Введение к работе
Актуальность работы
Коррекция миопии была и остается одной из актуальнейших проблем современной офтальмологии.Миопия-наиболее распространенный дефект зрения человека.По данным ВОВ наблюдается тенденция к увеличению частоты этого заболевания.В России миопия среди детей школьного возраста встречается в 2-14%, а среди выпускников средних школ - от 3,5 до 32,27. (Аветисов Э.С, 1975); в США более 50 млн.миопов (Aquavella,1981),а в Японии их число составляет более 30% по отношению ко всему населению и более 50% среди учащихся высших учебных заведений (А.Накашима,1979). По данным Б.Л.Радзиховского (1963) до 25% взрослого населения всех стран мира страдает близорукостью.
Довольно часто при миопии не удается получить максимальную остроту зрения с помощью очковой коррекции из-за уменьшения величины ретинального изображения, наличия астигматизма, сферической аберрации. Низкая острота зрения у миопов нарушает их трудоспособность, резко ограничивает возможности выбора профессии и полноценную жизненную активность.
Наиболее совершенный вид коррекции зрения - контактные линзы, так как они образуют с глазом единую оптическую систему и существенно повышают остроту зрения по сравнению с коррекцией очками.Они не меняют размеров изображения на сетчатке, увеличивают его четкость за счет компенсации аберрации роговицы, а также не сужают поле зрения. Но идеальным данный метод коррекции
- 4 -считать нельзя,поскольку при длительном ношении в 24-30% случаев наблюдается прорастание линз микробами и грибками (Gasset et al.,1979;Tripathi et al.,1980),a это, в свою очередь, в 13% ведет к возникновению конъюнктивитов, инфильтратов, эрозии и язв роговицы (Treumer,l979); возможно и возникновение кератита (Dyer,1980),а также кератомаляция после длительного применения мягкой контактной линзы (Kroll, Busse,1980). При постоянном ношении контактных линз, как правило, развивается отек роговицы, который ведет к изменению ее формы (Morgan,1975; Binder,1980).
В настоящее время наблюдается широкое распространение хирургических методов коррекции миопии, особенно передней дозированной кератотомии, безопасность и эффективность которой доказана многими советскими и зарубежными авторами (Пурескин Н. П.,1967; Беляев B.C.,1975; Дурнев В.В,1976; Федоров С.Н..Дурнев В.В.,1977,1979; Уткин В.Ф.,1979; Еналиев Ф.С.,1979; Груша О. В. с соавт.,1981; Федоров С.Н..Аграновский А.А., 1982; Ивашина А.И. с соавт.. 1985; Bores,1981,1983; Myers,1981,1983; Neumann, 1981; Kogan,1983; Sanders, Marks,1984 и другие).
В настоящее время количество проводимых кератотомии значительно возраело . Только в МНТК "МГ" за последние 5 лет число рефракционных операций увеличилось в 5 раз и достигло 40069 в 1993 году.
Наряду с достоинствами метода дозированной передней кератотомии, обусловленными его относительной технической простотой, безопасностью и эффективностью,имеют место и некоторые недостатки, связанные с получением неполного рефракционного эффекта по сравнению с запланированным ( в среднем в 27,4+3,6%) и неудовлетворительного функционального исхода с остротой зрения без коррекции менее 0,3-0,4 в 12-54% случаев, о чем указывает ряд
- 5 -авторов ( Bores et al., 1981; Cowden, Bores, 1981; Hoffer et al., 1981; Myers, 1981,1983; Kremer, 1983; Leslie, 1983; Sanders, Marks, 1984; Sawelson et al., 1984).
В ЫНТК "микрохирургия глаза" повторно кератотомия была проведена у 5% больных по поводу недокоррекции миопии. Sawelson, Marks (1985) сообщают о реоперации у 11,9% пациентов, перенесших первичную кератотомию, a Villasenor, Сох (1985) - у 14% близоруких.
Анализ литературных данных свидетельствует о наличии целого ряда причин,приводящих к неудовлетворительному исходу кератотомии: индивидуальные особенности регенерации роговой оболочки,которые проявляются при заживлении кератотомических надрезов,нарушение кровоснабжения миопического глаза и отсутствие стабилизации миопии на момент выполнения операции. Кроме того,можно считать установленным фактом,что определенный вклад в формирование эффекта операции вносит деформация роговицы под действием сил ВГД.а подъем внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде на фоне свежего рубцевания повышает эффект кератотомии. Однако, эти проблемы не рассматриваются в комплексе и в достаточно полном объеме,а также отсутствуют публикации,специально посвященные изучению взаимосвязи,существующей между ними.
Между тем,такой анализ необходим для поиска способов повышения эффекта операции.Сочетание коллагенопластики с кератотомией позволяет устранять выше указанные причины и повышать эффект кератотомии.
Цель исследования
Экспериментально-клиническое исследование одномоментной коллагенопластики и кератотомии.
Задачи исследования
1.Исследование в эксперименте безопасности,эффективности и особенностей репаративных процессов одномоментной коллагеноплас-тики с кератотомией.
Z.Отработка оптимальной методики сочетанной операции,изучение ее особенностей.
