельного веса его деструктивных форм, сопровождающихся высокой летальностью (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Савельев B.C. с соавт., 1996, 2000, 2006; Толстой А.Д. с соавт., 1999; Та-расенко B.C., 2000; Шеина Е.А., 2004; Стадников Б.А., 2005; Демин Д.Б., 2009).
Лечение больных острым панкреатитом в результате высокого числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и недостаточной эффективности антибактериальной терапии является крайне сложным в экстренной абдоминальной хирургии. Изменение биологических свойств возбудителей, и возрастание роли условно-патогенных представителей микрофлоры кишечника, характеризующихся устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов обуславливают в значительной степени неудовлетворительные результаты лечения острого панкреатита (Никитенко В.И., 1990; Dugernier Т. et al., 1996; Винник Ю.С. с соавт., 1998; Лебедев Д.С., 2005).
Результаты лечения больных с острым панкреатитом во многом зависят от методов медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и сальниковую сумку с целью оптимизации репаративных процессов клеточных и тканевых элементов органа. Исследования последних лет доказали важную патогенетическую роль ишемии и активации липопероксидации в развитии острого панкреатита (Simovic М., 1997; Владимиров Ю.А., 1998; Roth Е., 2004; Савельев B.C., 2006), что обуславливает необходимость применения препаратов, обладающих противоишемическими свойствами, в лечебной коррекции данной патологии.
Доказано, что гемодинамические нарушения появляются на ранних стадиях и сопровождают все последующие периоды заболевания (Богер М.М. 1984; Атанов Ю.П. 1993; Heinrich S. et. al., 2006; Шапкин Ю.Г. с соавт., 2007).
Так, для панкреатогенного шока характерны такие генерализованные расстройства кровообращения, как транзиторная гипертензия, сменяющаяся стойкой гипотонией, повышение вязкости крови за счет дефицита объема циркулирующей плазмы (Буянов В.М. с соавт., 1980; Osmon S. et. al., 2004; Li С. et. al., 2007).
Наиболее фатальные изменения при остром панкреатите происходят на уровне микроциркуляторного русла (Anderson М.С et al., 1969; Чернух A.M. с соавт., 1984; Бурневич С.З, 2000; Толстой А.В., 2003; Нестеренко Ю.А., 2004, Шапкин Ю.Г., 2007). Они характеризуются замедлением линейной скорости кровотока, агрегацией и стазом форменных элементов крови, повышением проницаемости сосудов (Буянов В.М. с соавт., 1980; Лупальцев В.И. с соавт., 1981; Филин В.И. с соавт., 1994; Бескосный А.А., 2003; Tao H.-Q. et. al., 2004 ). При этом микроциркуляторные нарушения носят генерализованный характер (Савельев B.C. с соавт., 1973, 1983, 2006; Буянов В.М. с соавт., 1980; Светухин A.M., 2002). Грубые изменения микроциркуляции приводят к гипоксии тканей, извращению тканевого обмена и являются одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности при остром панкреатите (Жадкевич М.М. с соавт., 1981,1982; Светухин A.M., 2002, Heinrich S. et. al., 2006).
Поэтому общепризнанным элементом патогенетической терапии острого панкреатита является необходимость коррекции нарушений микрогемодинамики (Савельев B.C. с соавт., 1983, 2000,2006; Пугаев А.В. 1988; Молитвословов А.Б. с соавт., 1994; Forsmark С. Е., 2005). С этой целью в комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите включают назначение вазоактив-ных препаратов, дезагрегантов, антикоагулянтов, кровезаменителей гемодина-мического ряда (Cooper D.Y. et al., 1975; Жадкевич М.М. с соавт., 1985; Бурневич С.З., 2000; Beattie G. С, 2000; Sept G.A., 2005; Haykin S., 2007).
Очевидно, что поиски наиболее эффективного способа местного лечения острого панкреатита вызваны отсутствием заметных успехов в данном направлении. Недостаточно изучен вопрос о характере морфологических изменений в поджелудочной железе, выработке лечебной тактики при использовании общих
и местных методов воздействия на бурно протекающий ишемический процесс. Поэтому столь велик интерес клиницистов к различным способам консервативного лечения острого панкреатита (Тарасенко B.C., 2000; Шеина Е.А., 2004; Стадников Б.А., 2005; Демин Д.Б. с соавт, 2009).
Исследования последних лет доказали патогенетическую роль ишемии и активации липопероксидации в развитии острого панкреатита (Simovic М., 1997; Владимиров Ю.А., 1998; Beattie G.C., 2001; Roth Е., 2004; Haykin S., 2007), что обусловливает необходимость применения препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами, в лечении данной патологии.
Данные научной литературы, касающиеся изучения уровня продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови или изучаемых тканевых структурах, не содержат гистологических сведений об одновременном изучении в разных тканях оксидантных процессов при экспериментальном остром панкреатите (Карагезян К.Г. с соавт., 1978; Владимиров В.Г., Сергиенко В.И., 1986; Schoenberg М.Н. et al, 1990; Antosiewicz J. et al, 1995; Kishimoto W. et al., 1995; Weber H. et al., 1995; Simovic M.D. et al., 1997; Sept G.A., 2005; Li С et. al., 2007).
В доступной литературе мы не встретили данных об изучении динамики активности анаэробного гликолиза и уровня аскорбиновой кислоты у экспериментальных животных при остром панкреатите.
Выраженная активация липопероксидации при остром панкреатите ведёт к быстрому истощению факторов антиоксидантной системы, прежде всего аскорбиновой кислоты (АК), ключевого антиоксиданта плазмы крови (Sweiry J.H., 1996). Тяжёлый острый панкреатит сопровождается снижением уровня аскорбиновой кислоты в крови в десятки раз (Scott Р., 1993). Раннее истощение аскорбиновой кислоты при остром панкреатите прямо коррелирует с его тяжестью и обусловливает негативный прогноз (Bonham M.J., 1999; Roth Е., 2004). Так показано, что прогрессирующий дефицит аскорбиновой кислоты при тяжёлых воспалительных заболеваниях приводит к нарушению детоксикационной
функции печени (Kabrt J. 1982), нарастанию цитолиза (Челак Е.М., 1980), развитию иммуносупрессии (Плецитный К.Д., 1986; Pavelic К., 1989), ослаблению барьерной функции желудочно-кишечного тракта (Радбиль О.С, 1991.), развитию очагов вторичного некроза (Волчегорский И.А., 1997), активации апоптоза (Хансон К.П., 1997).
Совершенно очевидно, что в литературе, посвященной проблеме острого панкреатита, отсутствуют клинические и морфологические данные по применению высоких доз аскорбиновой кислоты при остром панкреатите, что и явилось предметом настоящего экспериментально-гистологичекого исследования.
Цель исследования - экспериментальное - гистологическое обоснование целесообразности применения высоких доз аскорбиновой кислоты в лечении острого панкреатита.
Задачи исследования:
Изучить морфологические изменения в поджелудочной железе и характер репаративных процессов в ее тканях при асептическом и инфицированном экспериментальном остром панкреатите.
Определить влияние высоких доз аскорбиновой кислоты на морфо-функциональные изменения в поджелудочной железе, печени, селезёнке при остром экспериментальном панкреатите (с инфицированием и без такового).
Выявить влияние высоких доз аскорбиновой кислоты на процесс свободно-радикального окисления липидов при инфицированном и асептическом остром экспериментальном панкреатите в тканях поджелудочной железы, печени.
Научная новизна исследования. Впервые изучена светооптическая и ультраструктурная реорганизация клеток паренхимы и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите в условиях лечебной коррекции высоких доз аскорбиновой кислоты.
Доказана возможность оптимизирующего влияния экзогенно вводимой аскорбиновой кислоты на процессы репаративных гистогенезов, васкулогенеза,
восстановления микроциркуляции паренхимы pi стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите, а также показано позитивное воздействие данного препарата на компенсаторно-приспособительные возможности тканевых элементов, включая молекулярно — генетический статус.
Доказано, что изменяется динамика биохимических маркеров в сыворотке крови, тканях поджелудочной железы, печени и селезенке, отражающих выраженность ишемического процесса, липопероксидации и истощения уровня аскорбата и его изменения под воздействием экзогенно вводимых высоких доз аскорбиновой кислоты.
Получены новые факты, обосновывающие возможность применения высоких доз аскорбиновой кислоты для лечебной коррекции острого панкреатита.
Практическая значимость работы. Установлено, что использование высоких доз аскорбиновой кислоты в лечении экспериментального острого панкреатита создает адекватные условия для стимуляции пролиферации пан-креатоцитов, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза, эффективного отграничения очагов панкреонекроза и коррегирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы (в том числе и в инфицированных условиях).