3.Изучение клинико-функциональных результатов комбинированной операции и определение показаний и противопоказаний к ее проведению.
4.Оценка эффективности и безопасности проводимой операции.
б.Оценка стабильности полученного рефракционного эффекта и функциональных результатов одномоментной коллагенопластики с кератотомией.
6.Изучение особенностей клинического течения послеоперационного периода и выработка соответствующих рекомендаций по ведению пациентов.
7.Математическое обоснование рефракционного эффекта сочетанной операции и внесение соответствующих дополнений в существующие программы компьютерного расчета.
Новизна научных исследований и практическая ценность работы
На основании экспериментальных и клинических данных впервые доказана эффективность и безопасность одномоментной коллагенопластики с кератотомией.
Разработана малотравматичная техника комбинированной операции у пациентов с прогрессирующей и стабилизированной миопией от
-3,5 до -8,0 Д.
Впервые на достаточно большом клиническом материале проведен статистический анализ и оценка функциональных результатов соче-танной операции при данной патологии рефракции.Сочетание колла-генопластики с кератотомией позволяет стабилизировать прогрееси-рование миопии .нормализовать кровообращение оболочек глаза,стимулировать фибриллогенез и репаративные процессы роговой оболочки ,что сокращает сроки заживления надрезов и способствует формированию тонкого и прозрачного рубца.В целом,это дает возможность получить высокие рефракционные и функциональные результаты.
Впервые определены показания и противопоказания к одномоментной коллагенопластике с кератотомией,а также рекомендации по выполнению операции и ведению пациентов в послеоперационном периоде .
Впервые в клинике методом ультразвукового В-офтальмосканиро-вания изучена динамика рассасывания коллагена,введеного в тено-ново пространство в области экватора глазного яблока,с последующим формированием соединительнотканной прослойки.
Разработанные математические формулы и программа позволяют с высокой точностью прогнозировать эффект комбинированной операции.
На основании результатов исследования эндотелиального слоя доказана полная безопасность данной операции.
Динамическое наблюдение в течении 2 лет показало стабильность рефракционного эффекта и зрительных функций проведенной операции.
Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" Минздрава Российской федерации (Гене-
- 8 -ральный директор-академик С.Н.Федоров) на базе Центра рефракционной хирургии(заведующий - доктор медицинских наук,профессор Ивашина А.И.).
Гистологические, электронномикроскопические и морфометри-ческие разделы работы выполнены в отделе экспериментальной хирургии и аллоимплантации под руководством кандидата биологических наук Багрова С.Н.
Исследования, связанные с составлением программы для ЭВМ расчета параметров и индивидуального прогноза рефракционного эффекта проводились совместно с ведущим научным сотрудником отделения автоматизации научных исследований института, кандидатом технических наук Бессарабовым А.Н.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Центра рефракционной хирургии и отдела хирургической коррекции высокой миопии и гиперметропии МНТК "МГ"/1996/,на научно-практической конференции МНТК "МГ" МЗ России /1996/.Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий курса обучения Российских и иностранных офтальмологов.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ,3 из них в центральной печати.
Подано 2 заявки на изобретение: "Способ прогнозирования эффекта хирургической коррекции миопии"(справка на изобретение N95-117316) и "Способ определения объема лекарственного средства вводимого при склеропластике"(Справка на изобретение N 95-119173).
- 9 -Внедрение в практику
Разработанная технология одномоментной коллагенопластики с кератотомией внедрена в головной организации и филиалах МНТК "Микрохирургия глаза".
Основные положения диссертации,выносимые на защиту
1.Способ лечения прогрессирующей(с градиентом прогрессирова-ния до 1.0 Д в год) и стабилизированной рефракционно-осевой миопии от -3.5 до -8.0 Д одномоментной коллагенопластикой с кератотомией безопасен и эффективен.Операция позволила стабилизирвать прогрессирование миопии в 100% случаев и достичь эмметропической рефракции в 75% при прогрессирующей миопии и 71.5% при стабилизированной.
2.Средний рефракционный эффект сочетанной операции оказался выше на 0.85 Д (пНЭ.87+0.25 Д)(Р<0.01) и стабильнее,чем после кератотомии.Это связано с действием повышенного ВГД в раннем послеоперационном периоде в результате введения коллагена в те-ноново пространство,с более активным процессом фибриллогенеза в зоне формирования кератотомических рубчиков и с нормализацией кровообращения оболочек глазного яблока.
3.Сочетание коллагенопластики е кератотомией привело к стабильному увеличению линейной скорости кровотока в системе глазничной артерии более,чем в 2 раза .
4.Определение объема глазницы до операции позволяет строго индивидуально вводить дозированное количество коллагена в тено-ново пространство ,что препятствует возникновению таких осложнений, как сдавление зрительного нерва,вортикозных вен .цилиарных
- 10 -артерий и нервов и др.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения.обзора литературы, двух глав,отражающих собственные экспериментальные и клинические исследования, заключения, выводов и библиографии,включающей 91 отечественных и 87 зарубежных публикаций.Общий объем работы 156 машинописных страниц.Работа иллюстрирована 35 фотографиями и содержит 16 таблиц.