Показано, что уровни молочной кислоты и аскорбиновой кислоты в сыворотке крови являются ранними диагностическими и прогностическими предикторами острого панкреатита, отражают тяжесть процесса и эффективность проводимого лечения.
Проведенное исследование открывает перспективы для клинического применения аскорбиновой кислоты, что имеет существенное значение для абдоминальной хирургии.
Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии; хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно -практическая конференция хирургов, посвященная 140 - летию Бугурусланской городской больницы (Бугуруслан, 2007), на научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2008, 2009), на II научно-практической конференции хирургов и урологов (Н.Новгород, 2008), XVI Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Екатеринбург, 2009), на научно практическая конференция посвященная 90 - летию Отделенческой клинической больницы на ст. Оренбург (Оренбург 2009), на региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара 2009). По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 по перечню ВАК РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Активация анаэробного гликолиза и выраженность истощения
уровня аскорбиновой кислоты отражают тяжесть поражения панкреати
ческой ткани.
2. Введение аскорбиновой кислоты в условиях экспериментального ост
рого панкреатита приводит к достоверному увеличению объёма ядер
панкреатоцитов и ядерно цитоплазматических отношений, улучшает
структурную организацию гепатоцитов и клеток кровеносных сосудов.
Снижает явления отёка в тканях печени и селезёнки. Это может свиде
тельствовать о создании необходимых условий для реализации ими репа-
ративных возможностей.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 291 источников, в том числе 185 работ отечественных и 106 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 32 черно-белыми и цветными микрофотографиями гистологических препаратов, электронограмм и 21 таблицами.
Острый панкреатит: клинико-морфологические аспекты патогенеза и лечения
Одним из фатальных заболеваний с широкой вариацией клинических форм, а так же разнообразием местных и системных осложнений, является острый панкреатит (Ерюхин И.А. с соавт., 2003). Данная заболеваемость неуклонно растет, варьируя от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год (Савельев B.C. с соавт., 2003, 2006; Лебедев Д.С., 2005). У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер (Шалимов А.А. с соавт., 1997; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2000,2006). В Российской Федерации в 1996-1997 гг. послеоперационная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм составила 22,9-23,6% (Савельев B.C. с соавт., 2000). По зарубежной статистике - летальность при панкреонекрозе варьирует в пределах 20-45% (Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Wyncoll D.L., 1999; Heinrich S. et. al., 2006).
Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов, стромы железы и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы, присоединением вторичной гнойной инфекции, развитием панкреатогенной токсемии, шока, полиорганной недостаточности (Иванов П.А. с соавт., 1998; Buchler М. et al., 1992; Савельев B.C. с соавт., 2003; Osmon S. et. al., 2004; Li С. et. al., 2007).
Летальность при остром панкреатите, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, остается очень высокой: 7-15% - общая, 40-70% - при деструктивных формах (Данилов М.В., Федоров В. Д., 1995; Nordback I. et al., 1997; Толстой А.Д. с соавт., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001, 2006).
Тактика ведения больных острым панкреатитом в последнее десятилетие эволюционировала от агрессивной хирургической до консервативной выжидательной. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость проводить терапию с учетом стадийных особенностей течения панкреатита, а так же данных динамического обследования - лабораторных анализов, УЗИ, КТ и пр. (Тарасенко B.C., 2000; Стадников Б.А., 2005; Демин Д.Б., 2009).
Одним из основных этиологических факторов развития острого панкреатита является поражение внепеченочных желчных путей. В 45% наблюдений встречается острый панкреатит билиарной этиологии. (Schulz Н., Schulz Е., 1990; Ашрафов А.А. с соавт., 1996; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Савельев B.C. с соавт., 2000, 2006).
Хронический алкоголизм, употребление суррогатов алкоголя является второй по частоте предпосылкой развития острого панкреатита. (Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Толстой А.В., 2003).
Доказано, что основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы, в частности Escherichia coli (25-36%), условно-патогенные энтеробактерии (клебсиелла, протей). На этом фоне частота выделения Enterococcus spp. составляет 3-40%, а стафилококков -2-57% (Luiten E.J. et al., 1997; Powell JJ. et al., 1998; Бескосный A.A., 2003; Tao H.-Q. et. al., 2004). Выявлен высокий уровень псевдомонадной, стафилококковой и грибковой инфекции (Рудаков А.А., Дуберман Б.Л., 1998). В связи с применением при панкреонекрозе антибактериальных препаратов широкого спектра действия и длительной антибактериальной профилактики и терапии, в настоящее время выявлена тенденция к относительному увеличению доли грам-положительной микрофлоры и грибков в общей структуре панкреатогенной инфекции (Ерюхин И.А. с соавт., 2003).
В последние десятилетия представления о патогенезе острого панкреатита позволяют рассматривать его как токсическую энзимопатию. (Пермяков Н.К., Подольский А.Е., 1973, 1985; Лащевкер В. М., 1978; Владимиров В. Г., Сергиенко В. П., 1986; Савельев B.C. с соавт., 2000, 2003). По мнению ряда авторов (Буянов В.М. с соавт., 1980; Филин В.И., Кос-тюченко А.Л., 1994; Толстой А.Д. с соавт., 1999; Светухин A.M., 2002, Heinrich S. et. al., 2006), острый панкреатит начинается с повреждения определенной критической массы панкреатоцитов. Внутриорганная активация протео- и ли-политических ферментов приводит к каскадному высвобождению кининов и цитокинов, приводящих к резкому повышению сосудистой проницаемости.
Независимо от причин острого панкреатита в его патогенезе главным является активация ферментов поджелудочной железы, вызывающая воспалительные и некробиотические изменения, которые проявляются отеком, кровоизлиянием, тромбозом сосудов, некрозом и аутолизом ткани железы (Sinamura М. et. al., 1998; Брискин Б.С., 2005).
По мнению Н.К. Пермякова и Г.П. Титовой (1985), в основе острого панкреатита всегда лежит панкреонекроз, деструкция мембранных структур и органоидов ацинарной клетки с последующим выбросом секреторного материала не в просвет центроацинозного протока, а в интерстициальное пространство.
Активация собственных ферментов поджелудочной железы - процесс достаточно сложный. Заболевание характеризуется не только нарушениями функции поджелудочной железы, но и множественными повреждениями других органов (Пермяков Н.К., Титова Г.П., 1989; Титова Г.П., 1989; Рудаков А.А., 1998; Forsmark С. Е., 2005).
Распространяющийся патологический процесс, инициирует генерализацию воспалительного ответа, и при этом развивается системная воспалительная реакция (Ерюхин Н.А. с соавт., 1987; Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., 1999; Толстой А.Д., 2003). Выраженность этой реакции и ее течение во многом зависят от исходного состояния организма, его биологических свойств, часто генетически предопределенных (Камзалакова Н.И., 2000; Трухан Д.И., Полуэктов В.Л., 2000; Haykin S., 2007). Патофизиологические составляющие системной воспалительной реакции (нарушения со стороны нервной, гормональной, иммунной, свертывающей и других систем жизнеобеспечения) и ее биохимические основы (переход на оксигеназный путь использования кислорода с активацией пере-кисного окисления липидов) неблагоприятно влияют на местный патологический процесс и оказывают повреждающее действие на ткани и органы всего организма (Bone R.S., Gudsin C.J., 1993; Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., 1998; Net-cer P. et al., 1999; Заривчанский М.Ф., Блинов С.А., 2002; Останин А.А. с соавт., 2002, Халидов О.Х., 2002).
На фоне нарастающей гипоксии в результате нарушений кровообращения в поджелудочной железе на уровне микроциркуляторного звена, внутриклеточная активация ферментов приводит к ацинарному некрозу и некрозу жировых клеток. В результате возникают две тесно взаимосвязанные, «каскадно» протекающие патобиохимические и морфофункциональные реакции, вследствие этого (в результате которых) развивается комплекс тяжелых изменений как в самой железе, так и во внутренних органах (Вашетко Р.В., 1989; Burns J.R., Indeck М., 1990; Fry D.E., 1990; Beattie G. С, 2000; Sept G.A., 2005; Haykin S., 2007).
Клиническая оценка состояния экспериментальных животных
При моделировании экспериментального острого панкреатита (ЭОП) на половозрелых морских свинках (самцах) по методике Mallet Guy, 1961 путем введения желчи и микротравматизации поджелудочной железы, в том числе с дополнительным инфицированием, выявлены следующие клинические изменения.
Через 1 сутки эксперимента состояние животных проявлялось пониженной возбудимостью, животные вели себя вяло, однако свободно передвигались по клетке. У них снижалось потребление жидкости и пищи, на звуковой и болевой раздражитель сохранялась позитивная реакция, был оформленный стул.
Летальность среди животных через сутки распределилась следующим образом (табл. 2): в серии I А умерли 3, в серии I В - 4, в серии I С - 2 морские свинки. В серии II А умерло 2, в серии II В - 2, в серии II С - 2 морские свинки. В серии III А умерших животных не было. В сериях III В и III С умерло по 1 морской свинки.
На аутопсии этих животных в брюшной полости обнаружено небольшое количество светлого серозного выпота без запаха. Макроскопически поджелудочная железа увеличена (рис. 2), незначительно отёчна, в ней отмечались пятна темно багрового цвета (места травматизации), некротические бляшки, багрового цвета (особенно в сериях с инфицированием), отмечено усиление сосудистого рисунка паренхимы органа.
I А - ЭОП без применения каких либо лекарственных средств 5 3 В - ЭОП + инфицирование (Е. coli) + без применения каких либо лекарственных средств 5 4 С - ЭОП + инфицирование (S. aureus) + без применения каких либо лекарственных средств 5 2 20
II А — ЭОП + 0,85% раствор хлорида натрия в качестве лечения через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 6 мл/кг 5 2 В — ЭОП + инфицирование (Е. coli) + внутривенное введение в качестве лечения 0,85% раствор хлорида натрия через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 6 мл/кг 5 2 С - ЭОП + инфицирование (S.aureus) + внутривенное введение в качестве лечения 0,85% раствор хлорида натрия через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 6 мл/кг 5 2 20
III А — ЭОП + внутривенное введение в качестве лечения аскорбиновой кислоты через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 300 мг/кг 5 0 В - ЭОП + инфицирование (Е. coli) + внутривенное введение в качестве лечения аскорбиновой кислоты через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 300 мг/кг 5 1 С - ЭОП + инфицирование (S. aureus) + внутривенное введение в качестве лечения аскорбиновой кислоты через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 300 мг/кг 5 1 20.
Через 3-е суток эксперимента отмечались наибольшие различия в поведении и внешнем виде животных (в сравнении с первыми сутками и в отличие от животных, которым проводилась лечебная коррекция аскорбиновой кисло той). Животные в группах, не получавщих лечения или которым вводили 0,85% раствор натрия хлорида, характеризовались резко сниженной возбудимостью. Животные были адинамичны, не передвигались по клетке, предпочитали более затемненные места, мало употребляли жидкость и пищу, на звуковой раздражитель их ответ был резко заторможен, на болевой раздражитель - реакция вялая. У животных нарастали явлений эндотоксикоза. По внешнему виду шерсть животных была тусклая, ломкая, отмечалась не характерная поза для интактных животных: «сидели нахохлившись», жались друг к другу. Наиболее выраженной клиническая картина, была в сериях животных подвергшихся инфицированию, у которых при этом отмечался частый жидкий стул и выпадение шерсти.
Летальность среди животных на третьи сутки (табл. 3) распределилась следующим образом: в каждом разделе эксперимента I серии (А, В и С) умерли по 4 морские свинки. В серии II А умерло 3, в серии II В - 5, в серии II С - 4 животных. В серии III А умерла 1, в серии III В - 2, в серии III С - 1 морская свинка.
На аутопсии (серии без инфицирования) в брюшной полости обнаружен прозрачный серозный выпот без запаха. У некоторых животных отмечался геморрагический компонент выпота. Макроскопически поджелудочная железа отёчна, имелись выраженные пятна чёрного цвета в местах травматизации, с местными диапедезными кровоизлияниями. Капсула органа была напряжена, железа приобретала темно - красную окраску. Печень и селезёнка багрового цвета, в них отмечаются венозное полнокровие и явления застоя. Наблюдалось вздутие кишечника, резко выраженный сосудистый рисунок (особенно в сериях с инфицированием).
У всех животных, подвергшихся инфицированию в брюшной полости присутствовал выпот: мутный, с нитями фибрина, у некоторых животных наблюдался гнойный выпот, с неприятным запахом. Поджелудочная железа увеличена в размерах с микроабсцессами. Наряду с участками размягчения ткани имелся бесструктурный характер её, с участками гнойного расплавления ткани. Сальник и серозные оболочки внутренних органов брюшной полости были гиперемированы, с налётом фибрина. Отмечались межпетлевые скопления мутного выпота. Петли кишечника с резко выраженным сосудистым рисунком, растянуты, с налётом фибрина. Печень приобретала багровую окраску, капсула печени становилась тусклой, напряженной, наблюдалось прогрессирование процессов застоя. Селезёнка также выглядела полнокровной, увеличенной в размерах.
В серии, где животные в качестве лечения получали аскорбиновую кислоту - состояние животных не проявлялось существенным снижением их возбудимости. Экспериментальные животные свободно передвигались по клетке, не предпочитали более затемненные места, продолжали употреблять жидкость и пищу, хотя и в меньшем количестве, по сравнению с первыми сутками опыта. На звуковой и болевой раздражитель у животных сохранялась адекватная реакция. В связи с этим мы можем судить о некотором купировании явлений эндо-токсикоза. По внешнему виду шерсть животных оставалась блестящей, не ломкой, животные не жались друг к другу, продолжали активно передвигаться по клетке.
Животные, подвергшиеся инфицированию, также «демонстрировали» положительную динамику, однако вышеперечисленные характеристики поведения в данных сериях были менее выражены. У всех животных сохранялся оформленный стул.
На аутопсии животных, получавших аскорбиновую кислоту, в брюшной полости также обнаруживается серозный выпот, прозрачный без резкого запаха и геморрагического компонента. Макроскопически поджелудочная железа отёчна, капсула железы сохранена не напряжена, диапедезных кровоизлияний не отмечалось. Печень и селезёнка не увеличены визуальных явлений венозного полнокровия не наблюдалось. Петли кишечника без наложения фибрина. На аутопсии животных подвергшихся инфицированию сохранялись признаки и изменения, характерные для воспаления поджелудочной железы, однако железа сохраняла свою структуру, в отличии от серии изложенной выше, не отмечались явления межпетлевого скопления экссудата и гнойных расплавлений ткани железы.
Экспериментально-гистологическое изучение острого панкреатита, в том числе в условиях инфицирования
Экспериментально-гистологические исследования показали, что в результате микротравматизации долек поджелудочной железы и введения желчи происходит развитие деструктивных и некротических изменений паренхимы и стромы органа на фоне резко выраженного геморрагического отека (рис. 3). Начальной реакцией тканевых структур на повреждение является расширение сосудов микроциркуляторного русла, повышения их проницаемости, экстраваза-ция лейкоцитов и эритроцитов.
В первые сутки эксперимента в железе наблюдается диффузная поли-морфноклеточная инфильтрация с преобладанием нейтрофилов. Следует заметить генерализованный характер микроциркуляторной реакции без формирования демаркационного вала, (нейтрофильно - макрофагального барьера) который бы разделял зоны (очаги) некроза от окружающих жизнеспособных элементов паренхимы и стромы органа.
Через трое суток нами обнаружены многочисленные кровоизлияния из разрушенных (рис. 4) и зачастую тромбированных сосудов микроциркуляции, очаги ишемии и лизиса секреторных ацинусов и выводных протоков. Одновременно происходит дискомплексация концевых отделов в паранекротических зонах органа (рис. 5). При этом панкреатоциты, утратив органотипические межклеточные контакты, продолжают осуществлять повышенную секреторную деятельность. Об этом свидетельствует гипертрофия ядер и ядрышек аденоци-тов, высокая пиронинофильность цитоплазмы, указывающая на повышенное содержание рибонуклеопротеидов, а также большое число зимогенных гранул и усиленная реакция Даниели на суммарный белок.
Данные панкреатоциты имеют расширенные канальцы шероховатого эн-доплазматического ретикулума, гипертрофированные диктиосомы комплекса Рис. 3 Фрагмент поджелудочной железы 1 сут. ЭОП Фиксация: спирт-формол Окраска: гематоксилин Майера - эозин Ув. об.40, ок.10. А - концевые отделы.
Фрагмент поджелудочной железы 3 сут. ЭОП (дискомплексация секреторных ацинусов) Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина Окраска: перйодат - Шифф- реакция (контроль с амилазой) Ув.об.40, ок. 10 Гольджи (рис. 6). В этих же клетках были обнаружены набухшие митохондрии с разрушенными кристами, крупные лизосомы и аутофагосомы, что свидетельствовало об ультраструктурных признаках их дистрофии. Однако мы подчеркиваем то обстоятельство, что в зонах, расположенных вдали от мест повреждений всегда происходят процессы гиперфункции экзокринного аппарата железы (рис. 7), которые, прежде всего, выражаются в постепенно нарастающем синтезе белкового секрета (зимогена). Это является неблагоприятным фактором, усугубляющим течение панкреатита.
Паралитическое расширение сосудов (артериол, венул, гемокапилляров), повышенная проницаемость их стенок приводят к нарастающему отеку. Последний столь сильно выражен через трое суток опыта, что некротизированные и пограничные с ними ткани фрагментируясь, в отдельных участках железы секвестрируются и отделяются через разрушенную соединительнотканную капсулу в брюшную полость.
Реактивные изменения эндотелиоцитов проявляются в увеличении числа пиноцитозных пузырьков, расширении канальцев эндоплазматической сети, набухании митохондрий, повреждении цитомембран, формировании липосом (рис. 8).
В экссудате идентифицированы эритроциты, гранулоциты, лимфоциты и макрофаги моноцитарного генеза. Последние активно включаются в процесс фагоцитоза некротических тканей железы, содержащих распадающиеся ней-трофильные гранулоциты (нейтрофильный детрит). Следует особо подчеркнуть, что в экссудате среди нейтрофилов преобладают дегенеративные их формы. Очаговые процессы гистолиза паренхимы органа нарастали к пятым суткам эксперимента. В это время в дольках железы регистрируются многочисленные участки, содержащие погибшие панкреатоциты, эпителий выводных протоков, разрушенные гемокапилляры, дезорганизованные фибриллярные и аморфные структуры стромы (рис. 9), лимфоциты, микроорганизмы, реактивно измененные макрофаги. Ув. 22500 Формирующиеся микроабсцессы отграничиваются лейкоцитарным валом и немногочисленными фибробластами, расположенными вокруг сохраненных капилляров. Однако четкой изоляции очагов гнойного воспаления и формирования соединительно-тканных пиогенных мембран не происходит даже к пятым суткам опыта. Это в свою очередь приводит к распространению гнойно-некротических процессов в поджелудочной железе и, в случаях летального исхода животных, к полному расплавлению соединительнотканной капсулы органа.
В пограничных и в паранекротических зонах капилляры, артериолы и ве-нулы тромбированы. Их эндотелий отечен и подвергнут десквамации, ядра пикнотизированы. Определяются поля, где полностью «стерта» гистоструктура поджелудочной железы (рис. 10). Ацинусы имеют вид бледных, иногда эози-нофильных островков, либо тяжей, утративших клеточное строение. Ядра таких панкреатоцитов подвергаются кариопикнозу, кариорексису и кариолизису с последующим гнойным расплавлением.
Вместе с тем и на стадии 5 суток эксперимента отмечаются немногочисленные сохранные, хотя и реактивно измененные участки железы. Они носят мелкоочаговый характер. В них регистрируются отечные панкреатоциты гетероморфного характера (с пикнотическими гиперхромными ядрами; базо-фильной либо оксифильной цитоплазмой; с вакуолизированной цитоплазмой; с различной степенью выраженности зимогенных гранул). Строма долек в этих участках отечна, коллагеновые фибриллы разрыхлены и дискомплексированы.
Цитохимические реакции данных клетчаточных элементов проявляются в перераспределении и уменьшении реакций на рибонуклеопротеиды и суммарный белок. Апикальная часть цитоплазмы панкреатоцитов заполняется мелкозернистыми гранулами, которые дают PAS-позитивную амилазустойчивую реакцию и положительную реакцию Даниели. Все это свидетельствует об изменении химических свойств секрета (в этих частях ацинусов), который приобретает мукосерозный характер.
Экспериментально — гистологическая характеристика морфологических изменений в поджелудочной железе, печени и селезёнки в условиях экспериментального острого панкреатита при использовании аскорбиновой кислоты
В ходе гистологического исследования фрагментов поджелудочной железы экспериментальных животных, у которых с целью лечебной коррекции экспериментального острого деструктивного панкреатита (ЭОДП) применяли высокие дозы аскорбиновой кислоты, были выявлены существенные морфологические отличия в развитии репаративных гистогенезов органа, характере воспалительных изменений паренхимы и стромы, что, прежде всего, проявилось в уменьшении выраженности некробиотических и некротических процессов.
При этом данные позитивные эффекты (по критериям оценки числа деструктивно измененных лейкоцитов, эндотелиальных клеток, панкреатоцитов, численности макрофагов, клеток фибропластического ряда и пролиферирую-щих эпителиоцитов выводных протоков) одинаково были нами прослежены во всех сериях опытов, включая условия инфицирования.
Проводя цитологическую характеристику ЭОДП (I А) обращает на себя внимание, что число лейкоцитов в условных полях зрения в 1 сутки (92,4%), постепенно уменьшалось до 77,7% к 5 суткам. При введении аскорбиновой кислоты - с 74,2% (1 сутки) до 68,8% (5 сутки).
Деструкция лейкоцитов составила 98,6% (1 сутки) и 72,2% (5 сутки). Введение аскорбиновой кислоты привело к уменьшению деструкции лейкоцитов в среднем на 18,1%о.
Кариопикноз эндотелиоцитов при ЭОДП (I А) составил 38,2 % (1 сутки) и 38,8% - к 5-м суткам. Введение 0,85% NaCl (II А) существенно картины не меняет: кариопикноз эндотелиоцитов составил 33,4% в 1-е, 30,2 % - на 3-й и 29,1% - на 5-е сутки. При введение аскорбиновой кислоты (III А) кариопикноз эндотелиоцитов составил 19,2% на 1-е, 16,2% - на 3-й и 22,2% - на 5 сутки.
Некроз панкреатоцитов нарастал к 5 суткам, но менее всего наблюдался при введении аскорбиновой кислоты. Количество макрофагов, как специализированной клеточной популяции защитной системы, увеличивалось к 5 суткам: при ЭОДП (I А) - 1,9% в 1-е и 3,1%) - на 3-й сутки, до 4,4% - к 5 суткам. При введении 0,85% NaCl (II А) - 2,0%, 2,8% и 3,1% соответственно. Введение аскорбиновой кислоты (III А) показало увеличение количества макрофагов с 3,8% (1 сутки) до 4,2% - к 5 суткам эксперимента.
Отмечено появление единичных эпителиальных пролифератов на 3-й сутки при введении NaCl и на 5-е - при ЭОДП (I А), группы дедифференцирован-ных и пролиферирующих клеток были зафиксированы на 3-й и 5-е сутки при введение аскорбиновой кислоты.
Фибробласты, как клетки, синтезирующие компоненты межклеточного вещества - белки (коллаген, эластин), протеогликаны, гликопротеины - появляются на 1 сутки только при введении аскорбиновой кислоты (0,4%) и количество их увеличивается к 5 суткам до 4,1%. При ЭОДП (I А) и при введении 0,85% NaCl (II А) фибробласты отмечены только на 3 сутки (1,2% и 1,4% соответственно) и к 5 суткам количество их составило 3,9% и 2% соответственно.
Таким образом, введение аскорбиновой кислоты уменьшает воспалительный процесс в поджелудочной железе, уменьшает некротические процессы. Аскорбиновая кислота стимулирует клеточную популяцию защитной системы, а так же процессы восстановления клеточной системы.
Аналогичная картина наблюдалась в условиях инфицирования как S.aureus, так и Е. coli, но хотелось бы заметить, что при этом был отмечен более выраженный воспалительный процесс, что подтверждает число лейкоцитов в условных полях зрения, причем в условиях инфицирования Е.соН оно состави ло 86,9%, а при инфицировании S.aureus - 99,1% в 1-е сутки ЭОДП (I В, С).
Деструкция лейкоцитов и кариопикноз эндотелиоцитов отмечены в 100% при инфицировании как S.aureus, так и E.coli. А вот некроз панкреатоцитов более выражен в условиях инфицирования E.coli (88,1%), чем S. aureus.(69,8%).
Под действием аскорбиновой кислоты активнее выступает клеточная популяция защитной системы в лице макрофагов, причем в условиях инфицирования E.coli аскорбиновая кислота действует эффективнее. Как в условиях инфицирования S.aureus, так и E.coli, применение аскорбиновой кислоты стимулирует фибробласты - количество их составляет к 5 суткам эксперимента 6,8% (табл. 5, 6, 7).
Отличительные от вышеописанных (глава 3.2) реактивные изменения в микроструктуре поджелудочной железы в данных условиях эксперимента рельефно отмечаются уже через 1 сутки, сохраняя устойчивую тенденцию и в последующие сроки наблюдений (3 и 5 суток). При этом позитивный характер реализации регенераторных потенций железистым эпителием органа был отмечен в асептических условиях моделирования экспериментального острого панкреатита, а также при инфицировании. Наиболее четко это было прослежено при применении аскорбиновой кислоты.
На всех стадиях опыта, при введение аскорбиновой кислоты уменьшалось протяженность зон некроза, снижался отек паренхиматозно-стромальных элементов поджелудочной железы, способствуя лучшей сохранности дедифферен-цированных панкреатоцитов в паранекротических зонах. Что в свою очередь способствовало более раннему (3 суток) появлению эпителиальных пролифера-тов в малодифференцированной соединительной ткани (рис. 15)
